Volume 76, No. 1; e1-e25. July 2012

SEDACIÓN Y ANESTESIA EN
ENDOSCOPIA DIGESTIVA

MR2 ISAAC PEREZ LAZO
GASTROENTEROLOGIA
...
Volume 76, No. 1 : 2012 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
INTRODUCCION
Sedación para endoscopia Dx o Tto = Combinación de
médicos capacitados e instalaciones adecuadas.
 Además:
...
La necesidad de sedación se decide por el tipo de
endoscopia, la duración del procedimiento, grado de
dificultad endoscópi...
FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA SON
Historia de apnea del sueño.
 Antecedentes de alcoholismo o consumo de
psicofárm...
INTERCONSULTA:
Se justifica en pacientes con alteraciones hemodinámicas,
respiratorias, enfermedades neuromuscular que afe...
Monitoreo respiratorio
 La oximetría de pulso: Se obtiene con un dispositivo no
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MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD SEDACIÓN
La supervisión del índice biespectral:
 Monitorización BIS es un método no inva...
SEDACIÓN
Se define como
depresión en el nivel de
conciencia inducida por
drogas.
 El propósito de la
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NIVELES DE CONCIENCIA


Existen 4 niveles de
conciencia:
Sedación Mínima
 Sedación Moderada
(Consciente)
 Sedación Prof...
NIVELES DE CONCIENCIA

Sedación Mínima
(Ansiolisis)

Sedación Moderada
(Sedación Consciente)

Sedación Profunda

Anestesia...
PREPARACIÓN Y EVALUACIÓN ANTES DEL
PROCEDIMIENTO



El paciente debe ser
informado y estar de
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TIEMPO DE NPO


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•

No hay guías absolutas que
indiquen el tiempo de NPO antes
de la administración de sedación
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EVALUANDO EL RIESGO DE ASPIRACIÓN
PULMONAR


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gástrico ó emergencia, con pote...
EVALUANDO COMORBILIDADES


Las siguientes condiciones medicas deben ser
buscadas:


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CLASIFICACIÓN DE LA ASA
Clase

Descripción

I

Paciente normal y sano

II

Paciente con enfermedad sistémica leve no
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ANESTÉSICOS TÓPICOS
Sprays tópicos con lidocaina,
tetracaina y benzocaina son a
menudo usados.
 Existen estudios
contradi...
XYLOCAÍNA 10% ® SPRAY


Cada activación de la válvula libera 10 mg de
lidocaína base.
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Procedimientos nasales, p. ej...
LIDOCAÍNA - RAMS
La neurotoxicidad de la lidocaína es bien
conocida con la aparición de convulsiones y
temblores cuando se...
TOXICIDAD

Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 657-660
CASO DE TOXICIDAD POR LIDOCAINA TOPICA
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Varón de 46 años, 52 Kg de peso, que iba a ser sometido a
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Anestesia faríngea antes de la endoscopia mejorar la
facilidad de endoscopia y también mejora la tolerancia
del paciente
Anestesia faríngea tópica reduce el reflejo de la náusea en pacientes sedados
con propofol a pesar de que no parece tener ...
Volume 76, No. 1 : 2012 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
AGENTES DE SEDACIÓN Y ANALGESIA
El nivel requerido para realizar
un examen exitoso, puede
variar desde la sedación
mínima ...
AGENTES DE SEDACIÓN Y ANALGESIA


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Típicamente, las endoscopias
diagnosticas y terapéuticas no
complicadas, tanto altas...
AGENTES DE SEDACIÓN Y ANALGESIA


Pese a todo, la elección del sedante es de lejos, operador
dependiente.

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Benzodiacepinas
La elección de los sedantes, generalmente consiste en
benzodiacepinas solos ó en combinación con un
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MIDAZOLAM
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Inicio de acción
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Efecto máximo
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IV: 3-5 min

Duración
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IV: 30-60 seg

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MIDAZOLAM
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ancianos, obesos y aquellos con enfermedad
hepática ó renal.
 La bio...
DIAZEPAM
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Inicio de acción
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IV: 360 min

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FLUMAZENIL
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FLUMAZENIL
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Debido a que el TºV1/2 es de 0.7 – 1.3 horas, y el Midazolam
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Opioides
Opioides tales como Meperidina y Fentanilo,
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 Se prefiere el Fenta...
MEPERIDINA (PETIDINA)
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 IV: 1 - 5 min
Efecto máximo
 IV: 5 - 20 min
Duración
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MEPERIDINA
Una reacción de neurotoxicidad con irritabilidad,
tremor mioclonus y convulsiones por acumulación de
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FENTANIL
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Inicio de acción
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FENTANIL
Una reducción del 50% de la dosis es requerida en
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NALOXONA
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Efecto máximo
 IV: 5 - 15 min
Duración
 30 – 45 min

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NALOXONA
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La administración de naloxona causa liberación de
catecolaminas por lo que debe ser usado con cuidado en
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Propofol
Agente hipnótico de
acción ultracorta.
 Posee propiedades
sedativas y amnésicas.
 No provee analgesia.
 Mecani...
PROPOFOL
Inicio de acción
 IV: 30 – 45 segundos
 Efecto máximo
 IV: 1 min
 Duración
 4 - 8 minutos


Presentación
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PROPOFOL
Las propiedades farmacocineticas no varían entre
pacientes con patología hepática ó renal.
 La presentación cont...
PROPOFOL


Efectos adversos:

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Disminución del gasto cardiaco
Disminución de la resistencia vascular
Dismi...
¿QUIÉNES PUEDEN USAR PROPOFOL ?


Sólo personal entrenado en su administración y
con conocimiento en el manejo de la vía ...
¿QUIÉNES PUEDEN USAR PROPOFOL ?


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En EE.UU. se requiere de un programa de
entrenamiento que incluye:
 Curso completo ...
ESQUEMAS DE ADMINISTRACIÓN


Se han descrito dos métodos para la administración
de propofol:




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Sedación con p...
NAPS VS PROPOFOL COMBINADO

•
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Cohen et al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007 Aug;133(2...
NAPS
Consiste en la administración del propofol bajo la
responsabilidad de una enfermera entrenada.
 Los estudios difiere...
PROPOFOL COMBINADO
Combina dosis pequeñas de varios fármacos.
 El objetivo es disminuir la dosis total del propofol al
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MONITOREO DURANTE EL PROCEDIMIENTO


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Es responsabilidad de la
enfermera la de monitorizar
al paciente, signos vital...
MONITOREO DURANTE EL PROCEDIMIENTO


Niveles de sedación: SCALA DE RAMSAY
NIVEL 1

Paciente agitado, ansioso o inquieto.
...
INDICE BIESPECTRAL
El monitoreo con el Indice
Biespectral (BIS) puede ser otra
herramienta para evaluar al
paciente bajo s...
EVALUACIÓN DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO


El personal debe de evaluar el
estado de conciencia del
paciente, al finalizar el
...
SCORE DE ALDRETE
Se usa para evaluar la recuperación después de la
sedación.
 Consta de 5 ítems de hasta 2 puntos cada un...
SCORE DE ALDRETE


Puntaje para el alta
post-anestésica


Se puede emplear en
pacientes ambulatorios.



Score ≥ 9 puntos es
considerada...
MÚSICA


Meta-análisis sobre el papel de la música en la
sedación: Tres meta-análisis sobre el papel de la música
en la s...
CONCLUSIONES
El equipo de salud (médicos, enfermeras,
auxiliares, etc) deben estar debidamente
entrenados en el manejo de ...
Expo sedación y anestesia en endoscopia digestiva
Expo sedación y anestesia en endoscopia digestiva
Expo sedación y anestesia en endoscopia digestiva
Expo sedación y anestesia en endoscopia digestiva
Expo sedación y anestesia en endoscopia digestiva
Expo sedación y anestesia en endoscopia digestiva
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  1. 1. Volume 76, No. 1; e1-e25. July 2012 SEDACIÓN Y ANESTESIA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA MR2 ISAAC PEREZ LAZO GASTROENTEROLOGIA HC. PNP “L.N.S”
  2. 2. Volume 76, No. 1 : 2012 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
  3. 3. INTRODUCCION Sedación para endoscopia Dx o Tto = Combinación de médicos capacitados e instalaciones adecuadas.  Además:  La selección y la preparación adecuada de los pacientes,  La técnica de sedación y aplicación adecuada de medicamentos  La vigilancia y la recuperación adecuada de los pacientes   ES ESENCIAL
  4. 4. La necesidad de sedación se decide por el tipo de endoscopia, la duración del procedimiento, grado de dificultad endoscópica, estado físico del paciente y las preferencias de los médicos.  EVALUACIÓN PRE-SEDACION.  pacientes que van a recibir sedación deben tener:  Consentimiento Informado.  HC actual.  Examen Físico completo.  Vía periférica. 
  5. 5. FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA SON Historia de apnea del sueño.  Antecedentes de alcoholismo o consumo de psicofármacos.  Reacción adversa a la sedación  y la duración prolongada del procedimiento.   La prueba de embarazo se recomienda en mujeres en edad fértil que no están seguros si pueden estar o no embarazada.
  6. 6. INTERCONSULTA: Se justifica en pacientes con alteraciones hemodinámicas, respiratorias, enfermedades neuromuscular que afecten la fx respiratoria, historial de eventos adversos relacionados con la sedación. SEGUIMIENTO durante la sedación. Complicaciones cardiorrespiratorias son la principal causa de morbi-mortalidad asociadas con el procedimiento EGI. VIGILANCIA CLINICA. Patrón de la respiración. La piel o el color de la mucosa. La conciencia
  7. 7. Monitoreo respiratorio  La oximetría de pulso: Se obtiene con un dispositivo no invasivo para la medición continua de la saturación arterial de oxígeno.  Desventaja: no va a detectar el desarrollo de hipercapnia. capnografía. Más sensible que la oximetría de pulso y la evaluación visual en la detección de episodios de apnea. El control cardiovascular PA y FC. ECG: para detectar arritmias en pac. de alto riego. 
  8. 8. MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD SEDACIÓN La supervisión del índice biespectral:  Monitorización BIS es un método no invasivo para evaluar el nivel de conciencia del paciente. Los rangos de escala BIS de 0 a 100 (0, ninguna actividad cortical o coma; 40-60, inconsciente; 70-90, los niveles de sedación consciente variando; 100, completamente despierto). BIS monitor está diseñado para medir la consciencia del paciente durante la anestesia general. 
  9. 9. SEDACIÓN Se define como depresión en el nivel de conciencia inducida por drogas.  El propósito de la sedación y la analgesia es aliviar la ansiedad y discomfort del paciente, mejorando los resultados del examen.  Satisfacción: Pac. Medico 
  10. 10. NIVELES DE CONCIENCIA  Existen 4 niveles de conciencia: Sedación Mínima  Sedación Moderada (Consciente)  Sedación Profunda  Anestesia General   La mayoría de procedimientos son realizados con el paciente bajo sedación moderada.
  11. 11. NIVELES DE CONCIENCIA Sedación Mínima (Ansiolisis) Sedación Moderada (Sedación Consciente) Sedación Profunda Anestesia General Percepción Respuesta normal al estimulo verbal Buena respuesta a la estimulación verbal ó táctil Respuesta verbal adecuada después de estimulación repetida ó dolorosa No hay respuesta verbal, aún con estimulo doloroso Vía aérea No afectada No requiere intervención Puede requerir intervención A menudo requiere intervención Ventilación espontanea Conservada Adecuada Puede ser inadecuada Frecuentemente inadecuada Función cardiovascular Conservada Conservada Conservada Puede estar comprometida Modified from Gross JB, Bailey PL, Connis RT, et al. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17.
  12. 12. PREPARACIÓN Y EVALUACIÓN ANTES DEL PROCEDIMIENTO  El paciente debe ser informado y estar de acuerdo con la administración de la sedación / analgesia / anestesia, discutiendo los riesgos, beneficios, limitaciones y posibles alternativas.
  13. 13. TIEMPO DE NPO   • No hay guías absolutas que indiquen el tiempo de NPO antes de la administración de sedación para procedimientos endoscópicos. Las Guías de la ASA establecen esperar:  2 horas para alimentos líquidos claros.  6 horas para alimentos solidos, antes de administrar sedantes. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17.
  14. 14. EVALUANDO EL RIESGO DE ASPIRACIÓN PULMONAR  En situaciones de compromiso del vaciamiento gástrico ó emergencia, con potencial riesgo de aspiración pulmonar se deben considerar: El nivel de sedación necesaria para realizar el examen.  Si el procedimiento puede ser diferido.  Si la vía aérea debe ser protegida con intubación endotraqueal. 
  15. 15. EVALUANDO COMORBILIDADES  Las siguientes condiciones medicas deben ser buscadas:          Anormalidades faciales (Sd de Pierre - Robin) Apertura bucal < 3 cm en adultos Macroglosia Cuello corto Historia de traumatismos de columna cervical ó enfermedades degenerativas (Ej. Espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea) Historia de estridor ó apnea del sueño Historia de consumo crónico de narcóticos Gestación Asimismo se determina el estado físico general determinado por el score de la ASA.
  16. 16. CLASIFICACIÓN DE LA ASA Clase Descripción I Paciente normal y sano II Paciente con enfermedad sistémica leve no incapacitante (Ej. HTA controlada, DM sin secuelas sistémicas) III Paciente con enfermedad sistémica moderada a severa no incapacitante (Ej. Angina estable, DM con secuelas sistémicas) IV Paciente con enfermedad sistémica severa con amenaza de vida (Ej. ICC descompensada, ERCt en HD) V Paciente moribundo con riesgo sustancial de muerte dentro de las 24 horas (con ó sin procedimiento) VI Paciente con muerte cerebral declarada
  17. 17. ANESTÉSICOS TÓPICOS Sprays tópicos con lidocaina, tetracaina y benzocaina son a menudo usados.  Existen estudios contradictorios sobre su uso junto a sedantes para mejorar la tolerabilidad del examen.  Riesgos descritos:  Aspiración  Reacción anafiláctica  Metahemoglobinemia (Prilocaina). 
  18. 18. XYLOCAÍNA 10% ® SPRAY  Cada activación de la válvula libera 10 mg de lidocaína base. Área Procedimientos nasales, p. ej., punción del seno maxilar Procedimientos orales y dentales, p. ej., antes de la inyección Dosis máxima para Dosis recomendada procedimientos cortos (mg) (mg) Dosis máxima para procedimientos prolongados (mg) 20-60 500 600 20-200 500 600 Procedimientos orofaríngeos, p. ej., endoscopía gastrointestinal 20-200 500 600 Procedimientos en el tracto respiratorio, p. ej., inserción de instrumentos y tubos 50-400 400 600 Procedimientos en la laringe, tráquea y bronquios 50-200 200 400 Procedimientos en obstetricia y ginecología, p.j., parto vaginal, sutura de ruptura de la mucosa y biopsias cervicales 50-200 400
  19. 19. LIDOCAÍNA - RAMS La neurotoxicidad de la lidocaína es bien conocida con la aparición de convulsiones y temblores cuando se alcanza y sobrepasa su dosis máxima.  Está descrito la aparición de un cuadro psicótico previo al inicio de sintomas.  El uso del Diazepam puede enmascarar la neurotoxicidad por retrasar o inhibir la aparición de convulsiones.  Posteriormente se desarrollan los cuadro de paro cardiorespiratorio. 
  20. 20. TOXICIDAD Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 657-660
  21. 21. CASO DE TOXICIDAD POR LIDOCAINA TOPICA       Varón de 46 años, 52 Kg de peso, que iba a ser sometido a una intervención de tiroplastia bajo anestesia local. Previo al acto quirúrgico, en el quirófano, se pulverizó la cavidad oral y nasal con un spray de Xylocaína® 10% (84ml80g) y se efectuó una sedación con 3 mg de midazolam. Tras esto y de forma súbita, el paciente comienza con cuadro de agitación intensa que dura unos segundos y pasa a fase de convulsión generalizada. Se instauró tratamiento intravenoso con tiopental para la crisis convulsiva y ésta pasa a fase de tetania que dura unos segundos. En este momento se realiza relajación del enfermo y se procede a su intubación. Con el cuadro aparentemente controlado, el paciente entra súbitamente en parada cardiaca por fibrilación ventricular.
  22. 22. Anestesia faríngea antes de la endoscopia mejorar la facilidad de endoscopia y también mejora la tolerancia del paciente
  23. 23. Anestesia faríngea tópica reduce el reflejo de la náusea en pacientes sedados con propofol a pesar de que no parece tener una influencia en la facilidad del procedimiento y la satisfacción del paciente o endoscopista, en pacientes sedados adecuadamente.
  24. 24. Volume 76, No. 1 : 2012 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
  25. 25. AGENTES DE SEDACIÓN Y ANALGESIA El nivel requerido para realizar un examen exitoso, puede variar desde la sedación mínima hasta la anestesia general.  Las variables del procedimiento incluyen:  El grado de invasividad  El nivel de discomfort relacionado al procedimiento  La necesidad ó no de movimientos del paciente y  La duración del examen. 
  26. 26. AGENTES DE SEDACIÓN Y ANALGESIA   Típicamente, las endoscopias diagnosticas y terapéuticas no complicadas, tanto altas como bajas, se realizan bajo sedación moderada. Niveles más profundos de sedación son considerados para procedimientos complejos incluidos:      ERCP ESD DBE EUS Mala tolerancia a sedación moderada en intentos previos.
  27. 27. AGENTES DE SEDACIÓN Y ANALGESIA  Pese a todo, la elección del sedante es de lejos, operador dependiente.  Comúnmente usados:         • Meperidina Fentanil Naloxona Diazepam Midazolam Flumazenil Propofol Ketamina  Otros:      Nitrous oxide Diphenhydramine Promethazine Droperidol Fospropofol Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22..
  28. 28. Benzodiacepinas La elección de los sedantes, generalmente consiste en benzodiacepinas solos ó en combinación con un opioide.  Los más comúnmente usados, son Midazolam y Diazepam.  La eficacia de estas dos son similares, sin embargo, la mayoría de endoscopistas prefieren el Midazolam por su rápido inicio de acción, corta duración y alto poder amnésico.  Además, el Midazolam es 1.5 – 3.5 veces más potente que el Diazepam.  • Zakko SF, Seifert HA, Gross JB. A comparison of midazolam and diazepam for conscious sedation during colonoscopy in a prospective double-blind study. Gastrointest Endosc 1999;49:684-9.
  29. 29. MIDAZOLAM  Inicio de acción   Efecto máximo   IV: 3-5 min Duración   IV: 30-60 seg IV-IM: 15-80 min Dosis Se inicia con una dosis de 1 – 2mg ó 0.03mg/kg inyectado en 1 a 2 min.  Se puede repetir el bolo cada 2 – 3 min.  Dosis total usual es 2.5 – 5 mg. 
  30. 30. MIDAZOLAM Su aclaramiento esta reducido en pacientes ancianos, obesos y aquellos con enfermedad hepática ó renal.  La biodisponibilidad esta incrementada un 30% en pacientes usuarios de antagonistas de receptores histamina H2.  Pacientes > 60 años, se debe reducir la dosis en un 20%.  La complicación mayor es la muerte por depresión respiratoria que ha sido descrita hasta 30 minutos después de terminar el procedimiento y ha sido reportada en pacientes que lo combinaron con opioides.  • Cohen et al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007 Aug;133(2):675-701.
  31. 31. DIAZEPAM  Inicio de acción   Efecto máximo   IV: 360 min Presentación   IV: 3-4 min Duración   IV: < 2 min Ampollas de 2 ml conteniendo 10 mg (5 mg/ml) Dosis    Se inicia con una dosis de 5 mg – 10 mg (EV en 1 minuto) Se puede incrementar la dosis de 2.5 mg cada 3 – 5 min Generalmente con 10mg es suficiente para realizar el procedimiento.
  32. 32. FLUMAZENIL  Inicio de acción   Efecto máximo   Hepático Presentación   20-75 minutos (variable, depende de la concentración plasmática de benzodiacepinas). Media: 53 minutos. Metabolismo   2-10 min Duración   1-2 min Ampollas de 5 ml conteniendo 0,5 mg (0,1 mg/ml) Dosis  Adultos:    Administrar bolos de 0,1-0,3 mg a intervalos de 1 – 2 min hasta obtener la respuesta deseada. Dosis máxima de 1 mg. Se puede repetir cada 20 min hasta una dosis total de 3 mg/h. Niños:    Bolo de 0,01 mg/kg (máximo 0,2 mg), en 15 seg. Se puede repetir a los 45 seg y después en intervalos de 1 min hasta una dosis total de 0,05 mg/kg (máximo 1 mg). No se recomienda para revertir la sedación en niños de edad inferior a 1 año.
  33. 33. FLUMAZENIL    Debido a que el TºV1/2 es de 0.7 – 1.3 horas, y el Midazolam puede persistir hasta por 80 min, la re-sedación puede ocurrir. Spinelli en un estudio de 51 pacientes, randomizo dos grupos entre placebo y flumazenil (0.6mg) después de endoscopia. Se evidencio una mejoría del nivel de conciencia a los 5min, 15min, 30 min y 60 min. En otro estudio, Andrews randomizo 50 pacientes en grupos de flumazenil (0.5mg) y placebo después de endoscopia. Se evidencio una mejoría a los 5 min en el aspecto de memoria y capacidad psicomotriz. La revaluación a las 3.5 horas no evidencio diferencias. • Spinelli P, Pacilli P, Sicignano A. Clinical use of flumazenil (Ro15-1788) after endoscopic procedures (abstr). Endoscopy 1988;20:86. • Andrews PJ, Wright DJ, Lamont MC. Flumazenil in the outpatient. A study following midazolam as sedation for upper gastrointestinal endoscopy. Anaesthesia 1990;45:445–448.
  34. 34. Opioides Opioides tales como Meperidina y Fentanilo, administrados IV proveen analgesia y sedación.  Se prefiere el Fentanil ya que tiene un rápido inicio de acción y depuración. Además posee menor incidencia de nauseas comparado con Meperidina.  Combinaciones con BZP son frecuentes para brindar sinergismo.  • Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22..
  35. 35. MEPERIDINA (PETIDINA)      • Inicio de acción  IV: 1 - 5 min Efecto máximo  IV: 5 - 20 min Duración  2 - 4 horas Presentación  Ampollas de 2 ml conteniendo 100 mg (50mg/ml) Dosis  Inducción: 25 - 50 mg administrados en 1 – 2 min.  Dosis adicionales de 25mg se pueden repetir cada 2 – 5 min hasta adquirir una adecuada sedación. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.
  36. 36. MEPERIDINA Una reacción de neurotoxicidad con irritabilidad, tremor mioclonus y convulsiones por acumulación de normeperidina ha sido reportado en pacientes con falla renal.  Se ha descrito interacción entre meperidina e inhibidores de la mono-amino-oxidasa (MAO) con presentación de agitación, cefalea, inestabilidad hemodinámica, rigidez, convulsiones y muerte.   Selegilina (Parkinson)
  37. 37. FENTANIL  Inicio de acción   Efecto máximo   30-60 minutos. Presentación   IV: 1-2 min Duración   IV: casi inmediato Ampollas de 10 ml conteniendo 0,5 mg (50µg/ml) Dosis Se inicia con 50 – 100 μg EV en bolo  Repetir 25µg cada 2 - 5 minutos hasta obtener el efecto  La dosis total usual es 50 a 200 μg para procedimientos de rutina. 
  38. 38. FENTANIL Una reducción del 50% de la dosis es requerida en los ancianos.  A altas dosis, fentanilo puede inducir rigidez de la pared torácica por hipertonicidad de la musculatura esquelética.  En tales casos, el apoyo ventilatorio puede ser dificultoso. 
  39. 39. NALOXONA      • Inicio de acción  IV: 1 - 2 min Efecto máximo  IV: 5 - 15 min Duración  30 – 45 min Presentación  Ampollas de 1 ml conteniendo 0.4mg Dosis  Usualmente 0.2 - 0.4 mg EV cada 2 – 3 minutos hasta alcanzar el efecto deseado. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22..
  40. 40. NALOXONA   La administración de naloxona causa liberación de catecolaminas por lo que debe ser usado con cuidado en pacientes cardiópatas.  • Ya que la petidina es rápidamente reversible con naloxona, aquellos que recibieron altas dosis de petidina deben ser vigilados por riesgo de resedación. Asimismo tener cuidado en pacientes que toman narcóticos de larga data (Ej. Pacientes oncológicos) ya que su administración puede derivar en crisis de dolor por síndrome de retiro agudo. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22..
  41. 41. Propofol Agente hipnótico de acción ultracorta.  Posee propiedades sedativas y amnésicas.  No provee analgesia.  Mecanismo de acción: Agonista del receptor β del GABA, con depresión del estado de conciencia.  • Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22..
  42. 42. PROPOFOL Inicio de acción  IV: 30 – 45 segundos  Efecto máximo  IV: 1 min  Duración  4 - 8 minutos  Presentación  Ampollas de 20 ml conteniendo 200mg (10mg/ml)  Dosis  Ver esquemas  • Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22..
  43. 43. PROPOFOL Las propiedades farmacocineticas no varían entre pacientes con patología hepática ó renal.  La presentación contiene 1% propofol,10% aceite de soya, 2.25% glicerol y 1.2% fosfato de huevo purificado. Se debe interrogar por alergias.  El dolor en el sitio de inyección es frecuente, ocurriendo en hasta el 30% de paciente que reciben un bolo de propofol.  • Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22..
  44. 44. PROPOFOL  Efectos adversos:       • Disminución del gasto cardiaco Disminución de la resistencia vascular Disminución de la presión arterial Efecto inotrópico negativo Depresión respiratoria Todos estos efectos se revierten rápidamente con la reducción ó interrupción de la droga y rara vez requiere soporte ventilatorio temporal. Short TG, Plummer JL, Chui PT. Hypnotic and anaesthetic interactions between midazolam, propofol and alfentanil. Br J Anaesth 1992;69: 162-7.
  45. 45. ¿QUIÉNES PUEDEN USAR PROPOFOL ?  Sólo personal entrenado en su administración y con conocimiento en el manejo de la vía aérea para casos de emergencia.       • Anestesiólogo Enfermera anestesista Enfermera general Endoscopista Medico general? Muy variable entre países, debido a aspectos institucionales y legales. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.
  46. 46. ¿QUIÉNES PUEDEN USAR PROPOFOL ?  • En EE.UU. se requiere de un programa de entrenamiento que incluye:  Curso completo de ACLS ó su equivalente Advanced Trauma Life Support.  Conocimiento de la anatomía de la vía aérea y maniobras de intubación.  Conocimientos de capnografía (Con entrenamiento en lectura e interpretación de ondas de capnografía).  Manejo de fármacos no cubiertos por ACLS, como naloxona, flumazenil. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.
  47. 47. ESQUEMAS DE ADMINISTRACIÓN  Se han descrito dos métodos para la administración de propofol:    • • Sedación con propofol administrado por la enfermera (nurse administered propofol sedation - NAPS) Propofol combinado En ninguno de los dos métodos, se han reportado casos fatales. Cohen et al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007 Aug;133(2):675-701. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.
  48. 48. NAPS VS PROPOFOL COMBINADO • • Cohen et al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007 Aug;133(2):675-701. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.
  49. 49. NAPS Consiste en la administración del propofol bajo la responsabilidad de una enfermera entrenada.  Los estudios difieren en las dosis de inducción y mantenimiento.  La recomendación es iniciar con:  Un bolo inicial de 10mg a 60mg  Luego bolos adicionales de 10 – 20mg con un tiempo mínimo de 20 – 30 seg entre las dosis.   • Ya que no se usan analgésicos, la sedación conseguida es usualmente profunda. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.
  50. 50. PROPOFOL COMBINADO Combina dosis pequeñas de varios fármacos.  El objetivo es disminuir la dosis total del propofol al potenciarla con otros agentes.  Los protocolos publicados señalan  Una pre-inducción con un opioide (Fentanil 25 - 75µ ó Meperidina 25 – 50mg) ó una benzodiacepina (Midazolam 0.5 – 2.5mg) ó ambos.  Luego, se administra propofol (5 – 15mg), seguida por bolos adicionales de 5 – 15mg, hasta alcanzar el efecto.  • Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.
  51. 51. MONITOREO DURANTE EL PROCEDIMIENTO    Es responsabilidad de la enfermera la de monitorizar al paciente, signos vitales, confort y status clínico. Adicionalmente, otro personal debe realizar periódicamente una evaluación del nivel de sedación obtenido, para evitar complicaciones. Para ello existen scores que se aplican cada 3 a 5 minutos hasta el termino del exámen.
  52. 52. MONITOREO DURANTE EL PROCEDIMIENTO  Niveles de sedación: SCALA DE RAMSAY NIVEL 1 Paciente agitado, ansioso o inquieto. NIVEL 2 Paciente cooperador, orientado y tranquilo. NIVEL 3 Dormido con respuesta a órdenes. NIVEL 4 Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido. NIVEL 5 Dormido con respuesta sólo al dolor. NIVEL 6 No tiene respuestas.
  53. 53. INDICE BIESPECTRAL El monitoreo con el Indice Biespectral (BIS) puede ser otra herramienta para evaluar al paciente bajo sedacion.  El BIS usa ondas de electroencefalografia que se visualizan en un monitor y mesuran el estado de conciencia. 
  54. 54. EVALUACIÓN DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO  El personal debe de evaluar el estado de conciencia del paciente, al finalizar el procedimiento y previo al alta.  Los scores mas usados son: Aldrete Score.  Score de Alta Post-Anestesia. 
  55. 55. SCORE DE ALDRETE Se usa para evaluar la recuperación después de la sedación.  Consta de 5 ítems de hasta 2 puntos cada uno, con un total de 10 puntos.  El punto de corte es de ≥ 8 puntos ó la recuperación al estado inicial pre medicación, la cual asegura una adecuada recuperación post sedación. 
  56. 56. SCORE DE ALDRETE
  57. 57.  Puntaje para el alta post-anestésica  Se puede emplear en pacientes ambulatorios.  Score ≥ 9 puntos es considerada adecuada para el alta.
  58. 58. MÚSICA  Meta-análisis sobre el papel de la música en la sedación: Tres meta-análisis sobre el papel de la música en la sedación se han publicado hasta la fecha. Al menos dos de ellos sugirió que la música puede aliviar eficazmente el estrés y mejorar el nivel de analgesia durante la endoscopia digestiva
  59. 59. CONCLUSIONES El equipo de salud (médicos, enfermeras, auxiliares, etc) deben estar debidamente entrenados en el manejo de pacientes sometidos a sedación.  Los centros hospitalarios deben contar con PROTOCOLOS de manejo para ser usados antes, durante y después del procedimiento bajo sedación. 

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