gyneco

1. Hémorragie de fin de
grossesse
Présenté par:
Dr DOUDAKY MADI MALAI Francine, Résidente Gynéco/Obst
, FMSB, UY1.
Supervisé par
DR DOHBIT Gynéco/Obst, HGOPY, UYI
5/1/2015 1

2. Plan
•Introduction
•Enquête étiologique
•Causes non gravidique
•Placenta praevia
•Abruptio placenta
•Rupture utérine
•Hémorragie de benckiser
•Hématome décidual marginal
•Conclusion
•Références
5/1/2015 2

3. Introduction
 Definition :
L'hémorragie du troisième trimestre
correspond à un saignement extériorisé
par voie vaginale à partir de la 22ieme
sem de grossesse (dans notre contexte
28ieme sem) .
 Intérêt:
constitue une urgence obstétricale avec
risque de morbidité et de mortalité
maternelle et fœtale.
5/1/2015 3

4. Introduction
Les hémorragies endo-utérines:
placenta prævia et hématome
rétroplacentaire (HRP).
rupture utérine, hématome décidual
marginal et hémorragie de Benckizer.
peuvent mettre en danger rapidement
la mère et l'enfant.
 Les hémorragies non gravidiques:
saignements d'origine cervicale ou
vaginal.
généralement modérées et ne
représentent pas un danger immédiat.
5/1/2015 4

5. Introduction
 Quelque soit son origine, une évaluation de
l'importance de l'hémorragie et de son
retentissement
-quantifier l'hémorragie
-présence de caillots
-retentissement maternel: coloration, TA, FC
-retentissement fœtal: BDCF
à la recherche d'une SFA nécessitant une
extraction fœtale souvent en urgence
 un examen de la patiente et éventuellement
un bilan paraclinique pour rechercher une
étiologie
5/1/2015 5

6. Enquête étiologique
 Interrogatoire:
GsRh
AG (DDR, l’échographie précoce).
atcd obstétricaux: de placenta prævia, de
pré éclampsie, de décollement
placentaire marginal lors des éventuelles
grossesses antérieures
grossesse actuelle: saignements au 1er et
2ieme trimestre, notion de pré
éclampsie.
atcd personnels ou familiaux de trouble
de la coagulation
atcd de pathologie cervicale (dysplasie,
ectropion,…)
5/1/2015 6

7. Enquête étiologique
Circonstances de survenue du
saignement:
-spontané ou provoqué
-associé ou en dehors de toute
contraction utérine
-associé ou non à des douleurs
qu'il faut décrire: topographie, type,
intensité, irradiation
5/1/2015 7

8. Enquête étiologique
 Examen clinique
Examen général: TA, pouls, recherche d'une pâleur
cutanéo-muqueuse (retentissement maternel de
l'hémorragie.)
Palpation abdominale et surtout utérine: le tonus
utérin
Un utérus contracturé avec un mauvais
relâchement entre les contractions réalisant ce que
l'on appelle l'utérus de bois, évoque plutôt un
hématome rétroplacentaire.
Un utérus bien relâché associé à une
hémorragie de sang rouge s'aggravant au cours
des contractions est plutôt en faveur d'un placenta
prævia. 5/1/2015 8

9. Enquête étiologique
Examen du col au spéculum: systématique.
Oriente le diagnostic vers une hémorragie d'origine endo-
utérine (placenta prævia, HRP, hématome décidual, …)
ou vers une hémorragie non gravidique d'origine
cervicale (cervicite, ectropion, polype ou
exceptionnellement cancer du col,…).
Toucher vaginal:
Très prudent et réalisé après un contrôle échographique
de la localisation placentaire.
Permet l'évaluation des conditions cervicales (longueur,
ouverture, consistance et position du col).
Il est contre-indique en cas de placenta prævia.
L'exploration du canal cervical peut aggraver
l'hémorragie par un décollement placentaire
supplémentaire.
5/1/2015 9

10. Enquête étiologique
 Echographie:
De préférence par voie abdominale et avant
le toucher vaginal.
Elle permet de poser ou d'écarter le
diagnostic de placenta prævia en précisant la
localisation placentaire.
Elle permet quelquefois de faire le
diagnostic d'un hématome rétroplacentaire
qui n'est pas toujours aisé à diagnostiquer à
l'échographie.
Elle permet aussi d'éliminer une mort in-
utéro et de réaliser les mesures des
paramètres fœtaux .
5/1/2015 10

11. Enquête étiologique
 Enregistrement du rythme cardiaque
fœtal:
L'enregistrement continu du rythme cardiaque
fœtal à la recherche d’une souffrance fœtale.
 Les autres examens:
Les prélèvements sanguins (GsRh, recherche
des anticorps irréguliers, NFS, bilan de
coagulation) doivent être réalisés au moment de
poser une voie veineuse et de débuter une
éventuelle réanimation en fonction de
l'importance de l'hémorragie.
5/1/2015 11

12. Etiologie non gravidique
Reconnues à l'examen au spéculum
afin d'éviter une hospitalisation
abusive car ces hémorragies sont
souvent bénignes et surviennent
souvent après un examen
gynécologique ou un rapport sexuel.
5/1/2015 12

13. Etiologie non gravidique
 Polypes cervicaux: qu'il faut respecter
pendant la grossesse car leur ablation
peut être hémorragique
 Ectropion: qui correspond à une
éversion et à l'extériorisation de la
muqueuse endocervicale qui saigne
facilement au contact
 Cervicite
 Dysplasie
 Cancer du col
 Varices
 Condylomes acumines
5/1/2015 13

14. Placenta prævia
 1- Définition:
 Un placenta est dit prævia lorsqu’il
s’insère en partie ou en totalité sur le
segment inférieur
 Importance de l’échographie dans le
diagnostic au cours de la grossesse
 Risque de complications pouvant
mettre en jeu le pronostic vital aussi
bien maternel que fœtal
5/1/2015 14

15. Placenta prævia
 Le segment inferieur:
Def métrique: 70-80 mm de l’os interne,
partie de l’utérus accessible au doigt á
dilatation complète
Def physiologique: ne participe au CU,
tiré par le corps durant la CU et tirant
sur le col= effacement
Def anatomique: partie de l’utérus ou le
péritoine recouvre la face ant de
l’utérus et continu sur la vessie
5/1/2015 15

16. Placenta prævia
 2-Facteurs favorisants:
 Multiparité
 Antécédents d’avortements et de
curetages
 Cicatrices utérines
 Fibromes sous muqueux et
malformations utérines
 Causes d’hyperplacentose (grossesse
multiples, incompatibilité rhésus,
macrosomie)
 Antécédents de placenta prævia
 âge maternel avancé
 tabagisme
5/1/2015 16

17. Placenta prævia
 3- Classification:
en rapport avec os interne
Type 1: latéral
Type 2: marginal
Type 3: partiellement recouvrant
Type 4: totalement recouvrant
Peut être antérieur(A) ou postérieur(B)
5/1/2015 17

18. Placenta prævia
En rapport avec la sévérité
PP majeur: type 3 et 4
PP mineur: type 1 et 2
5/1/2015 18

19. Placenta prævia
 4- diagnostique
 Signes fonctionnels:
L’hémorragie+++, c’est le signe capital,
faite de sang rouge, indolore, inopinée, le
plus souvent nocturne, favorisée par les
contractions utérines, au début souvent
modérée, mais ayant tendance à récidiver
 Signes généraux:
Selon l’importance du saignement: signes
de choc (sueur froides, trouble de la
conscience, hypotension, tachycardie,
pouls filant)
5/1/2015 19

20. Placenta prævia
 Examen clinique:
Pdt la grossesse:
 Utérus souple, bien relâché
 Souvent position anormale et présentation
haute
 B.D.C.F.
 Speculum: origine endo utérine du
saignement
Le TV ne doit pas être fait, s’il est fait
par méconnaissance: sensation d’un
matelas ou éponge
5/1/2015 20

21. Placenta prævia
Pdt le travail:
Palpation et auscultation sont identique
Le T.V. Est contre indiqué: s’il est fait par
méconnaissance , il mettra en évidence:
- P.P. non recouvrant: si les mbs sont
intactes, le doigt perçoit des mbs rugueuses
sans souplesse
- P.P. recouvrant:
Partiellement: languette du bord
inférieur du placenta d’un coté et les
mbs de l’autre
Totalement: le placenta est perçu
directement 5/1/2015 21

22. Placenta prævia
 Examens complémentaires:
Echographie+++: Tout saignement du T3 de la
grossesse impose de pratiquer une échographie
en urgence avant de faire le T.V.
 Confirme le diagnostic
 Nature de la présentation
 Recherche une malformation
 Recherche une éventuelle image de
décollement
 Après la délivrance:
l’examen du petit coté des membranes mesure
moins de 10 cm
5/1/2015 22

23. Placenta prævia
 5- complications
Fœtales:
Prématurité
Anémie
Hypotrophie
SFA et chronique
Mortalité: gde prématurité, procidence cordon
5/1/2015 23

24. Placenta prævia
Maternelles:
Mortalité :
Due aux hémorragies cataclysmiques, CIVD
Morbidité:
 Anémie
 Complications infectieuses
 Accidents thrombo emboliques
5/1/2015 24

25. Placenta prævia
 6- prise en charge
Le placenta prævia nécessite une prise en
charge en milieu spécialisé, avec une équipe
multidisciplinaire:
 But: Arrêter l’hémorragie
Compenser les pertes sanguines
 La conduite dépend de nombreux facteurs:
 Importance du saignement
 Terme de la grossesse
 Variété du PP
 Présentation, dilatation cervicale,
5/1/2015 25

26. Placenta prævia
 Au cours de la grossesse:
◦ <37SA: TTT conservateur si saignement
modéré
 Repos au lit
 Prévoir 2 poches de sang
 Abstention de tout examen obstétrical
 Traitement tocolytique si MAP < 34 SA
 Supplémentations en fer
 Anti D si Rh –
 Maturation pulmonaire fœtale si terme <34SA
 Surveillance maternelle:
 Abondance du saignement, FC, TA, ×2/j
 Biologie: NFS, bilan d’hémostase, RAI
5/1/2015 26

27. Placenta prævia
• Surveillance fœtale:
 HU /sem
 MAF /j (Vola, Cardiff count to 10)
 BDCF ×2/j
 Echographie: biométries
Ces mesures thérapeutiques permettent souvent
d’obtenir l’arrêt de l’hémorragie et d’atteindre 37SA
Parfois la césarienne en urgence s’impose avant
37SA
 Hémorragie grave ( voie veineuse,
transfusion)
 Signes de souffrance fœtale
5/1/2015 27

28. Placenta prævia
◦ >37SA: La grossesse peut être
interrompue:
 Double set up (TV + C/S)
 Au bloc: patiente et équipe chirurgicale
prête pour une C/S
 TV pour confirmer le PP
 La césarienne est indiquée si
 PP recouvrant ou hémorragie abondante
 PP avec présentation anormale, utérus
cicatriciel ou toute autre cause de
dystocie
5/1/2015 28

29. Placenta prævia
 Pendant le travail: Echographie en urgence
◦ L’accouchement par voie basse est
accepté:
formes non recouvrantes +présentation
céphalique bien centrée + rythme cardiaque
fœtal normal
Le 1er geste à effectuer: rupture large des
mbs
◦ la césarienne:
 Hémorragie abondante
 Placenta prævia recouvrant
 SFA, procidence du cordon
 PP+présentation anormale ou toute
autre dystocie 5/1/2015 29

30. Abruptio placenta
 1-Définition
Décollement prématuré
d’un placenta
normalement inséré,
apoplexie utéro-
placentaire, syndrome
de Couvelaire
5/1/2015 30

31. Abruptio placenta
 accident paroxystique qui survient au
3ème trimestre de la grossesse et
pendant le travail, définit par la
formation rapide d’une collection
sanguine entre la face maternelle du
placenta et la paroi utérine
responsable d’une interruption rapide
de échanges materno-fœtaux source
d’une SFA voir la mort fœtale
5/1/2015 31

32. Abruptio placenta
 2-Classification
Selon le saignement
Abruptio Placenta caché: hématome
totalement intra utérin
Abruptio Placenta révélé : extériorisation
du saignement
Abruptio Placenta mixte
5/1/2015 32

33. Abruptio placenta
5/1/2015 33

34. Abruptio placenta
Selon la sévérité
Abruptio Placenta léger: décollement
<25%. Saignement léger, pas de
souffrance fœtale, relaxation utérine
incomplète
Abruptio Placenta modéré :
decollement25% - 50%. Saignement
persistant, utérus sensible contracté,
souffrance fœtale
Abruptio Placenta sévère: décollement
>50%.utérus hypertonique, souffrance
fœtale sévère parfois décès, saignement
modère ou absent, parfois choc
hypovolémique et coagulopathie5/1/2015 34

35. Abruptio placenta
 3-facteurs de risque
 > 30 ans et très jeune primigeste,
Multiparité (fréquence double à G4 et
triple à G5)
HTA gravidique et essentielle ( 50% des
cas)
Rupture prématurée des membranes
Grossesse multiple
Hydramnios
Tabac, cocaïne
5/1/2015 35

36. Abruptio placenta
Thrombophilie
Myome utérin
 ATCD placenta abruptio
Cordon ombilical court
Race ( africaine > caucasienne )
Traumatisme (choc abdominaux)
30% inconnu
5/1/2015 36

37. Abruptio placenta
 4- Physiopathologie
Le décollement placentaire est initié
par une hémorragie déciduale basale
Au stade précoce il se forme un
hématome décidual division,
compression et finalement destruction
du placenta adjacent
Au stade précoce on peut ne pas avoir
de symptôme
5/1/2015 37

38. Abruptio placenta
Le diagnostic se fera lors de l’examen
du placenta après la délivrance : zone
de dépression bien délimité de
quelques centimètres de diamètre sur
la face maternelle recouvert d’un
caillot noirâtre
Généralement le tissu sombre sous
cette dépression correspond à un
infarctus du placenta
5/1/2015 38

39. Abruptio placenta
5/1/2015 39
Diagnostique
anatomopathologiq
ue de l’abruptio
placenta

40. Abruptio placenta
Un placenta fraichement décollé peut
être semblable à un placenta normal
après la délivrance
Les artères spiralées de la decidua se
rompent créant un hématome retro
placentaire qui en grandissant détruit
plus de vaisseaux et décolle de plus
en plus le placenta
5/1/2015 40

41. Abruptio placenta
Parce que l’utérus est encore distendu
par le produit de conception il est
incapable de se contracter
suffisamment pour comprimer les
vaisseaux lésés qui irriguent le
placenta
Le sang qui s’échappent peut décoller
les membranes de la paroi utérine et
s’extérioriser ou rester complètement
dans la cavité utérine
5/1/2015 41

42. Abruptio placenta
Au niveau de l’hématome débute une
consommation locale des facteurs de
coagulation
Ces facteurs de coagulation
activés(thromboplastine) vont inonder la
circulation maternelle CIVD
Le saignement lors du placenta abruptio
est essentiellement maternel, réduisant
ainsi la perfusion materno-fœtale, le
saignement fœtal survient surtout
lorsqu’il y a des lésions au niveau du
placenta.
5/1/2015 42

43. Abruptio placenta
L’hématome retro placentaire est
associe à un infarcissement total ou
partiel de l’utérus(maladie de
Couvelaire) . La lésion essentielle est
l’éclatement des capillaires.
Dans les formes graves, cette infiltration
sanguine peut atteindre la séreuse et
créer de petites fissures sur le
péritoine utérin avec un petit
épanchement abdominal.
5/1/2015 43

44. Abruptio placenta
 5-Diagnostic
Début brutale
Douleur utérine à type de « coup de
poignard », permanente, irradiant vers
l’arrière (66%)
Saignement classiquement de sang
noirâtre et peu abondant (78%)
Hyperesthésie cutanée
Utérus hypertonique (17%)dit «de bois»,
douloureux a la palpation. Contracture
permanente gênant la perception de la
présentation fœtale
5/1/2015 44

45. Abruptio placenta
Elévation brutale de la HU ou HU >
AG
Souffrance fœtale (60%) ou MFIU
(15%)
Etat de choc : pâleur, hypotension,
prostration, froideur des extrémités
Parfois élévation de pression artérielle
et protéinurie en cas de prééclampsie
Nausée, vomissement
5/1/2015 45

46. Abruptio placenta
 Formes pauci symptomatique
 Aspect de MAP : svt compliqué de SF (et
parfois MFIU) inexpliquée
 SF isolée et inexpliquée ou MFIU: le seul
signe clinique
 Associes au PP: association classique et
difficile a gérer, la SFA permet de pencher
vers l’AP
 Forme survenant pendant le travail : (Dg
difficile car les métrorrhagies ne sont
évocatrices que si les membranes sont
intactes) hypertonie utérine + SFA et
réduction du temps de travail5/1/2015 46

47. Abruptio placenta
 Diagnostique échographique:
les signes sont généralement tardifs et leur
absence ne doit en aucun cas faire rejeter le
diagnostic d’AP. Certaines études ont montré
que les signes écho n'existent que dans 25 %
des cas.
L'intérêt de l'écho serait dans certains cas de
faire le diagnostic différentiel avec un
placenta prævia (qui peut d'ailleurs lui être
associé, 4,5% des PP se compliquent d’
HRP).
L’écho montre une zone anéchogène
lenticulaire ou finement échogène située au
niveau de la plaque basale5/1/2015 47

48. Abruptio placenta
 Bilan biologique: NFS (Hb, PLT)
GsRh, D-Dimere, PDF (en cas de
CIVD: PLT , D-Dimere et PDF ), TP,
TCK, urée, créat, transaminases
5/1/2015 48

49. Abruptio placenta
• 6- prise en charge:
Qualité de l’environnement et de la
surveillance:
La patiente doit être prise en charge par
une équipe comprenant au minimum un
obstétricien et un anesthésiste-
réanimateur.
Après le bilan initial, deux voies veineuses
doivent être installées ainsi qu'une sonde
vésicale à demeure qui permettra de
surveiller la diurèse. Les éléments de la
surveillance doivent être reportés sur
une feuille horaire de surveillance très
détaillée. 5/1/2015 49

50. Abruptio placenta
Lutte contre l'hypovolémie :
Elle tient compte du fait que le saignement
extériorisé est toujours inférieur à la
déperdition sanguine réelle. On utilisera des
culots globulaires qui sont néanmoins
dépourvus de plaquettes et de facteurs V et
VIII.
La supplémentation de ces facteurs lorsqu'elle
est indiquée est au mieux assurée par le
plasma frais congelé qui a par ailleurs un rôle
de remplissage ou du sang frais. Les
solutions cristalloïdes de type Ringer peuvent
être utilisées.
5/1/2015 50

51. Abruptio placenta
 Lutte contre les troubles de la coagulation :
l'utilisation de plasma frais congelé décongelé,
ABO-compatible, permet d'apporter du
fibrinogène et des facteurs de coagulation. Le
plasma frais décongelé doit être administré
assez rapidement, dans les 30 minutes après
réchauffement du fait de sa dégradation
rapide.
La transfusion de plaquettes (ABO-compatible)
(sous forme de concentré de plaquettes)
n'est utile que si l'on a un taux de plaquettes
inférieur à 50 000 et surtout si existent des
anomalies du temps de saignement
5/1/2015 51

52. Abruptio placenta
Modalités de l'accouchement :
Si l'accouchement a lieu, une délivrance
artificielle et une révision utérine sont
largement préconisées.
La qualité de la rétraction utérine doit être
vérifiée, et renforcée par des
ocytociques ou éventuellement des
analogues des PGE2.
Si une césarienne est pratiquée, elle doit
comporter une hémostase soigneuse. La
rachi anesthésie est contre-indiquée en
présence de troubles de la coagulation.
5/1/2015 52

53. Abruptio placenta
 Traitement obstétrical :
 Lorsque le fœtus est mort, la voie basse est
préférable.
L'amniotomie est réalisée précocement à
l'exception des cas où il existe un foetus très
petit, et éventuellement en position transverse.
S'il n'y a pas de contre-indication on utilisera une
perfusion d'ocytociques. Les délais conseillés
pour l'évacuation utérine ne doivent pas excéder
4, voire 12 h. Le délai d'attente dépend aussi du
bilan d'hémostase, et de l'hémodynamique
maternelle.
5/1/2015 53

54. Abruptio placenta
Lorsque le fœtus est vivant, le rythme
cardiaque fœtal et l'état général
maternel guideront la décision.
Dans l'immense majorité des cas, une
césarienne sera pratiquée, cependant
dans quelques cas (si l'HRP ne paraît
pas récent) si les conditions sont très
favorables, l'accouchement par voie
basse peut être accepté et déclenché à
condition que le tracé du RCF reste
normal.
5/1/2015 54

55. Abruptio placenta
 7-complication:
Maternelles
Choc hypovolémique , oligo-anurie par IR
(svt transitoire)
Trouble de la crase sanguine/CIVD
Atonie utérine par inertie (les PDF
auraient un effet inhibiteur sur les CU)
Hémorragie: conséquence de la CIVD et
de l’atonie utérine
5/1/2015 55

56. Abruptio placenta
Utérus de Couvelaire: extravasation
importante de sang dans le myomètre.
L’utérus a un aspect apoplectique de
couleur noir violace (lors de la C/S).
Ne doit pas conduire
systématiquement à une
hystérectomie
Mort maternelle (1-3%)
5/1/2015 56

57. Abruptio placenta
Fœtales
SF
Anémie
Prématurité
MFIU
Séquelles neurologiques
5/1/2015 57

58. La rupture utérine
 1-Définition:
Solution de continuité non chirurgicale,
atteignant au cours de la grossesse
ou au cours du travail, le corps ou le
segment inferieur de l’utérus
Cette définition exclut:
Lésions limitées au col
Perforations consécutives à un
curetage
5/1/2015 58

59. La rupture utérine
 2-Classification:
Rupture de l’utérus intact
◦ Rupture complète: rupture intra
péritonéale: quand la déchirure concerne
toute l’épaisseur de la paroi utérine
◦ Rupture incomplète: rupture sous
péritonéale; myomètre déchiré mais le
péritoine est intact ce qui aboutit a la
constitution d’un hématome sous
péritonéal
5/1/2015 59

60. La rupture utérine
Rupture de l’utérus cicatriciel
◦ Rupture complète; rupture de cicatrice;
les 2 berges de la césarienne se séparent
complètement; le fœtus est expulsé
« accouché » dans l’abdomen
◦ Rupture incomplète; déhiscence de
cicatrice: le péritoine reste intact; le fœtus
est en intra utérin,
-lésions associées: vésicale, urétérale,
cervicale, vaginale, atteinte des
pédicules vasculaires
5/1/2015 60

61. La rupture utérine
 3-Etiologies: utérus sain
Ruptures spontanées:
Dystocies mécanique :DCP, mal
présentation, malformation fœtale,
cerclage laisse en place
Utérus fragilise: gde multipare, atcd
curetage répété, malformation utérine
Rupture provoquées:
Utero toniques: Pg de synthèse,
ocytocique
Manœuvres obstétricales: manuelle
(VME, VMI, dégagement dystocie des
épaules), instrumentales5/1/2015 61

62. La rupture utérine
 3-Etiologie: utérus cicatriciel
Mauvaise qualité de la cicatrice:
incision corporéale, cicatrice de RU,
technique de réparation, suite de la
césarienne
Contrainte exercées sur la cicatrice:
Toutes causes d’augmentation de
pression intra utérine, dystocie
mécanique, ocytocique, manœuvres,
sur distension utérine.5/1/2015 62

63. La rupture utérine
 4-Diagnostique: 2 phases
Synd de pré rupture (de Bandl frommel):
Hypertonie utérine avec rétraction du corps utérin
Etirement du segment inferieur
L’utérus prend l’aspect d’un sablier par la constitution
d’un anneaux de rétraction séparant le SI étiré
aminci du corps utérin rétracté
Ascension progressive de cet anneau
Tension douloureuse des ligaments ronds perçus à la
palpation comme 2 cordes symétriques, tendus
des orifices inguinaux jusqu'au fond utérin
La SFA est constante, la mort fœtale est fréquente
5/1/2015 63

64. La rupture utérine
La rupture utérine:
Sédation brusque des douleurs et des CU
procurant une fausse sensation de
soulagement, parfois sensation d’écoulement
intra abdominale de liquide tiède
Les signes de choc apparaissent rapidement;
hypotension, tachycardie,..
L’examen clinique met en évidence
 métrorragies
 Palpation de 2 masses: fœtus palpé sous la
peau,
utérus vide et rétracté
 TV: pas de présentation
 Mort fœtale
5/1/2015 64

65. La rupture utérine
 Formes cliniques:
RU au cours de la grossesse: rare
 Au 2eme trimestre: grossesse sur utérus
pseudo unicorne
 Au 3eme trimestre: cicatrices corporéales
RU sur utérus cicatriciel: la rupture est
précédée par un syndrome de pré
rupture: triade de Chastrusse:
 Douleur au niveau de la cicatrice
 Métrorragies
 Altération des BDCF
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66. La rupture utérine
Formes latentes:
 Découvertes au cours d’une césarienne
 Lors d’une révision utérine; obligatoire après
accouchement sur UC ou après manœuvres
obstétricales
Formes compliquées:
 Rupture vésicale: suspectée devant une
hématurie
 Rupture négligées; le diagnostic fait 2 à 3 jours
après l’accouchement par un tableau de
péritonite: les lésions sont importantes à type
d’abcès ou de nécrose
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67. La rupture utérine
 5- prise en charge
 TTT Curatif: est chirurgical; doit être conduit sans retard
◦ Une réanimation est toujours associée
◦ Après extraction éventuelle du fœtus et du placenta, faire
l’inspection des lésions
◦ Le choix de la technique se fera entre la suture utérine ou
l’hystérectomie
 TTT Préventif:
◦ Sur utérus sain:
 dépistage de toutes les causes de dystocie
 Respect des règles et pratique de l’obstétrique
◦ Sur utérus cicatriciel:
 Apprécier la qualité de la cicatrice; type, indication suites
opératoires
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68. La rupture utérine
 Une épreuve utérine (de cicatrice) n’est réalisées
que si:
 une seule cicatrice utérine segmentaire
transversale de bonne qualité
 Fœtus de volume normal (<3500g), en
présentation de sommet, position longitudinale
 Aucune dystocie surajoutée
 Espace inter génésique bon
 Le travail est surveillé par monitorage continu
 Recherche de la triade de chastrusse
 Le recours à la césarienne s’impose à la
moindre anomalie
 La révision utérine est systématique
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69. La rupture utérine
 6-Pronostic
Maternel: décès en cas de formes
graves, retard de prise en charge
Fœtal:
Dans les ruptures franches; le
pronostic est très mauvais
Il est meilleur dans les déhiscences
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70. Hémorragie de Benckiser
 C'est une hémorragie fœtale par
rupture d'un ou plusieurs vaisseaux
ombilicaux insérés sur les
membranes. Elle survient lors de la
rupture spontanée ou artificielle de la
poche des eaux.
 Elle se manifeste par un saignement
indolore lors de la rupture des
membranes, sans modification de
l'état maternel mais avec une
souffrance fœtale immédiate.
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71. Hématome décidual marginal
 C’est la rupture d’une veine au pole
inférieur d’un placenta normalement
inséré = rupture du sinus marginal
 Il est relativement bénin car le
saignement est modéré et l’hématome
n’interrompt pas la circulation utéro
placentaire
 le diagnostic est échographique: petite
collection et un petit décollement
partiel du placenta au niveau du pole
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72. Conclusion
 L’ hémorragie de fin de grossesse
représente l'une des urgences
obstétricales les plus typiques.
 Malgré de nombreux progrès
diagnostiques et thérapeutiques, il
reste encore souvent un accident
imprévisible La mortalité et la
morbidité fœtales demeurent élevées
et dans certains cas, cet accident peut
menacer le pronostic vital maternel.
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73. Références
 F. G. Cunningham; K.J Leveno; S. L.
Bloom; J. C. Hauth; L. C. Gilstrap III; K.D
Wenstrom. Williams obstetrics. 22nd ed.
2005
 EMC Obstétrique Hématome
rétroplacentaire
[5-071-A-10] (1995)
 Fortner, Kimberly B.; Szymanski, Linda
M.; Fox, Harold E.; Wallach, Edward E.
Johns Hopkins Manual of Gynecology
and Obstetrics, The, 3rd Edition
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74. Merci pour votre aimable
attention
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