Anlage 7 der Symptomdokumentation

1. Institut für Symptomforschung Gunnar Torbohm
E.mail: i.f.symptomforschung@web.de E-mail: g.torbohm@web.de
© G. Torbohm 2007 Stand 04.2009
Stammdaten
Stammdaten auszufüllen in Stichworten:
Name Vorname: …………………………………….. Frau Mann
Änderung des Gewichts seit Beginn …………..…kg
Geburtsdatum: …………….….
der Infektion / Symptomatik + / -kg heute….…….kg
Beruf / e: ………….………..……………….. Größe in cm ………………
Therapie-
………………………………………………………………………………
bemühungen
bisher:
………………………………………………………………………………
Kosten für
Anzahl der Monate seit
Therapiebm.
……………..………€ Beginn der Therapiebm: ………Monate
gerundet:
bisherige
………………………………………………………………………………
Diagnosen:
bisherige
………………………………………………………………………………
Diagnostik:
Vorerkrankungen,
……………………………………………………………………………….
Allergien:
Antibiotikatherapie
ORAL: …………… IV: ……………
in Wochen
welche Präparate: ……………………………………………………………………………….
Arbeitszeit,
Leistungs- Pro Tag: ……………. Pro Woche: ……………
vermögen:
wie oft Alkohol: Coffein: Nikotin: Vitamine:
regelmäßig regelmäßig regelmäßig regelmäßig
nie nie nie nie
selten selten selten selten
mäßig mäßig mäßig mäßig
Besonderheiten
Ergänzungen ………………………………………………………………………………