HISTORIA CLÍNICA  I.    DATOS DE IDENTIFICACIÓNFECHA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA: 30 de agosto de 2011NOMBRES COMPLETOS ...
TIEMPO DE VINCULACION: 3 añosESTADO CIVIL: casadoPROFESION: xxxxxLUGAR DE TRABAJO: xxxxxxRELIGION: católicoDIRECCION: Olay...
2. MOTIVO DE CONSULTA:“tengo dolor en la barriga”3. ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente masculino de 74 años de edad con cuadro clí...
SISTEMA RESPIRATORIO:Niega faringoamigdalitis, faringitis, crupsu glótico, bronquitis, bronco alveolitis,bronconeumonía, n...
SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO:niega   síndromesmetabólicos       como    diabetes     mellitus,     hipertrigliceridemia,...
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:El paciente refiere no haber sido tratado quirúrgicamente en ningún momento desu vida.ANTECEDENTE...
GRUPO SANGUINEO Y TRANFUSIONES:Refiere tener grupo sanguíneo X y RH - comprobado con la cedula, niega haberdonado sangre o...
- OJOS:niega uso de gafas, cambios en la visión, sensibilidad a la luz, lagrimeo,resequedad en los ojos,, dolor, secrecion...
APARATO RESPIRATORIO: niega antecedentes de TBC, tirajes, hemoptisis,desviación de la tráquea, polipnea, taquipnea, bradip...
niega dolor, cambios en la piel, priapismo, hemorragias postcoitales, disfunciónsexual, hematomas, disminución del tamaño ...
Refiere que sus padres son completamente sanos, al igual que sus hermanos,niega que en su núcleo familiar hayan enfermedad...
FRECUENCIA CARDIACA: 65 lat. /min.FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 respiraciones/min.PULSO: 65 pulsaciones/min.TALLA: 1.74 m.PE...
No se observa ictericia en escleras, palidez en la conjuntiva palpebral, no seobservan trastornos del tamaño o movimientos...
hipo sensibilidad, vesículas, erupciones, diaforesis, hiperhidrosis, hipertricosis, sinanicomicosis en miembros superiores...
SISTEMA NERVIOSO:Paciente se encuentra orientado, en espacio y lugar, no ha presentadoconvulsiones,   delirios,   vértigos...
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA GENERAL     ALEJANDRO COVA CASTILLO          PRESENTADO A:      PROFESORES DE CIRUGIA         ...
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Historia clínica cirugia

  1. 1. HISTORIA CLÍNICA I. DATOS DE IDENTIFICACIÓNFECHA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA: 30 de agosto de 2011NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE: AlfonsoAPELLIDOS COMLETOS DEL PACIENTE: MendozaSEXO: masculinoEDAD: 74 añosRAZA: mestizoFECHA DE NACIMIENTO: 12 junio de 1937LUGAR DE NACIMIENTO: Cartagena - BolívarLUGAR DE RESIDENCIA: Cartagena – BolívarDOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3788914REGIMEN DE SEGURIDAD: contributivoEPS: coomevaCARNET: 954345
  2. 2. TIEMPO DE VINCULACION: 3 añosESTADO CIVIL: casadoPROFESION: xxxxxLUGAR DE TRABAJO: xxxxxxRELIGION: católicoDIRECCION: Olaya herrera. Toda la vida.TELEFONO: xxxxxxNIVEL DE ESCOLARIDAD: 8tavo secundarioOCUPACIÓN:trabajador independienteFECHA DE INGRESO: 27 de agosto 2.011FECHA DE EGRESO: xxxxxxNUMERO DE HIJOS: 3 hijos.ÚLTIMA VEZ QUE ACUDIÓ: hace 3 años.CONFIABILIDAD DE LA HISTORIA: excelente 100%FUENTE DE LA HISTORIA: paciente.NACIONALIDAD DEL PACIENTE: colombiano.
  3. 3. 2. MOTIVO DE CONSULTA:“tengo dolor en la barriga”3. ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente masculino de 74 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 6días de evolución consistente en dolor abdominal el cual inicio en epigastrio deaumento progresivo de intensidad, con posterior localización en fosa iliacaderecha, asociado a fiebre y escalofríos. Al examen físico se encuentra comodatos positivos abdomen distendido a la palpación en hemi-abdomen derecho conpredominio en fosa iliaca derecha, con signos de irritación peritoneal y ruidosintestinales disminuidos, el paciente ingresó con DX de abdomen agudoquirúrgico, por lo que es llevado a quirófano el día 28/08/11 para realización decolecistectomía abierta laparotomía exploratoria y apendicetomía, encontrándoseplastrón vesicular, paredes engrosadas gangrenosas abundande liquido dereacción inflamatoria.ANTECEDENTES PATOLOGICOS:SISTEMA CARDIOVASCULAR:niega hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis,pericarditis, endocarditis, cardiopatía reumática e isquémica, coronariopatías,infarto del miocardio, valvulopatias, aneurismas, ateroesclerosis, arterioesclerosis,arritmias, tumores, anomalías congénitas como tetralogía de fallot, conductoarterioso persistente, trilogía de fallot, comunicación interauricular, comunicacióninterventricular.
  4. 4. SISTEMA RESPIRATORIO:Niega faringoamigdalitis, faringitis, crupsu glótico, bronquitis, bronco alveolitis,bronconeumonía, neumonía. Niega sinusitis, rinosinusitis, asma bronquial, EPOC,atelectasia, fibrosis quística, edema pulmonar, traqueo bronquitis, tos ferina, TBC,niega aspergillosis, histoplasmosis, tumores del tracto respiratorio.SISTEMA DIGESTIVO:niega mala digestión, ulcera péptica, esofagitis, hipertensión pilórica, colecistitis,colelitiasis, colangitis, peritonitis, enfermedad de cron, colitis ulcerosa, apendicitis,prolapso rectal, hemorroides sangrantes, no sangrantes, diverticulitis, uncinariasis,ascariosis, tenias, tricocéfalos, diarrea crónica, tumores del tracto digestivo.SISTEMA URINARIO:niega infección urinaria, incontinencia urinaria, pielonefritis, síndrome nefrotico,glomerulonefritis, nefroesclerosis, nefrolitiasis, uro litiasis, hidronefrosis, riñónpoliquístico, insuficiencia renal, diabetes insípida, atrofia o hipoplasia renal, ptosisrenal, cistitis, uretritis gonocócica o no gonocócica, niega haber tenidomalformaciones congénitas o tumores a nivel del sistema o aparato urinario.APARATO GENITAL:Niega hiperplasia prostática, o cáncer prostático, criptorquidia, varicocele,neumatocele, hidrocele, priapismo, cáncer testicular, infertilidad, eyaculaciónprecoz, impotencia sexual, sangrado postcoital, niega gonorrea, sífilis, herpes,chancro, triconomiasis, hipospadia, hepispadia, cáncer de pene, torsión testicular.
  5. 5. SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO:niega síndromesmetabólicos como diabetes mellitus, hipertrigliceridemia,hipercolesterolemia familiar, insuficiencia suprarrenal, enfermedad o síndrome decushing, feocromositoma, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperpituitarismo,hipopituitarismo, tumores hipofisarios como prolactinoma o cualquier otro tumosproductor de hormona, infertilidad, cambios en la libido, enfermedad de addison.SISTEMA INMUNOHEMATOLOGICO:Niega anemia perniciosa, anemia ferropenica, anemia autoinmune, anemia decélulas falciformes, anemia por déficit de vitamina c, anemia micro citica, anemiamacro citica, anemia megaloblastica, anemia macro citica no megaloblastica,pancitopenia, leucopenia, neutropenia, hemofilia, linfoma, mononucleosisinfecciosa, artritis reumática, lupus. Y otras enfermedades relacionadas con estesistema.SISTEMA NERVIOSO:Refiere cefaleas ocasionales que se resuelven con dolex forte, y mareosocasionales y espontáneos que se resuelven en cuestión de segundos. Niegameningitis, síndrome meníngeo, epilepsia, convulsiones, tics, temblores,movimientos extraños o incardinados, lesión piramidal, parecías, trastornos delsueño, cambios en la memoria, síndrome radicular, síndrome de neurona motorasuperior, síndrome de neurona motora inferior, síndrome frontal, síndrome extrapiramidal, síndrome de cordón posterior, enfermedad de Parkinson, enfermedadde Alzheimer.
  6. 6. ANTECEDENTES QUIRURGICOS:El paciente refiere no haber sido tratado quirúrgicamente en ningún momento desu vida.ANTECEDENTES TOXICOS Y ADICIONES:Refiere consumo de alcohol, desde los 16 años, niega consumo de tabaco ocigarrillo, niega el uso de sustancias recreativas. Niega el contacto con berilio,plomo, mercurio, hidrocarburo, asbesto, benceno, fosforo orgánico e inorgánico.ANTECEDENTES ALERGICOS:Niega hipersensibilidad a medicamentos como penicilinas, cefalosporinas,aspirina, acetaminofen, vitaminas. Niega hipersensibilidad a comidas comocarnes, gluten, embutidos, mariscos, carnes frías, condimentos o conservantes,afirma además hipersensibilidad a pelos de animales, peluches, plumas, insectos,polvo, niega hipersensibilidad al alcohol, cigarrillo, etc.ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS:Refiere cuadro completo de vacunas inflamables, y refiere que las últimas vacunasque se colocó fueron contra la hepatitis B y el toxoide tetánico diftérico. Afirmahaber sufrido de papera a los dos años de edad.ANTECEDENTES TRAUMATICOS:niega laceraciones de algún órgano blando, fracturas, esguinces, luxaciones.
  7. 7. GRUPO SANGUINEO Y TRANFUSIONES:Refiere tener grupo sanguíneo X y RH - comprobado con la cedula, niega haberdonado sangre o recibido transfusiones en algún momento de su vida. Niegatotalmente esto.5 REVISION POR SISTEMAS:El paciente refiere dolor en el hemi-abdomen derecho que se irradió a fosa iliacaderecha, el cual le impedia realizar cualquier actividad en su casa, además de estovenia presentado en los últimos días dolores abdominales pos-prandiales. Niegahaber presentado mareos, cefaleas, u otras complicaciones relevantes.PIEL Y ANEXOS:Niega sequedad cutánea, dolor, edema, erupciones, heridas, hemorragias,supuraciones, ulceras, ronchas, ardor, petequias, hipersensibilidad o hiposensibilidad, hiperpigementocion o hipo pigmentación, nódulos, enrojecimiento,rasquiña, masas, estrías. Refiere verrugas blandas acompañadas de prurito entreglande y prepucio.CABEZA, CRANEO, CUELLO Y CUERO CABELLUDO:Niega parálisis en la cara, dolor en estructura Oseas o blandas, movimientosinvoluntarios o incordinados, deformidades, adenopatías, secreciones, refieresufrir de caspa, niega cambios en consistencia y aspecto general del cabello,masas en cuero cabelludo, en cuello niega tortícolis, pulsaciones anormales,hemorragias o secreciones, sensación de nódulos o dolor de la tiroides.ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
  8. 8. - OJOS:niega uso de gafas, cambios en la visión, sensibilidad a la luz, lagrimeo,resequedad en los ojos,, dolor, secreciones, ojos rojos, sensación de cuerpoextraño, hinchazón o caída de parpados, visión doble, perdida de la visión en unoen ambos ojos, disminución del campo visual, visión nublada- OIDOS:niega hipoacusia bilateral o unilateral, dolor de oídos, secreciones, hemorragias,mal olor, tapón de cera, zumbidos, chiflidos, salida de agua, vértigo sin causaaparente, y no recibe ningún medicamento otico.- NARIZ:Niega dolor, hiposmia, anosmia, rasquiña, estornudos, masas, rinorrea acuosa,rinorrea purulenta, rinorragia, salida espontanea de sangre, salida de sangre frenteal estrés, salida de líquido cefalorraquídeo, epistaxis.- CAVIDAD BUCAL Y ANEXOS:niega odontalgias, hipersensibilidad al frio, hipersensibilidad al calor, gingivorragia,uso de prótesis, dolor en la lengua, hinchazón, ulceras, hemorragias, alteracionesde la masticación, alteraciones en la fonación, dolor en glándulas salivales,salivación profunda, alteración en el gusto, dolor al tragar, dolor faríngeo.MAMAS:Niega ginecomastia, dolor, secreciones, nódulos, masas, etc.
  9. 9. APARATO RESPIRATORIO: niega antecedentes de TBC, tirajes, hemoptisis,desviación de la tráquea, polipnea, taquipnea, bradipnea, falta de expansibilidaden el tórax, alteración en la mecánica respiratoria, movimientos inadecuados de lalaringe.APARATO CARDIOVASCULAR:niega palidez, calambres, hormigueo, cosquilleo, danza carotidea, ingurgitaciónyugular, desmayos, HTA.SISTEMA URINARIO:Niega cambios en la orina como coluria, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria,piuria, oliguria, nicturia, goteo postmiccionar, incontinencia urinaria leve,incontinencia urinaria moderada, incontinencia urinaria grave, problemas parainiciar la micción, problemas para terminar la micción, rasquiña, dolor, ardor,disminución del calibre del chorro urinario, retención urinaria, vaciamiento ineficaz,inflamación.SISTEMA DIGESTIVO:Afirma estreñimiento, dolor abdominal, niega vomito, sensación de plenitud,postprandial, flatulencias, eructos, regurgitaciones, melenas, hematemesis, dolorabdominal, alteraciones en el apetito, pirosis, dispepsia, nausea, diarrea,rectoragia, pujo, tenesmo, ictericia.APARATO GENITAL:
  10. 10. niega dolor, cambios en la piel, priapismo, hemorragias postcoitales, disfunciónsexual, hematomas, disminución del tamaño del pene, aumento del penen,eyaculación precoz.APARATO OSTEOMUSCULAR:Niega dolor articular en las rodillas, codos, niega rigidez articular, imposibilidad demovimiento debido al dolor, nieva niega incapacidad para mover algún segmentocorporal, dolor muscular, artrosis, espasmos, faciculaciones, rigidez muscular,hinchazón articular, dolor de algún segmento corporal al realizar ejercicio físico.SISTEMA INMUNO HEMATOLOGICO:El paciente niega petequias, purpuras, anemias, hematomas, infeccionesfrecuentes, desmayos, cianosis, palidez, fatiga, pereza, astenia, adinamia.SISTEMA NERVIOSO:el paciente refiere cefaleas y mareos espontáneos que se resuelven sincomplicaciones, niega disartria, parecías, anestesias, hipo anestesias,hiperanestesias, neuralgias, vértigo, ceguera, migraña, alteraciones de lossentidos, tics, temblores, confusión mental, convulsiones, afasia, dificultad parareconocer rostros, nerviosismo, ataques de miedo, perdida de la memoria,depresión, afirma excelente estado de ánimo.5. HISTORIA FAMILIAR:
  11. 11. Refiere que sus padres son completamente sanos, al igual que sus hermanos,niega que en su núcleo familiar hayan enfermedades como: síndrome metabólico,ECV, dislipidemia, déficit de G6PD, insuficiencia renal crónica, colelitiasis,colecistitis, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia familiar, artritis, epilepsia,galactosemia, enfermedades de la tiroides, hemofilia, gota, fibrosis quística, TBC,diverticulitis, cáncer, dice que no recuerda de que murió su abuela materna, y diceque su abuelo materno murió de un infarto del miocardio, dice que si abuelapaterna sufre de diabetes y que su abuelo paterno sufre de asma.6. EXAMEN FISICO:ESTADO GENERAL:Paciente masculino de 74 años de edad, de raza mestiza, cuya edad cronológicacoincide con la aparente, en excelente estado musculo nutricional, consiente,alerta, orientado, dinámico, con buena marcha y excelente estado de ánimo, seencuentra en proceso de recuperación y al parecer a presentado una muy buenamejoría de su complicación.SIGNOS VITALES:TEMPERATURA: 37 Grados centígrados.PRESION ARTERIAL: 110/80 mmHg
  12. 12. FRECUENCIA CARDIACA: 65 lat. /min.FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 respiraciones/min.PULSO: 65 pulsaciones/min.TALLA: 1.74 m.PESO: 61 KgIMC: 20.1CABEZA, CRANEO Y CUELLO:Paciente normo céfalo, con buena posición de la cabeza, sin parálisis o limitaciónde los movimientos o de la fuerza, no se palpan masas o adenopatías otumefacciones en la cabeza; cabello bien implantado, y de buen aspecto, al igualque cejas y pestañas, no se palpan masas en cráneo, deformidades odepresiones, no se observan hemorragias, no se palpan masas en cuello, no seobserva ingurgitación yugular o danza carotidea, ni desviación de la tráquea oalteración de los movimientos de la deglución, tiroides palpable sin masas ni doloren esta zona del cuello.ORGANO DE LOS SENTIDOS:-OJOS:
  13. 13. No se observa ictericia en escleras, palidez en la conjuntiva palpebral, no seobservan trastornos del tamaño o movimientos o en la posición de los ojos, no sepresenta lagrimeo, xeroftalmia, ojos rojos, secreciones, exoftalmos, exoftalmos,nistagmos, dolor, edema palpebral, cataratas.-NARIZ:No presenta dolor a la palpación, prurito, estornudos, secreciones acuosas,purulentas o sanguinolentas, epistaxis, congestión nasal, tapón de moco, pólipos,masas, manchas o aleteo nasal. Presenta leve desviación del tabique nasal haciala izquierda y escasa cantidad de moco en fosa nasal izquierda.-OIDOS Y PABELLON AURICULAR: pabellones auriculares bien implantados,simétricos, y de buen aspecto, sin cambios en el cartílago, o pilosidad, conductoauditivo externo permeable, sin dolor al tacto, sin hipoacusia, secrecionespurulentas, acuosas, sanguinolentas, zumbidos, mal olor, tapón de cerumen.-BOCA Y ANEXOS:Dentadura incompleta, sin caries ni calzas, encías en buen estado, buen color, sinresequedad, sin presencia de ulceras, no se encuentran secreciones, placas,ginginorrea, lengua normal con buenos movimientos y sin lesiones visibles, elcarrillo no muestra lesiones, amígdalas sin placas, enrojecimiento o inflamación,no se presenta odontalgia, abscesos, prótesis, disfonía, disfagia, sialorrea, danzao vibración de la úvula.PIEL Y ANEXOS:Piel acorde con su raza, varices en muslos, cicatriz antigua en rodilla, cicatriz delaparotomía exploratoria, no presenta hematomas, hemorragias, cianosis,supuraciones, ronchas, hiperpigmentacion, hipo pigmentación, hipersensibilidad,
  14. 14. hipo sensibilidad, vesículas, erupciones, diaforesis, hiperhidrosis, hipertricosis, sinanicomicosis en miembros superiores o inferiores, cuero cabelludo de aspectonormal, con presencia de caspa.TORAX:Se observa tórax normal y simétrico, con buena mecánica respiratoria, buenasensibilidad, piel sin cicatrices, masas. El paciente presenta un poco de circulacióncolateral, tirajes intercostales y supra ventriculares, coloración anormal, a lapalpación todo es normal, a la percusión normal, el PMI está en el lugar habitual. Ala auscultación el murmullo vesicular normal, sin crepitos, ni sibilantes, a laauscultación cardiaca no se escucha soplos, arritmias, reforzamientos, etc.ABDOMEN Y FOSAS RENALES:Abdomen depreciable, indoloro, con peristaltismo, sin onda ascítica, ni cabeza demedusa, a la percusión matidez hepática, y renal, no presentaba abdomen entabla, no presentaba signos de obstrucción, hemorragias, a la auscultación ruidosperistálticos normales, herida quirúrgica en buen estado, sin signos de infección,cubierto por aposito limpio, presenta dren con secreción serohematica. Y nopresentaba dolor en las zonas renales de ambos lados que se le hizo lasmaniobras.GENITOURINARIOS:No presenta secreción o cicatrices en pene o en testículos, no presenta hernias enángulos inguinales, no presenta dolor a la palpación testicular, tamaño de órganosproporcional a la contextura, en zona rectal no presenta escoriaciones,hemorroides.
  15. 15. SISTEMA NERVIOSO:Paciente se encuentra orientado, en espacio y lugar, no ha presentadoconvulsiones, delirios, vértigos, vómitos, mareos, cefaleas, perdida delconocimiento, disartria, incapacidad para mover un segmento corporal, parálisis,ACV, daños en ningún par craneal, confusiones. Etc.DIAGNOSTICOS:1-POP de laparotomía exploratoria, + apendicectomia, + colecistectomía.ANALISIS:Paciente de 74 años de edad con DX de POP de laparotomía exploratoria, +apendicectomia, + colecistectomía, con taquicardia, HTA, asintomático, condiuresis adecuada. Se decide colocar O2 por canula nasal a 3L por minuto,hemograma, ionograma, RX de torax
  16. 16. HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA GENERAL ALEJANDRO COVA CASTILLO PRESENTADO A: PROFESORES DE CIRUGIA VII SEMESTRE UNIVERSIDAD DE CARTAGEN FACULTAD DE MEDICINA

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