Cas cliniques urgences génito-urinaires

Cas cliniques : urgences génito-urinaires
Olivier Hélénon : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant.
Mehdi Ghouadni : Chef de clinique-assistant.
Christine Matuchanski : Attachée.
Jean-Michel Correas : Professeur des Universités.
Service de radiologie, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Cas 1
Clinique
Légende
Urographie intraveineuse. Cliché d’abdomen sans préparation (A), clichés réalisés à 12 (B), 24 (C), et 60 minutes (D)
après injection du produit de contraste.
*A
Homme de 43 ans.
Antécédents de coliques néphrétiques droites. Douleurs du flanc
gauche depuis 72 heures. Recrudescence des douleurs depuis
24 heures avec apparition d’une hématurie macroscopique.
Une échographie réalisée le premier jour des douleurs montrait une
dilatation bilatérale des cavités rénales.
*C
*B
*D
Quel est votre diagnostic ?
A. Maladie de Cacchi et Ricci et calcul obstructif urétéral lombaire
gauche.
B. Lithiase rénale bilatérale compliquée d’un hydrocalice droit et de
deux calculs urétéraux obstructifs à gauche.
C. Tuberculose rénale avec sténose calicielle droite et de l’uretère
présacré gauche.
D. Lithiase obstructive de l’uretère gauche et séquelles
d’obstruction à droite.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-870-A-20
Autoévaluation : Questions
34-870-A-20
Toute référence à cet article doit porter la mention : Hélénon O, Balleyguier C, Ghouadni M, Matuchanski C et Correas JM. Cas cliniques : urgences génito-urinaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-870-A-20, 2002, 21 p.

34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic
Cas 2
Légende
Échographie du rein gauche (A) et enregistrement doppler d’une artère segmentaire rénale gauche (B). Scanner après injection de produit de contraste (C, D, E).
Clinique
Homme de 46 ans.
Hypertension artérielle récente bien contrôlée (monothérapie).
Lombalgies gauches permanentes depuis 48 heures associées à une
fièvre à 38 °C et des troubles digestifs à type de nausées et
vomissements.
Bandelette urinaire négative (absence de protéine, de nitrites et
d’hématies). Examen cytobactériologique des urines (ECBU) négatif
(examen direct). Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose,
vitesse de sédimentation (VS) 67 mm et C reactive protein (CRP)
32 mg/L.
*A
*B
*C *D *E
A. Infarctus par occlusion embolique de l’artère rénale gauche.
B. Pyélonéphrite aiguë gauche sévère abcédée.
C. Infarctus rénal par dissection spontanée de l’artère rénale
gauche.
D. Thrombose primitive aiguë de la veine rénale gauche.
2

Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20
Cas 3
*A
Légende
Scanner avec injection de contraste, acquisition 2 minutes après le début de l’injection (A, B,
C, D) et reconstruction frontale passant par l’uretère lombo-iliaque droit (E).
Clinique
Femme de 55 ans sans antécédent uronéphrologique. Lymphome
non hodgkinien de type B à grandes cellules avec localisation
splénique.
Splénectomie après quatre cures de chimiothérapie. Douleurs
abdominales et de la fosse iliaque droite fébriles (38 °C) dans les
suites de l’intervention.
*B
*C *D
*E
A. Colique néphrétique droite sur calcul urétéral iliaque.
B. Appendicite aiguë.
C. Thrombophlébite de la veine ovarienne droite.
D. Pyélonéphrite aiguë droite.
3

Cas 4
Clinique
*A *B *C
Légende
Scanner abdominal avant (A, B) et après injection de contraste (C, D).
*D
Homme de 38 ans.
Prostatite aiguë traitée depuis 2 semaines. Apparition de lombalgies
droites et persistance d’une fièvre à 37,8 °C.
Bandelette urinaire et ECBU négatifs.
A. Hématome sous-capsulaire du rein droit.
B. Colique néphrétique droite et urinome par rupture de la voie
excrétrice.
C. Abcès du psoas.
D. Phlegmon périnéphrétique en voie de suppuration.
4

Cas 5
*A *B
*C *D
Légende
Coupes réalisées en décubitus dorsal après injection de produit de contraste (A, B, C) et coupe tardive réalisée en procubitus (D).
Clinique
Femme de 43 ans.
Pose de sonde urétérale gauche il y a 3 jours pour pyélonéphrite
aiguë gauche sur obstacle. Mauvaise réponse clinique au traitement
antibactérien. Réalisation d’un scanner avec injection de produit de
contraste (sonde urétérale gauche en place).
A. Abcès du rein.
B. Kyste cortical infecté.
C. Obstruction d’un pyélon supplémentaire (duplication partielle)
non drainé.
D. Diverticule caliciel en rétention infecté.
5

Cas 6
Clinique
*A *B
Femme de 69 ans.
Antécédents de cancer du sein métastatique. Douleurs pelviennes
fébriles avec leucorrhées.
Légende
Scanner pelvien avec injection de produit de contraste iodé (A, B, C). Scanner pelvien avec
lavement aux hydrosolubles et injection (D, E).
*C
*D
*E
A. Fistule rectovaginale sur carcinose péritonéale.
B. Abcès pelvien sur sigmoïdite diverticulaire.
C. Métastase ovarienne gauche surinfectée.
D. Salpingite aiguë fistulisée et pyosalpinx gauche.
6

Cas 7
*A *B
*C *D
Légende
Échographie pelvienne par voie endovaginale. Coupes longitudinale (A) et transversale (B). Doppler couleur (C, D).
Clinique
Femme 38 ans.
Douleur pelvienne aiguë gauche brutale. Contraception stoppée il y
a 2 mois.
A. Kyste hémorragique du corps jaune.
B. Grossesse extra-utérine annexielle gauche.
C. Cancer ovarien kystique.
D. Endométriome ovarien gauche rompu.
7

Cas 8
*A
Légende
Échographie pelvienne (A). Scanner pelvien sans (B) et avec injection de produit de contraste (C, D).
Clinique
Jeune fille de 17 ans. Cure chirurgicale avec circulation extracorporelle
d’une coarctation de l’aorte. Douleur pelvienne fébrile (38,5 °C) avec
déglobulisation dans les suites opératoires (à j2).
*B
*C *D
A. Hématome pelvien surinfecté.
B. Kyste dermoïde hémorragique.
C. Hématome du psoas iliaque gauche.
D. Torsion de kyste ovarien gauche.
8

Cas 9
*A *B
*C *D
Légende
Scanner abdominopelvien sans (A) et avec injection intraveineuse de contraste (B, C, D).
Clinique
Femme 52 ans.
Antécédent de tuberculose rénale bilatérale. Diabète non
insulinodépendant. Douleurs pelviennes fébriles avec leucorrhées.
A. Actinomycose pelvienne.
B. Abcès pelvien avec pyosalpinx.
C. Tuberculose pelvienne.
D. Carcinose pelvienne avec ascite.
9

Cas 10
*A *B
*C *D
Légende
Échographie pelvienne sus-pubienne (coupe longitudinale, A) et échodoppler endovaginal coupes transversales (B, C) avec enregistrement doppler pulsé (C) et coupe
longitudinale (D).
Clinique
Femme de 25 ans.
Douleur pelvienne. Antécédent récent d’interruption volontaire de
grossesse.
Dosage des bêta-human chorionic gonadotropin (HCG) douteux.
A. Grossesse récente normalement évolutive.
B. Grossesse extra-utérine rompue.
C. Rétention trophoblastique.
D. Grossesse molaire.
10

Cas 1
Légende
Urographie intraveineuse. Cliché d’abdomen sans préparation (A), clichés réalisés à 12 (B), 24 (C), et 60 minutes (D)
après injection du produit de contraste.
¦ Réponse
B. Lithiase rénale bilatérale compliquée d’un hydrocalice droit et de
deux calculs urétéraux obstructifs à gauche.
La symptomatologie est due à la migration successive de deux
calculs dans l’uretère sous-pyélique (A, flèche droite) et présacré (A,
flèche courbe) gauches. La distension (dilatation, tonalité homogène
et bords parallèles) de l’uretère lombaire en aval du premier calcul
indique la présence d’un deuxième obstacle urétéral. L’analyse
soigneuse du cliché sans préparation et du cliché à 60 minutes
permet d’identifier sans ambiguïté la présence d’un deuxième calcul
présacré (D, flèche courbe). Plusieurs calculs sont présents dans les
calices des deux reins. À droite, l’hydrocalice moyen (D, flèche
courbe) est dû à un calcul obstructif de la tige calicielle.
*A
*C
*B
*D
Autoévaluation : Réponses
11

Cas 2
¦ Réponse [1, 3]
C. Infarctus rénal par dissection spontanée de l’artère rénale.
L’aspect de nécrose ischémique du cortex rénal est ici typique avec
notamment la persistance d’un rehaussement du cortex superficiel
sous-capsulaire (C, flèches) irrigué par les artères capsulaires. Ce
signe permet d’écarter un mécanisme infiltratif (comme au cours
d’une pyélonéphrite) à l’origine des plages corticales hypodenses.
Légende
Échographie du rein gauche (A) et enregistrement doppler d’une artère segmentaire rénale
gauche (B). Scanner après injection de produit de contraste (C, D, E). Artériographie sélec-tive
de l’artère rénale gauche (F).
La dissection spontanée de l’artère rénale touche, avec prédilection,
l’homme (sex-ratio : 6), d’âge moyen (40-50 ans), est plus fréquente
à gauche et se manifeste typiquement par un tableau de lombalgie
aiguë simulant une colique néphrétique ou une pyélonéphrite aiguë
ou, plus rarement, par un épisode d’hypertension artérielle sévère.
La découverte d’un infarctus rénal spontané doit faire pratiquer une
enquête étiologique comportant : échographie cardiaque, Holter
rythmique, recherche d’anticoagulants circulants et artériographie
rénale dans le cas d’une cause locale comme ici (F).
*A
*B
*C *D *E
*F
12

Cas 3
*A *B
Légende
Scanner avec injection de produit de contraste, acquisition 2 minutes après le début de l’injection (A, B, C) et reconstruction frontale passant par l’uretère lombo-iliaque
droit (D).
¦ Réponse [5, 12]
C. Thrombophlébite de la veine ovarienne droite.
Veine ovarienne élargie et dont la paroi rehaussée par le contraste
délimite en périphérie le matériel cruorique hypodense endoluminal
(C, flèche droite). En dedans, l’uretère lombaire apparaît
modérément dilaté en amont du croisement avec le pédicule iliaque
droit compressif qui explique l’hypotonie urétérale (D, flèche
courbe). Noter l’absence de dilatation de l’appareil collecteur rénal
droit (calices non dilatés au niveau des pôles) accompagnant un gros
bassinet extrasinusal (A). La thrombophlébite de la veine ovarienne
est une complication classique du post-partum intéressant la veine
ovarienne droite dans 90 % des cas. Elle peut également compliquer
la chirurgie abdominopelvienne et du rétropéritoine, les infections
pelviennes d’origine gynécologique, la grossesse extra-utérine. Elle
a récemment été décrite au cours des traitements antimitotiques des
affections malignes. Enfin, dans certains cas, aucune cause n’est
clairement identifiée. Elle doit être évoquée dans le diagnostic
différentiel des douleurs abdominales et fièvres inexpliquées et des
embolies pulmonaires occultes, particulièrement dans le post-partum
et après chirurgie pelvienne.
*C
*D
13

Cas 4
*A *B *C
Légende
Scanner abdominal avant (A, B) et après injection de produit de contraste (C, D).
¦ Réponse [2, 9]
D. Phlegmon périnéphrétique en voie de suppuration.
Le scanner montre la présence d’une masse de l’espace pararénal
postérieur, de nature mixte, liquidienne et tissulaire, sans
composante hémorragique sur les coupes avant injection et
partiellement limitée par une paroi épaisse rehaussée par le
contraste. La lésion est associée à un aspect de périnéphrite
(épaississement des fascias et des cloisons de la loge rénale)
traduisant sa nature inflammatoire. L’aspect est typiquement celui
d’un abcès périrénal en voie de constitution (incomplètement
collecté). En l’absence de signe d’infection rénale parenchymateuse
d’origine ascendante (signe de pyélonéphrite aiguë) et dans le
contexte particulier de ce patient, l’infection périrénale est
vraisemblablement la conséquence d’une greffe septique par voie
hématogène compliquant la prostatite aiguë.
*D
14

Cas 5
*B
Légende
Coupes réalisées en décubitus dorsal après injection de produit de contraste (A, B) et coupe tardive réalisée en procubitus (C). Urographie intraveineuse de contrôle après traitement
(D).
¦ Réponse [13]
D. Diverticule caliciel en rétention infectée.
Volumineuse formation kystique à paroi épaisse, associée à un
aspect de néphrite du parenchyme rénal contigu (néphrogramme
hypodense) suggérant la distension de la masse kystique et son
caractère inflammatoire. La présence d’une paroi propre permet
d’écarter le diagnostic d’abcès rénal de novo et oriente vers
l’infection d’une cavité préexistante. En faveur d’un diverticule
caliciel et contre l’hypothèse d’un kyste rénal infecté, on retient deux
éléments clé : la situation profonde, intraparenchymateuse, de la
lésion (la capsule est déformée en raison de la taille importante de
la masse dont l’origine est profonde, juxtacalicielle) ; et surtout, la
présence d’un calcul de stase (B, flèche), très fréquent dans les
diverticules, dont la mobilité (contrairement à une calcification
périphérique) est ici bien démontrée en procubitus (C). L’infection
du diverticule a été favorisée par la pyélonéphrite aiguë qui a
favorisé l’obstruction du collet diverticulaire et a exclu l’urine
septique du diverticule. Le traitement a nécessité un geste de
drainage percutané. Une urographie intraveineuse à distance, après
la guérison clinique, montrait le diverticule caliciel communicant
(D). La cure chirurgicale du diverticule (résection cunéiforme) est
indiquée, à titre prophylactique.
*A
*C *D
15

Cas 6
*A *B
¦ Réponse [10, 11]
B. Abcès pelvien sur sigmoïdite diverticulaire.
Collection liquidienne cloisonnée au contact du sigmoïde avec
infiltration de la graisse et prise de contraste périphérique
correspondant à un abcès (C, flèches). Nombreux diverticules
Légende
Scanner pelvien avec injection de produit de contraste iodé (A, B, C). Scanner pelvien avec
lavement aux hydrosolubles et injection (D, E).
sigmoïdiens. Cet abcès est fistulisé dans le vagin (D), ce qui
explique les leucorrhées et l’émission de selles par le vagin. Le
traitement est en premier lieu l’antibiothérapie et, en l’absence
d’amélioration, un drainage pelvien par voie transrectale. Noter
l’hétérogénéité de l’os avec les multiples métastases
ostéocondensantes.
*C
*D
*E
16

Cas 7
*A *B
*C *D
Légende
Échographie pelvienne par voie endovaginale. Coupes longitudinale (A) et transversale (B). Doppler couleur (C, D).
¦ Réponse [6]
A. Kyste hémorragique du corps jaune.
L’échographie pelvienne endovaginale met en évidence un ovaire
gauche dont la taille est augmentée, d’échostructure très hétérogène,
avec deux contingents : un contingent kystique et un contingent
tissulaire (A, B). On distingue également des cloisons internes qui
correspondent à des cloisons de fibrine (A, B, flèches). Il n’y a pas
de vascularisation décelable en mode doppler couleur, ce qui est un
argument contre la lésion tumorale. Cependant, dans certains cas, il
est possible de distinguer une riche vascularisation de la paroi du
corps jaune. Le contenu, d’abord échogène, s’éclaircit
progressivement au fur et à mesure qu’il régresse. Cet aspect est
trompeur et peut être pris à tort pour une lésion tumorale. Il
s’observe plus particulièrement chez les femmes venant
d’interrompre une contraception orale, favorisé par la reprise du
fonctionnement ovarien. La conduite à tenir est de refaire une
échographie pelvienne 15 jours plus tard, le diagnostic est alors
confirmé par la régression des lésions.
17

Cas 8
Légende
Échographie pelvienne (A). Scanner pelvien sans (B) et avec injection de produit de contraste (C, D).
¦ Réponse [14]
B. Kyste dermoïde hémorragique.
Masse latéro-utérine gauche spontanément hyperdense (60 UH) bien
limitée, s’accompagnant d’une densification de la graisse. Cette
masse n’est pas rehaussée par l’injection, mais refoule la vessie vers
la droite. Le caractère bien limité et encapsulé est en faveur d’une
origine ovarienne. Les hématomes ovariens surviennent le plus
fréquemment en présence d’une tumeur ovarienne. Ici, on distingue
un contingent graisseux en périphérie au niveau du bord interne de
la masse ovarienne (B, flèche droite). Celui-ci est également visible
en échographie sous la forme d’une formation hyperéchogène (A,
flèche courbe). Le kyste dermoïde représente plus de 70 % des
tumeurs germinales de l’enfant et sa fréquence s’accroît avec la
puberté. L’atteinte est bilatérale dans 8 % des cas.
Chez cette jeune femme récemment opérée, l’hémorragie
intratumorale a été favorisée par l’anticoagulation de la chirurgie
cardiaque.
*A
*B
*C *D
18

Cas 9
*A *B
*C *D
¦ Réponse [7, 8]
A. Actinomycose pelvienne.
Infiltration pelvienne diffuse centrée sur l’utérus et diffusant dans le
cul-de-sac de Douglas (B, flèches). Cette infiltration est rehaussée
par l’injection de produit de contraste iodé et est responsable d’une
urétérohydronéphrose par engainement des uretères (D). La
présence d’un dispositif intra-utérin est très évocatrice du diagnostic
(A, flèche). L’actinomycose pelvienne est une complication
infectieuse rare, due à un germe de la famille des Actinomyces,
Actinomyces israeli, un germe anaérobie à Gram positif.
L’actinomycose pelvienne est favorisée par la présence d’un
dispositif intra-utérin. Elle est responsable d’un tableau
pseudotumoral, associant, à des degrés variables, des douleurs, des
leucorrhées, des dysménorrhées dans un contexte d’altération de
l’état général avec une fièvre modérément augmentée. Les signes
cliniques sont liés au développement d’une granulomatose
suppurative chronique. La méconnaissance du diagnostic peut
conduire à l’intervention chirurgicale, alors que le traitement est
médical (antibiothérapie par pénicilline, prolongée parfois pendant
plusieurs mois).
Légende
Scanner abdominopelvien sans (A) et avec injection intraveineuse de contraste (B, C, D).
19

Cas 10
*A *B
*C *D
Légende
Échographie pelvienne sus-pubienne (coupe longitudinale, A) et échodoppler endovaginal coupes transversales (B, C) avec enregistrement doppler pulsé (C) et longitudinale (D).
¦ Réponse [4]
B. Grossesse extra-utérine rompue.
L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne permet de
distinguer une masse tissulaire latéro-utérine droite (A, flèches). Le
caractère hétérogène est mieux visible par voie endovaginale (B) et
correspond à l’hématosalpinx lié à la rupture de la grossesse extra-utérine.
Un flux artériel au sein de cette lésion est mis en évidence
par le doppler. L’endomètre est continu, sans sac gestationnel
endocavitaire. Le caractère rompu de la grossesse extra-utérine est
suggéré par la présence d’un épanchement dans le cul-de-sac de
Douglas (D, flèche). Le traitement est chirurgical.
20

Références
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