Abordatge PCC-MACA en el 7 x 24 en una ABS: Imma Ferré. Descripció del model d’abordatge del 7 x 24 en una ABS d’àmbit rural que assumeix l’equip d’AP.

1. PROGRAMA DE PREVENCIÓ I
ATENCIÓ A LA CRONICITAT
Imma Ferré Jornet
ABS Ulldecona – La Sènia.

2. Regió Sanitària Terres de l’Ebre
2

3. Model d’abordatge al PCC i MACA a l’ABS Ulldecona-La Senia
1. Identificació del PCC i MACA per part de cada UBA
2. Atenció directa als PCC identificats
3. Intervencions i activitats a fer amb aquets pacients
segons les RA
4. PIIC
5. Seguiment Pro-Actiu
6. Revisió farmacològica i adherència terapèutica
7. Prevenció de complicacions / signes d’alerta
3

4. Model d’abordatge al PCC i MACA a l’ABS Ulldecona-La Senia
8. Suport al cuidador i la seva família
9. Capacitat per coordinar recursos
10. Atenció als PCC institucionalitzats
11. Capacitat de resposta en les reaguditzacions
12. Coordinació amb la Unitat de Subaguts del Montsià i
amb la Unitat de suport al PCC del l’HTVC
13. Coordinació amb Serveis Socials
14. Coordinació amb el SEM
4

5. Model d’abordatge al PCC i MACA a l’ABS Ulldecona-La Senia
Atenció als PPC i MACA:
Els pacients coneixen qui es el seu metge i infermera, i se'ls explica el circuit en cas de:
Descompensació
Trucar al CAP (Atenció 24 hores)
Resoldre al CAP
(Lleu)
Derivar a USBA Amposta
(Lleu o moderada)
Urgències HTVC
(greu)
5

6. Model d’abordatge al PCC i MACA a l’ABS Ulldecona-La Senia
Cartera de serveis:
-Atenció les 24 hores del dia, els 365 dies.
-Administració de tractaments tant al centre como al domicili
-Atenció pal·liativa i al final de la vida
Com ho fem:
- Visites virtuals o full de seguiment en caps de setmana i festius
- Canvi de torn
-Fent formació als professionals en el maneig dels PCC i MACA
6

7. Model d’abordatge al PCC i MACA a l’ABS Ulldecona-La Senia
Que hem fet:
Formació:
- Sessions de seguiment dels pacients identificats
amb els professionals de la unitat de subaguts
d’Amposta.
- Formació en atenció pal·liativa i al final de la vida
(PADES)
- Formació en el maneig de pacients amb ICC i
MPOC
Visites sense pacient:
7

8. Model d’abordatge al PCC i MACA a l’ABS Ulldecona-La Senia
Coordinació amb Serveis Socials:
-Disseny del model de col·laboració amb els
Serveis Socials dels 2 Ajuntaments, Ulldecona i
La Sénia, com a prova pilot per desprès fer-la
extensiva a la resta dels Territoris
Definir amb les residencies geriàtriques el model
d’atenció als PCC Institucionalitzats
8

9. Rutes Assistencials
PADES
Serveis
Catsalut
AH
Socials
Gestora
Residències
SEM
AP
Casos
Instrument transversal d'assistència clínica i coordinació
9

10. Avançarem si som capaços de compartir les diferències
i sumar esforços
Gràcies