2. Regulación Hormonal de Metabolismo del
Calcio-fósforo
La regulación de la homeostasis del calcio y
fósforo depende de:
"Hormonas Calciotropas":
Parathormona (PTH)
Vitamina D
A tres niveles: intestino
hueso
riñón
4. CALCIO PLASMÁTICO
Es el 5° elemento en el organismo
Recién nacido contiene 25 gr.
Adulto de 70 kg, 1000 gr. de calcio
5. CALCIO PLASMÁTICO
Catión con funciones vitales
Rango de normalidad estrecho
Mantenido por un estricto y complejo
mecanismo homeostático
6. IMPORTANCIA DEL CALCIO
Es necesario procesos como:
excitabilidad neuromuscular,
coagulación sanguínea,
procesos secretorios,
integridad y transporte en membranas
reacciones enzimáticas,
liberación de la hormona
neurotransmisores
acción intracelular de algunas hormonas
7. Calcio
En el INTESTINO
es absorbido por dos procesos:
difusión facilitada
transporte activo mediado x proteínas
transportadoras 1,25 (OH)2 D3
En el HUESO
sale por transporte contra gradiente
regulado por PTH facilita aumento calcemia
8. RIÑON
Capacidad de eliminar Ca es limitada
si ↑ reabsorción o mayor absorción
intestinal → hipercalcemia
reabsorción del 99% del FG de Ca
10% se halla sometido a PTH y la 1,25
(OH)2 D3 en el túbulo distal.
9. FOSFORO
700 gr 85% esta en el esqueleto
15% restante, en los tejidos blandos y líquidos
corporales fósforo óseo ( con calcio cristales
de hidroxiapatita)
2,5 y 4.5 mg/dl adulto y es superior en niños.
90% del fósforo circula libre o unido a aniones
es absorbido túbulo proximal se eliminan 900
10. GLANDULA
PARATIROIDES
Función glándula paratiroides → secreción de la
PTH
Junto Vitamina D3 y Calcitonina
Integran complejo
sistema endocrino controla la homeostasis de Ca
y F
Entre LEC e INTESTINO-HUESO-RIÑON.
14. AUMENTO DE LOS NIVELES DE CALCIO
Calcio total>10.5 mg/dl
Calcio iónico>1.35 mmol/l
15. Clínica: desde asintomático hasta crisis
hipercalcémica potencialmente mortal
La clínica va a depender de:
1. Cifras de calcio
2. Edad del paciente
3. Velocidad con que se instaura
4. Factores que puedan modular síntomas:
deshidratación
fármacos
trastornos electrolíticos
16. SINTOMAS y SIGNOS
HIPERCALCEMIA
SNC : depresión somnolencia
confusión estupor
coma
CV: bradicardia bloqueo
GI : anorexia nauseas
vómitos
Renal : poliúria polidipsia DH
17. FARMACOS QUE PRODUCEN
HIPERCALCEMIA
TIAZIDAS excreción de Ca++ urinario
LITIO crónico ↑ Ca++ leve 10%
Dosis elevadas de VD
>50.000 U/d de colecalciferol
↑ absorción intestinal de Ca++
Tratamiento: suspensión y corticoides.
18. Hipercalcemia hipocalciurica
familiar: se manifiesta desde la infancia
Autosómica dominante. Poco frecuente.
Alteración en sensor de Ca++(renal y PT)
Hipercalcemia con calciuria ↓
PTHi algo ↑ o inapropiadamente N
Mayoría asintomáticos
En general NO se tratan, excepto calcemia
>14mg/dl en forma persistente
o pancreatitis recurrentes (raro)
19. Enfermedades Granulomatosas
Otras
GRANULOMATOSAS
SARCOIDOSIS
macrofago produce
calcitriol
Tuberculosis
Responden al tto
corticoideo
OTRAS
Inmovilización crónica:
alta tasa de recambio
óseo (niños,
adolescentes, enf. Paget
o metástasis óseas) o
inmovilización estricta
con recambio óseo
normal (ictus, Guillen
Barre)
Fase diurética de la IRA
de la rabdomiólisis.
20. Endocrinopatías
HIPERTIROIDISMO: efecto directo de
hormonas tiroideas en la resorción ósea
FEOCROMOCITOMA: por PTH-Rp o
por hiperfunción PT (por asoc. MEN 2A)
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: no
esta aclarado el mecanismo. Revierte
con corticoides+volumen
VIPOMA: tumor raro pero la
hipercalcemia es frecuente
Gonzalez Macias J. Hernandez L. Hipercalcemia . Medicine. 2008;10(16):1029-36
21. HIPERCALCEMIA
Alteración metabólica frecuente
90% ∗ Hiperparatiroidismo primário
∗ Asociada a tumores malignos
10% otras causas:
∗ Sarcoidosis y otras granulomatosis
∗ Inmobilización, hipertiroidismo
∗ Insuficiencia renal, rabdomiolisis
∗ Medicamentos: vitamina D, A, litio
∗ Hipercalcemia hipocalciúrica
23. Enfermedad causada por el aumentoEnfermedad causada por el aumento
en la secreción de PTH por lasen la secreción de PTH por las
glándulas paratiroidesglándulas paratiroides
HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA
24. Conceptos generales
La causa mas frecuente de hipercalcemia
en policlínica (90%)
Presentación esporádica (mayor
frecuencia) o asociada a MEN
Incidencia variable según la población
estudiada
Predomina en mujeres pos menopáusicas
25. En la
FORMA CLÁSICAFORMA CLÁSICA
las manifestaciones más importantes
ÓSEAS RENALESRENALES
Osteítis fibrosa (5%)Osteítis fibrosa (5%)
Pérdida de hueso cortical inicialPérdida de hueso cortical inicial
Compromiso de hueso trabecularCompromiso de hueso trabecular
Desmineralización generalizadaDesmineralización generalizada
Fracturas patológicasFracturas patológicas
Litiasis renalLitiasis renal
NefrocalcinosisNefrocalcinosis
↓↓ de la funciónde la función
30. Diagnóstico: asintomático y sintomático
Calcemia total > 10.5 mg/dl
Calcio iónico >1.35mmol/L
Para la extracción no utilizar ligadura
Solicitar calcemia en casos de:
Mieloma
Enfermedades Neoplásicas
Tratamiento con Lítio, Vitamina D, Tiazidas
Litiasis renal o nefrocalcinosis
Sintomatología orientadora (osteoporosis)
Enfermedades del metabolismo óseo
Mujeres postmenopáusicas
Ca corregido = Ca tot - 0.8 (Alb g/dl – 4)
Shane E. Rosen C. et al Diagnostic Aproach to hypercalcemia Up to Date
Gonzalez Macias J. Hernandez L. Hipercalcemia . Medicine. 2008;10(16):1029-36
32. Etiopatogenia
Origen monoclonalOrigen monoclonal
Alteraciones en el gen PTH (cromosoma 11)Alteraciones en el gen PTH (cromosoma 11)
Oncogenes y genes supresoresOncogenes y genes supresores
15% hiperplasia paratiroid15% hiperplasia paratiroideaea
85% adenomas de paratiroid85% adenomas de paratiroideses
34. HIPERCALCEMIA asociada a TUMORES
MALIGNOS
Frecuente en pacientes hospitalizados (35-65%)
En que tipo de tumores se presenta ?
* Cáncer de mama (18 a 42 %)
* Cáncer de pulmón (6 a 25%)
* Mieloma Múltiple (3 a 5%)
* Linfomas y Leucemias (3 a 5%)
* Cáncer de riñón (3 a 8%)
* Otros (5%)
36. EXAMENES
Diagnóstico ↑ Calcio
Calcio iónico 1.14 - 1.30 mmol/L
Calcio total 8.5 - 10.5 mg/dl
Fósforo bajo
Valorar también :
creatininemia potasio fósforo y magnesio
Diagnóstico etiológico:
- PTH ↑ Hiperparatiroidismo primario
↓ tumores malignos y otras causas
37. Tratamiento de la hipercalcemia
Depende de intensidad de hipercalcemia y de
la presencia de síntomas
Calcemia < 12 mg/dl
Monitorizar Calcemias
Abundantes líquidos
Evitar dieta rica en Calcio
Suspender fármacos hipercalcemiantes
Calcemia 12 a 14 mg/dl con clínica
Corrección rápida
Calcemia >14 mg/dl
tratamiento urgente
38. Tratamiento
Medidas Generales:
Hidratación:
2500 a 4000 cc SF 0.9% en 24 a 48 hs
Descenso de calcemia entre 1 y 3 mg/dl.
Diuréticos de Asa:
Luego de correcta hidratación
Furosemide 10 a 20 mg c/ 6 a 8 hs
Descenso de calcemia entre 1 y 3 mg/dl
Movilización
Reducción de aporte dietético de calcio
39. Tratamiento - Medidas específicas
Inhibición de resorción ósea
Bifosfonatos
Pamidronato (60 a 90 mg i/v en 2 hs)
Zoledronato (4 mg i/v en 15 min)
Calcio disminuye progresivamente luego de 2° día
Normocalcemia dura 17 a 28 días
40. Tratamiento - Medidas específicas
Calcitonina
Inicio de acción 2 a 6 hs
Disminuye calcemia 60 a 70% de pacientes
Dosis inicial 4-8 Ui/kg c/ 6 a 12 hs s/c o
I/M
Administrar solo 2 o 3 días
41. TRATAMIENTO
- En caso de hiperparatiroidismo
primario el tratamiento es
quirúrgico
- En caso de tumor maligno la
resolución del mismo
42. AUMENTO DE LA PTH EN RESPUESTA A LAAUMENTO DE LA PTH EN RESPUESTA A LA
DISMINUCION DE CALCIO PLASMATICODISMINUCION DE CALCIO PLASMATICO
43. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
INSUFICIENCIA RENAL
Hiperplasia paratiroidea ↑ PTH por
insuficiencia renal progresiva
Consecuencia de ↓ conversión 25OH-D3 a 1,25
(OH)2 – D3 renal con absorción ineficaz de Ca en
intestino
↑PTH para mantener el calcio en el liquido
extracelular
DEFICIENCIA DE VITAMINA D
Disminución de la absorción de calcio que
produce ↑PTH
44. La Vitamina D esencial para laLa Vitamina D esencial para la
Salud ÓseaSalud Ósea
HIPOVITAMINOSIS D:
- disminución de la absorción de calcio (intestinal)
- hipocalcemia transitoria,
- ↑ PTH e hiperparatiroidismo 2rio
- ↑ resorción ósea - osteoporosis osteomalacia
- ↓ fuerza muscular ↑ caídas > riesgo de fractura
Parfitt AMycols. AmJClinNutr1982;36:1014–1031; AllainTJ, Dhesi JGerontology2003;49:273–278; LeBoff MSycols. JAMA 1999;281:1505–1511;
BetticaPycols. Osteoporos Int 1999;9:226–229; Lips Pycols. JClinEndocrinol Metab2001;86:1212–1221; vanderWielenRPJycols. Lancet
1995;346:207–210.
46. ↓ calcio total < 8,5 mg/dl sin hipoalbuminemia
Lo esperado es que por cada 1 g/dl ↓ albúmina exista
una reducción de 0,8 mg/dl en la calcemia total
Duda recurrir a calcio iónico; una cifra inferior a 1,15
mmol/l indica hipocalcemia.
47. ↓ calcio total < 8,5 mg/dl sin hipoalbuminemia
Lo esperado es que por cada 1 g/dl ↓ albúmina exista
una reducción de 0,8 mg/dl en la calcemia total
Duda recurrir a calcio iónico; una cifra inferior a 1,15
mmol/l indica hipocalcemia.
48. HIPOCALCEMIA
Es menos frecuente que la
hipercalcemia
Los mecanismos homeostáticos
son mas estrictos para mantener
la calcemia en rango normal
Presenta síntomas
característicos de aumento de la
exitabilidad neuromuscular
49. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TETANIA MANIFIESTA ó VISCERAL
- Aguda:
SNM: espasmos musculares, parestesias,
hiperreflexia, laringoespasmo, epilepsias
focales y generalizadas, papiledema,
estado confusional
CV: Hipotensión, bradicardia, arritmias,
IC, paro Cardiorespiratorio
ECG: ↑ QT, ondaT (picuda, invertida) ST
53. CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
Hipoparatiroidismo
post quirúrgico ( paratiroides o tiroides)
autoinmune enf. infiltrativas
asociado con endocrinopatias
Síndromes de malabsorción
Falla renal, pancreatitis, shock tóxico
Resistencia a la acción de PTH
Deficiencia o desórdenes de vitamina D
Hipomagnesemia
54. SINDROMES HIPOCALCEMICOS
DISMINUCION DE LA PRODUCCION O ACCION ANORMAL PTH
Ablación de paratiroides (Postquirugico)
Degeneración, Infiltración, autoinmune
Deficit de secrecion
Resistencia a la PTH (Pseudo HTP)
Agenesia
Hipomagnesemia (HTP funcional)
HIPOVITAMINOSIS O METABOLISMO ANORMAL DE VITD
Deficit nutricional
Metabolismo acelerado (cirrosis, I R, terapia anticomisial)
Malabsorción
FARMACOS
Calcitoina
Bisfosfonatos
Furosemide
Fosfatos
OTRAS
Hipoalbuminemia
Pacientes criticos
Sindrome de hambre osea
Hiperfosfatemia, Insuficiencia Renal
Metastasis osteoblasticoas
Pancreatitis, rabdomiolisiS
55. Qué EXÁMENES debemos
solicitar?
Calcio total o ionizado (8.5 a 10.5
mg/dl)
Fosfatemia
Proteinograma (albúmina)
Magnesemia y potasemia
Función renal
PTH (baja o inapropiadamente
normal)
56. TRATAMIENTO
Se tratan las hipocalcemias sintomáticas
En base a GLUCONATO DE CALCIO i/v
10 ml (93 mg de cálcio) a 20 ml en 10 minutos
infusión continua 15 mg/kg en SF o SG
en 10 a 12 horas
Se discontinua hemos estabilizado la
calcemia (mayor de 7 )
Si no mejora con administración de
calcio pensar en hipomagnesemia
asociada
57. TRATAMIENTO
Tratamiento crónico:
Sales de calcio 2 a 3 g diarios
carbonato o citrato
Vitamina D (calcitriol)
0,25 a 1 µg día
Controles frecuentes calcemia y
calciúria
La clinica de hipercalcemia(x sus diferentes causas) es la misma y se le agrega la de la patologia de base: osteitis fibrosa quistica (que ya casi no se ve) en el HPP, fracturas oseas patologicas en el mieloma, manifestaciones sistemicas en el hipertiroidismo.
Clinica cuando aparece: astenia,pancreatitis recurrente,litiasis biliar,calcificaciones vasculares prematuras, sin afectacion osea. PT:paratiroides. La alteracion del sensor de calcio provoca que se eleve el punto de regulacion de la calcemia.La paratiroidectomia subtotal NO corrige la hipercalcemia.
Seudohipercalcemia por paraproteina en el mieloma, en ese caso calcio iónico. Sintomatología: Sindrome poliurodípsico, vómitos y depresión de conciencia.
Calcio menos 12 por lo gral sin síntomas
Hidratación para aumentar diuresis y eliminación urinaria de calcio. Ajustar ritmo de infusión en ancianos o con patología renal o CV. Al administrar diuréticos de Asa vigilar potasio y magnesio La reducción de aporte dietético de calcio sobre todo en intoxicación por Vit D.
Zoledronato más potente que pamidronato. No se recomienda repetir pamindronato antes de una semana. Sindrome febril por pamindronato. Los Bifosfonatos v/o no se utilizan para hipercalcemia severa y aguda.
La calcitonina actúa inhibiendo la resorción ósea y aumentando la excreción renal de calcio Calcitonina nasal no es útil para tto de hipercalcemia. Luego de 2 días se genera taquifilaxia con regulación en menos de los receptores por lo que se vuelve inefectiva.
La vitamina D desempeña un papel crítico para mantener la salud de los huesos, ya que es esencial para asegurar que el calcio se absorba adecuadamente del tracto gastrointestinal. 4 Los niveles inadecuados de vitamina D reducen la absorción intestinal de calcio, lo cual disminuye las concentraciones séricas de calcio y desencadena la liberación compensadora de hormona paratiroidea (PTH, por sus siglas en inglés). Este hiperparatiroidismo secundario origina la movilización de calcio del hueso y causa una reducción en la densidad mineral ósea. 5 La evidencia actual sugiere que los niveles inadecuados de vitamina D, que son muy comunes en las mujeres posmenopáusicas, aumentan el riesgo de fracturas. 6–9