1. Dinámica de
trabajo en
equipo

2. 1. Fase inicial o de valoración
Al ingreso del paciente en la planta o durante sus primeros
días de incorporación al nivel asistencial correspondiente
Contacto con el enfermo
y su familia  para que
vayan conociendo los diferentes
miembros del equipo
Cada miembro del
equipo realizará una
valoración del paciente.

3. 2. Elaboración de una lista de
problemas por los distintos miembros
del equipo
Puesta en común de las diferentes
valoraciones realizadas  destacar los
principales problemas activos del paciente
Dirigir con eficacia los esfuerzos de los
distintos profesionales

4. 3. Planificación de objetivos
Tarea más difícil de realizar
 Requiere un diálogo entre los profesionales con el
paciente
Los objetivos deben ser:
 individualizados
 realistas
 concretos
 cecuenciados
Los objetivos
deben trasladarse a
la ejecución de un
plan realista y
factible

5. 4. Establecimiento de un plan integral
del tratamiento
Cada profesional debe exponer cómo plantea llevar a
cabo los objetivos planificados a lo largo del período
que falta hasta la próxima reunión del equipo.
Debe especificar los cuidados a realizar, por quién y
las expectativas de en cuanto tiempo serán
realizables

6. 5. Evaluación
Sesión interdisciplinaria programada con una periodicidad.
Se revisan los objetivos propuestos y se analiza su
cumplimiento, y los factores que han podido influir si
éstos no se han alcanzado
El alta en geriatría debe ser:
 Temprana, no precipitada
 Programada: decidida en equipo
 Comunicada: informada con tiempo al paciente y familia
 Preparada: con informe, plan de seguimiento y
necesidades contempladas

7. Después pueden realizarse
revisiones periódicas para
comprobar si el progreso
es como se esperaba, y
descartar que han aparecido
nuevos problemas.