La atención al paciente crónico y el futuro del sistema sanitario
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EL FUTURO DE LA ATENCIÓN
AL PACIENTE CRÓNICO
Calahorra, 20 de junio de 2013
BIENVENIDOS A LA
José Alejandro López del Val
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PELIGROS REALES
La triple crisis + paciente crónico
TRES DOLENCIAS
• Medicina “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”
• Médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen al
Sistema o pacientes.
• Sistema Sanitario cada vez más ineficiente e insostenible.
+
CAMBIO DE ENTORNO DESFAVORABLE
• Enfermo crónico, pluripatológico y frágil.
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PELIGROS REALES
El paciente crónico frente a la ciencia y arte médico
¿Y EL PACIENTE? PERDIDO.
• La ciencia se sustituye por técnica.
• Hiper especialización ingobernable.
• Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo.
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• Cambios de perfil epidemiológico.
• Mejores terapias (y más caras).
• Lo agudo pasa a crónico.
• La enfermedad crónica es el primer patrón de morbilidad.
• Más uso de recursos. Más urgencias. Más readmisiones.
• Diferentes modelos de gestión del paciente crónico (Wagner).
OBJETIVO: Sostenibilidad (reducir el uso hospitalario).
PARADIGMAS CAMBIANTES
Situación actual
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ALGUNOS APUNTES SOBRE EL PROBLEMA
Confusión terminológica y de contenidos
• Paciente agudo.
• Paciente convaleciente.
• Paciente crónico.
• Paciente pluripatológico.
• Paciente dependiente.
• Personas mayores
• Atención Primaria.
• Hospitales de agudos.
• Hospitalización a domicilio.
• Hospitales de convalecencia.
• Hospitales de crónicos.
• Centros Sociosanitarios.
• Residencias de válidos.
• Residencias de Asistidos.
• Residencias mixtas.
• Centros de día.
• Centros de larga estancia.
• Dependencia.
• Sanidad.
• Servicios Sociales.
• Recursos públicos.
• Recursos privados.
Mezclado, no agitado
007
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ALGUNOS APUNTES SOBRE EL PROBLEMA
Confusión terminológica y de contenidos
¿Abordaje social?
¿Abordaje sanitario?
¿Coordinación?
¿Integración?
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ALGUNOS APUNTES SOBRE EL PROBLEMA
Abordaje multisectorial y multidisciplinar
¿Hace falta un Director de
Orquesta?
¿Hace falta una nueva
organización transversal?
¿Crisis económica o crisis
de modelo sanitario?
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ALGUNOS APUNTES SOBRE EL PROBLEMA
¿Qué es un enfermo crónico?
La enfermedad crónica se define como un " proceso incurable, con una gran
carga social tanto desde el punto de vista económico como desde la
perspectiva de dependencia social e incapacitación. Tiene una etiología
múltiple y con un desarrollo poco predecible".
La enfermedad crónica se define como el "trastorno orgánico funcional que
obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que es probable
que persista durante largo tiempo".
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ALGUNOS APUNTES SOBRE EL PROBLEMA
Cambios progresivos en el concepto de cronicidad
• Manejo por el propio paciente de su enfermedad crónica
(TEMPORALIDAD).
• Manejo clínico de su comorbilidad, que tiene efecto
multiplicador (COMPLEJIDAD).
• Manejo socio sanitario, antropológico y humanístico, debido a
la vulnerabilidad biológica, psicológica y social (FRAGILIDAD).
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ALGUNOS APUNTES SOBRE EL PROBLEMA
Tipos de enfermedades crónicas
1.- Enfermedades que provocan un intenso sentimiento de perdida o amenaza física: las más
significativas son:
1.1.- Enfermedades de mal pronostico: oncológicas, SIDA, etc.
1.2.- Enfermedades que provocan gran dependencia: renales.
2.- Enfermedades que conllevan nociones de dolor o mutilación: las más significativas son:
2.1.- Enfermedades que en su evolución causan dolor crónico: artritis reumatoide.
2.2.- Enfermedades que conllevan perdida de la imagen corporal: amputaciones,
colostomías.
3.- Enfermedades que precisan para su evolución favorable modificaciones en el estilo de vida: las
más significativas son:
3.1.- Enfermedades cardiovasculares: hipertensión, cardiopatías.
3.2.- Enfermedades metabólicas: diabetes, obesidad.
3.3.- Enfermedades respiratorias: EPOC.
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ALGUNOS APUNTES SOBRE EL PROBLEMA
Repercusión sobre el sistema de salud
• >70% de los mayores de 65 años tiene patología crónica que precisa tratamiento.
• 80% de las consultas de AP.
• 60% de las urgencias hospitalarias (85% en época epidémica).
• El 10% de los pacientes ocasionan el 55% de las estancias.
• El 5% de los pacientes ocasionan el 42% de las estancias.
• Un 10% de los pacientes ocasionan el 40% de las visitas en AP.
• 75% del gasto sanitario se genera por enfermedades crónicas.
• >20% de los crónicos atendidos en hospitales de agudos pueden ser atendidos en
hospitales de media estancia o larga estancia.
• El coste de una cama de agudos x6 la de media estancia.
• En personas mayores, 1 de cada 4 ingresos hospitalarios pueden evitarse.
• Sobran camas de agudos, faltan de media y larga estancia.
• El 8% de los mayores de precisan cuidados de larga duración (50% institucionalizados y
50% en el domicilio) (2007).
• Nuevos medios diagnósticos y de tratamiento para patologías crónicas: terapias biológicas,
antirretrovirales, genómica, proteómica…
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ALGUNOS APUNTES SOBRE EL PROBLEMA
Recursos para pacientes crónicos
En España sólo hay 0,13 camas de media – larga estancia por 1.000 habitantes (MSC).
Y 0,8 plazas de hospital de día por 100.000 habitantes (MSC).
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ALGUNOS APUNTES SOBRE EL PROBLEMA
Cuantificación del problema: La Rioja Baja
año población total
tasa
dependencia
población entre
15 y 64
población
dependiente
2011 73.954 51,46 35.897 38.057
2012 73.773 52,69 34.905 38.869
2013 73.752 53,91 33.990 39.762
2014 73.729 55,14 33.075 40.654
2015 73.706 56,37 32.161 41.546
2016 73.684 57,59 31.247 42.437
2017 73.664 58,82 30.335 43.329
2018 73.645 60,05 29.423 44.221
2019 73.627 61,27 28.513 45.114
2020 73.613 62,50 27.605 46.008
PROYECCIÓN DEMOGRÁFICA EN LA RIOJA BAJA
Estimaciones de crecimiento vegetativo: INE datos censales.
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REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
La comorbilidad se reinterpreta como problema principal
• PROBLEMAS AGUDOS acotados, que caen de lleno en una especialidad, la
respuesta asistencial es razonablemente buena.
• Si hay COMORBILIDAD se DERIVA a otro servicio hospitalario. No se piensa
como los generalistas.
• El servicio interconsultado identifica la COMORBILIDAD COMO PROBLEMA
PRINCIPAL, instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados
con el proceso principal.
• La HC ELECTRÓNICA permitiría conocer estos sucesos en paralelo, pero NO SE
PERCIBE LO QUE NO SE MIRA.
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REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
Algunos conceptos y herramientas.
• Kaiser Permanente (consorcio integrado de casos gestionados en
EEUU). Es un modelo de estratificación de riesgos.
• Chronic Care Model: modelo de mejora de la gestión de enfermedades
crónicas en sistemas integrados de salud.
• IEMAC: instrumento de evaluación de modelos asistenciales ante la
cronicidad.
• ACIC: escala de evaluación del CCM.
• Matriz RAND: mide la implementación de las intervenciones del CCM.
• PACIC (Patient Assesment of Chronic Illness Care): mide la
implementación del CCM a través de la perspectiva del paciente.
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REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
Modelo CCM “español” (O+Berri)
http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s=2
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REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
Dimensiones del IEMAC 1.0 basadas en el Chronic Care Model
1. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA. Transformación a través de una visión compartida,
basada en financiación adecuada, Sistemas de Información y alineamiento de políticas
sociales y sanitarias.
2. SALUD COMUNITARIA: Cooperación entre el Sistema Sanitario y los recursos,
organizaciones e instituciones de la comunidad en la prevención y manejo de
enfermedades crónicas.
3. MODELO ASISTENCIAL: Avanzar en modelos proactivos que consideren al paciente
como una totalidad, de modo planificado, estructurado y coordinado.
4. AUTOCUIDADO: Implicación del paciente en la gestión de su enfermedad y cuidados. El
paciente experto.
5. APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS: Herramientas de ayuda a la toma de
decisiones, formación de profesionales e intercambio de conocimientos.
6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN INTELIGENTES: Información como soporte para la gestión
clínica y poblacional.
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REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
Redefinición de las prácticas: Estratificación de riesgos.
Segmentar la población
para conseguir una
intervención proactiva.
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REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
Redefinición de las prácticas Impacto potencial de un programa de gestión en ICC
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Reconsiderar el terciarismo, haciendo posible que
los hospitales compartan servicios de forma
eficiente, “se trata de pasar de centros de
excelencia a equipos de excelencia”.
REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
Redefinición de las prácticas
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REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
¿Buscar soluciones sofisticadas?
• Muchos términos (Organizaciones Sanitarias Integradas, Kaiser,
CCM…)
• Pero… ¿tratar bien a los pacientes con enfermedades crónicas es
tan difícil y sofisticado?
• ¿Por qué no pasamos de HIGH TECH HIGH TOUCH
(alto contacto)?
• Obviamente hay que cambiar la visión, muchos elementos de la
organización, y modular los potentes incentivos e inercias que
impiden a los profesionales ser virtuosos.
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• Estratificar y focalizar atención singularizada a los más
frágiles y complejos (case management). Para estos pacientes
el sistema actual es TÓXICO.
• Una buena medicina colaborativa (red) basada en la evidencia
y orientada a la prevención (disease management).
• Una capacitación y responsabilización del paciente y su
familia para que asuman los autocuidados.
REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
Tres consejos extraídos de los “MODELOS”
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REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
Otros elementos de cambio
• Políticas de gestión del conocimiento y MBE: la efectividad
está alineada con la sostenibilidad.
• Políticas de atención al enfermo crónico (al enfermo, no a la
cronicidad de cada especialidad).
• Políticas de integración asistencial: organizativa, funcional,
de servicios, clínica…
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ESTRATEGIAS
• Promoción de la salud hacia hábitos y estilos de vida saludables
• Prevención de factores de riesgo y detección precoz de los mismos
• Integración asistencial de atención primaria y atención hospitalaria
• Coordinación con los Servicios Sociales
• Información a los pacientes y apoyo al autocuidado.
ESTRATEGIA DE GESTIÓN DE CRONICOS
Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria
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Estratificación de pacientes por modelo Kaiser Permanente…
…teniendo en cuenta la comorbilidad, de tal manera que el paciente no
tenga que acudir a múltiples visitas para su seguimiento, no se
dupliquen pruebas diagnósticas y se valore adecuadamente el
tratamiento para que no se originen interacciones medicamentosas.
Además de la gestión por procesos también se contempla la “gestión
de casos”, en la que se establece un plan individualizado para casos
graves y / o complejos.
Por tanto, se podría incluir un nivel 0 al modelo para una atención
integrada de los procesos crónicos,
ESTRATEGIA DE GESTIÓN DE CRONICOS
Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria
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ESTRATEGIA DE GESTIÓN DE CRONICOS
Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria
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• Participación del paciente: activo e informado.
• El paciente experto.
• Paciente 2.0.
• Escuelas de pacientes.
• Alianzas sociales para promoción de la salud: educación, empresas,
asociaciones…
ESTRATEGIA DE GESTIÓN DE CRONICOS
Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria
ESCUELAS DE PACIENTES
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Asunción de la atención primaria como ámbito clave de la atención al paciente
crónico, y del médico de familia como eje de la actividad asistencial, con la
instauración / consolidación del “especialista hospitalario interconsultor”,
preferentemente en la especialidad de Medicina Interna, sin obviar otras
especialidades de gran relevancia en el manejo de ciertas patologías crónicas.
Utilizando nuevas tecnologías.
Asunción del papel relevante de la enfermera de atención primaria como
“enfermera coordinadora de cuidados”, tanto en la promoción de la salud como en
el seguimiento del paciente crónico y en la coordinación con los recursos
sociales, para que este tipo de paciente pueda ser atendido en su hábitat habitual.
Asunción de las funciones de “enfermera de enlace” por las enfermeras del
hospital, entendiéndose como la enfermera que coordina las actuaciones del
paciente ingresado y la poshospitalización con atención primaria y Servicios
Sociales, si procede.
ESTRATEGIA DE GESTIÓN DE CRONICOS
Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria
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• 2 de enlace y 4 comunitarias (6 gestoras).
• INGRESO: Médico AP enf. Comunitaria valoración enf. Enlace
decisión (tipo de institución de ingreso).
• ALTA: enf. Enlace detección de continuidad de cuidados enf.
Comunitaria decisión (tipo de institución o soporte de cuidados).
• 420 pacientes complejos censados, de los que 332 han sido captados y
valorados
• Cobertura 61% de la población del Departamento.
ESTRATEGIA DE GESTIÓN DE CRONICOS
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• Comer menos y mejor evitaría un 70% de eventos
cardiovasculares y un 35% de los cánceres.
• No fumar evitaría entre el 35% y 40% de los cánceres.
• Hacer ejercicio físico evitaría un 20-30% de las
enfermedades cardiovasculares y reduciría la
depresión en un 40-50%.
COROLARIO
Las medidas más eficientes contra la cronicidad siguen siendo