circuitos anestesicos y ventilacion mecanica en pediatria

1. Circuitos y Ventilacion
Mecanica en Pediatria
Dr. Isniel Muñiz Pelaez

2. 2
Definicion:
 Un circuito anestésico es el conjunto de elementos que
permite la conducción de gases y/o vapores anestésicos,
terminando en un intercambio gaseoso.
> Un sistema ventilatorio proporciona el conducto para el
aporte de gases al paciente. En anestesiología, el circuito
ventilatorio enlaza al paciente con la máquina de anestesia.

3. 3
Características funcionales de los
circuitos anestesicos.
 Resistencia.
 Capacidad.
 Compliance.
 Absorción de gases anestésicos.
 Reinhalación.

4. 4
Clasificación
> Existen diferentes clasificaciones basadas a su vez en uno o varios
de los siguientes criterios:
 ABSORCIÓN DE CO2
 REINHALACIÓN DE GASES
 CONTACTO CON LA ATMÓSFERA
 FLUJO DE GAS FRESCO

5. 5
Moyers, JA (Nomenclature for methods of inhalation of
anesthesia. Anesthesiology) se basa en la presencia o
ausencia de bolsa reservorio y la existencia o no de
reinhalación:
CLASIFICACIÓN
SISTEMA
VENTILATORIO
BOLSA RESERVORIO REINHALACIÓN DE
CO2
ABIERTO NO NO
SEMIABIERTO SÍ NO
SEMICERRADO SÍ PARCIAL
CERRADO SÍ SÍ

6. 6
CLASIFICACIÓN
Collins BJ, (Principles of anesthesiology) añade a los
criterios necesarios para clasificar los sistemas
ventilatorios el contacto que existe con la atmósfera:
SISTEMA DE
VENTILACIÓN
BOLSA
RESERVORIO
REINHALACIÓN
DE CO2
CONTACTO CON LA
ATMÓSFERA
Insp Esp
ABIERTO NO NO SÍ SÍ
SEMIABIERTO SÍ NO SÍ SÍ
SEMICERRADO SÍ PARCIAL NO SÍ
CERRADO SÍ SÍ NO NO

7. 7
Clasificación de los circuitos
anestésicos.
Dripps, Echenhoff, y Vandam definen:
 CA abierto: El paciente inhala solo la mezcla de gas fresco
entregada por el dispositivo mientras que el gas espirado es
dirigido a la atmósfera.
 CA semiabierto: Los gases espirados van a la atmósfera y
también lo pueden hacer hacia la línea espiratoria del CA para ser
reinhalados y/o eliminados, y la reinhalación depende del FGF.
 CA semicerrado: Parte de los gases espirados van a la
atmósfera, parte se mezcla con los gases frescos reinhalándose
después que el CO2 es eliminado.
 CA cerrado: Todo el gas espirado es reinhalado eliminando el
CO2.

8. 8
Clasificacion según FGF
(Couto da Silva, Aldrete y Orkin):
Se basa en la ecuación de BRODY para el consumo
de O2 (VO2= 10 x kg¾ de peso)
 CA CERRADO:
 cuando el FGF es ≤ 25 ml/kg
 CA BAJOS FLUJOS:
 Límites FGF entre 25-60 ml/kg
 CA FLUJOS INTERMEDIOS:
 FGF entre 60 – 150 ml/kg.
 CA ALTOS FLUJOS o ABIERTO:
 FGF ≥ 150 ml/kg.

9. 9
SISTEMA VENTILATORIO ABIERTO
 INSUFLACIÓN
 ANESTESIA POR GOTEO ABIERTO
 T DE AYRE

10. 10
SISTEMA VENTILATORIO SEMIABIERTO
CIRCUITOS DE MAPLESON

11. 11

12. 12
 Entrada de FGF
 Bolsa reservorio
 Tubo corrugado
 Válvula de ajuste de
sobrepresión
 Máscara facial
 Paciente
CIRCUITO DE MAGILL: Ineficiente para eliminar CO2.
Necesita FGF mayores a 20L/min. Para ventilación espontánea.
• Bolsa reservorio
• Tubo corrugado
• Entrada de FGF
• Válvula de ajuste de
sobrepresión
• Máscara facial
• Paciente

13. 13
• Bolsa reservorio
• Entrada de FGF
• Tubo corrugado acortado
• Válvula de ajuste de
sobrepresión
• Máscara facial
• Paciente
De ida y vuelta (vaivén) o de Waters, similar al B, la longitud
del tubo permite buena mezcla de gases exhalados.
• Bolsa reservorio
• Válvula de ajuste de
sobrepresión
• Tubo corrugado acortado
• Entrada de FGF
• Máscara facial
• Paciente
Puede describirse como pieza en T de Ayre con válvula
espiratoria.

14. 14
CIRCUITO DE BAIN JACKSON REES
El circuito de Bain es una
modificación del Mapleson
D, el tubo que lleva el FGF va
dentro del tubo corrugado de
manera coaxial.
El Jackson Rees es otra
modificación, no presenta
válvula o la tiene en el extremo
distal de la bolsa.

15. 15
Modifica la pieza en T de Ayre, usada para paciente pediátrico.
El tubo corrugado, largo, permite mínimo espacio muerto y
muy baja resistencia al no contar con válvula de sobrepresión.
La rama espiratoria funciona como reservorio.
• Tubo corrugado
• Entrada de FGF
• Máscara facial
• Paciente
Introducido por Willis.
Modificación del Jackson Rees. No
presenta válvula de escape.
• Bolsa reservorio
• Tubo corrugado
• Entrada de FGF
• Máscara facial
• Paciente

16. 16
Circuitos de flujo bidireccional:
No tienen válvulas direccionales.
La composición de la mezcla inspirada
depende del FGF.
Ventajas:
 Portátiles.
 Diseño sencillo.
 Fáciles de manejar.
 No hay re inhalación con
FGF adecuado.
 Fácilmente se cambia el
plano anestésico.
Desventajas:
 No conservan calor ni
humedad.
 FGF altos.
 Puede haber reinhalación
de CO2 con FGF
inadecuados.

17. 17
Este sistema es el más usado como circuito respiratorio; debe su nombre a la
configuración circular que forman sus componentes, a saber:
1. El absorbedor de CO2
2. La entrada de flujo de gas fresco
3. Válvulas unidireccionales
4. Una válvula de sobrepresión o sobreflujo (APL)
5. Mangueras para conectar al paciente con las partes del sistema.
6. Conector (o pieza) en “Y” que une las mangueras con la máscara o con el tubo
endotraqueal.
7. Bolsa reservorio
8. Equipo opcional como manómetro para medir la presión del sistema, vaporizadores
dentro del circuito, filtro para las bacterias, sensor de oxígeno, monitores de gases
exhalados e inhalados y adaptadores para ventilador.
SISTEMA VENTILATORIO SEMICERRADO
CIRCUITO CIRCULAR

18. 18
CIRCUITO CIRCULAR

19. 19
EL ABSORBEDOR DE CO2:
 El circuito circular garantiza que los gases exhalados y los que se inhalan
estén libres de CO2 haciéndolos pasar por un canister que contiene un
absorbedor de CO2.
 Principio básico de la neutralización de un ácido por una base, siendo en este
caso el ácido, ácido carbónico, producto de la reacción química entre CO2 y
H2O.
 Hay dos tipos de absorbentes de uso común:
 Cal Sodada: Hidróxido de Sodio, Calcio y Potasio.
 Cal Baritada: Hidróxido de Bario y Calcio.
Más recientemente el Amsorb: Hidróxido de calcio y Cloruro de Calcio.

20. 20
CAL SODADA (SodaLime):
HIDRÓXIDO DE SODIO, CALCIO Y POTASIO.
 Existen dos tipos: seco y Húmedo.
 Neutralización del ácido carbónico.
 Compuesto resultante: Carbonato de calcio,
 agua y calor. (13.7 Kcal/mol de CO2 absorbido)
 Neutralización de hasta 23 L de CO2 por cada
 100 gr. de absorbente. (10-15 L en sistema de cámara única y de 18-
20L en doble cámara).
Componentes de la cal sodada tipo húmedo
COMPONENTE % OBJETIVO
NaOH 4 Absorber CO2
Ca(OH)2 77-82 Renovar NaOH
Agua 19-14 Disolver CO2
Sílice Mínimo Dureza

21. 21
 Neutralización de un ácido por una base: Mecanismo de acción de la cal
sodada.
CO2 + H2O = H2CO3
2 H2CO3 + 2 NaOH +2 KOH = Na2CO3 + K2CO3 + 4
H2O + Calor
 INDICADORES: se agregan para indicar la
saturación del absorbente y no afectan la
cascada de reacciones químicas
CAMBIOS EN EL COLORANTE INDICADOR
Indicador Color
cuando está
fresco
Color
cuando está
agotado
Violeta de Etilo Blanco Morado
Fenolftaleína Blanco Rosado
Amarillo Clayton Rojo Amarillo
Naranja de Etilo Naranja Amarillo
Mimosa 2 Rojo Blanco

22. 22
CAL BARITADA: HIDRÓXIDO DE
BARIO Y CALCIO
 Capacidad de absorción es de 9-18 L por cada 100 gramos
de absorbente.
 Desdobla el desfluorano a monóxido de carbono a tal
grado de poder ocasionar intoxicación.
 El mecanismo de neutralización del ácido carbónico y los
productos de la degradación son los mismos que con el
uso de cal sodada.
AMSORB: HIDRÓXIDO DE CALCIO Y CLORURO DE
CALCIO
 Es más inerte que la cal sodada y la cal baritada lo cual da
lugar a una menor degradación de anestésicos volátiles.

23. 23
Humidificación de los circuitos
> Mínimo de humedad requerido para evitar
daño mucoso de 17 a 33 mg. H2O/L.
1. Humidificador calentado eléctricamente.
2. Nebulizador ultrasónico.
3. Intercambiadores de calor y humedad.
> Desventajas:
1. Espacio muerto.
2. Resistencia.
3. Su capacidad se reduce con FGF altos.

24. 24
CIRCUITO CIRCULAR

25. 25
CARACTERÍSTICAS DEL CIRCUITO
CIRCULAR
DESVENTAJAS DEL CIRCUITO
CIRCULAR
 Requerimiento de gas fresco, incluso
a flujos bajos <1L/min.
 Espacio muerto distal a la pieza en Y.
 Aumento de la resistencia con las
válvulas unidireccionales y el
absorbedor.
 Conservación de humedad y calor.
 Necesidad de incorporar filtros
bacterianos para evitar la
contaminación del circuito.
 Mayor tamaño que otros sistemas.
 Difícil transporte.
 Mayor complejidad: conduce a
mayor riesgo de fugas,
desconexión y funcionamiento
deficiente.
 Aumento de la resistencia al flujo
mayor dificultad en casos
pediátricos.

26. 26

27. 27
Generalidades según edad y
peso
 7 años (30-40 kg) se asemejan bastante al
adulto
 3 a los 7 años (15-40 kg) podemos emplear con
ellos sistemas propios de los adultos debemos
hacerlo con ciertas precauciones.
 Menor de 3 años (menos de 15 kg), su
manejo será más DIFICULTOSO cuanto MÁS
PEQUEÑOS

28. 28
Lactante y niño < 3 años
técnicas de ventilación específicas, así como el empleo
de instrumental adecuado, especialmente en el caso de
los lactantes y recién nacidos (< 1 año), que presentan
marcadas diferencias anatómicas, fisiológicas y de
mecánica ventilatoria.
RESISTENCIAS MUY
ELEVADAS
COMPLIANCE MUY BAJO

29. 29
Bolsa reservorio según edad

30. 30
Causas de la gran tendencia a la obstrucción
de la vía aérea durante la anestesia en el
lactante?
 Relación ventilación alveolar / CRF = 5/1. Es
mucho menor en el lactante.

31. 31
Causas de la gran tendencia a la obstrucción
de la vía aérea durante la anestesia en el
lactante?
 Soporte de la caja torácica (predominio cartilaginoso
 Relajación y falla diafragmática y cae la CRF
 Se produce el cierre de las pequeñas vías respiratorias, y
se generan microatelectasias con el consiguiente shunt.
 Se ha demostrado que un cierto grado de presión positiva
continua (CPAP 5-6 cm H2O) aplicada durante la
inducción y el mantenimiento de la anestesia contribuye a
mantener la vía aérea abierta, reduciendo la obstrucción
y mejorando el trabajo respiratorio.

32. 32
PREVENIR EL VOLUTRAUMA
Y EL ATELECTRAUMA
> En el recién nacido y el lactante, actualmente se prefiere
utilizar volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg (de 6-8
ml/kg)
> El volumen corriente a administrar, debemos asegurarnos de
que éste se entregue realmente. Así, vemos situaciones en las
que la compliancia del paciente es muy baja (recién nacidos y
lactantes) y la compliancia del respirador muy alta, siendo el
volumen atrapado por el respirador prácticamente igual al
volumen corriente que debería ir al paciente.
HIPOVENTILADO

33. 33
¿Qué características debería tener
el respirador pediátrico?
> + 7 años (>40 kg) puede aplicarse prácticamente
cualquier respirador de uso adulto.
> 3 y 7 años (15 a 40 kg)
 ajustar bajos volúmenes
 compliancia despreciable
 preferible trabajar en verdadero abierto(sistemas circulares tienen
grandes volúmenes en el circuito (mucho mayores que el propio
sistema pulmonar del paciente) que retardarán mucho los cambios a
efectuar)
 Elementos que se añadan entre al pieza en Y y el paciente, ya que
aumentan el espacio muerto cuya afectación en pacientes tan
pequeños no es nada despreciable

34. 34
Inferiores a 3 años (< 15 kg)
> Técnicas Específicas.
 La técnica de elección es la VENTILACION FLUJO CONTINUO,
puesto que permite ajustar con facilidad los pequeños volúmenes
necesarios. Evita cualquier mínima reinhalación que pueda darse,
facilitando la abertura de las válvulas. Prácticamente, traslada el
generador de flujo a la boca del paciente, ya que presuriza levemente el
circuito.
 Minimiza el efecto de su compliancia interna y genera unos flujos de
insuflación mínimos para garantizar la entrega del volumen a través
de las altas resistencias de las vías de los neonatos, consiguiendo las
presiones más bajas posible y reduciendo las compresiones de
volúmenes en el circuito.
> Una conexión acodada 22/15 presenta 10 ml de volumen,.
Estos 10 ml no son nada despreciables si los volúmenes
que se administran al paciente son de alrededor de 30 o 50
ml

35. 35
¿Qué modo ventilatorio debemos elegir en cada
caso, volumen controlado, presión controlada o
flujo continuo?
> En pacientes de edades superiores a 3 años ( >15
kg) empleamos el volumen controlado
Mínimo valor posible que asegure la entrega del volumen,
para conseguir así unas mínimas presiones inspiratorias.
Con este método es posible distinguir entre la presión pico
y la presión plateau
El límite de presión representa un control de seguridad.

36. 36
Debemos tener en cuenta
> Las pérdidas por volumen compresible y compensarlas. En estos
casos como si fuera de presión, ya que partiendo del volumen
corriente prefijado una fracción se atrapa por la compliance y
debemos incrementar para compensar, hasta conseguir una buena
expansión torácica.
> La monitorización del volumen corriente medido por el respirador
no es real (incluye también el volumen compresible), a no ser que
se mida en la boca del paciente.
> En la actualidad hay respiradores que, a pesar de tener una
elevada compliancia interna, incorporan sistemas de
autocorrección del volumen compresible, cuyo
funcionamiento, activación y desactivación automática de
seguridad por parte del programa y correcto calibrado

37. 37
>VENTILACIÓN MECANICA
CONTROLADA POR VOLUMEN:
Se programa un volumen tidal (VC) o
corriente fijo
La presión alcanzada es variable
Menor riesgo hiper o hipoventilar
Riesgo de barotrauma

38. 38
VENTILACIÓN MECANICA
CONTROLADA POR VOLUMEN:
Programación inicial:
• VC: 6-10 ml/kg
• Frecuencia respiratoria:
> 0-6 meses 30-40 resp./min
> 6-24 meses 25-30 resp./min
> Preescolar 20-25 resp./min
> Escolar 15-20 resp./min.
• Tiempo inspiratorio: total, 25-35% del ciclo
> Lactante: 0,5-0,8 s
> Preescolar, 0,8-1 s
> Escolar, 1-1,5 s.
• Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10 % del ciclo.
• Relación I/E: 1/2-1/3.
• Sensibilidad: anulada.
• PEEP: 0-2 cmH2O o mayor según la enfermedad del
paciente.
• Alarma de presión: 35-40 cmH2O.
• Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2.

39. 39
¿Podemos utilizar bajos
flujos en niños?
> Reinhalación parcial o total reside en una serie de beneficios
para el paciente como el aporte de calor y humedad y un
ahorro de Sevofluorano.
> estas ventajas se van reduciendo a medida que el paciente es
más pequeño ya que el volumen administrado es cada vez
menor.
> por razones de seguridad y no podemos reducir el flujo de gas
fresco en la misma proporción que el volumen necesario para
ventilar, por lo que se requiere una estricta monitorización de
los gases inspirados y espirados.
EXISTEN TRABAJOS
PUBLICADOS EN
LACTANTES NO
RECOMENDAMOS SU
EMPLEO EN LA
PRÁCTICA CLÍNICA

40. 40
>VENTILACIÓN MECANICA
CONTROLADA POR PRESION:
Se programa el pico de presión que debe alcanzar
el respirador en cada inspiración, varia según
compliance y resistencia pulmonar
Indicaciones:
• Esta modalidad es más utilizada
en recién nacidos y lactantes
pequeños.
• También se utiliza con frecuencia
en los pacientes con enfermedad
pulmonar grave.

41. 41
VENTILACIÓN MECANICA
CONTROLADA POR PRESION
Programación inicial:
• Pico de presión: prematuros, 12-20 cmH2O; lactantes, 20-
25 cmH2O, y niño, 25-30 cmH2O.
• FR: 0-6 meses, 30-40 resp./min.; 6-24 meses, 25-30
resp./min.; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar: 15-20
resp./min.
• Tiempo inspiratorio/pausa (Ti 25-35% del ciclo):lactante,
0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar: 1-1,5 s.
• Relación I/E: 1:2-1:3.
• Flujo: onda desacelerada.
• PEEP: 0-2 cmH2O o mayor según la patología del paciente.
• FiO2: según enfermedad.
• Sensibilidad: anulada.
• Alarma de presión: 35-40 cmH2O (menor en recién
nacidos).
• Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2, etc.

42. 42
>VENTILACIÓN ASISTIDA
CONTROLADA:
Uno de los modos más empleados de soporte respiratorio
total. Se programan en el respirador el volumen de cada
respiración, la frecuencia y el flujo inspiratorio que
generará el respirador (puede ser constante o decelerado).
La variable dependiente es la presión, que depende de las
características del sistema respiratorio del paciente.
Indicaciones:
• Pacientes sin sedación profunda y no relajados.
• Se utilizará modalidad asistida por presión o volumen
según las mismas indicaciones que en la VMC.

43. 43
>MODALIDADES DE
VENTILACIÓN ASISTIDA
CONTROLADA:
Ventilación asistida controlada por
volumen.
Ventilación asistida controlada por
presión.
Ventilación asistida controlada por
volumen y regulada por presión.

44. 44
>VENTILACIÓN ASISTIDA CONTROLADA:
Programación:
• Se utilizarán los mismos
parámetros que en la VMC
• Se activará la sensibilidad del
disparo(tigger)
• Sensibilidad:
>Puede ser de presión (–1 a –2
cmH2O) o de flujo (1-3 l/min).

45. 45
> VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE:
Modalidad de ventilación mecánica (VM) que
permite realizar respiraciones espontáneas
durante la fase espiratoria de las espiraciones
mandatorias (obligatorias) del respirador.
se distinguen dos tipos:
• No sincronizada (IMV).
• Sincronizada (SIMV).

46. 46
VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE
(regimenes ventilatorios):
SIMV regulada por volumen:
• Programar: una FR determinada y
un volumen corriente (VC)
preseleccionado
SIMV regulada por presión:
• Nivel de presión prefijada y
constante durante toda la
inspiración.

47. 47
VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE
(Parametros a fijar):
VC (6-10 ml/kg) o volumen minuto en modalidades
volumétricas.
Presión inspiratoria máxima en respiradores
regulados por presión:
• Prematuros 10-12 cmH2O
• Demás pacientes: 16-20 cmH2O.
+2 HASTA EXPANSION.

48. 48
VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE
Ventajas:
• Se asegura unas ventilaciones
controladas
• Disminuye el riesgo de barotrauma.
• Menor compromiso hemodinámico
• La sincronización mejora la adaptación
del paciente
Inconvenientes y complicaciones:
• Hiperventilación
• Hipoventilación
• Barotrauma
• Fatiga muscular

49. 49