1. SUPPORT NUTRISI PADA ANAK SAKIT BERAT
( NUTRITIONAL SUPPORT IN CRITICALLY ILL CHILD )
A.Latief Azis
Divisi Pediatri Gawat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK UNAIR / RS Dr Sutomo - Surabaya
KORESPONDENSI: A. Latief Aziz, dr. SpA(K).
Alamat : Divisi Pediatri Gawat Darurat/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak,
FK Unair/RSU Dr Soetomo.
Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya
Telepon : 031 5501693.
Emai : latiefdr@pediatrik.com
ABSTRACT
Nutritional support is important aspect in management of critically ill child.
The requirements of growth and organ development create a challenge in nutrition management of pediatric patient. Stress
in crtitical illness further complicates the delivery of adequate nutrients.
Although feeding through gastrointestinal tract is the preferred route for nutritional management, there are specific
instances when parenteral nutrition as a sole therapy is necessary to meet nutritional needs. Intravenous feeding is a life
saving technology for patients unable to maintain their nutritional status using gastrointestinal tract. Althoug parenteral
nutrition is an integral part of management critical patient, the risk associated with this therapy must be weighed against the
potential benefits.
Meticulous attention of fluid, caloric, protein and fat requirements along with metabolic status is important to provide full
nutritional support of crtitically ill child within 24 – 48 hours of hospital admission.
Key words : Critically il Childl, Nutritional Support
ABSTRAK
Support nutrisi merupakan bagian penting dalam perawatan anak sakit berat. Penderita sakit berat mengalami stres
metabolik sebanding dengan beratnya penyakit dan bila tidak mendapat penanganan yang baik dapat memberi akibat buruk
terutama karena kemampuan metabolisme yang terbatas dan kebutuhan pertumbuhan anak yang cepat.
1

2. Tujuan support nutrisi pada anak sakit berat adalah untuk mengurangi keadaan hipermetabolik dan proses katabolisme,
memperbaiki kesimbangan nitrogen, memperbaiki fungsi organ dan mencegah disfungsi sistim kardiovaskular, respirasi dan
kekebalan tubuh serta untuk mendapatkan pertumbuhan dan perkembangan yang optimal.
Support nutrisi sedapat mungkin diberikan secara enteral kecuali pada keadaan-keadaan dimana penderita tidak bisa
menerima nutrisi secara enteral atau pemberian nutrisi enteral tidak mencukupi maka support nutrisi diberikan secara
parenteral atau kombinasi enteral dan parenteral.
Pemberian support nutrisi pada anak sakit berat dimulai dengan penghitungan jumlah cairan, kemudian jumlah kalori,
vitamin dan mineral, komposisi campuran nutrisi, osmolaritas, jenis penyakit dan selalu dipantau efek samping yang bisa
terjadi.
Kata kunci : Anak sakit berat, Support Nutrisi
PENDAHULUAN
Support nutrisi merupakan aspek penting dari perawatan anak sakit berat yang dirawat di
ruang ICU. Pemberian nutrisi yang cukup pada fase akut penyakit-penyakit berat dapat memperbaiki
akibat buruk yang bisa terjadi karena kekurangan gizi, terutama pada anak usia dibawah 2 tahun yang
mempunyai resiko untuk mengalami gangguan gizi dan gangguan pertumbuhan otak yang tumbuh
cepat pada usia ini. Apalagi anak mempunyai kebutuhan yang besar untuk pertumbuhannya dengan
kemampuan metabolisme terbatas dalam menghadapi stres, tanpa bantuan tambahan energi anak akan
mudah jatuh kedalam keadaan katabolik.
Berbeda dengan malnutrisi dimana cadangan glikogen sangat terbatas dan cepat habis dengan
sumber energi yang dipakai adalah lemak, pada anak sakit berat sumber energi didapat dari
pemecahan protein.
Tujuan pemberian nutrisi pada anak sakit berat adalah :
- Mengurangi sekecil mungkin efek hipermetabolisme dan katabolisme yang terjadi
- Memperbaiki nitrogen balance
- Mempertahankan fungsi organ dan mencegah disfungsi sistim kardiovaskular, respirasi
dan kekebalan tubuh
- Mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan yang optimal
Untuk kebutuhan tatalaksana penderita sakit berat diperlukan pengetahuan mengenai status nutrisi
anak sebelumnya, kebutuhan kalori dan pemahaman tentang metabolisme pada anak sakit berat.
RESPON METABOLISME PADA STRES
Anak sakit berat ( critically ill child ) seperti pada renjatan, sepsis atau trauma yang luas
mengalami stres metabolik yang sebanding dengan beratnya penyakit.
2

3. Akibat dari stres akan terjadi serangkaian respon tubuh yang kompleks yang melibatkan mediator-
mediator, sitokin, growth factor dan hormon yang secara bersama-sama meningkatkan kebutuhan
metabolisme secara signifikan. 1-4
Ada 3 fase respon fisiologis yang terjadi sesudah jejas akut :
1. Fase hipermetabolik awal ( Initial hypermetabolic response ) :
• Biasanya fase ini berlangsung dalam beberapa menit – jam.
• Terjadi peningkatan pengeluaran hormon-hormon stres seperti gukokortikoid,
hormon pertumbuhan, glukagon, dan katekolamine, sehingga terjadi peningkatan
metabolisme, curah jantung dan ventilasi semenit (minute ventilation).
• Terjadi peningkatan glukoneogenesis, pemakaian glukosa di jaringan menjadi tidak
efektif sehingga terjadi hiperglikemia yang resisten terhadap insulin meskipun kadar
insulin juga meningkat pada stres.
• Sintesis protein meningkat, tetapi katabolisme meningkat lebih tinggi sehingga
terjadi defisit protein atau terjadi balans nitrogen yang negative.1,2,5
• Pembakaran lemak di jaringan juga meningkat.
2. Ebb phase : fase ini biasanya berlangsung selama 24 – 36 jam.
Terjadi penurunan akut dari kecepatan metabolisme yang bisa sementara atau menetap
1,4.
tergantung dari berat dan lama jejas serta lama pulihnya sirkulasi Pada fase ini
sirkulasi tidak adekuat, terjadi gangguan keseimbangan cairan dan konsumsi oksigen
yang meningkat.
3. Flow phase, berlangsung beberapa hari – minggu sesudah resusitasi.
Merupakan fase hiperdinamik dimana pada fase ini terjadi mobilisasi substrat untuk
produksi energi yang ditandai oleh perubahan-perubahan pada 4,5 :
Sistim Kardiovaskular : Curah jantung dan kompartemen vaskular meningkat
Vasodilatasi perifer dan kebocoran kapiler
Pernafasan : Frekuensi pernafasan dan rasio ventilasi/perfusi ( V/Q
mismatch ) meningkat
Ginjal : Retensi air dan garam
Gangguan kemampuan konsentrasi
Hepar : Glukoneogenesis
Oksidasi lemak
Sintesis protein reactan fase akut
Gangguan ekskresi empedu
Saluran Pencernaan makanan :
Menurunnya enzim-enzim brush border
3

4. Menurunnya integritas barrier mukosa usus
Stress ulcer dan perdarahan
Ileus
Otot : Proteolisis
Lemak : Lipolisis
Tanda dari respon terhadap stres adalah katabolisme yang meningkat, keseimbangan nitrogen
negatif yang ditandai berkurangnya massa otot. Pada penelitian pada penderita dewasa yang sakit
berat ternyata terjadi kehilangan + 250 gram protein otot/hari atau setara dengan 750 – 1000 gram
otot/hari.2
PENILAIAN STATUS NUTRISI
Tujuan penilaian status nutrisi adalah untuk mencari kemungkinan malnutrisi yang sudah ada
sebelumnya untuk mencegah penurunan berat badan lebih lanjut terutama massa sel, komposisi dan
fungsinya. Di klinik, penilaian status nutrisi lebih ditujukan pada penderita-penderita dengan
kecurigaan malnutrisi saat masuk ICU, namun secara tehnik penilaian status nutrisi pada penderita-
penderita gawat sulit dan tidak banyak membantu.
Tidak ada satupun tes atau parameter status nutrisi seperti pengukuran antropometri, biokimia
dan immunologis yang sensitif dan spesifik pada anak sakit berat, semuanya mempunyai keterbatasan.
Pengukuran berat badan merupakan parameter universal yang mudah dan baik untuk menilai status
gizi, tetapi pada anak sakit berat sering disertai edema sehingga penilaian berat badan sulit dipakai.
Protein-protein yang dikeluarkan oleh hepar seperti albumin, transferin, retinol binding
protein dan prealbumin bisa dipakai untuk menentukan status nutrisi penderita, tapi karena penderita-
penderita gawat yang dirawat di ICU sering mengalami gangguan fungsi hepar, produksi protein ini
sering terganggu dan kurang efektif dalam menilai status nutrisi penderita.1,3 Protein-protein yang
mempunyai half life pendek seperti retinol binding protein dan prealbumin dengan half life masing-
masing 0,5 dan 2 hari mempunyai korelasi yang lebih baik dengan perubahan akut status nutrisi dan
metabolisme dibanding albumin yang mempunyai half life 20 hari.
CRP (C-reactive protein) suatu acute phase reactant sudah lama dikenal dan digunakan untuk
menilai stres metabolik akut. Penurunan kadar CRP bisa menjadi petanda bahwa bayi atau anak sudah
dalam fase pemulihan dari stres akut.
Pemeriksaan antropometri seperti berat badan/tinggi badan,berat badan/umur, lipatan kulit (
skinfold ) dan lingkar dada pada anak yang dirawat di ICU kurang memberi informasi yang cukup
untuk menilai status nutrisi dan status metabolisme.
Penderita malnutrisi sering disertai gangguan immunitas seluler, pada pemeriksaan sering
didapat penurunan jumlah limfosit total yang berhubungan dengan status nutrisi anak.1,3,4 Tetapi di
4

5. ICU penggunaan tes kulit untuk menilai immunitas seluler mempunyai keterbatasan karena berbagai
faktor seperti radioterapi, kemoterapi, penderita dengan penyakit atau keadaan yang menurunkan daya
tahan tubuh sehingga tehnik maupun interpretasi tes kulit di ICU sulit.
Usaha-usaha untuk mencari tes multiparameter untuk meningkatkan sensitivitas dan
spesifisitas masih dalam penelitian dan hasilnya belum memuaskan, seperti Prognostic Nutritional
Index ( PNI ) pada kasus-kasus bedah, kurang memberikan hasil yang baik pada kasus-kasus medik
dan ICU.
Test fungsi otot seperti handgrip dynamometri dan pengukuran kekuatan otot pernafasan
cukup memberikan hasil yang baik, tetapi sulit dilakukan pada penderita yang dirawat di ICU karena
dibutuhkan ketrampilan dan keahlian khusus serta peralatan yang lebih kompleks dan persyaratan lain
seperti kesadaran penderita dan faktor-faktor metabolik seperti hipoksia, hiperkapnea dan obat-obatan
yang dipakai akan mempersulit pemeriksaan dan interpretasi penderita yang dirawat di ICU.
Alat evaluasi yang mungkin berguna terutama penderita-penderita yang dirawat di ICU
adalah penentuan balans nitrogen dan kolorimetri tidak langsung (indirect colorimetry). Penentuan
kolorimetri tidak langsung adalah dengan cara menentukan konsumsi oksigen (VO2) dan produksi
CO2 (VCO2), kemudian ditentukan respiratory quotient (RQ) yaitu ratio antara produksi CO2 dan
konsumsi oksigen.
RQ = V CO2/ V O2
Respiratory quotient ini menggambarkan penggunaan substrat dalam tubuh.
Secara fisiologis RQ ini menggambarkan hubungan antara oksidasi dan sintesis berbagai substrat
metabolik.
Respiratory Quotient ( RQ ) : Karbohidrat = 1,0
Lemak = 0,7
Protein = 0,8
Penderita-penderita di ICU jarang berada dalam keadaan metabolik basal karena itu penghitungan
kebutuhan tidak didasarkan pada basal energy expenditure ( BEE ) tapi memakai resting energy
expenditure ( REE ) yang dihitung dengan persamaan Harris-Bennedict sbb. :
Laki-laki : REE ( Kcal/hari ) = 66,5230 + 13,7516 W + 5,0033 H – 4,775 A
Wanita : REE ( Kcal/hari ) = 655,0955 + 9,6534 W + 1,8946 H - 4,756 A
W = berat dalam kg, A = Umur dalam tahun H = Tinggi dalam cm
Tapi dari penelitian terhadap 100 anak sakit berat dengan ventilasi mekanik yang membandingkan
pengukuran pemakaian energi dengan formula standar seperti tersebut diatas White MS et
al.mendapatkan bias yang lebih besar, karena itu dianjurkan untuk kasus-kasus berat dengan ventilasi
5

6. mekanik dan pada anak usia diatas 2 bulan dianjurkan menggunakan formula “Band and Altman”
yang lebih akurat dan sesuai, sbb.6:
EE ( KJ/hari ) = ( 17 x A ) + ( 48 x W ) + ( 292 x suhu tubuh ) – 9677
Cara lain adalah dengan penghitungan metabolic cart dengan formula sbb. :
REE ( Kcal/menit ) = ( 3,0 )( VO2 ) + ( 1,1 ) ( VCO2 )
REE ( Kcal/hari ) = 1440 x Kcal/menit
Kelemahan cara kolorimetri indirek adalah kebocoran pada pipa endotracheal dan tidak bisa dipakai
bila konsentrasi oksigen ( FiO2 ) > 40%.
Karena sulitnya mendapat parameter yang sensitif dan spesifik, maka yang lebih penting
adalah penilaian secara klinik termasuk penurunan berat badan (> 10% dari BB ideal) dan
pemeriksaan fisik merupakan cara penilaian yang bisa dipercaya.
SUPPORT NUTRISI
Akibat utama dari stres hipermetabolisme adalah autokanibalisme yang tidak responsif
terhadap pemberian karbohidrat, tubuh memecah cadangan energi dari tubuh sendiri.
Autokanibalisme ini berjalan tidak terdeteksi sampai tubuh kehabisan cadangan dan menyebabkan
kegagalan organ dan kematian terutama pada anak dengan kemampuan metabolisme terbatas dan
kebutuhan lebih tinggi 4 .
Indikasi pemberian support nutrisi :1,2,3,5,7
• Keadaan hipermetabolik : trauma, infeksi berat, luka bakar yang luas
• Intake oral tidak adekuat
• Penyakit - penyakit jantung dan paru ( gagal jantung, gagal nafas )
• Penyakit-penyakit saluran pencernaan : short bowel syndrome, keradangan saluran
pencernaan dengan malnutrisi, gagal hati, atresia bilier, pankreatitis.
• Penyakit-penyakit neuromuskular (Guillain Barre syndrome, distrophy muscular )
• Malnutrisi
Tujuan pemberian nutrisi pada anak dengan hipermetabolisme bukan untuk memperbaiki
malnutrisi semata, tapi terutama ditujukan untuk menekan katabolisme dan kehilangan protein.
Tujuan umum pemberian nutrisi adalah mempertahankan keseimbangan kalori dan nitrogen :
• Mempertahankan lean body mass
• Pemberian kalori yang adekuat tapi tidak berlebihan
• Mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
• Vitamin, mineral dan lemak yang adekuat
6

7. • Cairan yang sesuai.
KEBUTUHAN ENERGI
Jumlah total energi yang dipakai adalah jumlah kalori yang dibakar dalam 24 jam yang dapat
dihitung langsung dengan menghitung pengeluaran panas atau secara tidak langsung dengan
mengukur konsumsi oksigen dan produksi CO2 ( indirect colorimetry ).
Penentuan kebutuhan kalori :
Tentukan kebutuhan kalori ( basal energy expenditure/ BEE atau resting energy expenditure / REE )
• Tentukan faktor stres :
Total kalori = REE x faktor stres
• Tentukan kebutuhan protein :
Total protein = Protein sesuai dosis rekomendasi x faktor stres
• Evaluasi dan penyesuaian pemberian nutrisi berdasar pemantauan status nutrisi.
• Perhitungan “catch-up growth”:
Total pemakaian kalori adalah jumlah REE (resting energy expenditure) + cold thermogenesis + diet
dan aktivitas atau stres. Pada penderita-penderita yang dirawat di ICU diet dan cold thermogenesis
sedikit dan dapat diabaikan.
Total energy expenditure = REE + faktor stres
Faktor stres dihitung berdasar basal metabolic rate ( BMR ) dan bervariasi tergantung suhu tubuh,
aktivitas fisik dan luasnya jejas.
Pada penderita-penderita sakit berat, keadaan hipermetabolik akan meningkatkan kebutuhan
kalori sampai 30%, bahkan bisa sampai 50% pada keadaan stres berat. Kebutuhan kalori pada sakit
berat berdasar bukti-bukti dari penelitian biasanya tidaklah setinggi yang diperkirakan sebelumnya,
kecuali pada luka bakar yang luas bisa mencapai 100%.
Di klinik pemeriksaan kolorimetri indirek tidak tersedia oleh karena itu digunakan cara lain
untuk menentukan pemakaian energi, karena itu penentuan kebutuhan kalori didasarkan pada umur,
berat badan dan tinggi badan. Kebutuhan kalori adalah penjumlahan dari kebutuhan basal, aktivitas
dan pertumbuhan. Pada anak sehat untuk kebutuhan basal (BMR) merupakan 50% dari seluruh
pemakaian energi, sedang 50% sisanya untuk aktivitas dan pertumbuhan. 5
7

8. Tabel 1.Kebutuhan kalori pada bayi dan anak sehat
Umur BMR Aktivitas Pertumbuhan Total BMR/total
( tahun ) (kcal/kg/hari) (kcal/kg/hari) (kcal/kg/hari) (kcal/kg/hari) Kalori ( % )
BBLR 47 15 67 130 36
< 1 55 15 40 110 50
1 55 35 20 110 50
2 55 45 5 100 50
5 47 38 2 87 54
10 37 38 2 77 48
(dikutip dari Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support.
http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html)
Untuk menentukan kebutuhan kalori anak sakit berat tidak bisa menggunakan perhitungan
dari anak sehat, tapi harus ditentukan kebutuhan kalori basal kemudian disesuaikan dengan
keadaan hipermetabolisme
Berikut adalah perubahan kebutuhan kalori berdasarkan stres fisiologis yang terjadi (kenaikan resting energy
expenditure pada stres fisiologis)
Kondisi fisiologis Kenaikan energy expenditure ( EE ) ( % )
Panas 12% tiap 10C*
Gagal jantung 15 – 25%
Operasi besar 20 – 30%
Luka bakar Sampai 100%
Sepsis berat 40 – 50%
*untuk suhu tubuh > 370C
(dikutip dari Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support.
http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html )
Komposisi substrat :
Setelah kebutuhan kalori diketahui, tindakan berikutnya adalah menentukan
komposisi campuran antara karbohidrat, lemak dan protein.Tujuan pemberian protein adalah
mempertahankan keseimbangan nitrogen positif atau mencegah balans negatif. Protein
biasanya diberikan antara 1– 2 g/kgBB/hari atau sekitar 15- 20% dari total kebutuhan kalori.
Jumlah karbohidrat dan lemak dalam komposisi nutrisi masih kontroversial, pada penderita
gawat dengan gagal nafas penggunaan sumber energi dari lemak merupakan pilihan utama,
8

9. karena karbohidrat dapat menyebabkan peningkatan produksi CO2 yang akan menambah
beban pernafasan sehingga akan memperlama pemakaian ventilator. 8,9
Pemberian karbohidrat juga dapat menyebabkan hiperglikemia yang dapat
mempengaruhi fungsi kekebalan humoral dan dapat menyebabkan overgrowth Candida
Albicans.Kelebihan glukosa akan disimpan sebagai deposit lemak di hepar. Pemberian kalori
yang seimbang sesuai resting energy expenditure sangat penting karena kelebihan
karbohidrat akan memperberat fungsi otot-otot pernafasan dan sangat merugikan pada
penderita sakit berat dimana kemampuan pernafasannya juga terbatas.1,2,3,7
Pemberian kalori berlebihan tidak akan merubah katabolisme yang terjadi pada fase
akut stres hipermetabolik. Kelebihan karbohidrat tidak akan merubah peran dominan oksidasi
asam lemak meskipun itu akan meningkatkan lipogenesis yang akan meningkatkan produksi
CO2.2,8 Kelebihan karbohidrat juga akan menyebabkan infiltrasi asam lemak di hepar dan
menyebabkan gangguan fungsi hepar, karena itu pemberian lebih ditekankan pada pemberian
substrat campuran.
Konsep yang dipakai saat in dalam pemberian nutrisi pada anak sakit berat terutama
adalah untuk menghindari katabolisme dan untuk mendapat nitrogen balans positif, dengan
cara memberikan energi nonprotein yang rendah ( hipokalori ) kemudian dinaikkan secara
bertahap.9 Lemak terutama rantai panjang dapat merusak fungsi clearance sistim
retikuloendotelial, selain itu juga dapat menyebabkan steatosis hepar.
Komposisi campuran nutrisi yang biasa diberikan adalah 15 - 20%,protein, 30%
lemak dan 50 – 60% karbohidrat.
Pada fase penyembuhan perhitungan pemberian kalori harus ditinjau kembali karena
pada fase ini terjadi proses anabolik, pertumbuhan dan mulai ada aktivitas.
Perhitungan “catch-up growth” juga diperhitungkan dengan menggunakan formula :5
Kebutuhan Kalori = Kebutuhan maintenance X BB ideal
BB actual
Pemberian kalori harus menjamin tetap adanya pertumbuhan, bila tidak maka kalori harus
ditambah atau dievaluasi kembali dan faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan harus
segera diobati.
9

10. Immunonutrisi :
Saat ini sudah banyak ditambahkan nutrisi khusus pada diet standar untuk
merangsang sistim kekebalan tubuh ( immunonutrisi ), seperti pemberian glutamin dan
arginin yang dikatakan dapat mengurangi kepekaan terhadap infeksi.1,2,3,9,10
Nutrien lain yang ditambahkan adalah asam lemak omega dan antioksidan yang dapat
mengurangi respon imun yang bila berlebihan dan berkepanjangan dapat menyebabkan
disfungsi organ multiple.10,11Cara pemberian nutrisi khusus untuk merubah respon immune
tubuh disebut imunomodulasi.
Glutamin senyawa yang saat ini banyak dipelajari sebagai imunomodulator adalah
suatu asam amino non esensial yang penggunaannya meningkat pada stres. Glutamin dibuat
dan disimpan dalam otot dan merupakan bahan bakar utama di usus dan sel-sel pertahanan
tubuh yang sedang membelah. Pada keadaan gawat glutamin akan dipecah dari otot sehingga
kadar dijaringan rendah, bila tidak ada tambahan dalam diet akan terjadi balans negatif.
Glutamin mempunyai fungsi penting untuk mempertahankan integritas mukosa usus dan
mencegah atrofi mukosa, sehingga pemberian glutamin dapat mencegah translokasi bakteri
dari usus dan mengurangi infeksi. Glutamin dapat memperbaiki permeabilitas epitel mukosa
usus pada penderita yang mendapat nutrisi enteral dibandingkan yang mendapat nutrisi
parenteral. 1,3,10,12
Glutamin ternyata juga memperbaiki balans nitrogen, mengurangi angka
kejadian infeksi dan memperpendek lama rawat di rumah sakit.
Arginin suatu asam amino dikatakan bisa memperbaiki respon imun, memperbaiki
balans nitrogen dan penyembuhan luka pada jejas, trauma dan stres. 2,10
Asam lemak omega 3 dan 6 juga menurunkan respon inflamasi, aktifasi trombosit
dan produksi tromboksan. Asam lemak ini dapat mengurangi beratnya reaksi inflamasi
dengan mengurangi tersedianya asam arakidonat dan merubah komposisi membran sel,
produksi messenger cell, sintesis prostaglandin, lekotrien, dan pengeluaran cytokine.
Perubahan asam lemak omega 3 dan 6 dalam makanan akan mempengaruhi respon imun.2,10
Nukleotida : merupakan prekursor DNA dan RNA, membawa informasi genetik dan
terlibat dalam sejumlah aktivitas metabolik sel. Pada keadaan stres sel-sel yang membelah
cepat seperti limfosit T dan sel epitel usus tidak mampu membuat nukleotida. Penambahan
nukleotida bermanfaat untuk respon sel T dan respon makrofag terhadap infeksi.10
Antioksidan : Pada keadaan stres terjadi peningkatan produksi radikal bebas yang
bermanfaat untuk membunuh bakteri, sayangnya radikal bebas ini juga membunuh jaringan
10

11. normal. Pemberian antioksidan seperti vit E, C , beta carotene dan selenium akan memberi
manfaat.10,11
Pada beberapa penelitian klinik menunjukkan bahwa penambahan arginin, purin
nukleotida, asam lemak omega dalam nutrisi enteral pada anak sakit berat ternyata tidak
banyak berpengaruh terhadap mortalitas, tapi dapat mengurangi lama pemakaian alat bantu
nafas dan lama rawat di ICU.
CARA PEMBERIAN NUTRISI
Pemberian nutrisi yang optimal sudah berkembang sejak 1960, dimana mulai
diperkenalkan pemberian nutrisi secara parenteral, dan pada saat yang sama juga terjadi
pengembangan dan perbaikan-perbaikan formula enteral yang bisa diberikan dengan berbagai
rute kedalam saluran pencernaan.
Pemilihan cara pemberian nutrisi tergantung pada keadaan saluran pencernaan
makanan dan kemampuan menyerap nutrien. Pada penderita-penderita yang kebutuhan
kalorinya tidak semuanya bisa diterima secara oral, bisa diberikan formula enteral melalui
sonde kedalam saluran cerna.
Pemberian nutrisi parenteral hanya diberikan bila fungsi saluran cerna tidak adekwat.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral dini mendapatkan hasil
yang lebih baik dibanding pemberian nutrisiparenteral.
1. NUTRISI ENTERAL
Nutrisi enteral diberikan bila pemberian nutrisi secara oral tidak bisa dilakukan.
Pemberian nutrisi enteral secara dini pada anak sakit berat ternyata aman, ekonomis dan
secara fisiologis menguntungkan. Keuntungan nutrisi enteral dibanding nutrisi parenteral
adalah lebih murah, mudah, aman, lebih sedikit kelainan metabolik yang terjadi dan resiko
infeksi lebih kecil.1-4,7,13
Adanya nutrien dalam saluran cerna akan memperbaiki integritas mukosa usus,
merangsang sekresi usus, hormon dan aliran darah, bahkan meskipun penggunaannya hanya
sedikit, 2 – 3 ml/jam formula enteral dapat mempertahankan level beberapa hormon penting
saluran cerna. Komponen yang tidak bisa diberikan secara parenteral bisa diberikan lewat
nutrisi enteral. Sedapat mungkin nutrisi harus segera diberikan secara enteral pada anak sakit
berat bila tidak ada indikasi kontra.
11

12. Indikasi kontra absolut nutrisi enteral adalah :
• Kelainan congenital
• Keradangan mukosa usus
• Pankreatitis akut berat
• Obstruksi saluran pencernaan makanan
• Perdarahan saluran pencernaan makanan
• Gangguan hemodinamik
Data-data penelitian membuktikan keunggulan nutrisi enteral untuk mempertahankan
integritas mukosa usus, fungsi barrier mukosa usus, dan mempertahankan kelenjar limfe usus
(Gut associated lymphoid tissue = GALT). Pemberian nutrisi enteral dini mempercepat
penyembuhan, meningkatkan survival rate, serta mengurangi komplikasi infeksi.1,3
Bukti-bukti di klinik menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral 24 – 48 jam sesudah
masuk rumah sakit ternyata memperbaiki outcome.1,9
Komposisi nutrien :
Pada anak sakit berat diperlukan perhatian khusus dalam pemilihan formula nutrisi
enteral. Formula dengan kadar 24 kcal/oz ( 0,8 kcal/ml ) biasanya dapat diterima dengan
baik, pemberian formula dengan kalori lebih tinggi dapat diberikan dengan pengawasan
kemungkinan intoleransi termasuk diare osmotik, gangguan cairan dan elektrolit dan
kemungkinan tidak mampunya ginjal menerima beban solut yang besar, selain itu konsentrasi
formula yang tinggi dapat menghambat pengosongan lambung.
Karbohidrat
Penderita-penderita sakit berat mempunyai keterbatasan untuk menyerap dan
mencerna karbohidrat yang kompleks karena fungsi disakaridase usus terganggu sesudah
jejas akut. Pada penderita-penderita sakit berat sering digunakan polimer glukosa sehingga
lebih mudah dicerna dan diserap, tapi kekuranagn formula ini adalah osmolaritasnya menjadi
lebih tinggi.
Protein
Absorbsi protein juga terganggu pada penderita gawat. Jejas pada usus menyebabkan
peningkatan permeabilitas mukosa dan menyebabkan rangkaian reaksi keradangan sistemik.
Pada anak sakit berat dipakai formula yang mudah dicerna (predigested formula).
Lemak
12

13. Lemak rantai panjang membutuhkan asam empedu dan aktivitas lipolitik untuk bisa
dicerna, baru kemudian masuk kedalam sirkulasi melalui sistim limfatik, sedang trigliserida
rantai sedang ( MCT ) segera diserap kedalam sirkulasi portal tanpa membutuhkan
pembentukan micelle (micelle formation).
Karena sifatnya yang mudah diserap serta efek terhadap pengosongan lambung yang
lebih ringan dan lebih cepat dirubah menjadi energi dibanding lemak rantai panjang, maka
medium chain triglyceride lebih menguntungkan dipakai pada penderita-penderita yang
dirawat di ICU.
Pertimbangan dalam pemilihan formula adalah.1, 7 :
Faktor penderita : Faktor formula :
Umur penderita Osmolalitas
Kebutuhan nutrisi Beban solut ginjal
Kemampuan pencernaan Kadar kalori dan viskositas
Keadaan klinis/penyakit Komposisi dan jumlah
Pembatasan cairan karbohidrat/lemak/protein
Harga dan ketersediaan
Pada bayi 0 – 1 tahun : ASI / PASI
1 – 10 tahun : banyak pilihan formula anak
> 11 tahun : formula dewasa
ASI merupakan nutrisi ideal karena menyediakan nutrisi yang seimbang, murah,
mudah dicerna, mempunyai kemampuan kekebalan dan rangsangan terhadap pertumbuhan,
tetapi bila diberikan melalui continuous infusion akan terjadi pengurangan 20% kalori dari
lemak karena terjadi pemisahan dan perlekatan lemak pada kantong dan pipa infus plastik.
Untuk bayi dengan pembatasan cairan bisa diberi formula yang lebih pekat ( formula dengan
kadar 22, 24, 27 atau 30 kalori per ounce ).
Formula yang sering dipakai di ICU anak
Formula bayi
- Milk based formula : Enfamil, Nutrilon, Similac, S26, Lactogen, Morinaga, Bebelac
dsb.
13

14. - Milk based lactose free : Olac,Nan LF,Similac LF,Bebelac FL,LLM, Nutrilon low
lactose dsb
- Soy Based Formula : Nursoy, Prosobee, Nutrilon soya, Isomil
- Peptide based formula : Pregestimil, Nutramigen, Pepti Junior
- MCT containing formula : Pregestimil, Portagen, Pepti junior
- Amino acid based formula : Neocate
Formula Pediatrik :
Pediasure, Nutren Jr, Sustagen Jr, Enercal , Protifar, Vitaplus, Enterasol, Panenteral, Proten,
Peptamen Jr, Neocate, Vivonex pediatric, Pepti 2000 dsb.
Formula adolescent:
Ensure, Nutren 1,0, Ultracal, Isocal, Osmolite, Peptamen, Vivonex TEN
Bila pada cairan enteral ditambah kalori, harus diperhatikan osmolaritasnya, karena
formula hiperosmolar dapat menyebabkan efek yang merugikan antara lain menghambat
pengosongan lambung, distensi abdomen, muntah dan diare.
Osmolalitas formula standar berkisar antara 150 – 380 mosmol/kg. American
Academy of Pediatrics memberikan rekomendasi agar osmolalitas tidak lebih darin 460
mosmol/kg. Pilihan formula untuk anak 1 – 11 tahun lebih terbatas, sedang pada anak diatas
11 tahun dipakai formula dewasa.
Cara Pemberian :
Nutrisi enteral dapat diberikan langsung ke dalam lambung atau usus melalui mulut
atau hidung. Pemberian langsung ke dalam usus diberikan bila terjadi gangguan pada lambung
seperti obstruksi atau gangguan pengosongan lambung. Pemberian larutan hiperosmolar langsung ke
usus sulit diterima, karena lambung merupakan osmoregulator yang baik dan asam lambung sendiri
akan menjadi perangsang awal dari respon fisiologis pankreas. Nutrisi enteral dapat diberikan melalui
feeding tube melalui orogastrik, nasogastrik atau transpilorik.
Pipa transpilorik direkomendasikan pada :
• Penderita dengan resiko aspirasi
• Tidak bisa/Intolerans terhadap pemberian makanan melalui oro/nasogastrik
• Riwayat malabsorbsi
• Tidak ada intake selama beberapa hari
14

15. Pemberian nutrisi melalui gastrostomi atau yeyunostomi terutama bila diperkirakan
nutrisi enteral akan berlangsung dalam waktu lama ( > 30 hari ), bila pemberian hanya dalam
waktu singkat ( < 30 hari ) nutrisi enteral sebaiknya diberikan melalui pipa
oro/nasogastrik.5,10,14 Pemberian nutrisi enteral bisa secara continous infusion atau bolus
tergantung kemampuan penderita. Pemberian secara continous lebih mudah diterima saluran
cerna terutama bila ada keterbatasan permukaan absorbsi saluran cerna.7
Pada penderita-penderita yang dirawat di ICU sering mengalami gangguan motilitas
lambung baik karena obat-obatan ( inotropik, neuromuscular blocking agent, narkotik ) atau
karena penyakitnya sendiri, sedang motilitas dan fungsi usus tetap tidak terganggu, karena itu
pada keadaan ini pemberian nutrisi transpilorik menjadi pilihan utama.
Nutrisi transpilorik diberikan secara continous infusion, dimulai dengan kecepatan
rendah dengan formula isotonic, kemudian ditingkatkan secara bertahap tergantung penyakit
dasarnya, toleransi penderita dan ada tidaknya komplikasi. Penderita-penderita dengan
hipoperfusi tidak akan mampu menerima nutrisi enteral secara penuh, dalam keadaan ini
nutrisi diberikan separuhnya dan diberikan dengan kecepatan yang tetap 2 – 5 ml/ jam
selama 2 – 3 hari, dikombinasikan dengan nutrisi parenteral untuk memenuhi kebutuhan
cairan dan kalori. Kemudian secara bertahap dinaikkan dengan kenaikan 2ml/jam setiap 12
jam.
Pada anak dengan saluran cerna normal tanpa gangguan hemodinamik pemberian
nutrisi enteral dini, volume cairan penuh dapat dicapai dalam 24 jam.Bila kebutuhan cairan
sudah tercapai langkah berikutnya adalah meningkatkan konsentrasi kalori dengan kenaikan
2 – 4 kcal/oz/hari.
Pemberian obat-obatan untuk motilitas usus seperti metoclopramide seringkali
memberi efek yang menguntungkan pada gangguan pengosongan lambung dan gangguan
motilitas usus. Penggunaan steroid anabolik pada masa penyembuhan pada flow phase masih
dalam penelitian. Pemberian oxandrolone yaitu analog hormon testosteron bersama diet
tinggi protein dapat meningkatkan berat badan, mempercepat penyembuhan luka bakar, tapi
untuk penggunaan rutin masih dibutuhkan penelitian lebih mendalam.
Pemantauan pemberian Nutrisi Enteral
Penerimaan penderita terhadap nutrisi enteral bisa dipantau dengan melihat tanda-
tanda muntah, distensi abdominal dan diare. Penderita dengan gastric feeding perlu
15

16. diperhatikan adanya retensi lambung. Retensi > 2 kali feeding rate adalah tanda-tanda
intoleran, sehingga perlu penyesuaian lagi, bila tidak berhasil dengan penurunan kecepatan
sampai separuh maka perlu dipikirkan cara pemberian nutrisi secara tranpilorik, atau bisa
dicoba memberikan obat - obat yang bisa memperbaiki motilitas seperti metoclopramide
untuk meningkatkan pengosongan lambung.
Komplikasi nutrisi enteral.1,4,5,7:
- Komplikasi akibat tehnik pemasangan kateter :
Kesalahan pemasangan pipa nasogastrik
Tauma : ulcerasi, perforasi, esofagitis dan ruptura varices oesofagus
- Refeeding Syndrome
Sindroma refeeding ditandai oleh hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia,
produksi CO2 meningkat, gagal nafas, paralisis temporer dan kolaps sirkulasi.
Hipofosfatemia akut diduga terjadi karena pergeseran ion kedalam sel, ini
menyebabkan acute myocardial injury dan penurunan 2,3diphosphoglycerate
sehingga menyebabkan gangguan pelepasan oksigen dari hemoglobin. 7
Sindroma ini terjadi pada penderita yang puasa dalam waktu lama atau penderita
malnutrisi yang mulai mendapat intake nutrisi. Untuk mencegah sindroma ini
sebaiknya kadar elektrolit diperbaiki sampai normal sebelum nutrisi enteral dimulai
dan pemberian nutrisi dilakukan secara bertahap dengan monitor elektrolit.
- Overfeeding
- Retensi
- Konstipasi
- Diare
- Distensi abdomen
- Muntah
- Regurgitasi
2. NUTRISI PARENTERAL
Terbatasnya cadangan energi pada anak dan meningkatnya kebutuhan kalori akibat
stres karena penyakit menjadikan nutrisi parenteral merupakan salah satu tindakan penting
pada anak sakit berat. Nutrisi parenteral diberikan bila pemberian nutrisi secara oral atau
enteral tidak bisa diberikan atau tidak mencukupi.
16

17. Indikasi1,2,7,10,15,16:
Disfungsi saluran cerna (kelainan congenital, short bowel syndrome, gangguan
absorbsi, gangguan motilitas, obstruksi)
Kelainan-kelainan diluar saluran cerna seperti keganasan, penyakit paru berat, gagal
ginjal, gagal hepar, luka bakar luas, sepsis dan pankreatitis berat.
Kebutuhan Nutrisi :
Pada bayi dan anak < 4 tahun nutrisi parenteral dimulai bila sesudah 2 – 3 hari
perawatan supportif secara oral atau enteral ternyata tidak adekuat, sedang pada anak lebih
besar bisa diberikan sesudah 4 – 5 hari perawatan supportif. 7,15
Cairan
Kebutuhan cairan tergantung umur, berat badan, status hidrasi, faktor-faktor
lingkungan dan penyakit dasar. Pada anak sakit berat perhitungan harus cermat sebab
kelebihan cairan dapat menyebabkan edema, gagal jantung kongestif dan edema paru.
Kebutuhan cairan dapat dihitung berdasar berat badan, luas permukaan tubuh dan kebutuhan
kalori. Kebutuhan cairan berdasar luas permukaan tubuh adalah 1500 ml/m2/hari. Pada anak
dengan obesitas perhitungan kebutuhan cairan lebih baik dan akurat dihitung berdasar luas
permukaan tubuh atau kebutuhan kalori ( 100ml/100kcal/hari )
Tabel 3.Kebutuhan cairan rumatan
< 10 kg : 100 ml/kgBB/hari
> 10 – 20 kg : 1000ml + 50 ml/kgBB/hari
> 20 kg : 1500ml + 20 ml/kgBB/hari
(Sumber: Warthington,2000}
Elektrolit
Natrium yang merupakan kation utama cairan ekstraseluler yang mempunyai fungsi utama
pengaturan tekanan osmotik dan keseimbangan cairan. Selain itu bersama-sama khlorida dan
bikarbonat natrium mempunyai peran penting dalam pengaturan keseimbangan asam basa.
Kalium adalah kation utama intrasel yang mempunyai peran dalam metabolisme sel, sintesis
protein, fungsi jantung, transmisi neuromuskular dan keseimbangan asam basa, sedang khlorida
merupakan anion ekstrasel utama yang penting dalam proses pertumbuhan dan perkembangan, sangat
dipengaruhi oleh kadar ion hidrogen diluar atau dalam sel.
17

18. Ion kalsium penting bagi kontraksi otot, transmissi neuronal, proses enzimatik,
permeabilitas membran sel, stabilitas hormon dan proses koagulasi. Fosfor penting dalam
pengaturan calcium, mineralisasi tulang, sintesis protein, karbohidrat dan lemak. Kelarutan
Ca dan P dalam larutan nutrisi parenteral tergantung pada pH dan kadar asam amino dalam
larutan, pada pH yang rendah ( mempunyai korelasi dengan kadar asam amino ) kelarutan Ca
dan P meningkat.
Tabel 4. Kebutuhan elektrolit rumatan
Na 2 – 4 meq/kg/hari
K 2 – 3 meq/kg/hari
Cl 2 – 4 meq/kg/hari
Ca 1 – 3 meq/kg/hari
Mg 30-60 meq/kg/hari
PO4 1 – 2 mmol/kg/hari
(Sumber : Wartington,2000)
Protein, Karbohidrat dan lemak
15 - 20% dari total kalori harus berasal dari protein, kebutuhan protein harus dihitung
sesuai masing-masing pasien. Kebutuhan ditentukan berdasar umur, pertumbuhan dan
perkembangan, berat badan, status gizi dan penyakit dasar. Untuk mempertahankan
pemakaian protein yang efisien dan untuk mencegah pemecahan dini protein pada anak sakit
berat dianjurkan untuk memberikan perbandingan 80 –100 : 1 antara kalori non protein dan
nitrogen. Penggunaan asam amino rantai cabang ( BCAA ) dikatakan akan mengurangi
katabolisme protein pada stres akut, memperbaiki ensefalopati hepar, mengurangi pemecahan
protein otot, dan memperbaiki sintesis protein di hepar dan otot.
Penggunaan asam amino rantai cabang pada anak masih membutuhkan penelitian
lebih mendalam. Pada penderita sepsis konsentrasi asam amino dalam serum menurun dan
clearance asam amino dari intravaskular meningkat sehingga perlu dipertimbangkan untuk
menambah pemberian asam amino pada penderita asam amino.17
Pemberian glutamin melalui nutrisi parenteral dikatakan bisa mencegah atrofi usus,
memperbaiki balans nitrogen, mengurangi infeksi, memperpendek lama penggunaan nutrisi
parenteral, mempercepat proses transisi dari nutrisi parenteral ke nutrisi enteral, mengurangi
18

19. lama pemakaian ventilator dan mengurangi lama rawat. Glutamin memberikan harapan yang
signifikan sebagai salah satu komponen nutrisi parenteral pada masa yang akan datang.1,12,15
Pada anak perlu diperhatikan agar kandungan protein pada nutrisi parenteral tidak >
15 %, kecuali pada keadaan- keadaan tertentu. Secara umum pada anak-anak pemberian
protein 0,8 – 2,0 gr/kgBB/hari sudah cukup untuk mendapatkan nitrogen balans positif.
Formula nutrisi parenteral untuk anak mempunyai ratio asam amino esensial terhadap protein
total lebih tinggi dibandingkan formula dewasa, sehingga lebih mendekati komposisi asam
amino ASI.
Usia mulai penggantian dari formula pediatrik ke formula dewasa belum ada
kesesuaian, tetapi kebanyakan formula pediatrik dipakai pada usia dibawah 1 tahun.
Tabel 5. Formula asam amino parenteral
Konsentrasi Asam Amino Nitrogen ( g/100 ml )
Formula pediatrik
TrophAmine ( McGraw ) 10% 1,56
Aminosyn 10%( Abbot ) 10% 1,57
Aminosyn-PF ( Abbot ) 10% 1,52
Formula Standard
Aminosyn 3,5% 0,55
5% 0,79
Aminosyn II ( Abbot ) 3,5% 0,54
Travasol ( Clintec ) 10% 1,65
FreeAmine III ( McGraw ) 10% 1,53
Novamine ( Clintec ) 11,4% 1,8
Karbohidrat
Karbohidrat dalam larutan nutrisi parenteral berupa dextrose dan merupakan sumber
kalori non protein utama. Kalori yang berasal dari karbohidrat biasanya berkisar antara 50 –
19

20. 60%. Berbeda dengan glukosa yang mengandung 4 kcal tiap gramnya, maka dextrose hanya
mengandung 3,4kcal/gram. Kecepatan oksidasi glukosa pada anak adalah 5 – 8
gram/kg/menit, oleh karena itu infus karbohidrat diberikan pelan-pelan untuk memberi
kesempatan respon insulin sehingga dapat mencegah hiperglikemia dan glukosuria.
Pada bayi dan anak maksimal pemberian glukosa berkisar antara 8 – 13 mg/kg/menit,
tapi pada keadaan gawat biasanya bayi/anak hanya mampu menerima glukosa maksimal 8 –
10 mg/kg/menit.1,7,15,16
Lemak
Kalori yang berasal dari lemak dalam cairan nutrisi parenteral adalah 30 – 50% dari
intake kalori total yaitu sekitar 2 – 3 g/kg/hari, minimal 0,5 – 1 g/kg/hari untuk mencegah
kekurangan asam lemak esensial. Cairan lemak intravenous adalah cairan isoosmolar
sehingga tidak memberi beban osmotik pada pemberian nutrisi parenteral dan bisa diberikan
baik melalui vena perifer atau sentral.1,15,16 Bila kecepatan pemberian infus lemak melebihi
kemampuan hidrolisis tubuh akan terjadi hipertrigliseridemia. Pada sepsis dan kadar bilirubin
> 20 mg% pemberian lemak harus dibatasi karena pada keadaan tersebut aktifitas lipoprotein
lipase menurun .1,3,9,16
Pada penelitian-penelitian pada bayi dan anak terbukti bahwa pemberian nutrisi
rendah lemak tinggi karbohidrat menyebabkan meningkatnya minute ventilation , sebaliknya
bila rendah karbohidrat dengan kadar lemak tinggi akan mengurangi oksidasi protein.
Penggunaan emulsi campuran antara MCT (medium chain triglyceride) dan LCT (long chain
triglyceride) mempercepat proses penyediaan energi, karena lipoprotein lipase dapat
menghidrolisir emulsi campuran tersebut lebih cepat, selain itu metabolisme intrasellular
MCT tidak membutuhkan carnitine.
PUFA (Polyunsaturated fatty acid) adalah sumber asam arakidonat yang akan dirubah
menjadi prostaglandin dan lekotriene, sehingga dikhawatirkan keberadaan lemak PUFA
didalam cairan nutrisi parenteral ini akan mempengaruhi sistim kekebalan tubuh, terjadi
penurunan kemostaksis netrofil, fungsi fagositik dan aktifitas bakterisidal.
Dengan mengurangi pemakaian PUFA dan menggantinya dengan MCT ternyata bisa
memperbaiki disfungsi sistim retikuloendotel. Sebaliknya bila tidak diberi lemak dapat
menyebabkan kelainan immunitas lainnya yaitu atropi jaringan limfe, berkurangnya produksi
antibodi dan meningkatnya kepekaan terhadap infeksi. Emulsi lemak yang mengandung
20

21. omega 3 mengandung asam arakidonat dan decosehexanoic acid ( DHA ) yang penting untuk
pertumbuhan otak dan retina.3,10,15,16
Akses Vaskular
Larutan nutrisi parenteral dengan tonisitas kurang dari 600 mosmol sampai 900
mosmol bisa diberikan dengan baik dan cukup adekwat melalui vena perifer, tapi karena
resiko phlebitis para klinisi lebih membatasi osmolalitas < 600 mosmol untuk pemberian
lewat vena perifer.1,10,15 Pemberian cairan hipertonik atau dextrose > 12,5% sebaiknya
diberikan melalui vena sentral.3,15
Pemberian nutrisi parenteral lewat vena perifer cocok bila nutrisi parenteral hanya
membutuhkan waktu yang singkat ( kurang dari 2 minggu ) dan biasanya bila kebutuhan
kalori kecil, karena itu lebih tepat untuk terapi malnutrisi bukan untuk koreksi difisit yang
besar. Pada penderita-penderita hipermetabolisme dengan kebutuhan kalori yang besar
dengan pembatasan cairan, pemilihan cairan nutrisi adalah larutan hiperosmolar sehingga
harus diberikan lewat vena sentral..
Larutan nutrisi parenteral biasanya merupakan campuran antara asam amino dan
dextrose, sedang emulsi lemak diberikan dalam botol tersendiri melalui triway tube. Tetapi
bisa juga diberikan suatu larutan gabungan antara karbohidrat, lemak dan protein dalam satu
botol, tapi pencampuran antara emulsi lemak dengan formula nutrisi parenteral akan
menyebabkan terjadinya larutan minyak dalam air yang kurang stabil. Stabilitas larutan juga
dipengaruhi banyak faktor seperti suhu, elektrolit dan pH yang menyebabkan lemak akan
mudah terpisah dari larutan gabungan ( total nutrient admixture ).
Nutrisi parenteral mempunyai potensi untuk menyebabkan kelainan metabolik dan
memperjelek keadaan, karena itu sebelum pemberian nutrisi parenteral perbaiki dulu
kelainan-kelainan elektrolit dan glukosa.
Langkah-langkah dalam pemberian nutrisi parenteral :
Tentukan kebutuhan cairan dan kalori
Karbohidrat : 40 – 60 %
Lemak : 20 - 50%
Protein : 7 - 15%
Kebutuhan Protein
21

22. Mulai : 1 gram/kg/hari
Target : 3 gram/kg/hari
Naikkan 1 gram/kg/hari
Maksimum 15 % total kalori
Kebutuhan Lemak
Mulai : 1 gram/kg/hari
Target : 3 gram/kg/hari
Naikkan 1 gram/kg/hari
Maksimum 30 –50% total kalori
Kebutuhan Karbohidrat
Mulai : 5 – 7 mg/kg/menit
Target : 10 – 12 mg/kg/menit
Naikkan 2 – 4 mg/kg/menit
Maksimum 15 mg/kg/menit atau
50 –60% total kalori
Tahapan Penghentian Nutrisi Parenteral :
• Mulai intake oral bila fungsi saluran cerna sudah baik
• Bila tidak bisa peroral, bisa dicoba enteral feeding
• Kurangi nutrisi parenteral secara bertahap sesuai peningkatan kemampuan intake per
oral
• Nutrisi parenteral dihentikan bila intake peroral/enteral sudah mencapai 60%
• Monitor elektrolit serum
Komplikasi.1,2,15,16
- Infeksi ( catheter related infection )
- Komplikasi metabolik :
Karbohidrat yang berlebihan dapat meningkatkan produksi CO2 yang dapat
menyebabkan kegagalan pernafasan terutama pada penderita yang sebelumnya memang
sudah ada gangguan pernafasan.
Hiperglikemia juga dapat menyebabkan glukosuria dan diuresis osmotik dengan
berbagai akibatnya.
22

23. Karbohidrat berlebihan juga dapat menyebabkan steatosis hepar, infiltrasi lemak
periportal ( pada dewasa ), sumbatan kanalikular dan cholestasis centrilobular.
Pemberian lemak intravena dapat menyebabkan trombositopenia, menurunnya
kemampuan chemotaxis netrofil dan kemampuan bakterisidal, eosinofilia dan
hipertrigliseridemia.
Bisa terjadi gangguan elektrolit terutama pada awal pemberian nutrisi parenteral dengan
manifestasi kejang, aritmia jantung dan gagal nafas.
Kolestasis yang terjadi karena nutrisi parenteral biasanya akan membaik 1 – 4 bulan
setelah penghentian nutrisi parenteral dan dimulainya nutrisi enteral.
- Refeeding syndrome
- Komplikasi mekanik terutama terkait dengan tehnik pemasangan dan kateter yang
dipakai : Pneumothorax, hemothorax, emboli udara, disritmia, truma pada pembuluh
darah, thrombus, Sumbatan kateter ( fibrin, gumpalan/presipitasi larutan nutrisi )
- Sepsis
KEPUSTAKAAN
1. Irving SY, Simone SD, Hicks FW, Verger JT. Nutrition for Critically Ill Child : Enteral and Parenteral Support.
AACN Clinical Issue 2000; 11(4) : 541 – 58
2. Pingleton SK. Prolonged Critical Ilness Management of Longterm Acute Care : Nutrition in Critical illness. Clin
Chest Med 2002; 22 (1) : 149 – 63
3. Khilnani P, Singh R, Uttam R. Nutritional Support of the critically Ill Child.
http://www.isccm.org/journals/sept/journal5.htm
4. Haber BA, Deutschman CS. Nutrition and metabolism in critically ill child. In : Rogers MC, Nichols DG eds.
Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd eds.Baltimore : William Wilkins, 1996; 1141 – 62.
5. Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support.
http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html
6. White MS, Shepherd RW, Mc Eniery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill
children : Improving the accuracy of predictive equation. Crit Care Med 2000; 28 (7): 2307 - 12
7. Sinden AA. Nutrition Support for the PICU patient
http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/peds-nutrition/
8. Coss-bu JA, Klesh WJ, Walding D, Stein F, Smith ED, Jefferson LS. Energy Metabolism, Nitrogen Balance and
Substrate Utilization in Critically Ill Children. Am J Clin Nutr 2001; 74: 664 – 9
9. Iyer PU. Nutritional Management of the Critically Ill Child.
http://www.crnssindia.org/us11_2.html
10. Murphy A, Scott A. Artificial Nutritional Support. What Is The Options ?
Hospital Pharmacist 2000; 7 (6): 146 – 54
11. Preiser JC, Van Gossum A, Berre J, Vincent JL, Carpentier Y. Enteral feeding with a solution enrich with antioxidant,
vitamin A, C and E enhances the resistance to oxidative stress. Crit Care Med 2000; 12 : 3828 - 32
12. Buchman AL. Glutamine: Commercially Essential or Conditionally Essential ? A critical Appraisal of the human data.
Am J Clin Nutr 2001; 74: 25 – 32
13. Brauschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral Compared with Parenteral Nutrition : A Meta-analysis. Am J
Clin Nutr 2001; 74: 534 – 42
14. Mechanick JI, Brett EM. Nutrition Support of the Chronically Critically Ill Patient.
Crit Care Clin 2002; 18 (3): 597 – 618
15. Worthington P, Gilbert KA, Wagner BA. Parenteral Nutrition fo the Acutely Ill. AACN Clin Issues 2000; 11(4):559
– 79
23

24. 16. Horn V. Pediatric Parenteral nutrition. Hospital Pharmacist 2000; 10 : 58 – 62
17. Druml W, Heinzel G, Kleinberger G.Amino acid Kinetics in Patients with Sepsis. Am J Clin Nutr 2001; 73 : 908–13
24