1. CAROL AMANDA CEBALLOS DÍAZ
HERNANDO RAPHAEL ALVIS MIRANDA
Facultad de medicina
Universidad de Cartagena
2012

2. Sinónimos: Fiebre reumática aguda – Carditis reumática
 Enfermedad inflamatoria multisistémica que
ocurre en individuos genéticamente susceptibles
tras una infección faríngea por Streptococco grupo
A (SGA)
 Complicación no supurativa de infección por SGA
Ferris Clinical Advisor, 2012
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

3. ETIOLOGÍA
 Streptococcus pyogenes, SGA
 Coco Gram positivo
 Flora comensal de boca, TRS, piel, intestino
 >100 serotipos
 1, 12, 28, 4, 3: Causales de complicaciones por faringitis
 12: Glomerulonefritis
 Solo algunas cepas causan FR
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4. ETIOLOGÍA
 66% de los episodios agudos de AR tiene antecedente de
ITRS varias semanas antes.
 Pico etario y estacional va paralelo a infecciones por SGA.
 FR no ocurre en ausencia de respuesta de anticuerpos
antiestreptococo.
 Asociación con HLA específicos y antígeno de células B
(D8/17)
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5. ETIOLOGÍA
 Serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 24: frecuentemente aislados.
 Colonias altamente mucoides
 Se sugiere causa autoinmune (reactividad cruzada de
antígenos de SGA y de tejidos).
 Ataque inicial y recurrencias se previenen con tratamiento
oportuno de faringitis estreptocócica con penicilina.
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6. EPIDEMIOLOGÍA:
 Humano es reservorio natural de SGA
 50/100000 niños en países en desarrollo
 0.1 – 3% en pacientes con faringitis estreptocócica no
tratada
 Mayor incidencia con:
 Pobreza
 Hacinamiento
 < Edad
 Edad predominante: 5 – 15 años para primer ataque
 Pico de incidencia: Niños en edad escolar
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7. PATOGÉNESIS:
 Aún no es claro el link entre GAS en TRS y el compromiso
tisular y orgánico a distancia.
T. CITOTÓXICA T. INMUNOLÓGICA
 Estreptolisina O  Similitud a otros procesos
 Efecto citotóxico inmunopatológicos
 No explica el período latente  Reactividad cruzada
 M1, 5, 6, 19
 Epitopes de tropomiosina y miosina
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8. CLÍNICA
 Ningún hallazgo clínico o paraclínico es patognomónico
 Criterios de JONES: solo para ataque agudo inicial, no para
recurrencias.
 Circunstancias excepcionales de los criterios:
1. Corea
2. Carditis silenciosa
3. Recurrencias
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9. JAMA 268:2069–2073, 1992

10. POLIARTRITIS MIGRATORIA
 75%
 Grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muñecas, codos
 Calientes, eritematosas, edema, dolor exquisito
 Dolor precede a otras alteraciones y es desproporcionado
 Migratorio en naturaleza
 Respuesta dramática a pequeñas dosis de salicilatos
 No deforma
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11. POLIARTRITIS MIGRATORIA
 Líquido sinovial:
 10000-100000 leucocitos
 Neutrofilia prominente
 4g/dL proteínas
 Glucosa normal
 Coágulo de mucina normal
 Inversamente relacionada con la severidad de la carditis
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12. CARDITIS
 50 – 60%
 Es la causal de las complicaciones y secuelas
 Pancarditis
 Endocarditis (Valvulitis): hallazgo universal
 Enfermedad valvular mitral aislada o asociada con válvula aórtica
 Raro el compromiso valvular derecho
 Insuficiencia valvular: fase aguda y convalescencia
 Estenosis: Cronicidad
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13. CARDITIS
 Carditis reumática: taquicardia + soplo con o sin evidencia de
compromiso miocárdico o pericárdico.
 Severa: Cardiomegalia + falla cardiaca congestiva + hepatomegalia +
edema periférico.
 Si hay regurgitación mitral significativa: Soplo mediodiastólico apical
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14. CARDITIS
 Insuficiencia aórtica: soplo diastólico en decrescendo de alto tono en
borde superior izquierdo del esternón.
 Casi siempre tiene soplo de vasculitis.
 Principal consecuencia de carditis reumática aguda: enfermedad
valvular crónica progresiva que puede requerir reemplazo valvular.
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15. COREA
 10 – 15%
 Suele presentarse como desorden comportamental aislado, sutil
 Labilidad emocional + incoordinación + pobre rendimiento escolar
 Movimientos incontrolables + muecas faciales exacerbadas por estrés y
que desparecen con el sueño
 Período de latencia largo
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16. COREA DE SYDENHAM
http://www.youtube.com/watch?v=RsIQFeYOkAg

17. COREA DE SYDENHAM
http://www.youtube.com/watch?v=vqu5RtDh9sw&feature=fvwrel

18. COREA
 Maniobras para evocar la corea:
 Agarre de la lechera
 Pronación y supinación de manos con brazos extendidos
 Movimientos vermiformes de lengua en protusión
 Escritura
 Hallazgos clínicos + anticuerpos anti SGA
 Muy raramente deja secuelas neurológicas
 Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos
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19. ERITEMA MARGINATUM
 <3%
 Característico de FR
 Lesiones maculares, eritematosas, serpiginosas con centro pálido
 No pruriginosas
 > tronco y extremidades
 No compromete cara
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20. ERITEMA
MARGINATUM

21. NÓDULOS SUBCUTÁNEOS (Meynet)
 <1%
 Firmes, 1cm de diam.
 Superficies de tendones extensores cerca de prominencias óseas
 Se correlacionan con enfermedad reumática cardiaca significativa
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22. MANIFESTACIONES MENORES
 CLÍNICAS:
 Artralgia (en ausencia de poliartritis como criterio mayor)
 Fiebre ≥39°C, ocurre tempranamente
 PARACLÍNICAS:
 Elevación de reactantes de fase aguda (PCR, TSE)
 Prolongación del intervalo PR (Bloque de 1er grado)
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23. INFECCIÓN RECIENTE POR SGA
 Requisito absoluto para el diagnóstico
 Cuando aparece FR solo en 10-20% se encuentra en cultivo de hisopado
faríngeo o en test de antígenos
 1/3 de las FR no se halla antecedente de faringitis
 Usualmente se basa en títulos de anticuerpos elevados o en
incremento
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24. INFECCIÓN RECIENTE POR SGA
 Si se mide 1 solo Ac: Solo 85% aparece elevado
 Si se miden 3 ac: 95-100% de los casos
 Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos
 No hacer diagnóstico de FR con Títulos altos y Criterio de Jones
incompletos
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25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Artritis reumática:
 Pacientes más jóvenes
 Menor dolor en relación con los hallazgos clínicos
 Picos febriles
 Linfadenopatía
 Esplenomegalia
 Menor respuesta a salicilatos
 LES: anticuerpos antinucleares
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27. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Carditis como única manifestación:
 Miocarditis viral
 Enfermedad de Kawasaki
 Endocarditis infecciosa
 Corea como única manifestación:
 Corea de Huntington
 LES
 Encefalitis
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28. TRATAMIENTO
La única manera de evitar las complicaciones no supurativas de la
infección por el estreptococo betahemolítico del grupo A es realizar un
diagnóstico de la faringitis y establecer un tratamiento adecuado y
verificar que este se cumpla.
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29. TRATAMIENTO
 Reposo en cama
 Monitoreo cardiaco
 Puede deambular una vez que hayan disminuido los síntomas
Antibióticos Antinflamatorios
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30. TRATAMIENTO Antibióticos
 Para erradicar SGA de TRS
 10 días de Penicilina oral o Eritromicina
 Penicilina Benzatínica IM/1dosis
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31. TRATAMIENTO Antinflamatorios
 Se pyede usar Acetaminofen para el control del dolor y la fiebre
mientras se observa a la espera de signos defintivos de FR o de otra
enfermedad.
 Si poliartritis migratoria típica y carditis sin cardiomegalia o FCC:
salicilatos orales.
Aspirina: 100 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/3-5 días, seguido de 75
mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/4semanas
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32. TRATAMIENTO Antinflamatorios
 Si carditis y cardiomegalia o FCC: adicionar corticosteroides
 Prednisona: 2mg/Kg/día dividido en 4 dosis orales/2-3s, seguido por
destete así: reducir 5mg/24h/2-3días.
 Cuando se comienza destete es cuando ASA se dosifica a 75mg/Kg.
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33. TRATAMIENTO
COREA
 Fenobarbital: 16 – 32 mg/kg cada 6 – 8 hr VO
 Haloperidol: 0.01-0.03mg/Kg/24h/2 dosis Oral
 Clorpromazina: 0.5mg/Kg/cada 4-6h, oral
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34. TRATAMIENTO
NOTAS:
 Después de terapia antinflamatoria puede ocurrir reaparición de manifestaciones
clínicas o de anormalidades de laboratorio.
 Los rebotes no se tratan a menos que sean severos
 Usar salicilatos o esteroides
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35. TRATAMIENTO
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36. PRONÓSTICO
 Depende de:
 Manifestaciones clínicas
 Gravedad de la presentación
 Recurrencias
 70% con carditis se recuperan sin cardiopatía residual
 Susceptibilidad a recurrencias por reinfección del tracto
respiratorio superior por Estreptococo del grupo A →
Quimioprofilaxis.
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