Integrasi Jamkesda ke dalam JKN bertahap mulai dari mencakup peserta PBI sesuai kriteria yang ditetapkan Jamkesda dan BPJS, kemudian memperluas cakupan ke seluruh masyarakat miskin di daerah hingga akhirnya Jamkesda tidak lagi dilaksanakan karena seluruh penduduk telah tercakup dalam JKN.
2. Mengapa diperlukan UU SJSN dan UU BPJS?
• HANYA SEBGN KECIL MASYARAKAT MEMILIKI
JAMINAN KES.(RAKYAT BELUM MEMPEROLEH
PERLINDUNGAN YANG MEMADAI).
• MANFAAT YANG DIBERIKAN ATAS JAMINAN
KESEHATAN BERAGAM BENTUKNYA, belum memiliki
kesamaan dan belum berkeadilan bagi peserta dan provider .
• Penyelenggara Jaminan kesehatan terpisah pisah
PERLU SINKRONISASI
PENYELENGGARAAN
Lahirnya UU SJSN
dan UU BPJS
2
3. KEN*=99 Peta Jalan Kepesertaan Menuju
juta
Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)
96,4 juta
PBI
MENTERI KESEHATAN
121,6 juta peserta 257,5 juta peserta
KEGIATAN:
dikelola BPJS (semua
Keesehatan Pengalihan, Integrasi, Perluasan
penduduk)
Penduduk yang dijamin
dikelola BPJS
di berbagai skema 148,2 50,07 Juta pst Keesehatan
jt jiwa dikelola oleh
Badan Lain `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
90,4juta belum jadi Tingkat Kepuasan
73,8 juta belum
peserta Peserta 85%
jadi peserta
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
USAHA
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
SEDANG 20% 50% 75% 100%
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%
Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS
Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke Kesehatan
BPJS Kesehatan USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
Perpres
Pengalihan
Dukungan
Kepesertaan
Operasional
TNI/POLRI ke
Kesehatan bagi
BPJS Kesehatan
TNI Polri
Penyusun Pemetaan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
an Sisdur Perusaha
Kepeserta 20% 50% 75% 100%
an dan B
an dan
Pengumpula sosialisas S
n Iuran i K 20% 50% 75% 100%
Sinkronisasi Data
Kepesertaan: JPK 10% 30%
Pengukuran kepuasan 50% 70%
peserta berkala, tiap 6 bulan 100% 100%
Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun 3
5. RENCANA AKSI DAN PENCAPAIAN
1 PENGEMBANGAN FASYANKES
FASYANKES TINGKAT PERTAMA/PRIMER
PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, dan Fasyankes
Dasar lainnya (Pemerintah dan Non Pemerintah)
FASYANKES TINGKAT LANJUT
RUMAH SAKIT, KLINIK UTAMA
(Pemerintah dan Non Pemerintah)
2 PENGEMBANGAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
PENYEMPURNAAN STANDAR, PEDOMAN, AKREDITASI
SISTEM RUJUKAN 5
6. RENCANA AKSI DAN PENCAPAIANNYA
3 PENGEMBANGAN TENAGA KESEHATAN
4 FARMASI DAN ALAT KESEHATAN
5 STANDARISASI TARIF
6 REGULASI, MANAJEMEN DAN INFORMASI
7 PENGUATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
8 INTEGRASI JAMKESDA
9 SOSIALISASI DAN ADVOKASI
10 DUKUNGAN SEKTOR TERKAIT 6
7. Persyaratan Implementasi Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) (1)
• JKN Harus dapat memberikan memberikan
perlindungan, manfaat dan Akses pelayanan
kesehatan yang sama untuk seluruh penduduk
(pasal 19 UU SJSN )
• JKN harus dapat memberikan pelayanan secara
menyeluruh, Komprehensif sesuai kebutuhan
medis berdasarkan kebutuhan dasar yang layak
(UU SJSN pasal 22 )
7
8. Persyaratan Implementasi Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) (2)
• JKN harus dapat memberikan keadilan dalam
pembiayaan kesehatan sehingga terjadi cross subsidi
antara penduduk dan antar daerah
• JKN harus dapat menjawab dan memberikan jalan
keluar pada situasi ketidaksamaan daerah dalam
memenuhi kebutuhan (Faskes, kecukupan biaya,
kecukupan SDM, kecukupan untuk biaya
operasional dan kecukupan dalam membayar biaya
pelayanan kesehatan serta membangun solidaritas
antar Penduduk) dalam konteks NKRI 8
9. DISAIN PENYELENGGARAAN JKN
Jaminan Kesehatan Nasional
BPJS Pemerintah
Kendali Biaya & kualitas Yankes
Kesehatan
Regulasi Sistem
Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes,
Regulat Obat, Alkes
or Regulasi Tarif
Pelayanan Kesehatan,
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
Peserta Memberi Pelayanan
Fasilitas
Jaminan Mencari Pelayanan Kesehatan
Kes Sistem 9
Rujukan
11. GATE KEEPER DAN SISTEM RUJUKAN (1)
• Praktek Perorangan
• Penyelenggara pelayanan olah seorang dokter
secara mandiri dan atau dengan bantuan tenaga
paramedis dan non medis (bantuan tenaga
keperawatan, administrasi dan tenaga lainnya).
• harus ada accelary personel (perawat,
administrasi, sanitarian)
• Klinik
• Lebih dari 1 orang dokter yang berpraktek secara
bersama dalam 1 tempat & dilengkapi dengan
tenaga paramedis & non medis, baik milik
pemerintah maupun swasta.
• Klinik tersebut dapat berdiri sendiri (pre standing
clinic), bagian dari jejaring (networking clinic),
berafiliasi dengan RS (affiliated clinic), merupakan
bagian puskesmas & atau Rumah Sakit (unit
fungsional)
12. GATE KEEPER DAN SISTEM RUJUKAN (2)
• Seluruh regulasi dan NSPK terkait tersusun sebelum
1 januari 2014
• Refferal System Gate Keeper secara nasional
berjalan dengan yang akurat, tidak overlapping,
terstruktur dan berjenjang
• Sistem teknologi informasi untuk rujukan (berada
dalam satu koridor) mengacu pada PT Askes
(ASTERIX)
• Mensosialisasikan secara nasional peran
Gatekeeper sebagai Fasyankes tingkat pertama
dalam layanan jaminan kesehatan pada masyarakat
secara luas
• Regionalisasi Berjalan di seluruh Provinsi Perlu
Peraturan Gubernur
13. Pemetaan Tempat Gate Keeper
(Pola Pelayanan Kesehatan Primer)
• Dokter (Drg, Bidan dan Perawat)
• Tempat praktik perorangan
• Klinik Pratama
• Klinik Umum di balai/ lembaga pelayanan
kesehatan
• Poliklinik Rumah sakit Kelas D/ Pratama
31
14. Identifikasi Faskes Pelayanan Gate Keeper
RUMAH SAKIT (Poliklinik Kelas D) LABORATORIUM KESEHATAN
Rumah Sakit Umum Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Khusus Laboratorium Kesehatan Masyarakat
Rumah Sakit Bergerak Laboratorium Biomedik (EIJKMAN)
Rumah Sakit lapangan PRAKTIK PERSEORANGAN NAKES
KLINIK Pratama dan Utama Praktik dr/drg/Spesialis/Gigi Spesialis
Klinik Spesialis Praktik Keperawatan
Klinik Paliatif Praktik Kebidanan
Klinik CTKI Praktik Fisioterapis
Klinik 24 Jam PANTI REHABILITASI KESEHATAN
BALAI KESEHATAN NAPZA
BPFK Psikososial
BKPM Psikogeriatri (panti werdha)
BKMM FASYANKES PENUNJANG :
Balai Kes.Olah Raga Masyarakat Apotik
24. TELAAH UU atas UUD 45 ttg
Jaminan Sosial
UUD 45
Pasal 28 (1)
Setiap penduduk berhak atas
Layanan Kesehatan
UU SJSN DAN UU BPJS dan SKN
Pasal 34 1. Wajib
(1) Fakir miskin dan anak 2. mampu: membayar iuran , tidak
terlantar dipelihara Negara mampu : dibayar negara
(2) Negara mengembangkan (Pemerintah) Pusat/APBN
Sistem jaminan Sosial nasional
untuk seluruh penduduk
(3) Negara bertanggung jawab
UU OTONOMI DAN UU RS DAN UU KES
menyediakan faslitas umum dan
1. Daerah menyediakan Faskes
fasilitas kesehatan yang layak
2. RSD adalah lembaga teknis daerah
JAMKESDA ? 24
25. Peran pemerintah (pusat dan daerah)
dalam pembiayaan kesehatan (1)
• Fokus pada pembiayaan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)
• Penyediaan fasilitas umum dan Faskes (UU45 pasal 34
ayat 3)
• Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) menjadi tanggung jawab masyarakat melalui
kontribusi iuran masyarakat.
• Iuran bagi fakir miskin dan tidak mampu menjadi
tanggung jawab APBN
25
26. Peran pemerintah (pusat dan daerah)
dalam pembiayaan kesehatan
• Biaya operasional faskes akan dibiayai dari hasil pendanaan
Jaminan Kesehatan, namun pada masa transisi untuk faskes
daerah masih membutuhkan subsidi operasional dari
pemerintah daerah sedangkan faskes yang dibawah pusat
menjadi tanggung jawab Pusat
• Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM kesehatan
termasuk pendistribusiannya menjadi tanggung jawab
daerah
• Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturan
termasuk penetapan Pedoman, standar standar, dan
penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah.
26
27. PETA JALAN MANFAAT DAN IURAN
- Manfaat
Manfaat bervariasi standar
-Komprehensif Manfaat sama
belum komprehensif
sesuai keb untuk semua
sesuai kebutuhan medis KEGIATAN-KEGIATAN penduduk
medis -- Berbeda non
medis
Iuran : Nilai Iuran sama
Iuran bervariasi Masih berbeda untuk semua
PBI dan Non PBI penduduk
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Penetapan
Konsens manfaat Penyesuaia Penyesuaia
us dlm Perpes n Perpres n Perpres
manfaat JK, Jamkes Jamkes
termasuk
koordinasi
manfaat
Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat ,
dan pembayaran antar wilayah
Kajian terhadap pemanfaatan fasilitas dan mutu pelayanan kesehatan
dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Integrasi Jamkesda dalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (link)
27
6
28. Bagaimana Jamkesda dalam
kontek UU SJSN dan BPJS
• Apakah Jamkesda Masih diperlukan?
• Bagimana posisinya terhadap amanah
kedua Undang4Undang ini?
28
29. RENCANA INTEGRASI JAMKESDA
KE DALAM JKN
Kepeserta Kepeserta Kepeserta Kepeserta
Kepeserta an PBI an PBI an PBI an PBI
an PBI Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Mencakup Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria
96,4 Juta yg yg yg yg
Ditetapka Ditetapka Ditetapka Ditetapka
Jamkesda n Jamkesda
n Jamkesda
n n
Mencakup Jamkesda
Mencakup Mencakup
Semua Mencakup Jamkesda
Masy.Mis Masy.Mis
Masy. Masy.Mis Tidak
kin Pada kin Pada
Miskin yg kin di Lagi
Daerah Daerah
Blm DTPK dan Dilaksana
Dengan Dengan
Tercakup Daerah kan
PAD PAD
PBI Klaster IV
Rendah Tinggi
2014 2015 2016 2017 2018 2019
Paket Paket Paket Paket
Paket Manfaat Manfaat Manfaat Manfaat
Manfaat Jamkesda Jamkesda Jamkesda Jamkesda
Jamkesda Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Bervariasi Sistem Sistem Sistem Sistem
Sinkronisa JKN JKN JKN JKN
si sistem
Jamkesda
dengan Pengaturan-Pengaturan
JKN spt
Kapitasi, 29
INA-CBGs
30. Sistem Pembayaran
Prospective payment system menjadi pilihan :
dapat mengendalian biaya kesehatan
mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu
sesuai standar
Membatas pelayanan kesehatan yang tidak
diperlukan berlebihan atau under use
Mempermudah administrasi klaim
Mendorong provider untuk melakukan cost
containment
30
31. Tantangan RS Dalam JK4SJSN. (2):
Pola Tarif Fee For Service di RS
UGD/IRJ Loket
Ruang Rawat
Nota Biaya Nota Biaya
Rp ……. Rp …….
Kuitansi Total
Laboratorium Nota Biaya
Nota Biaya
MR..?? Rp …….
Radiologi Nota Biaya
Rp …….
Bedah Nota Biaya Pasien Pulang
Rp …….
31
32. Tantangan RS Dalam JK4SJSN. (3):
Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs di RS
UNIT REKAM
MEDIK
CODE
UGD/IRJ Ruang Rawat EXPERT
(GROUPER)
Unit Klaim
Rekam Kode:
medis Laboratorium Clinical Costing Modelling
Dx/Prosedur:
(CCM)
Utama
Sekunder
Resume Radiologi
medis
Tarif
Bedah
32
33. Pembelajaran apa yang dipetik dari
kebijakan pelaksanaan KJS? (1)
1. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukan
pengendalian
2. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendali
biaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost
containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayar
sekaligus sebagai standarisai tarif)
3. Kesiapan sisi supply :
Kecukupan Faskes kesehatan yang memadai
Kecukupan SDM kesehatan
Kecukupan fasilitas kesehatan, alat obat dan bahan habis
pakai 33
34. Pembelajaran apa yang dipetik dari
kebijakan pelaksanaan KJS? (2)
4. Penyelenggaraan jaminan kesehatan harus lebih
mengandalkan pelayanan tkt pertama sbg gate
keeper dng menerapkan sistem rujukan terkendali
serta SIM yang baik
5. Memerlukan integrasi berbagai susbsistem yang
ada (susbistem pelayanan keehatan, pembiayaan
kesehatan, SDM, alat dan obat , manajemen dan
organisai)
34