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Historía clínica pediátrica y exámen físico
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Historía clínica pediátrica y exámen físico

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  • 1. Capítulo 1: Historia y examen físico pediátricos
  • 2. Fuente de la historia clínica y razón para la referencia Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 1
  • 3. Ficha de Identificación Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 1 - Nombre: _____________________ - Domicilio: ____________________ - Numero de Teléfono: ___________ - Sexo: _________ - Fecha y Lugar de Nacimiento: _____ - Raza: ___________ - Religión: __________
  • 4. - Nacionalidad: _________ - Nombres del padre y madre: __________ - Ocupaciones: _______________ - Números telefónicos de su casa y trabajo: ________ Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 1
  • 5. Molestia Principal Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 1
  • 6. Evolución de la Enfermedad Actual 1.- ¿Cuándo fue la ultima vez que el paciente se encontraba bien? 2.- ¿Cómo y cuando comenzó el trastorno? 3.- Evolución de la enfermedad, orden y fecha de inicio de nuevos síntomas 4.- Síntomas y Signos específicos Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 2
  • 7. 5.- Datos negativos pertinentes obtenidos por el interrogatorio 6.- Factores que lo alivian o exacerban 7.- Atención medica importante y medicamentos administrados 8.- En infecciones agudas, comentario de tipo y grado de exposición e intervalo Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 2
  • 8. 9.- En niños sanos, factores de importancia y estado general desde la ultima visita 10.- Opinión del examinador sobre la confiabilidad del informante Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 2
  • 9. Historia del Nacimiento A) Prenatal - Cuidados - Dieta - Infecciones - Hemorragias - Preclampsia-Eclampsia - Tipo RH - Medicamentos - Procedimientos Realizados Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 2
  • 10. B) Natal - Duración del Embarazo - Tipo y Duración del Trabajo de Parto - Tipo de Parto - Sedación y Anestesia - Peso al Nacer - Estado del Lactante al Nacer - Reanimación - Inicio de la Respiración - Primer Llanto Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 2
  • 11. C) Neonatal - Apgar del niño - Color (cianosis, palidez, etc..) - Llanto - Parálisis - Convulsiones - Fiebre - Presencia de Exantemas - Dificultad en la succión o ingesta de alimentos Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 2
  • 12. • Desarrollo - Habilidades, Control de esfínteres, etc.. • Nutrición - Amamantamiento o alimentación con fórmula - Suplementos - Alimentos Sólidos - Apetito Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 3
  • 13. Enfermedades - Hospitalizaciones (fechas y motivos) - Infecciones - Enfermedades contagiosas - Otras enfermedades no infecciosas graves Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 3
  • 14. Inmunizaciones y Estudios - Inoculaciones - Inmunizaciones Orales - Inyecciones de Suero - Pruebas Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 4
  • 15. • Cirugías - Tipo de Cx - Complicaciones - Razón de la operación • Accidentes y Lesiones - Intensidad y Secuelas • Medicamentos - Tipo de medicamento - Tiempo de uso, alergias a estos Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 4
  • 16. Antecedentes Familiares - Edad y estado de salud de padres - Si vive con sus padres biológicos - Información básica de hermanos - Antecedentes de embarazos de la madre - Padecimientos en la familia - Registrar observaciones sobre la salud de contactos extrafamiliares. Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 4
  • 17. Antecedentes Personales A) Conducta e intereses Sociales - ¿Cómo se relaciona el niño con otras personas? - ¿Es difícil o fácil de tratar? B) Progreso escolar - Actuación académica - Aptitudes o problemas espaciales Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 5
  • 18. Antecedentes Sociales A) Estructura familiar B) Sistema de apoyo familiar C) Cuidados del niño D) Escuela E) Seguro Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 5
  • 19. Antecedentes Ambientales A) Contaminación del aire en interiores B) Pesticidas y productos para el cuidado del prado C) Plomo D) Peligros en el área de juego E) Riesgos en artes y artesanías F) Peligros electromagnéticos Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 6
  • 20. Hábitos Personales • Sueño • Recreación • Excretas • Preocupaciones sobre el comportamiento • Hábitos en el adolescente • Higiene dental • Seguridad • Modelos familiares de hábitos de salud Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 6
  • 21. Revisión de aparatos y sistemas A) Revisión general (aumento, perdida de peso…) B) Piel (exantemas, masas, prurito….) C) Ojos D) Oídos, nariz y garganta E) Dentadura (erupción de los dientes, encías…) F) Aparato cardiorrespiratorio (disnea, dolor torácico…) Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 7
  • 22. G) Aparato digestivo (vómitos, diarrea, ictericia…) H) Aparato genitourinario (enuresis, disuria, poliuria…) I) Sistema neuromuscular (convulsiones, hormigueos..) J) Sistema endocrino (polifagia, bocio…) Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 8
  • 23. Exámen Físico • Acercamiento al niño • Observación del niño • Colocación del niño para el exámen • Retiro de la ropa al niño • Secuencia del exámen • Procedimientos dolorosos • Signos vitales • Aspecto general • Piel Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 8-10
  • 24. • Ganglios Linfáticos • Cabeza • Cara • Ojos • Nariz • Boca • Garganta • Oídos Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 11-14
  • 25. • Cuello • Tórax • Pulmones • Corazón • Abdomen • Genitales masculinos • Genitales femeninos Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 14-16
  • 26. • Extremidades A) Generales (deformaciones, hemiatrofias) B) Articulaciones (dolor, limitaciones, nodulos) C) Manos y Pies (dedos extra, hipocratismo, curvatura de dedos, pie plano, sindactilia, temperatura) D) Vasos Periféricos (pulsos arteriales) • Columna y Espalda Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 16-17
  • 27. Exámen neurológico A) Función cerebral (conciencia, inteligencia, estado emocional, memoria, alucinaciones, habla, capacidad lectora y de escritura) B) Nervios craneales C) Función cerebelosa D) Sistema Motor E) Reflejos Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 17-18
  • 28. Bibliografía - Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 1-18
  • 29. ¡Gracias!
  • 30. RESUMEN - Fuente de la historia clínica y razón de referencia - Ficha de identificación - Molestia principal - Evolución de enfermedad actual - Historia de nacimiento - Desarrollo - Nutrición - Enfermedades - Inmunizaciones y estudios - Cirugías - Accidentes y lesiones - Medicamentos - Antecedentes familiares - Antecedentes personales - Antecedentes sociales - Hábitos personales - Revisión de sistemas