2. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV
Étude comparée du guidage échographique
Les avantages et les limites respectifs de l’échographie et de la TDM
sont rappelés dans les domaines diagnostique et thérapeutique.
L’ultrasonographie permet une imagerie continue en temps réel, des
coupes multiplans notamment dans deux plans orthogonaux, la rapidité,
la simplicité, l’absence d’irradiation, un coût plus faible, des ponctions
chez des sujets dyspnéiques, voire au lit du malade.
La TDM est surtout utile pour un meilleur repérage des structures
digestives et vasculaires et offre une plus grande sécurité pour les lésions
profondes (pancréas). Un guidage TDM est également préféré chez les
sujets obèses ou en présence de nombreux gaz digestifs empêchant la
visibilité de l’extrémité de l’aiguille.
Le lieu de l’examen est déterminé par les possibilités de mobilisation du
patient et la nécessité ou non d’utiliser le guidage radioscopique en
complément ou secondairement au guidage échographique. Lorsque le
patient ne peut être mobilisé (unité de soins intensifs, polytraumatisé),
la mobilité de l’appareil d’échographie permet de réaliser la ponction au
lit du patient. L’examen est réalisé en salle de radiologie équipée d’une
scopie télévisée lorsque le guidage est mixte (néphrostomie percutanée,
drainage d’une collection profonde) ou lorsque l’on réalise une
opacification percutanée couplée secondairement à un prélèvement
guidé. Dans les autres cas, l’examen est réalisé en salle d’échographie,
le guidage échographique étant suffisant pour l’ensemble de la
procédure.
Précautions à prendre
L’évaluation de l’hémostase est indispensable avant tout acte de
radiologie interventionnelle [35]. Elle doit porter sur l’hémostase
primaire, l’hémostase secondaire et la fibrinolyse. Elle est appréciée
systématiquement sur les tests suivants comprenant le temps de Quick
ou temps de prothrombine (TP), le temps de céphaline activée (TCA),
une numération plaquettaire, le dosage du fibrinogène et le temps de
saignement (TS).
Nous retenons comme contre-indication à tout geste de ponction un
TCAsupérieur au double du témoin, un TP inférieur à 50 %, un nombre
de plaquettes inférieur à 50 000/mL et un TS supérieur à 10 minutes.
Plusieurs points techniques sont déterminants dans le choix de l’appareil
d’échographie et de la sonde.
La cadence d’image doit être rapide pour la mise en évidence de petits
mouvements de va-et-vient qui aident à repérer l’aiguille au sein des
tissus d’échostructure complexe (paroi abdominale antérieure).
La sonde doit être de taille réduite afin d’être maniable ; les sondes
convexes sectorielles sont plus adaptées et sont le plus souvent utilisées,
permettant un accès intercostal ou sus-sternal et un examen entre des
pansements ou des drains. Les sondes linéaires offrent un champ
d’exploration large en superficie facilitant le repérage de l’aiguille dans
les premiers centimètres de son trajet sous-cutané. La fréquence de la
sonde a également une grande importance et doit être adaptée à la
profondeur du champ d’exploration et à la situation de la cible à
ponctionner qui doit être placée en avant de la zone de focalisation. En
ce qui concerne les mesures, il est utile de tester l’intermètre et de
mesurer sur l’écran la distance depuis la surface cutanée à la cible,
d’autant plus qu’actuellement les aiguilles à biopsie sont graduées.
Le système de guidage ou de couplage de l’aiguille permet de maintenir
l’aiguille dans un plan déterminé du faisceau ultrasonore. Il est associé
sur certains appareils à une fenêtre guide matérialisée sur l’écran
d’échoscopie par une ou plusieurs lignes. Ce système de guidage peut
être placé soit en position latérale, soit en position centrale comme sur
certaines sondes endocavitaires (endorectale ou endovaginale). Un
tunnel guide est parfois creusé dans la sonde, son extémité venant
s’ouvrir près de la tête de sonde pour ensuite apparaître dans le champ
d’exploration ultrasonore. En pratique, ce système de guidage est surtout
utilisé pour réaliser des ponctions prostatiques par voie transrectale.
En effet, ce système présente un certain nombre d’inconvénients :
difficulté de maniement de l’ensemble sonde-aiguille, notamment
lorsqu’il est nécessaire de tourner autour de l’axe de l’aiguille pour se
repérer dans un second plan parallèle au premier (ponction hépatique).
La technique dite à « mains libres » permet une plus grande souplesse.
Lorsque l’aiguille est repérée, elle est guidée jusqu’à la cible en
surveillant sa progression sur l’écran d’échoscopie. Son trajet est corrigé
lorsqu’il ne se dirige pas exactement sur la cible. La visibilité de
l’aiguille peut être augmentée par l’injection d’un agent de contraste,
soit de l’air, soit du sérum physiologique contenant des microbulles d’air
obtenues par brassage rapide à travers une seringue. La pénétration de
l’aiguille s’effectue en apnée. Lorsque l’aiguille est en place, le patient
doit limiter son amplitude respiratoire afin d’éviter des mouvements de
cisaillement sur l’aiguille au niveau des plans superficiels (capsule
hépatique).
Le trajet de ponction doit être le plus court et le plus sûr possible en
prenant soin d’éviter les structures vasculaires, la vésicule biliaire et les
culs-de-sac pleuraux, notamment lors des ponctions hépatiques. Ces
conditions doivent être recherchées au moyen de manoeuvres
positionnelles (patient en décubitus latéral). Lors des ponctions biopsies
du dôme hépatique, celles-ci sont réalisées en inspiration profonde
créant une ascension des coupoles diaphragmatiques afin d’éviter les
culs-de-sac pleuraux. Au moindre doute clinique (toux, douleur
thoracique, dyspnée), une radiographie thoracique de face en inspiration
et en expiration est réalisée au décours immédiat de la procédure à la
recherche d’un pneumothorax.
L’opérateur doit travailler dans des conditions d’asepsie chirurgicale :
lavage des mains, gants stériles, casaque chirurgicale en cas de drainage,
champ largement badigeonné d’une solution antiseptique (alcool iodé,
Bétadinet), champ stérile troué placé autour de la zone à biopsier ou à
ponctionner.
La sonde d’échographie est ensuite habillée de façon stérile en utilisant
soit des gants chirurgicaux, soit des enveloppes stériles prévues à cet
effet. Le contact entre la sonde et l’enveloppe se fait avec du gel normal
alors que le contact entre la sonde enveloppée et la peau du patient utilise
un gel stérile conditionné en dose individuelle (Aquasonic) ou de la
vaseline stérile. Une anesthésie locale est toujours réalisée à l’aide de
lidocaïne à 0,5 % depuis les plans cutanés jusqu’à la capsule hépatique
ou jusqu’au plan péritonéal ; 10 à 20 mL suffisent généralement. Lors
des ponctions pleurales sous contrôle échographique, on évite de
franchir la plèvre lors de l’anesthésie, le risque de pneumothorax étant
directement corrélé au nombre de passages pleuraux. Une fois
l’anesthésie locale réalisée, l’aiguille à biopsie est introduite par le
même orifice que l’aiguille d’anesthésie après avoir fait une boutonnière
à l’aide d’un bistouri.
Réalisation pratique
Guidage échographique (fig 1 à 4)
Lorsque la meilleure voie d’abord est repérée, le point d’entrée cutanée
est marqué à l’aide d’un repère. La profondeur de la cible est ensuite
mesurée directement sur l’écran. La distance mesurée est variable
suivant le type d’aiguille : depuis la peau jusqu’au contact de la lésion
pour les aiguilles à guillotine ou depuis la peau jusqu’au centre de la
lésion pour les aiguilles à biopsie utilisant un système avec aspiration
(Surecut). Une autre mesure utile est également la distance depuis la
peau jusqu’à la limite profonde de la lésion afin de s’assurer de la
distance à ne pas dépasser (fig 1, 2). L’utilisation de plus en plus
fréquente d’aiguille graduée est un progrès. L’inclinaison de l’aiguille
par rapport au plan cutané est ensuite estimée à l’aide de la sonde placée
sur le repère cutané, l’inclinaison du centre de la sonde par rapport à la
peau correspondant à l’inclinaison de l’aiguille à biopsie.
Le meilleur compromis est celui qui utilise un trajet de ponction le plus
court possible avec une aiguille perpendiculaire au plan cutané, la sonde
échographique étant en position latérale par rapport au point d’entrée.
La sonde et l’aiguille doivent se trouver dans un plan perpendiculaire
afin de visualiser l’aiguille sur tout son trajet.
Si la ponction ne peut être effectuée en totalité sous contrôle
échographique, notamment pour l’abord des lésions superficielles
(abcès de paroi, adénopathies, petit épanchement pleural cloisonné), la
voie d’abord, le trajet et la profondeur de la zone à ponctionner sont
déterminés à l’avance, l’aiguille pouvant être introduite dans la lésion
sous le simple contrôle de la palpation.
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3. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05
1 Masse isoéchogène sous-capsulaire du segment IV de 36 mm de diamètre. 2 Mesure de la distance entre la lésion et la surface cutanée.
Visibilité de l’aiguille (fig 4)
Les ondes ultrasonores sont réfléchies très fortement par les aiguilles
métalliques, cette réflexion est multidirectionnelle en raison de la
présence de microaspérités à la surface de l’aiguille. En outre, l’aiguille
entraîne avec elle dans les tissus des microbulles réfléchissantes sur sa
surface externe ainsi que dans sa lumière. Lorsque l’aiguille est
introduite perpendiculairement au faisceau ultrasonore, dans la zone
d’ombre liée à l’absence de transducteur au niveau de la fenêtre de
ponction, le biseau de l’aiguille entraîne une divergence des ondes
ultrasonores émises par les cristaux les plus proches de l’orifice ; cette
divergence est responsable d’un écho de forte intensité correspondant à
l’extrémité de l’aiguille, encore appelé tip echo (fig 4).
Réalisation des prélèvements
Généralement, le système à dépression est fixé à l’aiguille. Pendant une
courte apnée, sont réalisés les mouvements nécessaires au prélèvement,
« va-et-vient » accompagné d’une rotation de l’aiguille afin de faciliter
la découpe tissulaire. Lors de l’utilisation d’une aiguille Surecut, la
fenêtre latérale qui est facilement repérée en échographie est placée en
regard de la zone à biopsier ; il est utile de faire « bécquer » l’aiguille
afin de faciliter le maintien de l’échantillon tissulaire dans la fenêtre du
prélèvement. Après le retrait de l’aiguille, le trajet de ponction peut
rester matérialisé par une ligne échogène qui correspond à un semis de
microbulles d’air que l’aiguille a laissées avec elle dans le tissu (fig 5).
Ces bulles d’air disparaissent spontanément après quelques minutes.
Traitement des prélèvements
Le matériel est expulsé à l’aiguille soit par la simple progression du
mandrin remis en place, soit par expulsion brutale à l’aide d’une
seringue remplie d’air. Un rinçage à l’aide d’un produit fixateur est utile
pour récupérer des fragments fixés aux parois de l’aiguille. Les frottis
sont fixés à l’air ou à l’aide d’un fixateur chimique (Cytospray). Le
matériel prélevé est ensuite fixé dans du liquide de Bouin pour étude
3 Tumeur gastrique à développement exophytique biopsiée à l’aide d’une aiguille
Surecut 21 G. Diagnostic : adénocarcinome.
4 Ponction-biopsie hépatique échoguidée à l’aide d’une aiguille Quick Core 18 G
d’une lésion tumorale du segment IV comportant une composante charnue solide et
une composante nécrotique. Diagnostic : hépatocarcinome. La pointe de l’aiguille
hyperéchogène (tips echo) est parfaitement visible dans la zone charnue.
5 Contrôle échographique immédiat montrant des microbulles d’air en suspension
dans la lésion témoignant d’un bon passage lésionnel.
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4. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV
histologique et, pour les systèmes aspiratifs, le contenu de la seringue
étalé sur lame pour étude cytologique. Les prélèvements fixés dans du
liquide de Bouin sont immédiatement envoyés en anatomopathologie
pour être inclus en paraffine, coupés et colorés à l’hématoxyline-éosine-
safran.
Un prélèvement sur tube sec est réalisé en cas de suspicion de lésion
infectieuse puis envoyé en bactériologie.
Lorsque le diagnostic de lymphome hépatique est suspecté, une partie
du prélèvement est placée dans du sérum physiologique pour étude
immunohistochimique.
Surveillance après ponction
Le patient doit être installé en position allongée ; une compression douce
doit être appliquée sur l’orifice de ponction pendant quelques minutes.
Le patient reste allongé pendant une durée variable, au moins pendant
4 heures. Les ponctions peuvent être réalisées en ambulatoire à
condition que le patient respecte un repos en position couchée pendant
12 heures au moins. Un contrôle échographique avant le départ du
patient est pratiqué si nécessaire (persistance de phénomènes
douloureux) à la recherche d’une complication locale (hématome,
hémopéritoine).
Matériel utilisé
Aiguilles pour prélèvements cytologiques
et histologiques
Les aiguilles de cytologie doivent rompre la cohésion cellulaire,
l’aspiration permet le recueil des cellules.
Les aiguilles à biopsie destinées à des prélèvements histologiques vont
découper dans la lésion un échantillon de volume suffisant pour réaliser
une étude architecturale. Le volume de l’échantillon est proportionnel
au calibre de l’aiguille, à l’efficacité du système de découpe, à la
cohésion cellulaire de la cible et à la qualité de la méthode de
prélèvement.
Aiguilles pour prélèvements cytologiques
Elles sont habituellement de petit calibre (20 G, 21 G, 22 G) et le biseau
peut être d’obliquité variable (aiguille de type Chiba, aiguille à ponction
lombaire).
Aiguilles à biopsie (fig 6, 7)
On distingue les aiguilles à guillotine (Quick core, Cook) et par
dépression (Surecut, Nycomed). Dans les aiguilles par dépression, c’est
une seringue de 10 mLqui permet d’obtenir la dépression optimale dans
l’aiguille de biopsie. La dépression est obtenue soit à l’aide d’un pistolet-aspirateur,
soit en retirant le piston de la seringue.
Aiguilles pour opacification
Ce sont des aiguilles très fines du type de celles employées en cytologie
(Chiba). L’aiguille est adaptée sur un raccord souple relié à la seringue
de produit de contraste, l’ensemble étant purgé préalablement.
Résultats
Les données de la littérature fournissent les résultats suivants quant à la
qualité du guidage ultrasonore.
La sensibilité est chiffrée suivant les auteurs de 90 à 94,5 %pour le foie,
de 75 à 90 %pour le pancréas, de 75 à 85 %pour la rate, de 75 à 93,5 %
pour les ganglions rétropéritonéaux, à 88 % pour les surrénales, à
87,5 %pour le rein, de 80 à 92 %pour les masses gastro-intestinales, de
85 à près de 100 %pour les masses abdominales, à 95 %pour les masses
thoraciques.
Ces chiffres indiquent le pourcentage des cas où une lésion néoplasique
a été reconnue grâce à la ponction ou à une biopsie échoguidée. Les faux
négatifs peuvent être dus à un mauvais positionnement de l’aiguille en
dehors de la tumeur, à un défaut dans la méthode de prélèvement, à un
défaut de fixation ou à une insuffisance de lecture ou d’interprétation.
L’étude des chiffres fait apparaître une diminution de la sensibilité de la
méthode pour les lésions en situation profonde (surrénales, espace
rétropéritonéal). Les échecs du guidage échographique fournissent au
guidage scanographique quelques-unes de ses indications (collections
profondes).
Ponction-biopsie hépatique (PBH) (fig 1, 2, 4, 5)
Technique
C’est l’exemple type de procédure échoguidée. Elle représente
l’indication la plus fréquente et la plus efficace [86, 87](fig 1 à 4).
Les biopsies percutanées sont indiquées chaque fois qu’une
identification tissulaire formelle est nécessaire à la décision
thérapeutique. Malgré les progrès de l’imagerie diagnostique, la
certitude diagnostique n’est apportée que par l’étude
anatomopathologique. La plupart des PBH sont demandées pour
confirmer la malignité d’une lésion hépatique focale et, dans certains
cas, pour permettre un diagnostic de nature d’une lésion indéterminée
de découverte fortuite.
Les PBH sous contrôle échographique ont été progressivement étendues
au diagnostic des hépatopathies chroniques (hépatite chronique active,
cirrhose), aiguës (hépatite alcoolique, hépatites virales) et pour
suspicion de rejet après transplantation hépatique afin de réduire le
risque de complications. Pour ces dernières indications, il est conseillé
de prendre des aiguilles de gros calibre (16 G) afin d’avoir suffisamment
de matériel (au moins trois espaces portes) pour une étude histologique
fiable.
6 Différents types d’aiguilles à biopsie utilisées (de haut en bas) : aiguille de type
Menghini modifiée (Surecut, Nycomed) (calibre 21 G, longueur 10 cm), le mandrin est
directement monté sur le piston de la seringue permettant une aspiration efficace ;
système autovac (calibre 21 G, longueur 15 cm) pour biopsie sous guidage scano-graphique
; aiguille à guillotine (Quick Core, Cook) (calibre 18 G, longueur 15 cm) ;
système automatique avec pistolet à biopsie (biopsy gun).
7 Schéma de l’extrémité distale des aiguilles à guillotine.
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5. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05
Il n’existe pratiquement plus de contre-indication absolue à la PBH
percutanée. En cas de risque hémorragique accru (TP inférieur à 50 %,
plaquettes inférieures à 50 000/mL), certains utilisent des aiguilles fines
(20 G) ou un système coaxial qui permet secondairement d’obturer le
trajet de ponction à l’aide de particules résorbables (Spongelt) réalisant
une hémostase locale [34].
Les seules contre-indications actuelles sont un patient non coopérant
agité, une volumineuse ascite faisant préférer la voie transjugulaire en
cas d’hépatopathie méconnue et une dilatation des voies biliaires
intrahépatiques comportant un risque de plaie des voies biliaires.
Les PBH percutanées peuvent se faire sous contrôle TDM mais c’est
surtout sous contrôle échographique que cette technique s’est
développée. Le trajet oblique employé depuis la peau jusqu’à la lésion
ne peut être assuré par la TDM [18, 101, 115].
Le choix du matériel (type d’aiguille) résulte d’un compromis entre la
nécessité d’un fragment suffisant et d’une limitation des risques
dépendante des conditions citées précédemment (troubles de
l’hémostase, lésion sous-capsulaire, lésion hypervasculaire en imagerie,
ascite modérée, recherche d’une récidive, lymphome).
La taille des aiguilles est variable, allant de 16 G à 22 G [116] ainsi que
leur longeur allant de 12 à 20 cm.
Les aiguilles de petit calibre (21 G et 22 G) autorisent des prélèvements
à visée cytologique [18, 100], bactériologique, rarement histologique pour
juger du caractère malin ou bénin d’une lésion focale. Ces aiguilles ont
par ailleurs l’intérêt de traverser des structures digestives et sont utilisées
lors des ponctions-biopsies pancréatiques [18, 40, 70, 87, 115].
Les aiguilles de gros calibre (18 G et 16 G, voire 14 G) permettent
d’obtenir des fragments histologiques et de réaliser précisément un
diagnostic de nature.
Le nombre de passages est déterminé par la qualité des prélèvements
appréciée visuellement et macroscopiquement par l’opérateur
lui-même.
D’une manière générale, deux passages lésionnels sont réalisés,
permettant d’augmenter les chances de positivité. En cas d’hépatopathie
sous-jacente, un passage dit en « foie sain » est également réalisé afin
d’apprécier l’évolution d’une éventuelle cirrhose.
De nombreux types d’aiguilles existent actuellement dans le commerce.
Deux grands types de systèmes de prélèvement existent : un système dit
aspiratif dont l’exemple type est le Surecut et un système dit de section
à guillotine dont l’exemple type est la Quick Coore de chez Cook. Notre
préférence va à ce dernier système automatisé permettant d’obtenir des
prélèvements de bonne qualité et non déformés réalisant une véritable
carotte biopsique [9, 19, 83]. Les systèmes manuels à aspiration procèdent
par succion et nécessitent au cours de la procédure des mouvements de
torsion fractionnant les prélèvements [18, 40].
La technique la plus utilisée est celle dite à « mains levées » car elle offre
beaucoup plus de souplesse ; la ponction étant faite d’une main, la sonde
dans l’autre main permettant de contrôler la progression de l’extrémité
de l’aiguille jusqu’à sa cible. Ce type de ponction nécessite une
interaction dynamique de l’opérateur, la main qui tient la sonde devant
adapter son inclinaison en fonction de l’autre main qui fait progresser
l’aiguille, celle-ci étant facilement repérée par de petits mouvements de
« va-et-vient ».
Une variante de cette technique est celle qui utilise un système coaxial
qui permet de faire plusieurs passages lésionnels en ne réalisant qu’une
seule traversée capsulaire. Généralement, un cathéter de gros calibre 16
Gest avancé jusqu’au contact de la tumeur sous contrôle échographique.
Après retrait du mandrin, l’aiguille à biopsie de calibre plus petit et de
longueur plus importante est introduite dans la gaine du Cathlon et les
prélèvements réalisés. Plusieurs prélèvements sont ainsi réalisés. Les
indications de cette technique sont des lésions d’accès difficile, en cas
de troubles sévères de l’hémostase permettant en fin de procédure
d’emboliser le trajet, et en cas de suspicion de lymphome où un typage
cellulaire est primordial [34].
Au décours immédiat de la procédure, un contrôle échographique est
réalisé à la recherche d’une complication (hématome
intraparenchymateux, hémopéritoine), le patient étant ensuite
systématiquement hospitalisé pendant 24 heures pour surveillance.
Lors des ponctions difficiles, l’approche lésionnelle doit se faire en
plusieurs temps en demandant au patient de ne pas respirer entre chaque
temps. En effet, si l’aiguille est maintenue au niveau de la paroi alors
que le patient respire, l’aiguille faisant levier joue le rôle de « fil à couper
le beurre » au niveau de la capsule hépatique à l’origine de délabrement
important avec risque de rupture capsulaire et d’hémopéritoine. Pour
certains, ces précautions ont plus d’importance dans la genèse des
hémorragies plutôt que le diamètre de l’aiguille. Dans tous les cas, il faut
ne jamais se cramponner à son aiguille alors que le patient respire mais
laisser l’aiguille en place suivre les mouvements respiratoires tant que
l’aiguille n’a pas atteint sa cible.
Précautions
Des précautions propres aux PBH sont à rappeler :
– toute tumeur superficielle sous-capsulaire du foie ne doit pas être
ponctionnée directement mais si possible à travers une épaisseur de
parenchyme sain qui tamponne une éventuelle hémorragie (risque
d’hémopéritoine) ; ceci est d’autant plus vrai si l’on soupçonne la nature
hypervasculaire de la lésion (hépatocarcinome, adénome) ; l’absence de
parenchyme sain entre la capsule et la lésion n’est pas une contre-indication
en soi ;
– la ponction d’une masse hépatique à travers des voies biliaires dilatées
est une contre-indication relative ; elle est réalisée en évitant au
maximum les voies biliaires dilatées et toujours sous couverture
antibiotique, le risque étant un choc septique à point de départ biliaire,
un cholépéritoine et une hémobilie ; compte tenu du risque de
cholépéritoine, certains auteurs préconisent un drainage biliaire avant la
réalisation de la biopsie ;
– la ponction d’une tumeur présumée maligne d’un des lobes du foie ne
doit pas s’effectuer à travers un lobe sain afin d’éviter tout risque
d’essaimage sur le trajet de ponction dans l’hypothèse d’une lobectomie
chirurgicale ; ce risque de contamination est exceptionnel ;
– la ponction d’un volumineux kyste sous pression est réalisée sous
aspiration, seringue directement reliée au trocart afin de limiter la fuite
de liquide dans la cavité péritonéale ;
– les lésions du dôme hépatique entraînent un risque accru de
pneumothorax mais ne sont pas une contre-indication formelle à la
PBH [70].
Résultats
Des prélèvements suffisants pour un diagnostic histologique sont
obtenus dans 95 % des cas avec une spécificité voisine de 100 % [14, 86].
Cependant, dans le cas des lymphomes, moins de 50 % des PBH
percutanées permettent un typage adéquat [29]. C’est pourquoi certains
utilisent des aiguilles de gros calibre ou un système coaxial permettant
plusieurs prélèvements en cas de suspicion de lymphome. En revanche,
la fiabilité diagnostique de la biopsie est nettement supérieure si on ne
cherche qu’à documenter la récidive d’un lymphome connu. Les
résultats histologiques de la PBH augmentent avec le calibre des
aiguilles et la taille lésionnelle, en général inférieurs à 80 % pour les
masses de moins de 1 cm, à 98 % pour les masses supérieures à 2 cm.
Ces chiffres dans la littérature sont variables et dépendent de
l’expérience de l’opérateur, les chiffres augmentant de façon parallèle à
la courbe d’apprentissage [86, 91, 98, 100]. Le meilleur compromis entre la
positivité des prélèvements et le risque hémorragique est celui qui utilise
une aiguille 18 G. À notre connaissance, aucune étude contrôlée n’a
démontré une augmentation du risque hémorragique au cours de
l’utilisation des aiguilles 18 G par rapport à celles de 22 G [40, 61]. Au
contraire, la plupart des séries comparatives montrent un meilleur score
diagnostique des aiguilles 18 G que des aiguilles fines [82, 93].
Dans l’étude de Pagani [82], l’aiguille de 18 G a obtenu un meilleur score
diagnostique que l’aiguille 22G(p < 0,001) alors que deux passages ont
été réalisés avec l’aiguille 22 G pour un seul avec l’aiguille 18 G.
L’étude de Seitz [91] confirme la nette supériorité diagnostique de
l’aiguille 18 G sur l’aiguille 22 G (p < 0,01).
Complications
Au cours de plusieurs études incluant de larges séries, le taux de
complications allait de 0,3 à 3 % [61]. Le taux global des complications et
incidents des ponctions à l’aiguille fine (moins de 1 mm de diamètre)
est de 0,55 % dans une étude menée sur près de 12 000 patients de la
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littérature par Livraghi [61]. Dans tous les cas, ce taux est directement
corrélé à la taille de l’aiguille, au nombre de passages capsulaires et à
l’expérience de l’opérateur [35, 82, 118].
Ces complications peuvent être classées en mineures et en graves.
Les complications mineures sont relativement fréquentes et
comprennent une réaction vagale, une petite hémorragie au point
d’effraction capsulaire, une douleur résiduelle cédant en quelques
heures ou un hématome local. L’aggravation ou la persistance des
douleurs doivent faire pratiquer une nouvelle échographie, voire un
examen TDM.
Les complications graves comprennent un hématome intraparen-chymateux
rapidement extensif, un hémopéritoine avec collapsus, un
choc septique, une hémobilie de diagnostic parfois retardée sur une
cholestase d’aggravation progressive, une fistule artérioportale et un
pneumothorax compressif.
Gazelle [35] a montré que les aiguilles de 14Get 16Gprovoquent plus de
perte sanguine que les aiguilles de 18 G, 20Get 22G. En revanche, il ne
semble pas y avoir de différence significative quant aux taux de
complications entre les aiguilles de 20 G à 22 G et l’aiguille de
18 G [40, 61]. La présence d’un trouble de la coagulation semble peu
influer, en revanche, sur le taux de complication mais impose une
technique rigoureuse en respectant les précautions citées
précédemment. D’autres facteurs de risque interviennent sur la genèse
des complications, en particulier le caractère coupant du biseau de
l’aiguille, l’absence de parenchyme sain périlésionnel dit « de sécurité »
et l’absence d’apnée lors du prélèvement.
Dans notre expérience, le taux de complications graves a été de 1 %,
chiffre équivalent à celui de la littérature. Le taux de mortalité lié à la
PBH est inférieur à 1/1 000 [18]. Le taux d’ensemencement tumoral sur
le trajet de ponction reste exceptionnel et difficilement quantifiable,
estimé à environ 1/20 000 [31].
Drainage percutané des collections
profondes
Les abcès abdominaux posent un problème diagnostique du fait de la
diversité des facteurs étiologiques et de leur symptomatologie clinique
souvent pauvre et insidieuse [24, 25].
Les abcès abdominaux posent également un problème thérapeutique car
leur morbidité et leur mortalité restent élevées malgré les progrès de
l’antibiothérapie et des techniques chirurgicales. La mortalité atteint
80 à 100 % sans traitement et reste d’environ 10 à 15 % à la suite d’un
drainage chirurgical classique [114].
Le délai entre la formation de l’abcès et le drainage étant le facteur
pronostique essentiel, les méthodes d’imagerie moderne (échographie
et TDM) ont amélioré la survie de ces patients par un diagnostic plus
précoce, et ont ouvert la voie aux techniques de drainage percutané qui
constituent un traitement de choix en association au traitement
antibiotique [1, 33, 43, 107, 114]. Néanmoins, le drainage percutané n’est pas
couronné de succès dans tous les cas, le taux d’échec variant selon les
séries de 15 à 30 % [55]. Même dans ces cas, le drainage percutané permet
de temporiser, de contrôler le syndrome septique et assure une meilleure
préparation à l’intervention en réduisant morbidité et mortalité liées à
l’anesthésie générale et à une chirurgie majeure chez les patients en état
critique [17, 112]. Le premier drainage percutané d’abcès fut réalisé il y a
déjà 35 ans en 1953. Mac Fadzean [69] avait traité 14 abcès pyogéniques
hépatiques par aspiration percutanée et antibiothérapie. La
scanographie, l’échographie et la fluoroscopie ont rendu la procédure
plus sûre et plus aisée.
En 1974, Smith [97] rapporte les premiers cas d’aspiration percutanée
d’abcès guidée par échographie en mode B.
En 1976, Haaga [41] réalise la première aspiration percutanée d’abcès
sous contrôle TDM. Un an plus tard, son groupe rapportait la première
série de 22 abcès diagnostiqués dont 11 bénéficièrent d’une aspiration
percutanée définitive chez neuf patients (82 %). En 1982, Gronvall [38]
rapporte des résultats similaires sous échographie.
L’échographie présente une grande sensibilité dans la détection des
abcès abdominaux [13, 68, 110]. La rapidité et la souplesse de l’examen en
temps réel permettent de compenser dans certains cas les limitations de
l’examen dues en particulier à des pansements ou à des anses remplies
de gaz interposées. La méthode peut être appliquée chez des patients en
très mauvais état général. L’échographie est reconnue comme la seule
méthode diagnostique et de guidage pour un drainage percutané chez les
patients en état critique, hospitalisés dans les unités de soins intensifs [77].
Elle peut différencier une anse intestinale distendue par le liquide d’une
collection liquidienne.
Les performances de l’échographie sont élevées dans la détection des
abcès des compartiments péricholécystique, périsplénique, sous-phrénique
et pariétal abdominal. Sa sensibilité varie de 90 à
96 % [13, 30, 38, 41, 75]. Le tube digestif rend plus difficile l’étude des fosses
mésentériques, des gouttières paracoliques et du pelvis qui sont plus
accessibles à l’examen TDM [54, 76, 111].
Les signes échographiques d’abcès sont variables et parfois difficiles.
Ils dépendent de l’homogénéité du contenu et des contours. Ces limites
intrinsèques de l’échographie rendent nécessaires l’aspiration
percutanée à l’aiguille pour établir un diagnostic de certitude et
permettre une analyse bactériologique. Quand l’aspiration percutanée a
confirmé l’existence d’un abcès, le drainage est indiqué et peut être
réalisé immédiatement par voie percutanée [71]. La clinique et les
données biologiques sont ici primordiales et les données radiologiques
doivent être corrélées aux examens précédents.
Bien que l’échographie présente l’avantage d’un suivi régulier en temps
réel de la progression de l’aiguille, la plupart des auteurs reconnaissent
à la TDM une plus grande fiabilité dans la planification du geste et la
préfèrent pour guider la procédure. Ceci explique actuellement la rareté
des drainages effectués sous échographie seule depuis l’apparition des
scanographes rapides. Les avantages de laTDMrésultent de l’excellente
définition de la cible et de l’exactitude de ses limites par rapport aux
viscères voisins dangereux à traverser (tube digestif, culs-de-sac
pleuraux). C’est la méthode de choix dans les abcès complexes et
lorsqu’il faut avoir recours à un matériel de drainage de gros calibre
supérieur à 14 F [84, 90]. L’échographie n’est pourtant pas à écarter. Elle
garde de bonnes indications comme l’examen au lit du malade, la
limitation dans certains services des scanners disponibles et la
décompression eu urgence d’une grosse collection.
De nouvelles méthodes de guidage combinées sont actuellement de plus
en plus réalisées. Des unités combinant dans la même salle
l’échographie et la fluoroscopie, ou la TDM et la fluoroscopie, sont
utilisées. Le geste doit être effectué sous anesthésie générale ou sous
neuroanalgésie. Un double système de guidage devient ainsi possible en
un minimum de temps et sans déplacement du patient. L’injection de
produit de contraste peut faciliter le repérage de la poche et de son
extension ; elle repère également des trajets fistuleux avec les voies
biliaires, pancréatiques, urinaires ou avec le tube digestif. Enfin, ces
dernières années, l’abord transrectal ou transvaginal sous contrôle
échographique à l’aide de transducteurs endocavitaires munis d’un
support acceptant le matériel de drainage est préféré au drainage par
l’échancrure sciatique des abcès pelviens ou tubo-ovariens.
Ponction-aspiration sous échographie (fig 8, 9)
L’aspiration percutanée des collections à visée diagnostique a un double
objectif :
– confirmer la présence et la nature de la collection (liquide fluide, citrin
ou eau de roche des kystes, liquide brunâtre avec débris des hématomes
chroniques, liquide verdâtre malodorant des abcès, faux kyste
pancréatique) ; l’analyse bactériologique, chimique et éventuellement
cytologique du liquide permet ensuite un diagnostic définitif ;
– déterminer la fluidité de la collection et évaluer les possibilités de
drainage et le calibre du drain à utiliser.
Notre expérience de l’aspiration et du drainage des collections a
démontré qu’il n’est pas possible de prévoir le caractère du fluide ou les
possibilités de succès du drainage percutané sur la seule base de l’image
échographique.
L’aspiration diagnostique sert d’étape intermédiaire entre l’imagerie
diagnostique et le choix thérapeutique ; elle doit se limiter à quelques
millilitres afin de garder une cible aussi grande que possible pour le
cathéter de drainage.
Les collections stériles font l’objet uniquement d’une aspiration, sauf
lorsque leur volume est important ou lorsqu’elles récidivent après une
première aspiration nécessitant alors un drainage court. Les faux kystes
du pancréas peuvent bénéficier d’une aspiration thérapeutique lorsqu’il
est établi par opacification rétrograde qu’ils ne communiquent pas avec
le canal deWirsung.
page 6
7. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05
8 Ponction-aspiration d’un abcès pyogène du foie. 9 Contrôle échographique immédiat montrant un affaissement complet de la lésion.
A
B
Les contre-indications de l’aspiration percutanée des collections
liquidiennes sont apparentées à celles de toute ponction guidée.
Pour les collections complexes, multiples, cloisonnées, profondes
d’accès difficile, il est préférable d’effectuer la procédure sous contrôle
TDM ou, au moins, de faire un bilan préalable par TDM.
Drainage des abcès sous échographie
Le choix du drainage chirurgical ou percutané est conditionné par de
nombreux facteurs : le risque anesthésique, la profondeur de la
collection, la présence d’une pathologie intra-abdominale primitive, les
diamètres relativement limités des cathéters percutanés, l’expérience
des opérateurs. Le drainage percutané est actuellement considéré par
beaucoup d’auteurs comme le traitement électif de par sa simplicité, son
efficacité et la faible incidence des complications liées à la procédure.
Le pourcentage de succès selon les séries varie de 78 à 90 %. La voie
d’accès doit être sûre et courte, extrapleurale et extrapéritonéale si
possible, limitée à l’espace contenant l’abcès. Son choix est déterminant
pour la réussite du drainage et sa tolérance par le patient. Les voies
d’abord postérieures ou latérales sont plus sûres que la voie d’abord
antérieure.
Types de cathéter (fig 10A, B)
Deux types de cathéter sont utilisés selon la taille de l’abcès et la
viscosité du fluide.
Les cathéters collecteurs de grande taille à double lumière (12 F, 14 F,
16 F) : ils sont généralement utilisés pour le drainage d’un pus franc,
épais et abondant grâce au gros calibre de leur lumière collectrice et au
gros diamètre des orifices latéraux. Le deuxième conduit, de petite taille,
permet l’irrigation de la cavité abcédée, l’équilibre des pressions avec le
milieu extérieur, ce qui prévient l’adhérence des orifices latéraux aux
parois de l’abcès, et, pour certains, l’instillation in situ d’antibiotiques.
Ces cathéters peuvent être insérés soit selon la technique du trocart
direct, soit selon la technique de Seldinger. L’utilisation de matériaux
nouveaux à rigidité longitudinale facilite leur introduction par cette
nouvelle technique. Les deux techniques sont parfois utilisées de façon
simultanée.
Les cathéters à une voie : leur lumière relativement petite et le calibre
des trous latéraux limitent leur utilisation au drainage de fluides peu ou
non visqueux (cathéter de 5 F à 10 F).
L’extrémité du cathéter peut être munie d’un dispositif antiretrait
(boucle, extrémité expansive, « queue-de-cochon »). Les trous latéraux
doivent tous être placés dans la collection afin d’éviter le passage de pus
en dehors de la collection le long du trajet du cathéter dans le péritoine.
Différentes techniques
Technique du trocart direct
La technique du trocart direct est préférée chaque fois qu’elle est
possible car elle évite les échanges de cathéters et de guides. Elle est
indiquée dans le drainage de collections superficielles ou à contact
pariétal et de gros volume.
Il convient de prévenir la perforation de la paroi opposée de la cavité par
le cathéter de drainage car une force considérable est parfois nécessaire
pour faire progresser un cathéter de grand diamètre à travers les tissus
sous-cutanés. L’utilisation de cathéters à rigidité longitudinale accrue
permet de faciliter grandement cette introduction en évitant notamment
la plicature sous-cutanée du cathéter. Après mise en place du cathéter, le
mandrin est retiré, l’aspiration de la collection est réalisée de façon
douce, aboutissant à une décompression initiale satisfaisante. Une
opacification lente du drain est alors réalisée pour démontrer les limites
de la cavité, la situation des trous en intracavitaire et l’existence
d’éventuelles fistules. Après évacuation de la cavité, certains auteurs
préconisent un rinçage abondant de la cavité. Pour d’autres, cette
manoeuvre n’est pas dénuée de complications et n’améliore pas les
résultats du drainage.
Les limites de cette technique résident dans le franchissement pariétal
(sujet obèse) nécessitant assez souvent des drains de petit calibre, d’où
l’importance de la ponction-aspiration initiale afin d’apprécier la
viscosité du liquide à drainer. Une collection à liquide épais (pus) fait
préférer un drainage selon la méthode de Seldinger afin de positionner
un drain de gros calibre.
Méthode de Seldinger (fig 11 à 16)
C’est le type même de technique utilisant de façon simultanée le guidage
échographique couplé au guidage radioscopique (fig 5 à 8). Après
10 Set de drainage d’abcès comprenant : un guide téflonné 0, 38 ; une aiguille-trocart
en acier inoxydable ; un cathéter de drainage à double lumière et à boucle
multitrous de 14 F.
A. Aiguille-trocart en place.
B. Aiguille-trocart en partie retirée montrant l’extrémité distale bouclée du drain.
page 7
8. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV
13
ponction de la collection sous échographie, elle consiste à passer un
guide téflonné à extrémité courbe en J dans l’aiguille à aspiration
percutanée 5 F (aiguille type Lunderquist). Le guide est ensuite enroulé
dans la cavité sous contrôle scopique. Sur ce guide sont ensuite montés
des dilatateurs croissant jusqu’au calibre désiré du drain. L’utilisation
de ces dilatateurs permet de réaliser la dilatation progressive du trajet de
drainage sans risque de perforer la paroi controlatérale de la cavité.
La dilatation est généralement réalisée jusqu’à un calibre 10 F pour les
12
11 Drainage d’une collection profonde selon la méthode de Seldinger.
1. Ponction de la collection à l’aiguille-cathéter ; 2. retrait du mandrin ; 3. introduc-tion
d’un guide J enroulé dans la collection ; 4. retrait de l’aiguille-cathéter ; 5.
montée sur le guide de dilatateurs croissant jusqu’au calibre désiré en fonction de
la viscosité du liquide ; 6. mise en place d’un drain multiperforé.
12 Drainage d’une collection sous-phrénique gauche sous contrôle échographi-que
et radioscopique. Ponction avec une aiguille à ponction lombaire 18 G dans
laquelle est introduit un guide téflonné 0,32 enroulé dans la collection.
13 Contrôle scopique immédiat.
14 Mise en place d’un drain multiperforé 14 F.
15 L’opacification du drain par du produit de contraste montre la bonne position
du drain et l’absence de fuite en péritoine libre.
16 Contrôle échographique immédiat vérifiant la bonne position du drain dans la
collection.
collection fluides et jusqu’à un calibre de 12 F, 14 F voire 16 F pour des
liquides épais. Ces cathéters de drainage ont une conformation terminale
courbe, voire en « queue-de-cochon », et se courbent spontanément sur
l’extrémité souple du guide rigide, évitant ainsi le traumatisme de la
paroi opposée de l’abcès. Lorsque le cathéter est en place, le guide est
retiré et le drain fixé à la peau. L’évacuation complète de l’abcès est
ensuite réalisée par aspiration douce à la seringue. En fin de procédure,
le drain est relié à une poche collectrice déclive. Le volume du drainage
11
14 15 16
page 8
9. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05
quotidien doit être noté de façon à évaluer les modifications éventuelles
en cours de drainage et l’existence d’une fistule ne se refermant pas.
L’intérêt de cette technique est de pouvoir drainer les collections
profondes situées à distance des parois (collections pelviennes,
collections des pancréatites aiguës). Elle permet une approche prudente
par le cathéter de ponction de la collection, le passage d’un guide dans
cette collection servant ensuite de « fil d’Ariane » avec échanges de
dilatateurs et parfois de drain.
Cette technique est très séduisante pour la mise en place de gros drain et
pour le drainage de collections profondes. Cette méthode est plus longue
que la précédente et doit être réalisée le plus souvent possible sous
anesthésie générale ou sous neuroanalgésie. Une anesthésie locale seule
devient insuffisante pour la mise en place d’un drain supérieur à 10 F.
Autre technique
Une autre technique consiste à utiliser les deux techniques
précédemment décrites en association l’une à l’autre. Dans un premier
temps, un guide est introduit dans la collection puis un drain à rigidité
longitudinale monté sur un trocart ayant sa propre lumière. Les sets de
drainage actuels permettent ces deux possibilités.
Les cathéters de gros calibre avec double lumière sont d’autant plus
utiles que le contenu de la collection est plus épais et que son volume est
plus important.
La durée moyenne d’un drainage est de 10 à 14 jours. La surinfection
secondaire due à la présence du cathéter est inhabituelle, lorsque le
drainage est efficace. Une collection infectée de petit volume peut se
résoudre en 3 ou 4 jours, ce qui permet un retrait précoce du cathéter.
Les abcédogrammes sont nécessaires si :
– les examens échographiques ou TDM au cinquième jour montrent la
persistance de liquide au sein de la cavité ;
– un déséquilibre s’instaure entre la quantité de solution d’irrigation
administrée et la quantité du drainage ;
– le drainage continue ou augmente de façon significative au-delà de
1 semaine ou modifie son aspect, faisant suspecter une fistule.
Ces abcédogrammes sont réalisés par injection manuelle à faible
pression sous surveillance continue de l’opacification afin d’éviter la
distension de la cavité et les décharges septiques. Toute modification
quantitative ou qualitative du drainage doit faire suspecter une fistule
(biliaire, urinaire ou digestive).
Le retrait du cathéter est réalisé de façon progressive ou en un temps
lorsque le drainage a cessé depuis plus de 24 heures et qu’un
abcédogramme a démontré la vacuité de la cavité.
Résultats
Les résultats du drainage percutané doivent être comparés à ceux du
drainage chirurgical dont il représente l’alternative [15]. Les taux de
succès varient de 60 à 100 % pour une moyenne de 80 %. L’efficacité
du drainage s’apprécie sur les signes cliniques (fièvre), biologiques
(hyperleucocytose) et sur l’imagerie (affaissement de la cavité).
L’opacification de la cavité permet d’apprécier utilement sa réduction
de volume. En présence d’un abcès, des pics fébriles peuvent survenir
dans les heures suivant la mise en place du cathéter. La durée du drainage
est variable selon la taille de la collection, sa nature, la présence ou non
d’une fistule. La durée moyenne de drainage d’un abcès abdominal est
d’environ 7 jours. Lorsque l’on obtient une bonne réponse avec
affaissement de la collection, on peut réaliser une épreuve de clampage
du drain pendant 24 heures et contrôler à nouveau la collection. Il ne faut
pas être perfectionniste et s’il persiste une petite cavité, si le syndrome
infectieux est contrôlé par l’antibiothérapie, on peut procéder à
l’ablation du drain et suivre en échographie la disparition de la poche
résiduelle. Environ 5 % de complications sont observées. Ces
complications sont peu fréquentes et dépendent de l’expérience de
l’opérateur. La littérature chirurgicale rapporte des résultats moins
favorables avec une mortalité plus élevée. Ces résultats initiaux
favorables au drainage percutané sont à rapporter à des critères initiaux
limitatifs par rapport au drainage chirurgical (collection bien limitée
sans communication avec le tube digestif, uniloculaire, d’accès facile).
L’extension de la méthode aux abcès complexes (multiloculaires,
multiples, fistulisés) devrait entraîner un taux de succès plus bas. Ce taux
est passé de 90 à 73 %après extension des indications. La ponction d’un
abcès peut s’accompagner d’une fuite de pus dans la cavité péritonéale ;
pour cette raison, il est préférable d’aborder chaque fois que c’est
possible les abcès par voie extrapéritonéale. La présence de cloisons
n’est plus considérée comme une contre-indication du drainage
percutané. Un abcès peut présenter de nombreux septa mais les
loculations sont souvent communicantes et le drainage peut se faire par
un cathéter unique. Les abcès contenant d’importants débris nécrotiques
continuent de poser des problèmes, en particulier les hématomes solides
infectés, les tumeurs nécrosées surinfectées et les abcès du pancréas qui
contiennent d’importantes quantités de débris nécrotiques solides
piégeant les bactéries et obstruant les cathéters.
L’existence d’un cloisonnement, d’une large fistule ou le retrait
prématuré du drain sont les principales causes d’échec et de récidive.
Abcès hépatique
C’est le traitement de choix du drainage percutané.
Les abcès parenchymateux, à l’exception des abcès pancréatiques,
répondent le mieux au drainage percutané [36, 45]. Les abcès hépatiques
représentent un résultat très gratifiant du drainage percutané (86 à 100 %
de succès). Les abcès hépatiques multiples peuvent être une indication
spécifique du drainage percutané plutôt que chirurgical. Chaque abcès
peut être drainé par un cathéter différent, évitant ainsi la dissection
parenchymateuse extensive inhérente à la recherche opératoire. Les
abcès hépatiques peuvent être simplement aspirés, avec un taux de
succès proche de 100 % (fig 8, 9). En cas de récidive, une nouvelle
aspiration peut être réalisée. L’antibiothérapie parfaitement adaptée
après une aspiration initiale permet la guérison [7, 10, 11, 39, 51, 85]. Dans
deux études radiologiques prospectives, un taux global de succès de
84 % et un taux de mortalité de 9 % sont rapportés concernant le
traitement de tous les abcès primitifs et secondaires confondus. La
comparaison entre le rapport le plus optimiste et le plus pessimiste
montre l’influence de la sélection des patients sur le résultat (âge, terrain,
abcès primitif ou secondaire sur lésion préexistante) [105]. Le seul
impératif propre à la localisation hépatique est d’éviter de ponctionner
la plèvre pariétale, particulièrement lors de l’approche latérale droite où
la plèvre peut descendre jusqu’au dixième espace intercostal. Elle
descend plus bas à la partie postérieure du thorax, et est située plus haut
lors des abords antérieurs [26].
Abcès splénique
Les abcès spléniques sont rares et généralement secondaires à une
diffusion hématogène (endocardite) ; ils surviennent dans des conditions
particulières (drépanozytose, leucémie, héroïnomanie, troubles de
l’immunité). Occasionnellement, l’infection peut s’étendre à partir d’un
organe adjacent comme le pancréas ou provenir d’une inoculation
directe en postopératoire. D’autres causes comprennent l’infarctus
splénique, la contusion, l’hématome ou l’embolisation artérielle [78].
L’hypertension portale peut favoriser la formation d’abcès par stase
veineuse et reflux de germes intestinaux. Les abcès spléniques
mycotiques représentent près de 25 % des abcès spléniques. Le
traitement classique des gros abcès est chirurgical mais non dénué de
complications. Le taux de mortalité après splénectomie pour abcès varie
de 13 à 30 %en fonction de la population des patients. La splénectomie
partielle associée à l’antibiothérapie était recommandée pour améliorer
les résultats. Le degré de vascularisation et l’accès difficile de la rate
(cul-de-sac pleural, angle colique gauche) expliquent les réticences face
aux procédures interventionnelles percutanées. Un faible nombre de
séries décrit l’approche percutanée des collections liquidiennes
spléniques, reflétant la fréquence occasionnelle de ces lésions et la
préférence pour l’attitude chirurgicale. Le drainage percutané présente
l’avantage de préserver le tissu splénique sain en conservant la fonction
immunitaire de la rate. Les abcès spléniques peuvent cependant être
drainés par voie percutanée par une technique soigneuse et une
planification adéquate de l’accès percutané [8, 88]. La voie d’accès est
antérolatérale ou postérolatérale en fonction de la localisation et de
l’extension de l’abcès et du volume de la rate. Seule la loge splénique
est traversée par l’aiguille d’aspiration ou le cathéter de drainage.
L’emploi de cathéters de petite taille (8 F à 12F) à extrémité en « queue-de-
cochon » est recommandé. Le bénéfice du traitement conservateur et
l’absence de complications postopératoires justifient l’indication [42]. Le
risque de saignement est surestimé et ne doit pas être considéré comme
une contre-indication de principe lorsque les paramètres de la
coagulation sont normaux. L’hémorragie splénique causée par le
cathéter percutané peut être contrôlée par embolisation artérielle
page 9
10. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV
sélective. Les abcès mycotiques souvent petits et multiples sont souvent
traités par antifongiques seuls ; de plus grand volume, ils peuvent être
traités par simple aspiration sous contrôle échographique.
Abcès pancréatique
Sur le plan diagnostique, les abcès pancréatiques sont rares et ne
représentent que 1 à 9 %des collections péripancréatiques dans le cadre
d’une pancréatite aiguë. Ils posent les problèmes les plus ardus au
traitement percutané. Ils sont plus fréquents après pancréatite
postopératoire et sont dus à la surinfection du tissu nécrotique et plus
rarement à la surinfection d’un pseudokyste. Des fragments entiers de
nécrose graisseuse obturent régulièrement tous les types de cathéters
percutanés qui ne peuvent rivaliser avec les gros drains et les sacs de
Mikulicz. Les voies d’abord percutané s’inspirent de l’anatomie
compartimentaire rétropéritonéale et s’appuient sur l’expérience
chirurgicale. Le traitement chirurgical s’impose pour les patients chez
lesquels il existe une nécrose pancréatique extensive.
L’abcès pancréatique doit être opéré sans délai à moins que l’état du
patient ne le permette pas ; c’est dans ce cas qu’un drainage percutané
peut être proposé temporairement pour améliorer l’état général du
patient avant l’étape chirurgicale. Quand le drainage percutané est
instauré, il faut s’attendre à un traitement long, nécessitant un entretien
permanent des cathéters et des abcédogrammes pour détecter des fistules
digestives qui peuvent se créer à retardement [57]. Les collections de
l’arrière-cavité des épiploons peuvent être abordées par voie antérieure,
transgastrique ou transhépatique.
Les pseudokystes infectés du pancréas peuvent être drainés avec succès
car leur contenu reste liquidien contrairement aux abcès du pancréas.
Ils sont le plus souvent drainés sous contrôle TDM compte tenu du
caractère profond du pancréas et de la voie rétropéritonéale le plus
souvent utilisée [54, 75].
Les abcès pancréatiques sont également une bonne indication d’un
guidage combiné à la fois par l’échographie et la fluoroscopie,
notamment pour les collections de l’arrière-cavité des épiploons.
L’autre intérêt de l’imagerie est de réaliser une simple ponction de la
collection sous contrôle échographique ou TDM pour rechercher un
germe devant une coulée nécrotique suspecte. Le caractère infecté ou
stérile d’une collection détermine ou non l’indication opératoire.
Abcès sous-phrénique (fig 12 à 16)
Ils sont surtout secondaires à la chirurgie transpéritonéale, aux fistules
biliaires et aux perforations digestives. Des abcès sous-phréniques
bilatéraux sont observés dans 20 % des cas. Les abcès sous-phréniques
se drainent facilement et sont guéris après une période de drainage de
1 à 3 semaines, la durée moyenne étant de 10 jours. Un drainage plus
long est dû aux fistules digestives et aux communications avec les
canaux biliaires. Un succès global de 85 % est atteint. Le taux d’échec
est de 5 à 10% des cas. L’échec est prévisible devant des collections
multiples requérant l’insertion de plus de deux drains ou en fonction de
la cause nécessitant une réparation chirurgicale (ulcère ou vésicule
perforés). Un taux de mortalité de 2 à 5 % est rapporté. Le problème
essentiel est d’éviter la contamination de la plèvre et du poumon.
L’abord le plus souvent utilisé, grâce au guidage échographique, est une
approche sous-costale, soit par voie antérieure sous la septième côte, soit
par voie latérale sous la dixième côte. La méthode de Seldinger est
préférée car le guide à extrémité souple qui est introduit est
suffisamment atraumatique pour éviter de traverser le diaphragme. Le
taux de succès est d’environ 85 %. Le drainage est habituellement plus
long que pour les autres types de localisation, supérieur à 10 jours dans
60 % des cas [73, 74, 106].
Abcès de la maladie de Crohn
Un abcès peut se développer comme complication d’une maladie de
Crohn dans 12 à 28 % des cas.
Le drainage percutané d’abcès s’inscrit dans l’attitude conservatrice du
traitement des complications de la maladie de Crohn. La plupart des
abcès sont localisés dans la fosse iliaque droite ou dans le muscle psoas
iliaque adjacent à l’intestin pathologique, mais ils peuvent s’étendre à
d’autres compartiments péritonéaux. La chirurgie consiste en un
drainage d’abcès et en la résection de l’intestin pathologique.
Cependant, 70 à 90 % des patients porteurs d’une maladie de Crohn
subiront une ou plusieurs interventions pendant leur vie. Le drainage
percutané d’abcès vient à propos, évitant la cure chirurgicale d’abcès
pourvu qu’une résection intestinale ne soit pas nécessaire.
L’assèchement percutané des fistules est généralement voué à l’échec
quand l’intestin sous-jacent est pathologique. Le drainage temporisateur
préopératoire est particulièrement bénéfique, le patient étant non
septique, avec un état nutritionnel amélioré au moment de l’intervention,
qui consiste alors en une résection de l’intestin pathologique en une
seule étape avec rétablissement immédiat de la continuité [17, 47, 52, 53, 90].
Abcès périrénaux
Ils sont souvent la conséquence d’une dissémination hématogène, d’une
chirurgie rénale ou colique, de procédures endo-urologiques ou
percutanées. L’aspiration simple de la collection sous contrôle
échographique ou scanographique et le traitement médical amènent à la
guérison dans 80 %des cas. Pour les abcès périnéphrétiques, le drainage
percutané est pratiquement toujours nécessaire. Ces abcès résultent de
l’extension d’abcès rénaux ou d’infection directe de l’espace périrénal
après néphrectomie ou chirurgie digestive. Leur pronostic est plus
réservé et la mortalité peut atteindre 25 %. Une obstruction urinaire
concomitante et sa cause doivent être traitées dans le même temps par
drainage percutané ou endoscopique [22, 56].
Complications
Le taux de complications du drainage percutané est d’environ 5 %.
Ces complications sont en rapport avec l’insertion du cathéter ou
secondaires au drainage [55].
Complications de l’insertion du cathéter
Elles sont rares. La dilacération d’un gros vaisseau ou la perforation
d’un organe creux survient dans moins de 1 % des cas. On observe
parfois un saignement transitoire après introduction du drain dû à la
décompression pariétale rapide de l’abcès qui se résout spontanément
mais nécessite des lavages pour éviter la formation d’un hématome.
Les complications infectieuses initiales sont dues à la déformation et au
rétrécissement de la paroi inflammatoire et hypervasculaire de l’abcès
avec bactériémie lors de l’aspiration de l’abcès. Cette bactériémie est
généralement asymptomatique ; dans moins de 1 % des cas, elle est
responsable d’un choc septique grave. L’injection sous pression peut
également déterminer un passage massif de bactéries dans le circuit
sanguin, une extension des limites de l’abcès, voire une rupture de
l’abcès.
Complications relatives au drainage percutané de l’abcès
Les décharges septiques en cours de drainage sont généralement en
rapport avec une loculation non drainée, une fistule ou l’obstruction du
cathéter de drainage. Il convient respectivement d’introduire un drain
supplémentaire, d’identifier la fistule ou de désobstruer le cathéter.
Le retrait accidentel du cathéter ou sa chute sont des complications
sérieuses lorsque l’abcès n’est pas résolu, imposant un nouveau
drainage, parfois dans des conditions plus difficiles (collection
résiduelle n’ayant plus de contact pariétal) ce qui peut précipiter un
drainage opératoire. La fixation sûre du cathéter à la peau est donc
impérative sans traction par le dispositif collecteur. Par ailleurs, une
traction inadvertante sur un cathéter muni d’un dispositif de rétention
peut causer la rupture de l’abcès entraînant la dissémination du pus et
une péritonite secondaire.
Les complications majeures représentent moins de 1 % des
complications dans la littérature. Ces complications sont la septicémie,
le choc septique, la création d’une fistule digestive sur le trajet de
drainage. Les complications septiques sont secondaires à l’insuffisance
du drainage et doivent être traitées par désobstruction ou remplacement
du cathéter, voire mise en place de cathéters supplémentaires si
nécessaire. Toute fistule créée sur le trajet du drainage doit être traitée
par amélioration et prolongation du drainage qui, dans un premier temps,
permet l’assèchement de la fistule dans la plupart des cas.
Récidives
Les récidives sont une complication redoutée dans la littérature
chirurgicale car elles ont une mortalité associée de 50 % lors des
réinterventions. Plus rares après drainage percutané, les récidives sont
traitées avec succès dans la plupart des cas.
page 10
11. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05
Abord percutané des voies biliaires (fig 17 à 22)
L’abord percutané des voies biliaires constitue l’étape initiale essentielle
des procédures de radiologie interventionnelle endobiliaire. Cet abord
permet ensuite l’introduction dans les voies biliaires d’instruments
variés destinés à réaliser des gestes diagnostiques et thérapeutiques
(drainage biliaire).
Les premières descriptions de drainage percutané des voies biliaires
remontent à une vingtaine d’années. Cette technique a été initialement
utilisée pour réaliser la décompression palliative des voies biliaires en
cas de cholestase obstructive d’origine tumorale. D’autres indications
existent depuis 10 ans, dépassant le simple cadre du traitement palliatif
de l’ictère obstructif, et où des traitements complémentaires sont
nécessaires (mise secondaire d’endoprothèse, cholangioplastie).
L’existence d’une nouvelle population (transplantés hépatiques) offre
depuis plusieurs années des perspectives très intéressantes sortant du
cadre habituel des lésions tumorales (cholangite ischémique, sténose
biliaire cicatricielle postopératoire).
L’ictère comporte des facteurs de risque spécifique (rénal,
hémorragique, infectieux) qui, chez les patients en mauvais état général,
dominent les complications et l’évolution à court terme. Une prise en
charge anesthésique et de réanimation avant et après toute procédure
permet un meilleur contrôle de ces risques, améliorant le confort du
patient et de l’opérateur. Elle permet en outre d’envisager des
procédures complexes et itératives avec une parfaite acceptabilité du
patient (prélèvements de bile, brossages pour examens cytologiques,
biopsies, endoscopie endobiliaire, mise en place d’endoprothèse).
L’échographie est l’examen préliminaire indispensable avant mise en
place d’un drain biliaire. Elle confirme l’existence d’un problème
obstructif en montrant la dilatation des voies biliaires intrahépatiques
associée ou non à une dilatation des voies biliaires extrahépatiques en
fonction du siège de l’obstacle. La nature de l’obstacle est parfois
identifiée dès le stade de l’échographie grâce à la mise en évidence d’un
syndrome tumoral biliaire ou extrinsèque ou d’une image lithiasique.
Le matériel de ponction, de cathétérisme et de drainage est partiellement
dérivé du matériel angiographique.
Le principe est d’assurer une dérivation biliaire par la mise en place
d’un drain percutané dans les voies biliaires sus-sténotiques selon la
technique de Seldinger décrite précédemment. Le patient est installé
en décubitus dorsal dans des conditions d’asepsie chirurgicale strictes.
La cholangiographie transhépatique, réalisée le plus souvent par voie
latérale droite intercostale à l’aide d’une aiguille Chiba 22 G, représente
le premier temps du drainage biliaire, déterminant les branches
accessibles à la pose d’un drain. Elle est le plus souvent réalisée sous
simple repérage fluoroscopique.
L’échographie est particulièrement utile dans la voie épigastrique
antérieure, permettant l’abord dans de bonnes conditions des voies
biliaires gauches. La ponction sous échographie permet dans
l’expérience de Ohto [79] l’opacification des voies biliaires dans 99 %des
cas, même en l’absence de dilatation des voies biliaires. La ponction
systématique sous échographie est de plus en plus recommandée. Le
repérage échographique permet la ponction dirigée des voies biliaires
intrahépatiques selon une technique de guidage identique à celle réalisée
pour les ponctions tumorales hépatiques. La cible est généralement une
voie biliaire dilatée au contact d’une structure portale.Toute autre image
d’origine biliaire peut également être visée (calcul intrahépatique,
aérobilie). Le guidage échographique diminue le nombre de passages et
évite l’injection accidentelle d’autres organes. De plus, l’échographie
permet le repérage de la vésicule, d’une ascite (source de complications
et de difficultés techniques), de lésions tumorales intrahépatiques qu’il
faut éviter de transfixier. Enfin et surtout, elle permet la réalisation
d’opacifications sélectives de chaque territoire si nécessaire.
Les précautions sont les mêmes que pour toute PBH.
Après réalisation du cholangiogramme, la ponction est pratiquée à
l’aiguille cathéter de 18 G (aiguille de Lunderquist) (fig 17) admettant
le passage de guides 0,35 (méthode de Seldinger). Les manoeuvres de
cathétérisme et de franchissement des sténoses font appel aux mêmes
techniques que celles empruntées aux manoeuvres endovasculaires, le
plus difficile étant de cathétériser la bonne voie biliaire permettant de
franchir l’obstacle dans de bonnes conditions.
Les complications communes à la ponction et au drainage doivent être
connues, prévenues et gérées par l’opérateur [67] :
17 Aiguille-cathéter Lunderquist.
18 Contrôle d’une anastomose biliodigestive par voie transhépatique droite avec
réimplantation du canal hépatique droit et gauche sur l’anse montée (antécédent de
kyste du cholédoque opéré). Diagnostic : sténose fibreuse postopératoire du canal
hépatique gauche avec dilatation d’amont des voies biliaires intrahépatiques gauches.
19 Ponction sous échographie des voies biliaires gauches par voie antérieure à
l’aide d’une aiguille-cathéter Lunderquist. Contrôle sous radioscopie de la bonne
position du cathéter après opacification.
17
18 19
page 11
12. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV
20 gauche dans l’anse montée.
21 22
– l’hémorragie intrapéritonéale, qui est favorisée par des troubles de
l’hémostase, par ponction accidentelle d’une artère intercostale ou d’une
branche de l’artère hépatique ; le tamponnement du trajet de ponction
peut être réalisé à l’aide d’un drain de gros calibre ;
– l’hémobilie, qui est le plus souvent minime et se tarit spontanément ;
sa persistance traduit le plus souvent un mauvais positionnement du
drain dont un trou latéral se trouve en regard d’un gros vaisseau ;
– l’infection, qui est la complication la plus fréquente ; colibacilles et
streptocoques représentent 90 % des germes rencontrés ; sa fréquence
impose de débuter une antibiothérapie systématique avant toute
manoeuvre biliaire ;
– lecholépéritoine, complication rare mais gravissime.
Cholécystostomie percutanée
La cholécystectomie reste le traitement des cholécystites aiguës. Le
risque chirurgical ou anesthésique élevé peut parfois faire préférer une
cholécystostomie percutanée palliative. La meilleure indication est la
cholécystite aiguë alithiasique chez des patients fragiles hospitalisés en
réanimation. Elle est également proposée pour des cholécystites aiguës
20 Passage d’un guide en transsténotique dont l’extémité distale est placée dans
l’anse montée.
21 Cholangioplastie à l’aide d’un ballonnet de 4 cm de longeur et de 8 mm de
diamètre de l’anastomose biliodigestive gauche.
22 Contrôle final postdilatation montrant une bonne ouverture du canal hépatique
lithiasiques chez des sujets âgés dont le risque anesthésique est trop
important. Le diagnostic de cholécystite aiguë alithiasique est difficile
en l’absence de recours systématique à l’échographie abdominale chez
tout patient fébrile en réanimation [72].
Le premier temps de la cholécystostomie percutanée est une ponction à
l’aiguille cathéter type Lunderquist ou à ponction lombaire. Le guidage
échographique permet d’aborder la vésicule par sa face hépatique,
idéalement à l’union de son tiers supérieur et de ses deux tiers inférieurs
comprenant toujours sur son trajet une épaisseur de parenchyme
hépatique afin d’éviter la fuite de bile dans le péritoine. La ponction de
la vésicule se fait toujours à travers du parenchyme hépatique (voie
transparenchymateuse). Après ponction, un guide souple est introduit
dans l’aiguille cathéter puis enroulé dans la vésicule biliaire sous
contrôle scopique. Sur ce guide sont montés des dilatateurs croissant
jusqu’à un calibre maximal de 8 F (de 5 F à 8 F) et enfin un drain
multiperforé de 8 F. Ce drain est laissé en place au moins pendant
3 semaines afin d’éviter toute fuite biliaire lors de son ablation par
cloisonnement fibreux du trajet transhépatique [23]. Dans tous les cas,
avant ablation définitive du drain, une opacification de son trajet est
indispensable pour vérifier le bon cloisonnement de celui-ci [23]. Lorsque
le drainage est correct, les douleurs et la fièvre disparaissent en quelques
heures [108, 110].
page 12
13. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05
Alcoolisation percutanée des tumeurs
hépatiques
Indications
L’alcoolisation percutanée guidée par échographie des tumeurs
hépatiques est proposée comme alternative à l’exérèse chirurgicale
depuis 1985 [62]. Plusieurs séries ont été rapportées qui limitent les
indications aux tumeurs de moins de 50 mm de diamètre. D’autres
proposent d’alcooliser les tumeurs jusqu’à 70 mm à condition
d’augmenter considérablement le volume d’alcool injecté. Les critères
d’inclusion actuellement reconnus sont un nombre de lésions inférieur
ou égal à 3 dont le diamètre ne doit pas dépasser 5 cm [3, 4, 12, 27, 28,
60, 65, 66, 80, 92, 94, 95, 96, 117].
L’alcoolisation percutanée des lésions hépatiques est utilisée pour traiter
les carcinomes hépatocellulaires au cours des cirrhoses et, plus
rarement, les métastases et les macronodules de régénération [49, 64, 99, 102].
Cette alternative thérapeutique est reconnue dès 1986. L’effet
cytotoxique et thrombosant de l’alcool est maintenant bien reconnu. Il a
également un rôle rhéostatique et prévient l’ensemencement tumoral,
grâce au reflux d’alcool qui survient le long du trajet de l’aiguille de
ponction immédiatement après son retrait.
Technique (fig 23 à 25)
La technique est simple. Nous utilisons dans la plupart des cas des
aiguilles fines de type Chiba 22 G à trou distal. Ces aiguilles Chiba ont
la particularité d’être bien échogènes et donc d’être facilement
repérables en échographie. L’abord lésionnel est réalisé mains libres
sous contrôle échographique en utilisant le chemin le plus court
possible. L’alcool utilisé est de l’éthanol stérile à 95 % (alcool absolu).
Quand l’extémité de l’aiguille est en place au centre de la lésion, l’alcool
est injecté à la dose de 10 mL par séance, voire moins en fonction de la
diffusion de l’alcool au sein de la tumeur, de la compliance du patient et
de la taille lésionnelle. La zone tumorale alcoolisée devient très
hyperéchogène en échographie, ce qui facilite le contrôle de la
procédure. L’alcool est injecté lentement et sa diffusion appréciée en
temps réel grâce à l’échographie. L’injection est stoppée lorsqu’une
diffusion extratumorale est détectée ou lorsque le contrôle
échographique en devient difficile. Le site d’injection est défini avant
chaque séance en fonction des zones tumorales déjà traitées afin de
traiter l’ensemble de la tumeur. Le traitement est terminé lorsque
l’ensemble de la tumeur a été alcoolisé. Plusieurs séances sont
nécessaires en fonction de la taille lésionnelle dont la limite supérieure
est de 5 cm de diamètre. Lorsque les examens de surveillance montrent
la présence de zones de tumeur viable résiduelles au sein d’une tumeur
déjà traitée, de nouvelles séances d’alcoolisation sont effectuées. Le
carcinome hépatocellulaire représente la meilleure indication en raison
de son hypervascularisation et de sa consistance. L’alcoolisation permet
d’effectuer une thérapeutique économique en épargnant le parenchyme
adjacent, ce que peut difficilement faire une résection chirurgicale. Ce
dernier point est important en cas de cirrhose lorsque les fonctions
hépatiques sont très altérées mais compensées (Child C). Une résection
chirurgicale de parenchyme hépatique peut les détériorer et accélérer le
processus vers une insuffisance hépatocellulaire terminale. Ce même
problème est une limite à l’utilisation de la chimioembolisation
artérielle. Le tissu du carcinome hépatocellulaire est mou alors que le
foie cirrhotique adjacent est dur, de sorte que l’alcool diffuse aisément
dans la tumeur dans un rayon de 4 cm autour de la pointe de l’aiguille
jusqu’aux limites de la tumeur. La diffusion de l’alcool est ensuite
limitée par la capsule tumorale ou le foie adjacent. S’il existe un reflux
d’alcool pouvant entraîner une douleur par irritation péritonéale,
l’aiguille est laissée en place environ 10 à 30 secondes puis retirée
lentement. Actuellement, lorsque les tumeurs sont multiples ou d’un
diamètre supérieur à 4 cm, une alcoolisation percutanée sous anesthésie
23 24
23 Alcoolisation : abord prudent de la lésion sous
échographie.
24 Contrôle échographique immédiat après alcoo-lisation
montrant une bonne imprégnation énolique de
la lésion devenant hyperéchogène.
25 Patient inopérable (cirrhose classée Child C).
Alcoolisation d’un nodule carcinomateux de taille
centimétrique.
25
page 13
14. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV
générale (neuroleptanalgésie) est réalisée avec une quantité d’alcool
plus importante et en une seule séance (technique de « séance
unique ») [63]. Cette technique présente plusieurs avantages. Grâce à
l’anesthésie générale, l’alcool peut être injecté en quantité plus
importante sans entraîner de douleur, raccourcissant ainsi la durée
thérapeutique et permettant le traitement de tumeur de grande taille avec
une efficacité contrôlée sous échographie.
Résultats
L’efficacité du traitement est appréciée différemment selon les équipes
soit par l’échographie, soit par l’examen TDM, soit par la RMN, et
également par la variation des marqueurs tumoraux correspondant à la
tumeur (alphafoetoprotéine pour l’hépatocarcinome, antigène
carcinoembryonnaire pour les métastases de cancers colorectaux). Ces
examens biologiques doivent être effectués avant la première séance
d’alcoolisation, 1 mois après la première séance puis tous les 6 mois.
Une réponse est considérée comme complète lorsque le taux de nécrose
après alcoolisation atteint 100 %, c’est-à-dire qu’il n’existe plus de zone
de tumeur viable et que la réduction de la taille tumorale persiste sur les
différents examens successifs effectués lors de la surveillance. Ceci
souligne l’importance de l’imagerie avec injection de produit de
contraste qui recherche la présence de petites zones de tumeur viables
qui se rehaussent après injection. C’est pourquoi notre préférence va à
l’examen TDM sans puis après injection de produit de contraste, car
c’est un examen rapide et facilement reproductible.
Une nécrose avec cytologie négative est rapportée dans la littérature
pour 72 à 87 % des hépatocarcinomes sur cirrhose inférieurs à 5 cm de
diamètre. Pour ces petites lésions, plusieurs études apportent maintenant
la preuve de la supériorité de l’alcoolisation guidée par échographie sur
la chirurgie [2, 27, 28, 50, 95]. Dans la série de Ebarra [28], 109 carcinomes ont
été alcoolisés chez 85 patients avec 92 %, 81 %, 61 %, 55 %et 41 %de
survie respectivement à 1, 2, 3, 4 et 5 ans. Arienti [2] a alcoolisé
49 carcinomes chez 42 patients avec 92 %, 74 % et 53 % de survie à 1,
2 et 3 ans. Enfin, Kotoh [50] a comparé la survie à 4 ans chez 17 patients
opérés et 23 patients alcoolisés. Tous les carcinomes mesuraient moins
de 20 mm. La survie était de 75 % dans le premier groupe et de 93 %
dans le deuxième alors que les patients alcoolisés avaient été
initialement récusés par la chirurgie, soit en raison de l’insuffisance
hépatocellulaire, soit en raison de l’âge supérieur à 70 ans. Aucune
dissémination tumorale sur le trajet de ponction n’a été rapportée à notre
connaissance. Dans tous les cas, c’est le traitement de choix en cas de
récidive après chirurgie. En cas de cirrhose sous-jacente, la récidive
tumorale est chiffrée à 100 % à 5 ans. Pour ces mêmes auteurs, la
récidive à 3 ans est voisine de 100 % si la tumeur n’est pas encapsulée,
ou si la tumeur mesure plus de 5 cm de diamètre, ou si le taux initial
d’alphafoetoprotéine est supérieur à 100 ng/mL. C’est pourquoi une
surveillance par échographie tous les 4 mois est nécessaire pour détecter
une nouvelle localisation de petite taille susceptible d’être alcoolisée [3].
Les effets secondaires d’une telle thérapeutique sont l’existence de
douleurs modérées supportables, une fièvre pendant quelques jours en
fonction de l’importance de la nécrose, une élévation brève et modérée
des transaminases. L’alcoolisation percutanée dans sa forme classique
est une thérapeutique sûre. Une analyse portant sur 561 malades montre
qu’aucun décès dû à l’alcoolisation n’a été rapporté. Les complications
importantes ont été un cas de cholangite, un abcès intrahépatique, une
atrophie lobaire et un hémopéritoine. Aucun cas d’ensemencement n’a
été rapporté. Il semble que ce taux de complication augmente avec la
technique en « séance unique » [28, 37, 60, 95].
Dans tous les cas, la chirurgie est associée à une mortalité et une
morbidité beaucoup plus élevées. La mortalité périopératoire varie de
1,9 à 19%[32, 44, 46, 48, 81, 103]. Quelle que soit la thérapeutique utilisée, le
taux de récurrence à 5 ans des hépatocarcinomes sur cirrhose varie de
80 à 100 %. Ceci signifie que le carcinome hépatocellulaire sur cirrhose
n’est pas une pathologie focale mais bien une pathologie d’organe
multifocale [6, 21].
Plusieurs études [21, 59, 117] ont rapporté le taux de survie à 3 ans des
malades porteurs d’un hépatocarcinome de moins de 5 cm de diamètre
sur cirrhose classée Child A ou B. Ce taux varie de 42 à 76 % selon les
séries ; ce chiffre est équivalent aux résultats chirurgicaux et meilleur
que les résultats observés après chimioembolisation (35 à 45 %). Ce taux
est, dans tous les cas, largement supérieur aux malades non traités.
L’alcoolisation échoguidée apparaît donc comme un traitement idéal
associé à un taux de mortalité nul, épargnant le foie adjacent,
n’entraînant pas d’insuffisance hépatocellulaire et réalisant une nécrose
complète de la tumeur. De plus, de nouvelles lésions apparues au cours
de la surveillance sont facilement alcoolisables. L’alcoolisation doit être
proposée en première intention pour les hépatocarcinomes uniques de
moins de 5 cm de diamètre et d’autant plus que l’on s’adresse à un
malade à risque (âge avancé ou cirrhose de stade Child B ou C). En cas
de tumeurs multiples, les résultats de l’alcoolisation sont probablements
similaires à ceux de la chimioembolisation artérielle. L’alcoolisation en
« séance unique » sous anesthésie générale permet d’étendre les
indications à des tumeurs plus volumineuses.
Autres indications
Certains auteurs [49, 64, 102] ont étendu les indications aux macronodules
de régénération dysplasiques car considérés comme des états
précancéreux.
L’alcoolisation percutanée est également proposée comme traitement
des métastases hépatiques avec les mêmes critères d’inclusion. Il faut
que les lésions soient peu nombreuses, inférieures ou égales à trois,
mesurent moins de 3 cm de diamètre, métachrones et aient une
croissance lente et pas d’autre localisation secondaire extrahépatique.
Les meilleurs résultats concernent les métastases de tumeur
neuroendocrine ; ces bons résultats sont à rapprocher de façon similaire
des hépatocarcinomes, avec leur importante hypervascularisation et
probablement leur croissance lente.
L’alcoolisation est pour les kystes biliaires symptomatiques (douleurs,
signes d’hypertension portale, ictère obstructif) un traitement de choix
qui permet d’affaisser le kyste puis d’en empêcher la reformation, ce que
ne permet pas une simple aspiration. L’alcoolisation des kystes biliaires
est différente de l’alcoolisation des tumeurs solides [5, 89]. Sous
échographie, le kyste est d’abord ponctionné avec une aiguille cathéter
de Lunderquist de calibre 5 F. Des prélèvements bactériologiques,
parasitologiques et cytologiques sont effectués. Le cathéter est ensuite
échangé sur guide contre une sonde d’angiographie multiperforée
« queue-de-cochon » de calibre 5 F. Une kystographie est alors réalisée,
éliminant toute extravasation de contraste dans le péritoine ou les voies
biliaires qui contre-indiquerait l’alcoolisation. Après affaissement du
kyste, un volume d’alcool absolu égal à 50 % du volume du kyste sans
dépasser 100 mL est injecté et laissé en place 20 minutes. Tout l’alcool
injecté est ensuite retiré. Les complications de l’alcoolisation sont rares,
limitées à une douleur lors de l’injection de l’alcool ou une hémorragie
intrakystique. Les résultats à long terme sont excellents avec une
absence de récidive à plus de 5 ans [58, 104, 113].
Échographie interventionnelle
en gynécologie obstétricale
L’échographie interventionnelle constitue un prolongement de
l’échographie diagnostique. En obstétrique, elle est à l’origine du
développement de la médecine foetale. En gynécologie, les applications
sont multiples : ponction de kyste, ponction d’ovocyte dans le cadre des
procréations médicalement assistées.
De plus en plus souvent sont utilisées les sondes endocavitaires. Elles
ont l’avantage d’un accès facile au cul-de-sac de Douglas et aux annexes
pelviennes, d’une très bonne résolution de l’image compte tenu de la
fréquence élevée de la sonde en sachant que la distorsion de l’image
augmente en fonction de la distance [16].
Le dispositif de ponction est couplé à la sonde. Le guide est en effet
inhérent à la sonde et permet l’introduction de l’aiguille dans un plan
oblique conservé lors de la mobilisation de la sonde. Ce dispositif peut
être couplé à une visée électronique. Il s’agit de la matérialisation sur
l’écran de la ligne de ponction en association avec le dispositif
précédent. Ce type de dispositif est très utilisé pour le recueil ovocytaire.
Les avantages d’une telle voie sont liés à la simplicité du geste puisque
les ovaires stimulés sont généralement prolabés dans le cul-de-sac de
Douglas et donc proches de la sonde. La technique en elle-même fait
appel aux règles habituelles de la ponction sous échographie, en sachant
que celle-ci doit être réalisée en respectant les règles d’asepsie après
préparation de la patiente et désinfection de la surface de ponction. La
ponction proprement dite est toujours précédée par une analyse
page 14
15. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05
morphologique de la cible, une détermination du plan de coupe le plus
favorable et du futur trajet de ponction. Il est indispensable d’avoir sur
le même plan de coupe, la cible, le trajet de l’aiguille et son
extrémité [109].
La ponction des kystes de l’ovaire est intéressante car c’est une
technique simple et peu traumatisante. Ne sont ponctionnés que les
kystes qui présentent tous les caractères de bénignité après un examen
échographique attentif, c’est-à-dire kyste régulier strictement
anéchogène.
Les inconvénients de cette technique résident moins dans les risques de
la ponction, rares (infectieux, vasculaires), que dans les risques liés à la
pathologie ovarienne. Il faut, en effet, savoir que parmi les kystes
strictement anéchogènes réguliers et uniloculaires, il existe 6,7 % de
cancers de l’ovaire en sachant que ce risque est lié à la taille du kyste
(supérieure à 7 cm).
Les progrès considérables dans les domaines de l’échographie et de la
biologie ont élargi les indications du diagnostic prénatal. Le prélèvement
du liquide amniotique par amniocentèse est la technique le plus
fréquemment employée. L’amniocentèse est devenue une technique
éprouvée lorsqu’elle est pratiquée par un opérateur entraîné. Son risque
de fausses-couches est inférieur à 1 %. Elle se réalise entre la 15e et la
18e semaine d’aménorrhée (SA). La ponction se fait par voie
abdominale à l’aide d’une aiguille fine qui traverse la paroi abdominale
et le muscle utérin. De 10 à 20 mL de liquide amniotique sont prélevés
et mis dans deux flacons permettant de juger la qualité immédiate du
prélèvement.
Le liquide amniotique permet d’obtenir un caryotype foetal (dépistage
de la trisomie 21) et l’étude de marqueurs tels que l’alphafoetoprotéine
et l’acétylcholinestérase.
La placentocentèse est un prélèvement effectué à partir de 12 SA sous
contrôle échographique. La technique est relativement simple et
comporte l’introduction d’une aiguille de 20 G sous anesthésie dans le
trophoblaste puis l’aspiration à l’aide d’une seringue. C’est une
technique qui permet de réaliser le caryotype foetal dès la 12e semaine
jusque tard dans la grossesse. Elle présente un avantage indiscutable en
termes de délai puisqu’il est possible de rendre un résultat en 24 heures.
C’est l’examen de choix à réaliser en urgence devant un signe d’appel
échographique.
Le prélèvement de sang foetal ou cordocentèse est une technique
transabdominale qui consiste à prendre du sang du cordon sous contrôle
échographique ; ce prélèvement ne peut être effectué avant 20 SA. Cette
technique permet de faire des diagnostics uniquement réalisables sur le
sang (infections virales, parasitaires, hémoglobinopathies). Le risque de
perte foetale est important, estimé entre 5 et 8 %. En raison de ce risque,
ce geste doit être pratiqué en milieu spécialisé.
•
• •
Les différentes méthodes de guidage en échographie se sont
rapidement imposées de par leur simplicité et ont contribué pour
beaucoup au développement de la radiologie viscérale
interventionnelle en permettant la visualisation en temps réel de
la cible. Leur intérêt thérapeutique est également bien établi
(diagnostic histologique, mise en place de drain par voie
percutanée, alcoolisation de tumeurs hépatiques, recueil
ovocytaire, diagnostic prénatal). Leurs complications sont rares si
les précautions d’usage sont respectées (hémostase, culs-de-sac
pleuraux, parenchyme sain de « sécurité », méthode de
Seldinger) et les résultats performants permettant de réduire les
journées d’hospitalisation. Cependant, leurs risques ne doivent
pas être négligés, et toutes ces procédures doivent être réalisées
avec une certaine qualité technique nécessitant un apprentissage
rigoureux. Il est également nécessaire avant tout de bien poser
l’indication de chaque procédure devant aboutir à une réelle
modification de la prise en charge du patient afin de limiter au
maximum tout geste iatrogène.
Références ä
page 15