1. ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ Η5
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ………………
ΠΡΟΣ ΤΟ ΙΕΚ ………………..
ΑΙΤΗΣΗ – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(Για πρόσληψη εκπαιδευτή)
Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/η
ΕΠΩΝΥΜΟ: …………..………….…………….. ΟΔΟΣ: …………………………………………....
ΟΝΟΜΑ: ………………………………………… ΠΟΛΗ: ………....………………………………...
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: …………………………………. ΣΥΝΟΙΚΙΑ: ……………………..………………...
ΜΗΤΡΩΝΥΜΟ: ………....……………………… T.Κ…………………………………………………
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:……..…………… ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ: …………….....………….
Α.Δ.Τ..: …………..………………………….…… ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: ……………………….
ΑΦΜ:……………………………………………… ΑΛΛΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ: …………….....……………
ΔΟΥ:………………………………………………. Ε-ΜΑΙL: …………………...…………...…………
ΕΤΩΝ
< 25 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 > 60
ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΟΜΑΔΑ:         
Δηλώνω υπεύθυνα με γνώση των συνεπειών του Ν. 1599/86, πως όλα τα στοιχεία που αναφέρονται
στην παρούσα δήλωσή μου είναι αληθή και αποδεικνύονται από επίσημα δικαιολογητικά που
επισυνάπτω:
1. Αναφέρετε αναλυτικά τους τίτλους σπουδών και την ημερομηνία κτήσεων (τίτλοι σπουδών
εξωτερικού μόνο αναγνωρισμένοι ως ισότιμοι προς ελληνικά ιδρύματα από αρμόδια όργανα)
ΤΙΤΛΟΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΗΜΕΡΟΜ. ΚΤΗΣΗΣ
1.1
1.2
1.3
1.4
2. Αναφέρετε αναλυτικά τους τίτλους μεταπτυχιακών & διδακτορικών σπουδών
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ/ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΙΔΡΥΜΑ ΗΜΕΡ.
ΚΤΗΣΗΣ
2.1
2.2
2.3
2.4
3. Αναφέρετε αναλυτικά τις επιμορφώσεις- εξειδικεύσεις σας.
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΕ ΩΡΕΣ ΙΔΡΥΜΑ ΗΜΕΡ. ΚΤΗΣΗΣ
3.1
3.2
3.3
3.4
4. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ (ΕΡΓΑΣΙΑΚΗ)
Πάνω στο αντικείμενο, που αποδεικνύεται, από επίσημα στοιχεία:
(Είδος εργασίας, εργοδότης, θέση, διάρκεια, άσκηση ελεύθερου επαγγέλματος, κλπ)
4.1
4.2
4.3
ΣΥΝΟΛΟ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ ΣΕ
ΜΗΝΕΣ:
Σελίδα 1 από 3

2. 5. ΔΙΔΑΚΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ
(Διδασκόμενο μάθημα, θέση, διάρκεια)
5.1
5.2
5.3
ΣΥΝΟΛΟ ΔΙΔΑΚΤΙΚΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ ΣΕ ΜΗΝΕΣ:
Α/ΘΜΙΑ Β/ΘΜΙΑ Τ/ΘΜΙΑ ΙΔ. ΤΟΜΕΑΣ ΙΕΚ
6. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΙΔΙΟΤΗΤΑ
1. ΔΗΜΟΣΙΟΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ 
2. ΙΔΙΩΤΙΚΟΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ 
3. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΣ ΔΗΜΟΣΙΟΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ 
4. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ 
5. ΩΡΟΜΙΣΘΙΟΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΣ 
6. ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΑΣ 
7. ΑΝΕΡΓΟΣ 
8. ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΣ 
9. Ή ΑΛΛΟ 
Αναφέρατε αναλυτικά στοιχεία για το παρόν επαγγελματικό σας αντικείμενο σας (θέση , φορέας, κλπ.)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
7. ΛΟΙΠΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ
ΓΝΩΣΗ ΞΕΝΗΣ ΓΛΩΣΣΑΣ
ΓΛΩΣΣΑ ΒΑΘΜΟΣ ΓΝΩΣΗΣ ΤΙΤΛΟΣ
ΚΑΛΑ ΠΟΛΥ ΚΑΛΑ ΑΡΙΣΤΑ
Α
Β
Γ
ΣΥΓΓΡΑΦΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ
Αναφέρατε τον τίτλο του συγγράμματος, τον προορισμό για τον οποίο γράφτηκε, τον χρόνο έκδοσης και ότι άλλο
στοιχείο χρειάζεται για την αξιολόγησή του.
α.
β.
γ.
ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ
Αναφέρατε τα στοιχεία των δημοσιεύσεων, τίτλο, περιοδικό, τεύχος, χρονολογία, περιεχόμενο, κλπ.
α.
β.
γ.
8. ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ
8.1 Σύνταξη αναλυτικών προγραμμάτων
α.
β.
γ.
Σελίδα 2 από 3

3. δ.
8.2 Σύνταξη κανονισμού κατάρτισης
α.
β.
γ.
δ.
9. ΠΟΛΥΤΕΚΝΙΑ, ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ, Α.Μ.Ε.Α.
ΠΟΛΥΤΕΚΝΙΑ ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΗ Α.Μ.Ε.Α.
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ
  
10. ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΤΙΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΣΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΘΕΛΕΤΕ ΝΑ ΑΠΑΣΧΟΛΗΘΕΙΤΕ:
(κατά σειρά προτίμησης, έως 7 προτιμήσεις)
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΕΞΑΜΗΝΟ ΜΑΘΗΜΑ ΕΙΔΟΣ (Θή Ε)
1
2
3
4
5
6
7
…………….. (…/……/……)
Ο/Η ΑΙΤΩΝ/ΟΥΣΑ και ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ
(υπογραφή)
Σελίδα 3 από 3