abordaje del paciente intoxicado

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abordaje del paciente intoxicado

  1. 1. ABORDAJE DEL PACIENTE INTOXICADOPor: Rubén Darío Salas Díaz. Q.F. Esp., PhD.
  2. 2. ABORDAJE DEL PACIENTE INTOXICADO1. Estabilización del paciente (ABCD toxicológico)2. Prevención de la absorción3. Tratamiento específico (antidótico)4. Incremento de la eliminación5. Terapia de soporte
  3. 3. ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONESESTABILIZACION DEL ABCD Toxicológico PACIENTE PREVENCION DE LA • Inducción de vómito/Lavado gástrico ABSORCION • Administración de carbón activado (dosis) • Administración de catártico salino (dosis) •Administración de polietilenglicol (dosis) TRATAMIENTO • Dosis de antídoto especifico ESPECIFICO • Criterios de administración y/o suspensión • PrecaucionesINCREMENTO DE LA • Diuresis forzada con o sin manipulación de pH ELIMINACION dependiendo del Vd, % excreción renal, Unión a proteínas plasmáticas. • Otras alternativas: Hemodialisis, hemoperfusión, etc.TERAPIA DE SOPORTE • Tratamiento sintomático: Arritmias, hipertensión, hipertensión, agitación, edema. Indicar fármacos utilizados, dosis y precauciones. • Interconsulta con psiquiatría en casos suicidas
  4. 4. Importante Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea. Succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o elementos A: Vía aérea que la obstruyan; esto es importante en el manejo de pacientes intoxicados con inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa. Observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire.B: Respiración Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial. Verificar el pulso del paciente. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo, iniciar monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta algún tipo de alteración.C: Circulación Determinar la presión arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realizar laboratorio clínico y/o toxicológico; así mismo, iniciar administración de líquidos endovenosos de ser necesarios D: Estado Valoración del estado de conciencia : Si esta alerta, si el paciente responde al llamado, responde al dolor o esta mental inconsciente.
  5. 5. 2. PREVENCION DE LA ABSORCIONDERMICA INHALATORIADIGESTIVA OCULAR
  6. 6. PREVENCION DE LA EXPOSICIÓN DERMICA Exposición a ácidos y álcalis1. Descontaminar el área afectada2. Irrigación con abundante agua. Durante 20 minutos.3. No intente neutralizar. Exposición a plaguicidas:1. Lavar con abundante agua y jabón2. Eliminar la ropa contaminada3. Protegerse de una posible exposición.
  7. 7. DISMINUCION DE LA EXPOSICION PULMONAR DIPLOMADO HSEQ Garantizar que la respiración se encuentra libre y retirar el paciente de la fuente de exposición. Facilitar la remoción del aire contaminado en un ambiente con buena ventilación Retirar restos de alimentos, secreciones. En caso de coma o depresión del SNC, disminuir el riesgo de broncoaspiración. Administrar oxígeno de ser necesario. Evaluar el sistema respiratorio. POSIBLE BRONQUITIS O IRRITACION
  8. 8. DISMINUCIÓN DE LA EXPOSICIÓN OCULARIrrigar los ojos antes del traslado al centroasistencial.Separe los párpados y lavar con abundanteagua o solución fisiológica por 20-30 minutosNo intente neutralizar y no aplique ningunasustancia en el ojo.No considerar el traslado al hospital masimportante que la irrigación.Para agentes corrosivos (álcalis), continuar lairrigación durante el traslado al centroasistencial..
  9. 9. Prevención de la absorción oral Descontaminación estomacalEmesis Lavado Gástrico Adsorción del xenobiótico Carbón activado Evacuación intestinal Catártico salino: Na2SO4 o MgSO4 Vía oral
  10. 10. PREVENCION DE LA ABSORCIÓN ORAL (Vaciamiento gástrico) INDUCCION DE VOMITO:1.Jarabe de Ipecacuana2.Estimulación Mecánica LAVADO GASTRICO EMESIS: PACIENTES CONSCIENTES Y TIEMPO MENOR DE 3 HORAS
  11. 11. CONTRAINDICACIONES PARA INDUCIR EL VÓMITO Con relación al tóxico:1. Agente convulsivante.2. Ingestión de hidrocarburos: GASOLINA, QUEROSENO, TINER.3. Agentes corrosivos. ACIDOS Y ALCALIS. Con relación al paciente:1. Paciente inconsciente o comatoso2. No responde a la inducción del vómito3. Paciente con convulsiones.
  12. 12. INDICACIONES PARA EL LAVADO GASTRICO Pacientes semiconscientes de cualquier edad. Pacientes inconscientes de cualquier edad. Pacientes que no responden a la inducción del vómito. Tiempo de ingestión relativamente corto (2-3 horas). SE RECOMIENDA OBSERVAR EL CONTENIDO GASTRICO
  13. 13. RECOMENDACIONES PARA EL LAVADO GASTRICO Colocar el paciente en posición decúbito lateral izquierdo, con las rodillas flexionadas. Utilizar agua tibia, ligeramente salinizada (4 g/L de agua) En estado de coma, realizar intubación traqueal para reducir la posibilidad de broncoaspiración. En caso de convulsiones, controlar previamente con Benzodiazepinas (diazepam 5-10 mg)
  14. 14. ADSORBENTES CARBON ACTIVADO OTROS ADSORBENTES Complemento del vaciamiento gástrico. EMESIS O LAVADO GÁSTRICO  TIERRA DE FULLER Dosis de 1 g/kg en niños (10 veces la cantidad de tóxico ingerido). Vía oral.  COLESTIRAMINA Adultos 50-70 g ó 1 g/Kg. vía oral.  CARBON SUPER ACTIVADO Su efectividad disminuye después de 3 horas de ingerido el tóxico
  15. 15. SUSTANCIAS NO ADSORBIDAS SUSTANCIAS ADSORBIDAS POR EL CARBON ACTIVADO POR EL CARBON ACTIVADOCáusticos Antidepresivos tricíclicos BenzodiazepinasCianuro CarbamazepinaEtanol DigitoxinaEtilenglicol FenobarbitalHidrocarburos FenilbutazonaHierro FenitoinaMetanol Nadolol MetotrexateLitio Salicilatos Teofilina
  16. 16. CATÁRTICOS SALINOS Catártico Dosis Niños Cantidad Adulto MgSO4 (EPSON) 250 mg/kg 20-30 g Na2SO4 (Glauber) 250 mg/kg 20-30 g
  17. 17. Polietilenglicol  Irrigación y lavado intestinal. (Nulytely®)  Indicación: Preparación del colon para exploración endoscópica, radiológica o cirugía de colon.  Acelera la evacuación de xenobióticos (mercurio metálico y tabletas con cubierta entérica).  Preparación: Un sobre en un litro de agua. 1. Sonda nasogástrica (goteo continuo 15 a 25 cc/kg/h. 2. Oral (1 vaso cada 15 min hasta completar 1L)
  18. 18. DILUCIÓN DE CORROSIVOS AGUA O LECHE: Indicada en casos de ingestión de agentes corrosivos en su fase inicial (primeros 30 minutos) LaLECHE por su alto contenido de proteínas proporciona un sustrato alterno para los agentes corrosivos ingeridos.
  19. 19. Se podría neutralizar la exposición aácido muriático (HCl) con preparados antiácidos ????
  20. 20. 3. TRATAMIENTO ANTIDÓTICO • EDTA CaNa2 Flumazenilo • D-Penicilamina (Cuprimine de 250 mg) Oxigeno • Dimercaprol (BAL: British antilewisita) Etanol • DMSA (ácido 2,3-dimercapto succinico) Fomepizol • DMPS ( 2,3-dimercapto-1-propanosulfonato) Naloxona/Naltrexona • Desferoxamina Azul de metileno • Nitrito de Amilo/nitrito de Sodio/tiosulfato de sodio Pralidoxima • Hidroxicobalamina. Fisostigmina • Bicarbonato sódico Atropina • Glucagón Vitamina K1 • N-acetilcisteina • Coadyuvantes (Piridoxina, Tiamina, ácido Gluconato cálcico Fóilico, Vitamina C, Vitamina E)
  21. 21. 4. INCREMENTO EN LA ELIMINACIÓN DIURESIS FORZADA HEMODIALISIS DIALISIS PERITONEAL HEMOPERFUSIÓN
  22. 22. EXCRECION URINARIA Ácido débil pKa-pH= Log NoI I Base débil pKa-pH= Log I NoI
  23. 23. MANIPULACIÓN DEL pH URINARIO ALCALINIZACION DE LA ORINA (ácidos debiles) Administrar NaHCO3 5 mEq/kg. Mantener un flujo de orina de 300-500 mL/hora Mantener el pH urinario entre 7.5 y 8.5. INDICACIONESSALICILATOSFENOBARBITAL
  24. 24. MANIPULACIÓN DEL pH URINARIO ACIDIFICACION (bases débiles) Acidificación de la orina con: ACIDO ASCÓRBICO Mantener un flujo de orina de 300-500 mL/hora Mantener el pH urinario entre 5.5 y 6.5. INDICACIONESESCOPOLAMINAANFETAMINAS
  25. 25. DIURESIS FORZADA (Condiciones necesarias) Con relación al paciente:1. Función renal adecuada2. No edematizado Con relación al tóxico:1. Sustancias/metabolitos eliminados por vía renal2. Baja unión a proteínas plasmáticas3. Bajo volumen de distribución4. Buena hidrosolubilidad.5. Peso molecular < 70.000 dalton.
  26. 26. 5. TERAPIA DE SOPORTE Tratamiento de las arritmias, hipertensión, hipotensión. Tratamiento de la agitación, convulsiones. Tratamiento de los disturbios electroliticos Tratamiento del paciente edematizado Soporte inotrópico. Interconsulta con psiquiatría en caso de intento suicida.
  27. 27. ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONESESTABILIZACION DEL ABCD Toxicológico PACIENTE PREVENCION DE LA • Inducción de vómito/Lavado gástrico ABSORCION • Administración de carbón activado (dosis) • Administración de catártico salino (dosis) •Administración de polietilenglicol (dosis) TRATAMIENTO • Dosis de antídoto especifico ESPECIFICO • Criterios de administración y/o suspensión • PrecaucionesINCREMENTO DE LA • Diuresis forzada con o sin manipulación de pH ELIMINACION dependiendo del Vd, % excreción renal, Unión a proteínas plasmáticas. • Otras alternativas: Hemodialisis, hemoperfusión, etc.TERAPIA DE SOPORTE • Tratamiento sintomático: Arritmias, hipertensión, hipertensión, agitación, edema. Indicar fármacos utilizados, dosis y precauciones. • Interconsulta con psiquiatría en casos suicidas
  28. 28. Ejemplo de ficha toxicológicaINTOXICACION POR CIANURO
  29. 29. Estabilización • ABCD toxicológico • Administrar oxígeno de ser necesario 100 % del paciente • Intubar el paciente en caso de paro respiratorio. • Canalización venosa de forma inmediata • Control de saturación de oxigeno, signos vitales, patrón respiratorio y hoja neurológica estricta cada hora. • Realizar lavado gástrico (TIEMPO < 1 hora) con solución salina y descartar el contenido rápidamente por el riesgo de intoxicación inhalatoria del personal de salud.Prevención de • Carbón activado 1 g/Kg en solución al 25 % por sonda nasogástrica.la absorción • Administrar catártico salino: Sulfato de magnesio 30 gramos (niños: 250 mg/Kg de peso) en solución al 20- 25% en agua. ADMINISTRAR HIDROXICOBALAMINA •Hidroxicobalamina (vitamina B12): Ampolla con 1 mg/mL en 5Tratamiento mL. especifico Adultos: 5 g IV diluidos en 500 cc de SSN en infusión por 30 minutos. Niños: 70 mg/kg IV en infusión por 30 minutos. Nota: 5 g de hidroxicobalamina neutralizan 40 μmoles/L de cianuro sanguíneo.
  30. 30. Tratamiento Producción de tiocianatos: especifico • Tiosulfato de sodio (Hiposulfito de sodio): ampollas al 25% en 10 cc. Dosis: Adultos: 10-12.5 g IV a razón de 5 mL/min (en niños la dosis es 400 mg/kg, es decir 1.6 mL/kg).Incremento de • No son aplicables las medidas para incrementar la eliminación.la eliminación • Si hay inestabilidad hemodinámica, iniciar soporte inotrópico con dopamina o norepinefrina. Terapia de soporte • En caso de acidosis metabólica grave se debe iniciar infusión con bicarbonato de sodio. • Por las secuelas que pueden quedar, evaluar por neurología y psiquiatría.
  31. 31. ORIENTACIÓN DEL ANÁLISIS TOXICOLÓGICO INFORMACIÓN CLINICA Sintomatología presentada al momento de la Intoxicación o antes de la muerte:1. Manifestaciones dermatológicas2. Manifestaciones gastrointestinales3. Sistema Nervioso Central4. Manifestaciones respiratorias5. Efectos cardiovasculares6. Efectos a nivel Renal7. Manifestaciones a nivel Ocular
  32. 32. ORIENTACIÓN DEL ANÁLISIS TOXICOLÓGICO INFORMACIÓN GENERAL Profesión del paciente Tratamiento Médico recibido Presencia de productos químicos, medicamentos, alimentos, envases en el sitio de la intoxicación. Recibir información de familiares, vecinos y acompañantes.
  33. 33. DIAGNOSTICO CLINICO DEL PACIENTE INTOXICADO Manifestaciones clínicas Xenobiótico posible digestivasDolor y/o ulceración bucal, Álcalis (soda cáustica), ácidos faríngea, lingual fuertes Sialorrea Organofosforados, carbamatos, cáusticos Sequedad bucal Anticolinérgicos ( Fenotiazinas, ATC, antihistamínicos)Hipoperistaltismo intestinal Anticolinergicos, opiáceosHiperperistaltismo intestinal Organofosforados, carbamatos (diarreas)
  34. 34. DIAGNOSTICO CLINICO DEL PACIENTE INTOXICADOManifestaciones clínicas Xenobiótico posible cardiovasculares Taquicardias Anticolinérgicos, salicilatos, simpaticomiméticos, teofilina, agonistas β-adrenérgicos Bradicardia Beta bloqueantes, antagonistas del calcio, organofosforados y carbamatos. Arritmias Digitálicos, ATC, fenotiazinas, simpaticomimeticos, Hipertensión arterial Simpaticomimeticos, IMAO, anticolinergicos Hipotensión arterial Hipnoticos/sedantes, bloqueantes β-adrenérgicos, antagonistas de calcio, vasodilatadores
  35. 35. DIAGNOSTICO CLINICO DEL PACIENTE INTOXICADOManifestaciones clínicas Xenobiótico posible cerebrales Inestabilidad y vértigo Hipnóticos/sedantes, Etanol Coma Hipnóticos/sedantes, ATC, opiáceos, alcoholes (Etanol, metanol, etilenglicol), CO, solventes Convulsiones Teofilina, simpaticomimeticos (cocaína, anfetaminas), estricnina, fenotiazinasDelirio y alucinaciones Anticolinérgicos, simpaticomiméticos
  36. 36. DIAGNOSTICO CLINICO DEL PACIENTE INTOXICADOManifestaciones clínicas Xenobiótico posible oculares Visión borrosa Anticolinergicos, Psicofármacos, Miosis Opiáceos, organofosforados, carbamatos Midriasis Anticolinérgicos, Simpaticomimeticos Nistagmo Hipnosedante, fenitoina, Etanol, carbamazepina
  37. 37. DIAGNOSTICO CLINICO DEL PACIENTE INTOXICADOOtras manifestaciones clínicas Xenobiótico posible Hipotermia Etanol, hipnoticos/sedante Hipertermia Anticolinérgicos, salicilatos Parálisis muscular Botulismo, organofosforados, carbamatos, curarizantes Fasciculaciones musculares Organofosforados Síndrome muscarínico Organofosforados, carbamatos Síndrome anticolinérgico Atropina, ATC, antihistamínicos, antiparkinsonianosSíndrome simpaticomimetico Cafeína, cocaína, anfetaminas

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