TONf,IA E INERVA€ION
LA LARINGE
ó¡*
a función primaria de la laringe, aquella que no
puede ser reemplazada por otro órgano...
2458 'tratculo ite Otorrinolanngologia y Cirugía de Cabeza y CueLLo -
Figura r. Secuencia de los desarrollos de la laringe...
At¿atarnícr e inet-uación cLe la, Le,rinse 2459
Figura z. Secciones transversales de dos embriones perlenecientes a los es...
',1
ffi-,
.:-,:
Figura 3' Secciones transversale.s del feto Ed-t de nueve semanas. a) A nivel de los ventrículos laríngeas...
A'natomía e ineruación de Ia
YIDAD
El modo en que la laringe humana responde a las exi-
ncias funcionaies que tiene piante...
2462 Tiatado de Atut'ri'nolaringolagía ) Cit.¿tgía de Cabeza j C'uella
li.gur.a
S. Seccionesfrontales (coronales) de la la...
Anatotnía e iner¿ación de la,
este caso, el problema fundamental entre diferentes auto-
, res está en definir cuáles son e...
2464 li'atúdT de Ot|nink¿ringolhgía y CirLrgíú de Cabezr¿  CueLl{)
Hioides
El hiodes tiene forma de herradura de concavida...
Anatlmía e ineruación de Ia la
) rro
¡iis
¡na
re gri
tera
las dci
oa
7 gf
-b'
ciado á
rna voi
I
:rnedio del ligamento tiro...
2466 Tia¿ado de Ototrinolarit¿gología )¡ Citugíct d,e Cabeza ,v Cuello
unión del tercio medio y superior, hasta el borde p...
Ancttonía, e inentaciótt de la larinse 2467
a glotís
tga ari-
sóiago;
t: glan-
nterna,
.
^ +il^
: stfu c-
royl es
erción
3...
2468 Tiatadn de Otorrinolari'ngoloúa y Cinr,úa de Cabeza y CueLLo
Musculatura intrínseca
La musculatura intrínseca
actúa e...
cr¡co¡deo Y se inserta en la
sis muscular del aritenoides
. r r b). Clásicamente, se ha
nado cor.o el músculo del
rro. Hoy...
2470 Tratado de Otorri,nolari'ngología 1 Citugía de Cabeza y CueLlo
tenoideo que se continúan con fibras del músculo crico...
t^-rd t
lo
lel
;u
son I
:lavícúi
el hioi-
medios
inge es-
ntricas
celás
los hia"
¡entos
, rnem-
sopofl
l intfín-
rtis por
...
2472 Tiatado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y CueLlo
_
lástica (Fig. r3). Algunos autores consideran este esp...
que
lndo
)ac¡o
lclo
rlación
)rc¡ón'
ci al
ifican
sron su
otts
neool
rarios
tcro
-J^
e limit
, una
aglóti
rangu
nlo
ente a ...
100% (e1/ea)
78,8% (71/90)
100% (90/90)
1% (r/e))
Asa de Caleno
Plexo aritenoideo superfi cial
Plexo aritenoideo proF,rndo...
lngF
-a
mú
ldogmá
¡io la
'tn
1"'
n bargo;
n que
nus
le fibr
,nm
rvestrg
podrí
ler
80/1 B0)
s4/re])
80/180)
(6/10)
2s/r8o)
...
''.-=
2476 Tiatado de OtoninolaringoLogítt' y Cirugín de Cabeza y CuelLo
circular este área, de manera que es habitual la ...
tan a sú
:s u obii-
l mrsmá
a nterio:
;cu laÍ
red ia: el
ú scu los
ldo, for.
tirohioi-
sentido
3uientes
cto t¡ro-
n inenci...
2478 7l'o.tado de Otorrinalari de Cabeza Cuello
A Eva Maranillo, leai colaboradora y reciente Profeso-
ra Titular de Unive...
r 'lo3u
rlqxu
uodn si
OLa.9|
r'f8ol(
u el¡.1
'oI
aP a.lreln:
'296t't
qlsa
Ploua
:.lJPtPsltal
;1enD sáP 3:
'oooz'lrulq dHlu...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Anatomia de laringe

1.526 visualizaciones

Publicado el

Anatomia e inervacion de laringe
documento de otorrinolaringologia

0 comentarios
1 recomendación
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
1.526
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
2
Acciones
Compartido
0
Descargas
14
Comentarios
0
Recomendaciones
1
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Anatomia de laringe

  1. 1. TONf,IA E INERVA€ION LA LARINGE ó¡* a función primaria de la laringe, aquella que no puede ser reemplazada por otro órgano, es la de J , R. Satudo Tejero , X. LeónVintró y M. Quer Ag,ul ffiffi Fnocg¡.n-,q. Desde un punto de vista ev.-riutivo, la laringe aparece como una estrategia en una variedad de peces, los peces pulrnonados, de los que hoy tenemos representantes en Australia, América y África, que para sobrevivir cuando se ciesecaban las lagunas y los ríos y su respiración bran- quial no era eficaz, desarrollaron un pequeño saco pul- monar, que se originaba dei suelo de la faringe, capaz de retener el aire deglutido por cortos períodos de tiempo, para que se produjese en sus paredes, profusarnente vas- cularizadas, el intercambio gaseoso. En este prirnitivo sistema respiratorio, la laringe estaba representada por la estructura tubuiar que conectaba el saco pulmonar a ia faringe. Más concretamente, la iaringe se correspon- día con el segmento que disponía de un anillo o esfínter muscuiar6't. A lo largo del proceso evolutivo, la complejidad de Ia laringe discurre en paralelo con el descenso de los pul- mones a la cavidad torácica, y con la búsqueda de un mecanismo de conirol más preciso y sofisticado para regular ia enirada y ia salida de aire a los pulmones, lo que supone la aparición de los cartílagos y ia fragmenta- ción de los esfínteres en diversos múscuios independien- tes6'7. -iñ-áproteger los pulmones, áctuando como un perro ,guardián de los mismos. fsta función, que podríamos :denominar esfinteriana, impide la entrada de cuerpos raños en los pulrnones a ia vez que facilita el paso del aire a su través. Secundariamente, esta capacidad esfin- ,--teriana es utiiizada para la realización de otras funciones como: la producción de la voz {fonación), ei levantamien- de pesos, la micción, la defecación y el parto. Estas últimas funciones se realizan al evitar la saiida de aire de fos pulmones, lo que favorece la estabilización de la caja torácica, propiciando una acción más enérgica de los músculos en ella anclados, los músculos de la cintura escapular o del abdomen'. La laringe se encuentra situada en la región cervical media y presenta unas dímensiones (longitud y calibre) variabies en función de la edad, lalla y sexo's. Antes de pasar a exponer cómo la laringe está cons- tituida para dar respuesta a sus exigencias funcionales, consideramos oportuno .realizar una breve exposición de la historia de nuestra especie {filogenia), pues, como decía Aristóteles, ..las cosas se entienden mejor cuando uno ha logrado comprender con alguna claridad cómo se formaron>r. A continuación pasaremos a explicar la ontogenia de la laringe, el córno se forma a lo largo del desarrolio humano para, a continuación, pasar a descrí- bir su cavicjad, elementos esqueléticos, membranas y ligamentos, espacios intralaríngeos, articulaciones, musculatura, inervación, vascularización arterial y veno- sa y drena.ie linfático, acabando con una breve descrip- ción de la anatomía topográ{ica de la región cervical, de necesario conocimiento para realizar abordajes abiertos de ia laringe con la máxima seguridad. EurRrorocÍa El primordio laringotraqueal aparece en el estadio lo del desarrollo embrionario humano, lo que equivale a decir que aparece cuando el embrión tiene zz días posto- vuiación y mide entre 2 y 3,5 mm8'e. Se muestra como un surco en la pared anterior del intestino anteriol situa- do.justo por debajo de las últimas bolsas faríngeas, mal denominadas branquiales, en el territorio de los sextos arcos faríngeos (Fig. r). A este surco se le ha denorni' nado clásicamente surco laringotraqueal, por conside-
  2. 2. 2458 'tratculo ite Otorrinolanngologia y Cirugía de Cabeza y CueLLo - Figura r. Secuencia de los desarrollos de la laringe y de la tráquea basada.en reconstrucciones de la seccíón sagital de dtfe,rentes embrio' ní, y frto, humanos de la Colección Bellaterra (UnA¡. ¡ Faringe¡ft:,co.nducto faringotraqueal; g: glot,is; le: !émina epitelial; pc: porciór' carr'iliginosa de la infraglotís; plm: porción *rÁbr"nátá de la íifraglotit; trt trpto epitelial; sg: supraglolts; t: tróquea; (Jlechas), posiciór det suílo del surco lárinlgeo gol^pindido entre los cuartos ortoí¡olíngrot por .el descenso y grro qu1 le imprtme el descenso de,! corazón 3, nivel de las terceras b]lra,foing*s; 4: nivel de las bolsas de ias cuartas bolsas faríngeas; *: nivel de la comisura inferior del divertícu lo respiratorio. Entre (j) y fuÍ tt síúan lios cuartos arcosfaríngeos. Por debaio de (4) se sttúan los sertos arcosfaríngeas. rar que en él se encontraban representados sólo los esbozos de la laringe y la tráquea. La denominación pro- puesta de divertículo.respiratorio es, sin embargo, más apropiada, puesto que, además de dar origen a las estructuras mencionadas, contiene también el esbozo del epiielio correspondiente al futuro árbol bronquial de ios pulmonese. El modo en que este divertículo se independiza del intestino ha sido atribuido a la presencia de un tabique o septo formado por la fusión de dos pliegues laterales que, en su ascenso, segregan a la tráquea del esófago y a la laringe de la faringe (Fig. i)' Sin embargo, estudios recientes demuestran que el septo no se torma' ya que la comisura inferior dei surco permanece siempre a la misma altura mientras se ha desarrollado la tráquea como un tubo independiente8''o. El origen de la tráquea se explicará, por lo tanto, úni- camente por el crecimiento caudal del propio divertícu- lo respiratorio. De esta misma forma se origina también la porción cartilaginosa de la infraglotis" (Fig. t). E1 cre- cimiento caudal del divertículo se realiza por la influen- cia del mesénquima circundante que, en las regiones que se corresponderán con el futuro árbol bronquial, tam- bién induce la ramificación de éste y por lo tanto la for- mación de los brotes bronquiales". Mientras se han originado la tráquea y parte de la infraglotis, el segmento original del divertículo respira- torio se ha convertido en éxclusivamente laríngeo' Este surco <<primariorr, durante los estadios l3 y t4 (28 a 3z días), aumenta su profundidad y extensión cranealmen' te, gracias a la aparición de un espolón o septo epitelial en su fondo, que le permite asimilar en su constitución nuevos territorios, como el suelo del intestino faríngeo situado entre los cuartos arcos faríngeos (Figs. t y z) ' Podríamos decir que, al finalizar los estadios 13y 14, el divertículo o surco laríngeo aparece formado en su extensión definitiva por dos segmentos de orígenes dife rentes: r. El surco original <<primario,>, limitado entre los sex los arcos faríngeos. z. El surco de nueva creación (secundariott, limita do entre los cuartos arcos fáríngeos (Fig. t). Todo lo que se asocie al surco <primario>> proceder; de los sextos arcos faríngeos y, por lo tanto, estará iner vado por el nervio laríngeo recurrente; mientras que l+ que se asocie al surco ..secundario,, prpcederá de lo cuartos arcos faríngeos y estará inervado por el nervi' laríngeo superior. El surco laríngeo definitivo deja de ser permeable e' el estadio t5 (33 áías) por la presencia en su inierior d una lámina "pit"li"l (Figs. r y z). 5i comparamos la form y el área de la lámina con la del surco permeable del est¿ iio previo, observamos cómo ambas son superponibie (Fig. r). Su aparición, por lo tanto, se explicaría por t il*pl" adosamiento de las paredes del surco, fruto dr empuje que ejerce el mesénquima circundantee-"' Lsta lámina epitelial persiste obturando la cavida laríngea, excepto a nivel de un pequeño conducto tar¡r gotríqueal que pasa por detrás de eila (Fig. r)' En lc f"tot i. nueve semanas este conducto se expande a'toc la cavidad, al producirse la descoaptación de las paredt por ia ampliación de sus diámetros, asociada a la adqu sición de una morfología similar a la adulta Por parte c cartílagos y músculos (Figs. 3 y 4). AuÁ cuando la mayoría de autores describe una so lámina epitelial en la historia del desarrollo de la laring nosotros consideramos l-a existencia de dos láminas e¡ teliales temporoespacialmente diferentes"' La más an gua y de breve existencia, el septo epitelial, sería la re [oniabie, en el sentido expuesto por Wallander (rg5S) de la inducción de la formación del surco iaríngeo de
  3. 3. At¿atarnícr e inet-uación cLe la, Le,rinse 2459 Figura z. Secciones transversales de dos embriones perlenecientes a los estadios t4 fiz días) y 15 b3 días) para mostrar el septo epitel¡al ,¡ su relación con el surco laríngeo (a-c, embrión Rl-t, E-t$ y la posterior aparición de la lámina epitelial en el interior del surco {c-d, embríón DU, E-t5). a-cl Nivel de las cuartas bolsasfaríngeas. b-d) Nrvel de los sertos arcosfaríngeos. le: Lámina epitelial; se: septo epi- telial; slp: surco laríngeo primario o divertículo respiratorio original; sls: surco laríngeo secundario o de nueva aparición; 4: cuartas bolsas Jaríngeas; 6: sertos a rcos fa rí ngeos. nitivo, mientras que la lámina epitelial tardía desempe- ñaría el papel de tapón funcional para evitar la entrada de líquido en los pulmonese-". Sería, por lo tanto, una manera ingeniosa de suplantar el papel esfinteriano que realizará, cuando esté formado y maduro, el sistema neu- rom uscu lar. Finalmente, hay que destacar que la laringe no se segrega de la faringe por un crecimiento caudal del árbol respiratorio o por el ascenso de un tabique laringofarín- geo. Su segregación es debida a que, al estar rodeada lateralmente por los arcos aórticos, cuando el corazón desciende hacia la cavidad torácica, arrastra y verticaliza a estos arcos que, amarrados por las bolsas faríngeas, obligan a la faringe, y con ello al surco laríngeo, a bascu' lar y descender acompañándolos hasta romper ¡a cone- xión de las bolsas con la faringe {estadio t9,47-48 días). Testimonio de este proceso, que se inicia en ei estadio t6 (37 días) con la basculación y posterior descenso del surco laríngeo, es la posición laríngea en la que aparece- rá el hueso hiodes durante parte dei desarrollo, situado por delante dei cartílago cricoides (Figs. r y 4). Finalmente, y a modo de resumen, podríamos decir: r. En los procesos de separación de la laringe ylatrá- quea, y de la faringe y el esófago, respectivamen- te, no participa ningún septo o tabique ascenden- te, sino que se deben a un proceso de crecimiento epitelial activo y descenso del corazón. z. Lainfraglotis tiene dos historias ontogénicas dife- rentes: la de su porción cartilaginosa, común con la de la tráquea; y la de su porción membranosa, que deriva del segmento original del divertículo respiratorio, asociada a la de los sextos arcos farín- geos. 3. La glotis estará representada por los labios del divertículo respiratorio original ¡ por lo tanto, deli- mita la frontera entre los sextos y los cuartos arcos fa rínseos.
  4. 4. ',1 ffi-, .:-,: Figura 3' Secciones transversale.s del feto Ed-t de nueve semanas. a) A nivel de los ventrículos laríngeas. b) A nivel de la porción mernbra, nosa de la infraglotis. ca: Cartílago aritenaides; cc: cartílago cricaides; ct: cartílago tiroirles; fi: cínductófaringotraquLal; h: hioiries; le: lámina epttelial; vl: ventrículos larínseas. Figura 4. Reccnstrucción en cera (método de Born) del feto Ed-t de nueve semanas para mostrar la situaciórt pralaríngea del hioirlesy la apariencíc adulta de sus elerr¡entos.cartílaginosos, musculares y nervtosos. a) Vísión ventral. b] Visión lateral izquieria. <) Visíón dor, sal ca. Cartílago aritenotdes; cc: cañílago cricoides; ct- cartílago tiirotdes; gt: glándula ttroides; h: h¡o¡tles: nle: ner¿io laríngeo erternc; nli: neruia laríngeo i,tterno: nr: nervic recurrcnte: pg: parrtganglia laringzo tuprrinr. 4. La sup(aglotis o vestíbulo, por originaise dei surco laríngeo cje nueva creación, tiene una historia aso- ciada a Ios cuartos arcos fai-íngeos. De esta región, y por crecimiento epiteliai activo, se originarán los venirícLrlos laríngeos en el estadio tg {47-48 dias) (rig ¡) Estos orígenes podi'ían explicar el porqué de concjuc- tas clínicas y luncionales diferentes para los diferentes niveles laríngeos. Por ejerrplo, ia supraglotis, al tener un origen diferenie al de la infragiotis, tendrá también L¡na fu nción, i nervación, vascu la rización y d renaje I i nfático d iie re ntes.
  5. 5. A'natomía e ineruación de Ia YIDAD El modo en que la laringe humana responde a las exi- ncias funcionaies que tiene pianteadas (a saber, res- ración, proteccién de la vía aérea y fonación), tiene su áxima expresión en la configuración del interior de su , que en lugar de presentar una superficie sin acciden- , como sucede con el resto del árbol traqueobronquial, ta dos pares de piiegues en su interior (Fig.5):los superiores, de coior rosado, denominados ves- iibrlrr"t; y los pliegues inferiores, de color blanco naca- ,rado, denominados vocaies (Fig. 6). En el espacio limi- :iádo entre arnbos pares de pliegues se sitúa la entrada los ventrículos laríngeos, también denominados de i;Morgagni {t682-t77t), aun cuando ya habían sido men- l-aíonados previamente por Caleno {rz9 ó t3r-zot). Los ":ventrículos son dos evaginaciones laierales de la cavi- rdad laríngea que, al no tener ninguna barrera membra- nbsa o ligamentosa, contactan directamente con el úsculo tiroaritenoideo, al cuai, incluso, en algunos s, llegan a disecar (fig. 6). Los ventrículos presen- ::tan un apéndice craneal, de tamaño variable, que se deno- . mina sáculo. , La denominación de pliegues (vocales o vestibulares) que aparece en la Terminología Anatómica Internacional se ha visto en ocasiones sustituida por términos como -i<<cuerdas>> acompañados por adletivos como ..verdade- o <<falsas>'a. Il término ..cuerdat, debería ser aban- ;-donado por no ajustarse al consenso terminológico inter' inacional al referirse a dichas estructuras y por no responder !.a su verdadera naturaleza, la de verdaderos pliegues de mucosa laríngea formados por varias capas de diferen- :tes tejidos: mucoso, ligamentoso y muscular. : El epitelio que recubre la laringe, con excepción del ..que recubre la glotis, es de tipo cilíndrico seudoestratifi- do, con células ciliadas entre las que se encuentran ispersas células caliciformes. Está separado de la capa .,isubmucosa, donde se encuentran los vasos, nervios y ,i.giándulas tubuloacinosas de la variedad seromucosa, por i,una membrana basal (Fig. 6). Las glándulas serornuco- sas se encuentran principalmente localizadas en la supra- ,'glotis y sus pliegues vestibulares. La fuerza de la grave- dad hace que el producto de su secreción bañe el epitelio Figura 5. Laringe y tráquea aisladas acompañadas de dos seccio- nestransversales (axiales) a nivel de la glotis (a) y tráquea cervical {bl para ilustrar su mofología. ca: Cartílago aritenoides: cc: cartí- lago cricoides; ct: carlílago tíroídes; e: esófago; g: glotis; gt: glán- dula tiroídes; t: tróquea. supraglotis y en la infraglotis, llegando a sustituir com- pletamente, en el caso de los lumadores, al epitelio cilia- do en todo el árbol respiratorio'5. EI epitelio escamoso de los pliegues puede variar en su grosor de 5 a z5 capas, quedando las zonas de transi- ción con el epitelio cilíndrico ciliado de la supraglotis e infraglotis como zonas celulares aparentemente desor- ganizadas que no deben ser confundidas con áreas de d isplasia's. Las zonas de transición entre el epitelio plano y el cilíndrico seudoestratificado se han descrito clásicamen- te como dos líneas arqueadas horlzontales y paralelas, superior e inferior, denominadas líneas arcuatas, que pre- sentan una íntima adhesión con el tendón de la comisu- ra anterior y la apófisis vocal del aritenoides, de manera que, entre ambas zonas, queda delimitado un espacio estanco, a derecha e izquierda, denominado espacio de Reinke. Este espacio se caracteriza por la pérdida de la lámina propia y, por lo tanto, por su laxitud {Fig. 6c). En él existen escasos capilares, raras glándulas seromuco- sas dispersas y ausencia iotal de linfáticos. Estas carac- terísticas permiten al epitelio ondear, como una bande- ra movida por el viento, facilitando el tono fundamental de nuestra voz, tal y como se describe en la teoría muco- ond u latoria'6. Recientemente, se ha demostrado que las glándulas de las vías respiratorias bajas secretan el péptido TFF {Trefoil Factor Family; antiguos pépiidos del dominio-P), que, conjuntamente con la mucina, es el constituyente iípico de los geles mucosos. Fstos péptidos, además de de los pliegues vocales, favoreciendo de esta forma su lubrificación y humidificación. Este proceso es un factor esenciai para que exista un correcto cierre y, por lo tanto, ia producción de una voz clara y nítiria. La moviiidad de los cilios es una característica añadida de este epitelio, para favorecer la eliminación de las partículas disueltas en éste. El pliegue vocal, a diferencia del resto del epitelio larin- gotraqueal, está formado por un epitelio plano estratifi- cado no queratinizado, que le proporciona brillo y apa- rtencia blanquecina al examen laringoscópico (Fig. 6c) . L.ste tipo de epitelio se ha descrito también, en la mitad de ia población no fumadora, disperso como nichos entremezclados con el epitelio cilíndrico ciliado en la
  6. 6. 2462 Tiatado de Atut'ri'nolaringolagía ) Cit.¿tgía de Cabeza j C'uella li.gur.a S. Seccionesfrontales (coronales) de la laringe donde se muestran los pltegues que ínvaden su luz. a) píeza anatómica. histológico. c) Detalle de éste (ecuadro). b: Boca; ca: cartílago aritenoides; rr, tortílogo cricoides; ce: cono e'lástico; ct: cartílago ep: epiglotis; g: glotis; gt: glandula tiraides; h: hioides; ig: infraglotis; mv: músculo vocal; pve: pliegue vestibular; pvo: pliegue voál; cio de Reinke; sg: supraglotis; t: tráquea; vl: ventrículo laríngeo. dotar de las características reológicas adecuadas al moco, se han visto implicados en la cicairización de heridas, ia reparación de la mucosa, la dispersión de células tumo- rales y el aumento de su supervivencia, así como en la disminución de su capacidad invasiva y adherencia bac- teria n a'l. Otro hecho imporiante es la existencia, en el espesor de la mucosa de los pliegues vestibulares, de los denomi- nados folículos linfoides (tonsila laríngea), que desempe- ñan un papel muy importante en los mecanismos de defen, sa antimicrobianos. Hoy en día, esos acúmulos linfoides reciben el nombre de su acrónimo inglés MALT (Mucosa Associaled Lymphoid Tissue), y se sabe que cumplen una función central en Ia inducción de ia respuesta inmune, similar a la desempeñada por el anillo de Waldeyer en la orofaringe o por las placas de Peyer del intestino,s',s. La presencia de los pliegues vocales ha servido para diferenciar en la cavidad laríngea tres regiones o pisos: glotis, supraglotis e infraglotis. La glotis se define como la hendidura anteroposterior limitada anteriormente por el borde libre de Ios pliegues vocales (glotis ligamenro- sa) y posteriormente por la cara interna de los cartílagos aritenoides (glotis cartilaginosa).',"; ia supraglotis o ves- tíbulo como la región situada cranealmente a la glotis que comunica con la faringe e incluye en su constitución a ios ventrículos; y la infragloiis o subgiotis como la región situada por debajo de la glotis y que se continúa con la tráquea (Fig.6). En la infragiotis, desde el punto de vista topográíico, se diferencian dos regiones, una pr o membranosa, rodeada por el cono elástico, región distal o cartilaginosa, rodeada por el arco deo (Fig. 6). Si ésta es la división topográfica de I ge desde un punto de vista anatómico, desde ur de vista oncológico, sus límites y contenidos hi propuestos de forma diferente. Supraglotis. La forman la mucosa y los element mucosos situados entre el surco glosoepiglótico p ba, Ia escotadura interaritenoidea por detrás, ios gues aritenoepiglóticos lateralmente y el plano hor que pasaría por el ángulo entre el suelo y la cara r del ventrículo. Según esta definición, la mucos pared externa y la del techo del ventrículo laríngt darían comprendidas dentro de la supraglotis. L edición de la clasificación de tumores TNM (7i Nodes-Metasfasis), publicada por la UICC (tJnion I tionale Contre Ie Cancer),., divide la supraglotis serie de sublocalizaciones sin delimítarias áe {orr cisa: epilaríngea y no epilaríngea. La supraglotis e gea incluiría la epiglotis suprahioidea (punta cor lingual y laríngea) , la cara laríngea de los repliegt tenoepiglóticos y el aritenoides. La supragiotis n ríngea incluiría ia epiglotis infrahoidea y los pliegu tibulares. Clotis. Los laringólogos consideran que el te <glotis,' corresponde a la región de la laringe cor dida y compuesta por los propios pliegues vocá
  7. 7. Anatotnía e iner¿ación de la, este caso, el problema fundamental entre diferentes auto- , res está en definir cuáles son esos límites. Para algunos ,autores2''';, la glotis sería aquella región de la laringe comprendida entre las líneas arcuatas su.perior e infe- rior, es decir, tan sólo la porción que cuenta, en condi- ciones normales, con un revestimiento de epitelio esca- ,moso. Para nosotros, este concepto es excesivamente restrictivo, por cuanto define como gloiis tan sólo el 'borde libre y una pequeña extensión de ia cara superior 'del pliegue vocal, mientras que la mayoría de autores clínicos considera que la glotis tiene su inicio en el ángu- lo inferoexterno del ventrículo, y por lo tanto, tendría que formar parte de ella toda la cara superior del pliegue 'vocal y el suelo del ventrículo. También existen discre- pancias a la hora de definir el límite inferior de la glotis. Unos autores lo sitúan en un plano horizontal que pasa I cm por debajo del borde libre del pliegue vocal, en tanto que otros lo sitúan comenzando en el borde superior del cartílago cricoides, por lo tanto, con una mayor exten- sión, en la parte anterior de la laringe, que en la poste- rior'4. Finalmente, cabe mencionar que la UiCC'' define la glotis, o región glótica, como la parte de la laringe inte- grada por la comisura anterior, los pliegues vocales y la com¡sura posterior, pero sin especificar los límites de estas estructuras. Subglotis. Su límite superior dependerá de qué haya sido considerado como límite inferior de la glotis, y en este sentido se han emitido diferentes interpretaciones- En lo que coinciden todos los aufores es en señalar, como límite inferior, el borde inferior del cartílago cricoides. Su límite superior se ha descrito como la línea arcuata infe- ¡is¡':; situado r cm por debajo del borde libre de los plie- gues voca1es, representado por ei margen superior del cricoides. La UICC'' no define lo que es la subglotis, ni cuáles son sus límites. EsqtrErnro La mayor pafce de los autores consideran que la larin- ge está formada por cinco piezas cartilaginosas mayo- res (el cricoides, el tiroides, los cartílagos aritenoides y la epigloiis), no considerando, por lo tanto, al hioides como un cornponente de éste; sin embargo, su situa- ción estratégica como el eslabón de una cadena qu€ une la laringe al esqueleto de'1a boca, base del cráneo y cin- tura escapular hacen necesaria su mención en rstF enrr- tado (Fig.7). Figura J. Diseccíones de la larínge para mottrar su esqueleto y sus mQmbranas. La musculatura laríngea ha sido ertirpada a excepción del músculo cricolíroideo. a) Visión latera! derecha. bl Visión lateral derecha sin lámina tiroidea. c) Visión posterior. ca: Carfílago arite' '|'toídes; c€.: cono elóstíco; cc: cartílago cricoides; ct: carlílagotiroides; cs: cartílago corniculado; cw: cartílago cunerfarme; ep: epiglotis;ft: Joramen tiroideo; h: híotdes; mc: membrana cuadrangulaq vl: ventrículo laríngeo.
  8. 8. 2464 li'atúdT de Ot|nink¿ringolhgía y CirLrgíú de Cabezr¿ CueLl{) Hioides El hiodes tiene forma de herradura de concavidad dorsal formada por un cuerpo, ventral, proyectado dor- salmente por dos pares de cuernos mayores {Fig. 7) ' De la unión de ambas estructuras, a nivel craneal, se des- prenden dos pequeños relieves: los cuernos menores, que a través del ligamento estilohioideo y los músculos estilohioideo y digástrico se conectan con la base del cráneo; y por otro lado, el cuerPo y los cuernos mayo-' res, que'se unen a la mandíbula (músculos suprahioi- deos) o cintura escapular (músculos infrahioideos)' Todas estas conexiones hacen del hioides un hueso terri- blemente móvil que participa en funciones como la deglución, respiración y fonación. "L" .tr" posterior del cuerpo del hioides oculta a lo largo del desarrollo embrionario y fetal un tra.mo del con- duáo tirogloso. Es importante recordar este hecho, pues vestigios del mencionado conducto pueden persistir como tiroides ectópicos o quistes tiroglosos. Conocer este detalle anatómico explicaría por qué, para una com- pleta eliminación de un conducto persistente, se hace necesaria la extirpación del cuerpo dei hioides para ase- gurar su eliminación. Cricoides Constituye la base o soporte sobre el que reposan el resto de los elementos cartilaginosos de la laringe. Por io tanto, no es de extrañar que su morfología sea similar a la de los anillos traqueales con los que comparte partg de su historia ontofilogenética. Es la única porción del tracto respiratorio constituida por un elemento esquelé- tico ci rcu nferencial com pleto; corres pond iéndose, por lo tanto, a la mínima sección esquelética de paso aéreo. En su morfología, de anillo de sello (Fig.l), destacan las superficies ariiculares para los cartílagos aritenoides en su borde superior como dos hemicilindros macizos, y para el tiroides, en sus caras laterales' como dos super- hcies planas. Está unido al primer anillo traqueal por la membrana cricotraqueal (Fig. 7). Los detalles que hacen referencia a sus diámetros, como para el resto de cartílagos, han sido omitidos a lo largo de la descripción de cada cartílago, remitiendo al lecior a aquellos artículos que los estudian'6''7- Aritenoides Por su base inferior, se articulan con el cartílago cri- coides por medio de una superficie en forma de hemici- lindro hueca, La base del aritenoides tiene dos prolon- gaciones; una anterior, el proceso vocal; y otra lateral, el proceso muscular. Los cartílagos aritenoides' Por sus caras mediales, están recubiertos por la mucosa que revis- te la luz de la cavidad laríngea, mientras que sus caras anterior y posterior prestan inserción a diferentes ele- mentos musculares {FiS. l).Por su vértice superior se articulan con los cartílagos corniculados de Santorini, que tienen una forma de barretina catalana o gor gio. Estos cartílagos, a su vez, se unen a la epiglot medio de los ligamentos aritenoepiglóticos, en cuyo sor se encuentran otros cartíiagos en forma de cui cartílagos cuneiformes de Wrisberg (F,g l) Tiroides Se sitúa a modo de escudo, de ahí su nombrt go, protegiendo ventrolateralmente la cavidad lar (Fig.7a). tn s', morfología se destacan dos láminas latt fusionadas centralmente, en lo que conocemos nuez o bocado de Adán. El ángulo que forman le láminas, en el sexo masculino, es agudo, asociado mayor longitud de los pliegues vocales y una voz mientras que en el sexo femenlno es obtuso, asoc una menor longitud de los pliegues vocaies y ur aguda. Este ánguio se consolida en la pubertad y sénta una característica sexual secundaria de los va El borde superior de las láminas presenta un; escotadura medial, la escotadura o incisura tiroide bordes posteriores se prolongan craneocaudalme lo que conocemos como cuernos superiores e infe Los cuernos superiores, al igual que todo el borde rior del cartílago, están unidos al hioldes por me la membrana tirohioidea. Esta membrana se con en su borde posterior, lugar en el que aparecen un tílagos nodulares que le dan consistencia, los car tritíleos. En las caras mediales de los cuernos infi se encuentran las superficies articulares planas 1 cartílago cricoides. Las láminas laterales presentan, en su cara e: dos iubérculos y una línea oblicua que presta inser músculo constrictor inferior de la faringe. En un: casos, en el cuadrante posterosuperior de las lám puede encontrar un orificio, unilateral o bilateralmel puesto, denominado foramen tiroideo'8. Por dich rn"n t" ha descrito el paso de todo el pedículo l; superior 0l%), el paso exclusivo de la arteria larínge rior {77") o el de una conexión nerviosa entre los I laríngeos externo e interno (zo%) {Fig.7a)..La pr< del foramen tiroideo se debe a que, antes de que duzca su condrificación, se ve atravesado por todos no de los elementos vasculonerviosos menciona' forma que, cuando el proceso finaliza, quedan atr en su interior y formado el foramen para su paso'8' sideración de que dicho foramen podría ser vía de nación tumoral ha sido negada recientemente'4' Otro aspecto no menos importante en la mor tiroidea es ia comisura antérior que, a lo largo de sufre un proceso de envejecimiento con potenciale caciones clínicas y fincionales'e. Epiglotis Tiene forma de sillín de bicicleta con su extren gazado unido al ángulo entrante del cartíiago tiroi
  9. 9. Anatlmía e ineruación de Ia la ) rro ¡iis ¡na re gri tera las dci oa 7 gf -b' ciado á rna voi I :rnedio del ligamento tirohioideo. La epiglotis tiene una ,disposición obiicua hacia arriba y hacia atrás con un seg- iinento superior que suPera cranealmente el plano del ''hueso hioides (Fig. 7). Este segmento suprahioideo se puede observar parcialmente desde la cavidad bucal. iiecubriendo su mucosa se han ciescrito terminaciones fustativas.- La epiglotis está perforada por múltiples orificios ,. que, en unos casos, dan asiento a grupos de glándu- ,'':las seromucosas y, en otros, permiten el tránsito de ele- ,m.ntot neurovasculares (Fig. 7). No debemos olvidar :que estos agujeros o lenestraciones pueden ser utili- ' 'zados por las células tumoraies como vías de disemi- nación desde el espacio supraglótico hacia el espacio preepiglótico. Osificación . La estructura histológica de los cartílagos tiroides, cri- coides y aritenoides es de tipo hialina, similar a ia de Ios cartílagos traqueales, mientras que la epigiotis, la apófi- sis vocal, el vértice del aritenoides y los cariílagos acceso- rios, están formados por cafiílago de tipo fibroelástico. ' Los cartílagos de constitución hialina, a diferencia de los elásticos, sufrirán un proceso progresivo de osifica- ción, de manera que, en indivlduos adultos, especialmen- te en varones, las estructuras cartilaginosas se verán sus- tituidas por hueso, de forma que podremos diferenciar una capa cortical y una capa esponjosa con médula ósea grasa en su constitución. En esta situación sería, por io tanto, más propio hablar de huesos tiroides, cricoides y aritenoides a partir de la edad adulta'6,:o'¡'. En condiciones normales, los fenómenos de osifica- ción de los cartílagos siguen unos patrones definidos, guardando una marcada simetríar'- En el cartílago tiroi- des, la osificación se inicia en el borde posterior, progre- sando desde el asta inferior cranealmente y hacia la línea media (Fig. 8). En el cartílago cri- coides, la osificación se inicia en el borde superior de la lámina cri- coidea, en relación con las articu- laciones cricoaritenoideas, y desde allí se va irradiando por el resto del cartílago. Finalmente, los aritenoides comienzan su osi- ficación a partir de las apófisis musculares, desde donde progre- sa en el cuerpo del cartílago. Pare- ce ser que la metaplasia ósea se inicia en aquellas porciones dé 1a laringe que están sometidas a un mayor estrés mecánico por las lnserciones musculares o liga- mentosas. La importancia en el conoci- miento de ios patrones de osifi- 'cación cartilaginosa reside en la extraordinaria resistencia que ofrecen los cartílagos larín- geos a la invasión neoplásica, sea por el recubrimiento por pericondrio o por las propiedades físicas y la natura- leza avascular del propio cartílago, en tanto que los car- tíiagos que han sufrido la metaplasia ósea son suscepti- bles de sufrir la infiltración tumoral;'. Mruos DE u¡¡IóN Si bien los cartílagos laríngeos son los elementos de soporte fundamental de la laringe, no se debe olvidar el papel. morfofu ncional que desem peñan las membranas y ligamentos que los unen (Fig.7) . Nuestra descripción está fundamentalmente orientada a su utilidad clÍnica y, por lo tanto, dirigida a explicar con mayor detehimiento aquellas rnembranas o ligamentos que participan en la formación de ios espacios laríngeos, quedando los liga- mentos articulares restringidos a una mención en el apar- tado corr:espondiente. Membrana tirohioidea Es una lámina fibroelástica que une el borde inferior del cuerpo y de los cuernos ffayores del hueso hioides al borde superior del cartíiago tiroides {Fig. r4). Se pro- longa a la cara posterior del hueso hioides, y puede ser despegada quirúrgicamente. Está reforzada en la línea media por el ligamento tirohio¡deo medlo, y lateraimen- te por los ligamentos tirohioideos laterales. Estos últi- mos ligamenios, extendidos entre los cuernos mayores del hioides y ei cuerno superior del cartílago tiroides, con gran frecuencia presentan un cariílago sesamoideo en su interior llamado cartílago tritíceo. Membrana hioepiglótica Es una membrana resistente, que se extiende desde la cara anterior de la epiglotis, donde se inserta en la arones: 1a gra iea. Loi ente en enores' esu edio de n 1OS Carr: rtílago:i ferioreq - ^ -^ ^lPdr d trr : rxterr a; rción al 37% d9 lrnas rnte no aríngeé. :a supe' neryros esencia se pro: ; o algu- rdos, de 'apados La con. disemi: rfologla la vidai :s implir : no adel- ides por Figura 8. Areas de osifcación del cartílago tiroides (imitada del trobajo publícado por Keen y Wainwright en tg5&').
  10. 10. 2466 Tia¿ado de Ototrinolarit¿gología )¡ Citugíct d,e Cabeza ,v Cuello unión del tercio medio y superior, hasta el borde poste- rosuperior del hioides. Forma el techo Cel espacro pre- epiglótico, constituyendo una barrera resistente a las extensiones neoplá s icas. Cono elástico o mer¡brana cricovocal EI cono elástico se considera como una diferenciación muy especializada de la lámina propia de la mucosa larín- gea que, a nivel de la subglotis, forma un engrosamiento considerable, con gran riqueza de fibras elásticas fi7, l). El corio elástico está aplanado laterolateralmente, relatio- nándose con el múscuio vocal y Ia región membranosa de la infraglotis. Su forma es similar a la boquilla de un instrumento de viento que, por su extremo circular, se inserta en el borde superior del cartílago cricoides y, por su extremo aplanado, lo hace en la comisura anterior del tiroides y la apófisis vocal del aritenoides, quedando entre ambas inserciones cartilaginosas ei borde libre craneal' dispuesto como una cuerdá fibrosa que recibe ei nombre de ligamento vocal (Figs. 6 y 9). La inserción anterior del Iigamento vocal en el cartíla- go tiroides y la posierior a la apófisis vocal del aritenoi- des no se efectúan de forma directa, sino a través de la interposición de unos elementos fibroelásticos conoci- dos como máculas flavas o nodos elásticos, visibles a tra- vés de la mucosa como unas pequeñas masas submuco- sas de I mm de diámetro en ambos extremos del pliegue vocal membranoso, y cuya misión sería la de actuar como elemento de transición entre los diferentes módulos de elasticidad del ligamenio vocal y el cartílago:r. Ligamentos cuadrangulares o membrana cuadrangular Representa, a! iguai que el cono elástico, un engrosa- miento de la lámina propia de la mucosa laríngea a nivel del vestíbulo laríngeo, pero de menor consistencia. Se extiende entre los bordes laterales de la epigloiis y el borde anterior de Ios cartílagos aritenoides (Fig. 7). Sus bordes engrosados, super¡or e inferior, se denominan respectivamente li gamentos aritenoepiglótico y vestibu- lar. Este último ligamento, también denominado ven- tricular, limita con el ligamento vocal la entrada al ven- trículo laríngeo. Tendón de la comisura anterior Desde un punto de vista anatómico, la comisura ante, rioi la forman todas las estructuras de inserción de los pliegues vocales en el cartílago tiroides, incluyendo la pafre más anterior de los ligamentos vocales, la porción adyacente del cono elástico y la mucosa que recubre estas dos estructuras. Desde un punto de vista clínico, la por- ción anterior de los ligamentos vestibulares y el ligamen- to tiroepiglótico quedan iambién incluidos en ia región de la comisura anterior. Figura 9. Sección transversal (axíal) del cuello a nivel de lr a) y de la lráquea bl. ac: Arteria carótida común; ca: cartíla tenoides; cc: carlílago cricoides; ct: cartílago tiroides; e: es eh: esternohíoideo; et: esternotiroídeo; f: faringe; g glotis; gt dula tiroides; ah: omohioideo; t: tráquea; yi: vena yugular tr La inserción de los iieamentos vocales en el c; go tiroides se realiza por-la interposición de dos e: turas, ia mácula flava anterior y el tendón de Br {Figs. 6 y 9) La mácula flava anterior recibe la inse de las fibras del ligamento vocal, mientras que e dón de la comísura anterior, o tendón de Broylr inserta, por medio de fibras colágenas entrelazad; una región del cartílago tiroides desprovista de per drto o periostio interno. La particular morfología y ción de este sistema actúa como un muelle que rr las tensiones longitudinales del piiegue vocal. La irrigación de la zona comisural depende an mente de la edad y sexo de Ia laringe estudiada. Er cartilaginosa es avascular. Con el inicio de la osteo sis, aparecen vasos provenientes de los pliegues vc que llegan a conectarse con vasos extralaríngeos de cricotiroideo. El drenaje linfático se organiza a trav un plexo superficial, escaso y de dirección horizonta se conecta con un plexo profundo de dirección ci que drena a través del espacio cricotiroideo. Clínicamente, es importante conocer la referencr¿ tómica que nos índíque la posición de la comisura rior y con eilo la posición de los pliegues vocales, ele tos clave a la hora de llevar a cabo procedimienti cirugía parcial de la laringe, como las laringecto supraglóticas, o cirugías de restauración funcional, r
  11. 11. Ancttonía, e inentaciótt de la larinse 2467 a glotís tga ari- sóiago; t: glan- nterna, . ^ +il^ : stfu c- royl es erción 3l ten- 45, en )ricon- s ¡tua- ed uce -^';órrPild- n fase )géne- ocales 3l afco vés de raudal ia ana' I ante- emen- tos de om ías como las tiroplastias. Basándonos en nuestra experiencia, el punto de implantación del tendón de la comisura ante- rior se corresponde con una pequeña zona deprimida en el margen anterior del cartílago tiroides, que cuenta ade- más con un ligero cambio de coloración respecto al car- dlago adyacente. Otros autores, sin embargo, usan como referencia la presencia de una pequeña arteriola en el borde anterior del cariílago:+. Membrana periventricular Descrita por Beitlerrs, y no reconocida su existencia por otros muchos autores, se situaría en la submucosa del ventrículo laríngeo, completando por lo tanto la con- tinuidad entre el cono elástico y la membrana cuadran- gular. Su estructura se ha descrito formada por una capa central o interna y oira periféricars: la capa central, o mem- brana subepitelial, de características elásticas; y la peri- férica, de características fibroelásticas y más densa. Al igual que sucede con el cono elástico y la membra- na cuadrangular, estas membranas periventriculares tam- bién pueden esiar atravesadas por conductos glandula- res, que representan puntos débiles en la capacidad de contención de la extensión tumoral. Ligamento tiroepiglótico Como el Iigamento periventricular, este ligamento des- crito por Tucker:6 en material fetal, y por SatorT en iarin- ges adultas, no ha sido aceptado por otros muchos auto- res. El ligamento tiroepigiótico se describe como un abanico de fibras eiásticas que se extienden desde el liga- mento vocal hacia arriba y hacia fuera rodeando el ven- trículo laríngeo para acabar fusionándose con el pericon- drio interno del margen superior de la lámina tiroidea. Según Sato, el ligamento tiroepiglóiico actuaría como una barrera entre los espacios preepiglótico y paraglótico:7. En nuestra experiencia, basada en el estudio de mate- rial fetal comprendido entre la novena y decimosegunda semana del desarrollo, hemos observado el ligamento tiroepiglótico descrito por Tucke116 en diversos especí- menes, pero no las membranas periventriculares. Por lo tanto, nosotros consideramos, basándonos en las pro- pias imágenes del trabajo de Beitlerrs, que lo que descri- be como membrana periventricular periférica es el liga- mento tiroepiglótico, que en ese nível se dirige hacia el pericondrio interno de la lámina tiroidea rodeando la cara inferoexterna, y no superior, del ventrículo laríngeo. articulación sinovial del cuerpo humano, estas articula- ciones también pueden ser asiento de procesos degene- rativos, inestabilidades, etcétera. Articulació n cricoaritenoidea Es una articulación de tipo cilíndrica o trocoide que está únicamente reforzada por un ligamento posterior, lo que la hace ser ligeramente laxa, faciiitando así los movimientos de deslizamiento y basculación (Fí9.76 y c). 5u luxación o subluxación se ha descrito como con- secuehcia de intubaciones endotraqueales¡8. Los movimientos de deslizamiento del aritenoides sobre el margen superior del cartílago cricoides podrán ser hacra fuera, lo que provocará la separación o abduc- ción de los pliegues vocales, abríendo por lo tanto la gio- iis, o hacia dentro, lo que provocará la aproximación o aducción de ios pliegues vocales, y por ello, el cierre de la glotis. Los movimientos de basculación podrán ser anterio- res, con disminución de la tensión del ligamento vocal y dei pliegue vocal con cierre de la glotis, y posteriores, con aumento de ia tensión de ios ligamentos vocales y plie- gues vocales, con apertura de la glotis. La laxitud de la cáosula articular permite también un tercer tipo de movimiento, movimientos de rotación, que han sido considerados de poca importancia e incluso negados por diversos autores'. En el movimiento de rota- ción externa se produce una apertura de Ia glotis, mien- tras que en el movimiento de rotación interna se produ- ce un cierre de la glotis membranosa y apertura de la carti laginosa, posición empleada para susu rrar. Articulación cricotiroidea Es una articuiación plana, tipo artrodia, que se esta- blece entre las superficies enfrentadas de ios cartílagos tiroides y cricoides (Fig. 7a). La cápsula articular está reforzada por los ligamentos cricotiroideos anterior y posterior. Desde un punto de vista funcional, ambas articulaciones, derecha e izquierda, trabajan conjunta- mente a través de un eje transversal que permite dos tipos de movimientos: movimientos de basculación, que aumentan o disminuyen la tensión de los ligamentos vocales, y movimientos de deslizamiento o subluxación anterior, que permiten el incremento de la tensión del ligamento vocal', AntIcr¡r¡cIONEs Las articulaciones iaríngeas son diartrosis, o articu- laciones sinoviales, como convienen en denominar los anglosajones. Tienen, por lo tanto, superficies articula- res recubiertas por cartílago h¡al¡no, cápsula, ligamen- tos, membrana sinovial y líquido sinovial que les facili- tan el movimiento. Al igual que cualquier otro tipo de Musculerun¡. Los músculos laríngeos se clasifican en dos grupos atendiendo a que su origen e inserción se realicen entre los propios cartílagos de la laringe (musculatura intrín- seca) o que lo hagan entre los cartílagos tiroides y cricoi- des y las esiructuras esqueléticas vecinas (musculatura extrínseca) (Fig, r7).
  12. 12. 2468 Tiatadn de Otorrinolari'ngoloúa y Cinr,úa de Cabeza y CueLLo Musculatura intrínseca La musculatura intrínseca actúa específicamente sobre las articulaciones cricoaritenoideas y cricotiroideas, modifi cando no sólo la posición y tensión de los pliegues vocaies, sino también Ia del vestíbulo laríngeo, función necesaria cuando se trata de rea- lizar grandes esfueaos (tos, levan- tat pesos, el parto, defecación, etcétera). Los músculos intrínsecos de la laringe pueden clasificarse desde el punto de vista funcional en dos grupos: músculos aproxi- madores {aductores, esfi nteria- nos o fonadores) y músculos separadores (abductores o respi- ratorios), este último grupo inte- grado por un solo músculo, el músculo cricoaritenoidPn nnqtc- rior (Figs. ro y rr). Mús culo cico aritenoirleo posteríor Es un músculo de forma trian- gular que se origina en la cara posterior de la lámina cricoidea y se inserta en ia apófisis muscular del aritenoides (Fig. rob). Recien- temente, se ha demostrado que su acción respiratoria precisa de la ayuda del músculo cricoariie- noideo lateral para estabilizar la articuiación cricoaritenoidea'. Músaio cricotiroideo Es un músculo de forma trian- guiar que se extiende entre el arco cricoideo y ei borde inferior de la lámina y cuerno inferior del cartí- lago iiroides. Está constituido por el fascículo interno o pars recta, de disposición vertical, y el fasciculo externo o pars obliqua, de dispo- sición horizontal (Fig, rra). Su contracción incrementa la tensión del pliegue vocal'. fuIús cuto cricoaritenoíáeo lateral 5e origina en el margen supe- rior de las porciones laterales del Figura ro. Visión posterior de la musculatura laríngea antes {a) y después lb) de secc músculo constrictor infurior de lafaringe. a) Músculo arttenotdeo. cap: Músculo crícoc deo posterior; ci: músculo constrictor inferior de la farínge; t: tráquea- Figura rr. Disecciones de la musculatura laríngea. al Visión lateral derecha. bl Visiór. derecha tras resecar el cartílago tíroides. am: Fascículo arimembranoso; ca: cartílago c des; cal: músculo cricoaritenoídeo lateral; cap: músculo cricoaritenoideo posterior; cc: go cricoides; ct: cartíla{o tiroides; cti: músculo crícotiroideo; ep: epiglotis; h: hioides; r vio laríngeo erterno; nli: newio laríngeo interno; nr nervio recurrente; t: tráquea; ta: r, tiroa ritenoideo.
  13. 13. cr¡co¡deo Y se inserta en la sis muscular del aritenoides . r r b). Clásicamente, se ha nado cor.o el músculo del rro. Hoy es cons¡derado Por s autores que el músculo ritenoideo lateral actúa en se inspiratoria de la resPtra- n y no en la lonatoria, tal Y se creía anteriormente' hsculo arítenoideo Se divide en dos porciorres iansversa Y oblicua. La Porción nsversa es profunda, y la por oblicua superficial. Las fibras la porción oblicua, que alcan el margen lateral de la epiglo- forman el músculo aritenoe- ico (Fig rob) Este músculo ializa una clara acción esfinte iana tanto a nivei glótico (por ión transversa) como a nivel úpraglótico (porción oblicua) . úsulo tiroaritenoídeo Este músculo se encuentra ispuesto lateralmente al cono stico y a Ia membrana cua- rangular. Está compuesio por ün fascículo profundo, el múscu tiroaritenoideo interno o vocal, otro fascículo superficial, el sculo tiroaritenoideo externo ¡(Figs. nb y rz). - No todas las fibras del múscu- vocai se han descrito con una ción anieroposterior pura, origen e inserción cartiiaginosos. Existen algunas {escripciones, en las que se considera que este múscu- lo está formado por fibras de disposición oblicua que, - originándose en el aritenoides o tiroides, se insertan en . el ligamento vocal (fascículos tirovocalis y arivocalis)ts Estos últimos fascículos, no confirmados por muchos autores, han sido utilizados como Ia base morfológica para explicar la teoría neurocronáxica de la fonación+". La acción del músculo vocal es la de regular la ten- sión y la forma del pliegue vocal, participando, de esta i forma, en los mecanismos de regulación del tono vocal Los componentes más externos del músculo tiroarite- noideo ejercerían una función aductora tanto de la glo- tis como de la supragiotrs. Variacío nes ?nu s cular es Aun cuando no existen muchos trabajos dedicados al estudio de las variaciones de la musculatu ra larín' Anatotnía e inenatión de La lat Figura'tz. Visión laterol derecha de la musculatura laríngea corrrespondtente al espécimen de la fgura anterior en el que se han elimínado los músculos cricoaritenoideos y el fascículo ari- membranoso para diferenciar mejor los músculos tiroaritenoideo erterno {a) e interno o vocal (bl. ca: Carrílago aritenoídes; cc: cartílago cncoides; ce: cono elástico; o1: cartílagottroides; ep: epíglotis; mc: membrana cuadrangular; mv: músculo vocal; t: tróquea; ta: músculo tiroarite- noídeo; vl: uentrículo laríngea. gea+', los que existen han descrito un abundante núme- ro de ellas; como la existencia de los fascículos tiroepi- glótico y tiromembranoso del músculo tiroaritenoideo externo (Fig. r). Nosotros vamos a destacar otras dos, el músculo ceratocricoideo y el fascículo aricricotiroi- ,len nnr rnnsiderar nre amhos n¡ioden tener interés clinico y/o funcional. EI músculo ceratocricoideo se ha descrito con una incidencia de entre el ¿ y el 2o7", exlendido entre el cuer- no inferior del cartílago tiroides y el engarce cricoideo, solapando la entrada del nervio laríngeo recurrente sobre la articulación cricotiroidea4'?'4r. Al igual que sucede en otras regiones dei cuerpo humano, esta variación anató- mica, dada su relación con el nervio laríngeo recurrente, ¡podría considerarse como un factor causal de ciertas parálisis idiopáticas de la laringe? Nosotros pensamos que sí. Quedamos a la espera de posterioreq estudios. El fascículo aricricotiroideo, tal y como su nombre indica, está constituido por fibras del propio músculo ari- 2469 t lateral tritenoi' 'cortila' nle: ner' rtúsculo
  14. 14. 2470 Tratado de Otorri,nolari'ngología 1 Citugía de Cabeza y CueLlo tenoideo que se continúan con fibras del músculo crico- aritenoideo lateral y/o con el músculo tiroaritenoideo, delimiiando un hemiesfínter o un esfínter completo, en caso de ser bilateral, en torno a las regiones glótica y supraglótica o vestibular+a. Nosotros hemos observado este tipo de fascículo en cerca de un 5o/" de casos, y de él destacaríamos que tiene una inervación bilaieral (ner- vios recurrentes derecho e izquierdo) y que, por lo tanto, puede jugar un papel importante en la variabilidad en la posición de la cuerda vocal observada en los casos de parálisis laríngeas recurrenciales u n ilaterales. Musculatura extrínseca La musculatura extrínseca conecta a la iaringe, direc- ta o indirectamente a través del hueso hioides, con el crá- neo o la cintura escapular, facilitando de esta forman su fijación o sus movimientos de ascenso o descenso. La acción conjunta de los músculos elevadores y depreso- res, así como la actividad de los músculos constrictores de la faringe, forma una serie de lazadas musculares que consiguen fijar ia laringe en una posición estable, de importancia en situaciones en que la laringe debe ejer- cer una función esfinteriana, como durante la realización de maniobras de Valsalva (espiración forzada de aire con- tra un cíerre giótico)'. El grupo de músculos elevadores de Ia laringe, bien actuando de forma directa sobre la laringe o bien sobre el hueso hioides, conseguíría ,n ,r."nro-n"to de la larin- ge durante la deglución, la espiración y la emisión de sonidos agudos. Los músculos elevadores de la laringe son los síguien- tes: - Músculo genihioideo, dispuesto entre las apófi- sis geni inferiores de la mandíbula y el cuerpo del hiodes. - Músculo digástrico, formado por un vientre pos- terior, que se origina en la ranura digástríca del hueso temporal y que se continúa por un tendón intermedio fijado al hioides por el músculo esti- lohioideo, y por un vientre anterior, que se inser- ta en la fosa digástrica de la mandíbula. - Músculo estilohioideo, extendido entre la apófi- sis estiloides del hueso temporal y el asta menor del hioides.- - Músculo milohioideo, extendido entre la línea obli- cua o miiohioidea de la cara interna de la mandí- bula y el cuerpo y astas mayores del hioides. - Músculo estilofaríngeo, se origina en la apófisis estiloides y por algunas de sus fibras, tras pasar por el hiato existente entre los músculos constric- tores superior y medio, se inserta en el ángulo posterosuperíor de la lámina tiroidea. - Músculo tirohioideo, se exiiende entre la línea obli- cua del cartílago tiroides y el hioides (Fig. r7) . Los músculos depresores de la laringe, al producir el descenso de la laringe, actúan durante la inspiración o la emisión de sonidos graves. Estos múscul, siguientes: - Músculo esternotiroideo, se extiende en tadura esternal y la línea oblicua del car des, donde crea una especie de bolsill< se aioja la glándula tiroides (Fig. i7). - Múscuio esternocleidohioideo, situac cialmente al anterior, se extiende entre dura esternal y el extremo proximal de la hasta el hioides (Fig. r7). - Músculo omohioideo, se extiende entr superior de la escápula y el asta mayc des {Fig. r7). Esreclos TNTRATARÍNGEos Una vez descrito el armazón de ia laringe, s de unión y su mucosa, podríamos decir que la un órgano tubular formado por tres capas cof externa o musculoesquelética, intermedia o I ca e interna o epitelial:z (Fig. r3J. Capa externa o musculoesquelética Esta capa estaría representada pór los cart linos, tiroides y cricoides, y el hueso hioides, r que se encuentran unidos mediante articulacio branas y ligamentos que dotan a la laringe de te rígido en el cual se anclan tanto su musculai seca como extrínseca (Fig. r3). Capa intermedia o fibroelástica Esta capa está formada a nivel de la supr; la epiglotis y la membrana cuadrangular,y an subglótico por el cono elástico. A nivel de lo¡ los laríngeos, esta capa intermedia no se eneo bien definida, correspondiéndose con las m, periventriculares y el ligamento tiroglótico des ciertos autores. La función de esta capa es la un soporte estructural directo a la capa intern; Capa interna o epitelial Esta capa está representada por el revestin telial de la laringe, quedando delimitada por la na basal del epitelio que recubre la laringe (Fí Desde hace muchos años. se ha creado el de la compartimentalización de la laringe para der las vías de propagación y las barreras má les en la extensión del cáncer laríngeo. Numerosos estudios anatómicos han inte¡ filar estas ideas. Hajek, en 189r, inyectó colc varias partes de la laringe, y describió los lím sos donde el material quedaba confinado. L; ción más sorprendente en sus estudios fue la sión entre la supraglotis y la subglotis. Incluso
  15. 15. t^-rd t lo lel ;u son I :lavícúi el hioi- medios inge es- ntricas celás los hia" ¡entos , rnem- sopofl l intfín- rtis por I gloto. rntricu- bra nas tos poi' ofrecer 'tg. 1r. tto ept- embra- 3). ncepto mpren- abitua' do per- rtes en ; preci- )serva' ra divi- ,ectado Figura r3. Esquema de una sección frontal en la que se muestran los espacios intralaríngeos, A. Capa erterna o musculoesquelética. B. Capa intermedia o fbroelóstica. C. Capa interno o epítelial- 1: Supraglótico; z: Reinke; j: subglóttco; 4: cricotdeo; 5: preepiglótico; 6: paraglótico. a alta presión, el colorante no cruzaba el plano del ven- trículo y quedaba reciuido en el área supraglótica o sub- glótica de acuerdo con el punio de inyección. Reinke, en t897, utilizando técnicas similares, demostró que el liga- mento vocal y el tejido conect¡vo de su alrededor actúan como una barrera, y que el colorante inyectado en la sub- mucosa del piiegue vocal permanece encapsulado, inclu- so provocando una d¡stensión enorme de la mucosa, sin que se extienda hacia la subglotis o hacia la supraglotis. El grupo de estudios más importantes sobre el tema lo desarrollaron Pressman y cols.45, que demostraron la ex¡s- tencia de compart¡mentos submucosos. Más reciente- mente, Tucker+5 evidenció la existencia de barreras his- tológicas que justificaban los resuliados obtenidos por Pressman y cols. Atendiendo al esquema propuesto, que considera a la laringe formada por la aposición de tres capas con- céntricas. podemos considerar la existencia de una serie de espacios profundos y otros superficiales entre las capas. Entre la capa epitelial y fibroelástica se encuen- iran los cinco espacios superficiales (supraglótico, peri- ventricular, de Reinke, subglótico y cricoideo), y entre la capa fibroelástica y musculoesqueiética se encuentran los dos espacios profundos (paraglóticos y preepiglóti- co) (F¡g, rj). A'natomía ¿ inentaci,ón d,e la Espacio supraglótico Se encuentra situado entre el epitelio que tap¡za la supraglotis y la capa intermedia de tejido fibroelástico, formada por el cartílago epiglótico y la membrana cua- drangular. Los limites son: a nivel craneal con el margen iibre de la epiglotis, a nivel caudai con el ligamento ves- tibular y a nivel posterolateral con el iigamento ariteno- epiglótico (Fig. t3). Es de destacar que, por su cara ante' rior, comunica libremente con el espacio preepiglótico a través de las fenestraciones existentes en el cartílago epi- glótico, lo cual representa una vía de diseminación tumo- ral entre ambos espaciosr5' 47. Espacio periventricular Si se acepta la existencia de las membranas periven- tricularesrs, sería el espacio delimitado entre el epitelio que recubre el ventrículo Iaríngeo y dichas membranas. Pcdríamos diferenciar la existencia de tumores transgló- ticos primarios, como aque!los que se originan en la mucosa del ventrículo laríngeo y se extienden primaria- mente por este espacio periventricular, viendo limitada su progresión hacia el espacio paraglótico por la presen- cia de Ias membranas periventriculares o el ligamento tirogiótico; y los tumores transglóticos secundarios, como aquellos que, originándose a nivel de las mucosas de glo- tis, supraglotis o subglotis, infiitrarían de forma secun- daria el espacio paraglótico sin que existiese una afecta- ción de la mucosa de los ventrículos. Espacio de Reinke Situado entre la membrana basai del epiielio de la glotis y el ligamento vocal. Se trata, en reaiidad, de un espacio virtual limitado ventralmente por la adhesión íntima entre ei epiteiio y ei tendón de la comisura ante- rior y dorsalmente por la adhesión del epiielio con el peri- condrio de la apófisis vocal (Fig. r3). Los limites craneai y caudal de este espacio estarían representados por las líneas arcuatas, superior e inferior, que representan los niveles de transición entre el epiielio escamoso y respi- ratorio de la glotis. Basándose en la adhesión epitelial a nivel de la comisura anterior, se habla de espacios de Reinke derecho e izquierdo. É,spacio subglótico 5e encuentra situado entre el epitelio y el cono elás- tico. 5u límite superior es el margen inferior de la giotis (línea arcuata inferior) y su límite inferior es el margen superior del cartílago cricoides (Fig. r3), Espacio cricoideo Se encuentra limitado entre el epitelio de la subglo- tis y el pericondrio del cartílago cricoides. En este nivel no existe representación de ia capa intermedia o fibroe-
  16. 16. 2472 Tiatado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y CueLlo _ lástica (Fig. r3). Algunos autores consideran este espa- cio incluido en el subgiótico, dado que no existen ele- mentos anatómicos que separen ambos compartimen- aos suDmucosos. Espacio preepiglótico El espacio preepiglótico es descrito por los anatomis- tas como un espacio prismático triangular de base supe- rior y vértice inferior. 5u base craneal, formada por el liga- mento hioepiglótico, se encuentra en relación con la mucosa de las valléculas glosoepiglóticas (Fig. r3). Su cara anterior la forman de craneal a caudal: el hioides, la membrana t¡rohioidea y el cartílago tiroides. Su cara dorsal la forma la epiglotis, que en la parte inferior se adelgaza, completándose el límite dorsal con la mem- brana cuadrangular. El vértice lo forma el ligamento tir.o- eprgroüco. En este espacio tienen especial importancia la mem- brana tirohioidea, que puede ser despegada quirúrgica- mente, y el ligamento o membrana hioepiglótica, que forma una barrera resistente a las extensiones neoplásicas. La porción craneal del espacio preepiglótico se encuentra rellena de forma homogénea por tejido adipo- so. La porción caudal se en[uentra delimitada por la pre- sencia de dos tabiques colágenos de disposición sagital paramedial, que delimitan tres compartimentos. El com- partimiento centrai queda situado entre ambos septos, delimitado por detrás por la epiglotis y caudalmente por el i i ga mento ti roepi glótico. Este com par-ti m iento contie- ne tejido adiposo y elementos glandulares, y representa- ría el verdadero espacio preepiglótico a este nivel. Late- ralmente quedan dos espacios con contenido adiposo inmediatamente adyacentes al pericondrio inte¡no del tiroides, deiimitados posterolateralmente por Ia capa colágena que delimita el músculo tiroaritenoideo, y que suponen la continuación con el espacio paraglótico. Espacio paraglótico Tuckeras lo define como <<aeuellas oorciones de la laringe que contienen todas Ias estructuras pares de la laringe que normalmente no son visibles en la laringos- copia>>. Sus límites son ia lámjna o ala tiroidea, el cono elástico, la membrana cuadrangular y el vértice anterior de ia mucosa del seno piriforme (Fig. t3). Como espacio abraza a los ventrículos y sáculos. Por lo tanto, el espacio paraglótico está limitado por ia iámina tiroidea lateralmente, el cono elástico caudal- mente, el ventrículo y lalámina cuadrangular medialmen- te, y el ángulo anterior del seno piriforme posteriormen- te's. Cranealmente se conecta con el espacio preepiglótico. Maguire y Dayal+e han considerado que el espacio paraglótico contiene dos segmentos, siendo el límite entre ambos un plano horizontal a través del suelo del ventrículo laríngeo. El compartimento del músculo vocal está limitado medialmente por el cono elástico, y lateral- mente por la fascia de los músculos y el compartimentc del te¡ido laxo superior, que sería en realidad la enensión posterior del espacio preepiglótico, el cual sería propia. mente un compartímento supragiótico. Puede definirse así el espacio periepiglótico, que sería la porción de la laringe que se encuentra rodeando a la epiglotis, y que aparecería compuesto por el espacio pre_ epiglótico y el compartimento superior del espacio para- glótico. El concepto ¡mportante a retener en relación al espacio periepiglótico es que se trata de la porción de laringe a resecar en el caso de una cirugía parcial hori- zontal (laringectomía supraglótica). Las relaciones del espacio paraglótico justifican las observaciones de Pressman y cols.4s, ya que la inyección intraventricular de colorante provoca una extensión sub- mucosa de éste por encima y por debajo de ia glotis. Este esoacio tiene gran importancia en la extensión neoplási- ca en el interior de la laringe. Los tumores primarios del ventrículo, una vez superadas la membranas periventri- culares y el ligamento tiroglótico, invaden el espacio para- glótico y pueden infiltrar verticalmente a lo largo de todo este espacio sin encontrar barreras efectivas que limiten su extensión. Los tumores de glotis o subglotis, una vez superado el cono elástico, o los tumores supraglóticos laterales, una vez superada la membrana cuadrangr,rlar, invaden igualmente el espacio paraglótico, con lo cual tendrán Ia capacidad de extenderse verticalmente a lo largo de este espacio. La proximidad de la mucosa del seno piriforme ai espacio paraglótico hace que éste se convierta en una vía poiencial de extensión de las neo- plasias del seno piriforme hacia la endolaringe, provo- cando con frecuencia una fijación de la hemilaringe correspondiente. A la inversa, como señala tu.¡.r+r, los carcinomas con afectación del espacio paraglótico sue- len crecer hacia ia mucosa del seno piriforme. SatolT y Lam¡o encontraron una separación entre los espacios preepiglótico y paraglótico formada por una con- densación membranosa compuesta por colágeno y fibras elásticas, que denominaron ligamento tiroglótico, que ofrecería una cierla resistencia a la progresión tumoral. En un estudio de secciones frontales cie laringe llevado a cabo por Reidenbachr'. se observó la existencia de un septo colágeno entre el músculo tiroaritenoideo y el peri- condrio del margen superior del tiroides que separaría los espacios preepiglótico y paraglótico. Un punto débil a nivel del espacio paraglótico apare- ce a nivel cricotiroideo. Entre el borde inferior del cartí- lago tiroides y el superior del cricoides queda delimita- do el espacio cricotiroideo, que puede ser dividido en una porción craneal y una caudal (Fig.+). En la porción caudal existe una separación completa entre las regio- nes intralaríngeas y extralaríngeas a pariir de la existen- cia de la membrana cricotiroidea. La oorción craneal está delimitada por el cartílago tiroides, y sólo cuenta con un elemento fibroso en la línea media' correspondiente al ligarnento cricotiroideo medio, quedando una conexión directa entre ios tejidos intralaríngeos y extralaríngeos a
  17. 17. que lndo )ac¡o lclo rlación )rc¡ón' ci al ifican sron su otts neool rarios tcro -J^ e limit , una aglóti rangu nlo ente a I ICOSa e éste I las nilarin ks¡+¿, los: ,tlCO entre una roy t¡co, q tum llevado :ia de u ,y el peri' ;epararía co apare- del cartÍ: delímita-' ¡idido en l porción as regio. l existen: rneal está :a con uR diente a conexl nivel, punto por el que los tumores pueden exterio- rse de forma Preferente'¿s' 5'? ACION Si la inervación de la laringe se produiese exclusiva ente a expensas del sistema nervioso autónomo, como con el resto del aparato respiratorio, no tendría inierés que suscita, pues la iesión de uno de sus ner- orovocaría una parálisis transitoria con buena recu iración funcional, por no mencionar que los trasplan se podrían realizar al igual que en el resto de órganos. efibargo, el particular origen faríngeo o branquial de músculos laríngeos (derivados del cuarto y sexto arco ngeo) hacen que éstos estén inervados por motoneu- ionas procedentes no del núcleo dorsal del vago, para impáticas, sino por neuronas que previenen de un :¡iúcleo especial, también localizado en la médula oblon- rda (bulbo raquídeo), el núcleo ambiguo En este núcleo, 's motoneuronas están organizadas de forma somato- ica en una secuencia craneocaudal: músculo crícoti ideo, cricoariienoideo poste'ior, t.ro¿ritenoideo, crico' iitenoideo lateral y aritenoideor:. Todo lo dicho supone jue, cuando se produce la perdida de coniinuidad de un o Iaríngeo, es muy difícil consegulr, después de su neración, ia reinervación selectiva de cada músculo por io ianto, una reinervación funcional rlv'lo lañngeo suPenor Es un nervio mixto cue se desprende del nervio vago nivel de la base dei cráneo, una vez que este nervio ha .ltt0l.oDLt(t ¿ i¡t¿t:,ttcio¡¿ d¿ le salido por el agujero rasgado posterior. DesCe su origen desciende hacia la faringe y a la altura del hueso hioides se divíde en sus ramas terminales: externa, más delga- da, e interna, noiablemente más gruesa y relacionada con el pedículo vascular laríngeo superior (Fig. r7c). Rama ínterna o nerv¡o laríngeo interno Es un nervio sensitivo que entra en la laringe tras per- forar la membrana tirohioidea, ya sea cubierto por el músculo tirohioideo (Sl%) o a una cierta distancia de su borde posterior (47/"). Una vez en el interiorde la larin- ge, se divide en ramas anteriores, medias y posteriores (Fig. r4), que se distribuyen en la mucosa correspondien- te a la región supraglótica y seno piriforme. La rama pos- terior se conlinúa caudalmente conectada con una rama homóloga procedente del nervio laríngeo recurrente para formar el asa de Caleno R.arun ext€.rndL o nervio laríngeo exterftl Es un nervio mixto que continúa el trayecto descen- dente del tronco orincipal para inervar al músculo crico- tiroideo {Fig. r4). Durante la parie terminal de su irayec- to, aplicado al músculo constrictor inferior de la faringe, a cuya inervación colabora, se puede enconirar enterra- do entre sus fibras hasta en una extensión de z cm, lo cual dificulta enormemente su identificación a dicho nivel. Entre las referencias publicadas para facilitar su identifi- cación, se ha propuesto buscarlo en relación con el polo superior de la glánduiata, de manera que ha sido descri- figura r4. Disecciones para mostrar la inervación de lo larínge. a) Visión lateral. bl Visíón lateral tras seccionar, luxar y reclinar el cartí- lago ilroides. c) Vtsión posteríortras eliminar la mucosa de la farínge. ct: Cartilago tiroides; ctí: músculo cricotiraídeo; nle: nervio laríngeo ríngeos a nli: nervio laríngeo ínierno; nr: newío recurrente; t: tráquea; ta: músculo ttroaritenoideo.
  18. 18. 100% (e1/ea) 78,8% (71/90) 100% (90/90) 1% (r/e)) Asa de Caleno Plexo aritenoideo superfi cial Plexo aritenoideo proF,rndo Cricoidea (n = 1.0) Ti¡oaritenoidea o% Q/e}) 5,5% (5/90) 0% (o/eo) 0% (0/e0) 7]% (7/90) 0% (0/e0) NLI y NLR 12,2% (r1190)Foramen tiroideo 7,8% (7/90) 155% (14/90 48,B'/. (44190)23,3"/. (21/94)NLE y NLR 2474 'I:rando de Otot"rinolaringoLagíay Ciiugía de Cabezay Cztello to situado I cm por encima del polo en el 457o de los casos, a nivel del polo de la glándula tiroides en el 34%" de ios casos o r cm por debajo de éste en el l loz de los ca so5. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, esta refe- rencia no es muy fiable, pues está sujeta a variaciones de posición de la glándula, así corno a patología de ésta, que pueden modificar la relación. Por otro lado, es impor- tante considerar que el nervio laríngeo externo a lo largo de su travecto se puede situar en un layo de los casos en posición de <riesgo quirúrgico>, al ubicarse en el pedículo tiroideo superior, bien entre las ramas del pedículo (7/") olaleralmente a éste (3%). Para nosotros, la meior referencia para buscar el nervio laríngeo exter- no es la vena faríngea inferior, ya que el nervio siempre es dorsal a la misma cuando ésta busca bien la vena tiroi- dea superior o la vena yugular interna. Nen¡io laríngeo recurlerite Es un nervio mixto que se origina del nervio vago en ei momento que este nervio cruza a la arteria subclavia en el lado derecho, y al cayado aórtico en el lado izquier- do (Fig. t7c). Ambos nervios ascienden en busca de la laringe por el ángulo traqueoesofágico para iniroducirse en ésta tras 5uperar el borde inferior del músculo cons- trictor inferior de la faringe (lS%) o perforar parte de sus fibras (25./") (Fig- r4). Al nervio se le ha descrito entran- do en la laringe como un solo tronco terminal (a62%) o dividido en dos ramas terminales (53,8%). A lo largo de su trayecto cervical, cabe destacar que el nervio laríngeo recurrente se puede encontrar situado entre las ramas (4o/"), por detrás de las ramas (+o%) "por delante de las ramas de la arteria tiroidea inferior (zo%). Excepcionalmente, puede ser el nervio, previa- mente dividido en varias ramas terminales, quien rodee a la arteria tiroidea inferior (r%). Otra relación importante es la que mantiene el ner- vio laríngeo recurrente con el ligamento traqueotiroideo lateral o de Berry. En un84/" de los casos, el nervio se sitúa por fuera del ligamento; sin embargo, en un 16yo de casos, se puede situar medialmente a éste o entre sus fibras {r%). El nervio Iaríngeo recurrente dentro de la laringe : divide en dos ramas terminales: ventral y dorsal. La ran dorsal contribuye a formar el asa de Caleno, y la ran ventral inerva la mucosa de la glotis e infraglotis y a tod, los músculos intrínsecos de la laringe excepto al músc lo cricotiroideo (Fig. i4). Ambos nervios laríngeos se distribuyen por la muc sa y la musculatura siguiendo patrones muy complej, que han llevado a compararlos con los plexos nervios obsen¡ados en otras regiones del cuerpo humano, con por ejemplo el tracto digestivoss. A continuación, pasaremos a destacar diferentes pL tos relacionados con la distribución de los nervios lar geos que consideramos de importancia para compr€ der la neurofisiología Iaríngea. Conexiones nerviosas Como nosotros mismos hemos enunciado, el dogr de la neuroanatomía laríngea sostiene que el nervio lar geo recurrente inerva a todos los músculos intrínsec de la laringe excepto al músculo cricotiroideo, que e: inervado por el nervio laríngeo externo. 5in embar¡ estudios ánatómicos y experimentales sugieren que nervio laríngeo externo, además de inervar al múscr cricotiroideo, también inerva a un contingente de fib del músculo tiroaritenoldeo por medio de una conexi nerviosa con el nervio recurrente a través del múscl cricotiroldeo:6ss. Esta conerión ha sido confirmada reci temente en estudios electrofisiológicos realizados er Departamento de ORL del Hospital de la Santa Cr¡ Sant Pau de Barcelona. No obstante, esta conex¡ón no es la única existe entre los nervios laríngeos: se han descrito hasta un tt de siete conexiones diferentes {Tabla r). El significz funcional de estas conexiones hasta la actualidad ha s considerado como sensitivo, bien portador de fibras ¡ pioceptivas o de otras modaiidades. Sin embargo hallazgo experimental y confirmado en humanos de r la conexión cricotiroidea cuenta con una función m< ra, no hace más que abrir un campo para la investi cíón de su significado funcional. Estos hallazgos podr influir en el momento de planificar ias técnicas de reir vación selectiva de la laringe. 1.00% B6% 100% 10% 14% Totrti (i B0/1 I 0s4/re (1Bo/1e (6/1 (25/IE (38/tE 68% (1231lii NLI: Neryio iaríngeo interno; NLE: nenio iaríngeo exrerno; NLR: neruio laríngeo recurren¡e. La conexión c¡icoidea se esrudió en una muesLia ( laringes debido a la ciificulud de su disección.
  19. 19. lngF -a mú ldogmá ¡io la 'tn 1"' n bargo; n que nus le fibr ,nm rvestrg podrí ler 80/1 B0) s4/re]) 80/180) (6/10) 2s/r8o) 3Bl1 80) 23/180) on {Fig- 6a). A estos paraganglios se les ha atribuido el papel de quimiorreceptores, con una función similar a la delnus a o carotídeo: la de regular la apertura de la glotis por os en reflejos locales en función del anáiisis que establezcan a Creu i: sus células principales (Tipo l) de los valores de oxige- xtsten ión de la sangre que pasa por el interior de sus capi- láres66' er un to n lft Vtscur¿n¡zACróNlhasi )fa 5 De la vascularización de la laringe es importante des- )argo, que presenta múitiples anastomosis homolatera- les y heterolaterales que la hacen muy resistente a fenó- penos isquémicos, y por Io tanto fácil de revascuiarizar 4.partir de tan sólo uno de sus seis pedículos: superio- ies, inferiores y posteriores. 'Pedículos nerv¡osos ,l Otro aspecto a sumar a la complejidad de la inerva- ,iión laríngea, y que merece la pena destacar, es el que referencia a que cada músculo intrínseco de la larin- i puede recibir más de una colateral para su inervación, todo ello de una forma variab,"eo'62, al contrario de lo se había considerado hasta la fecha, que cada múscu- recibía un solo ramo nervioso. [ste hecho, sumado al Anatotnía e ineruación de la Lari 2475 El drenaje venoso de la laringe se inicia a pariir de un plexo submucoso que desemboca en dos colectores o troncos venosos satélites por arteria. De esta forma, cada una de las arterias mencionadas estará acompañada por dos venas satélites. Las venas laríngeas superior e infe- rior irán a desembocar directamente en el eie de la vena yugular interna o a través de las venas tiroidea supenor o del tronco venoso tirolinguofacial. Las venas laríngeas posteriores drenarán al tronco venoso braquiocefálico a iravés de las venas tiroideas inferiores. LrxrÁ.rlcos El drenaje linfático de la laringe se estructura a par'cir de una red capilar superficial, conectada a un sistema colector profundoT'2. La región supraglótica cuenta con una rica red linfática, con la excepción de la región de la raíz de la epigiotis, existiendo una amplia conexión anas- tomótica entre ambas hemilaringes a nivel del piexo capi- lar supeÉ'icial, en tanto que el sistema colecior profun- do mantiene un flujo ipsilateral, que viene a drenar a través del espacio tirohioideo {Fig. r5). Los pliegues vocales cuentan con escaso drena.je lin- lático, particularmente a nivel de su margen libre. Los capilares se orientan de forma paralela al pliegue vocal con algunas ramas hacia los ventrículos, siendo posible una conexión enire capilares de ambos pliegues vocales por debajo de la comisura anterior. Finalmente, el drenaje de la subglotis se organiza a partir de una red capilar submucosa que recorre de forma Cadenas u rrenc ra les Fígura'r5. Drenaje línftitíco de la laringe. gran número de conexiones intralaríngeas, apunta a la .áificultad de obtener una reinervación selectii,a de la larin- ge, es decir, libre de fenómenos de sincinesias o inerva- Eión aberrante. l'' Par a gan gli o s lar ín ge o s Como en la tráquea, también en el epitelio, ganglios yfibras nerviosas de la mucosa laríngea se ha descrito la txpresión de diferentes péptidos implicados en el con- tiol y regulación de Ia secreción glandular y diámetro vascular6r'6s. La regulación del diámetro de la luz de la :Élotis se ha reiacionado con la existencia de los denomr- ñados paraganglios laríngeos. Se han descrito un par de 'paraganglios superiores y oiro par de paraganglios infe- :iiores asociados respectivamente a la rama interna del rñervio laríngeo superior y al nervio larÍngeo recurrente Las arterias laríngeas posteriores acompañan al ner- v.io laríngeo recurrente y se originan de las arterias tiroi- deas inferiores. Las arterias laríngeas superiores son ¡amas colaterales de las arterias tiroideas superiores en pn8z"/" de casos, y en el t8/" de casos restante se origi- ¡an directamente del eje carotídeo, con un calibre que ser confundido con el de Ia orooia arteria tiroidea rio168. Finalmente, las arterias laríngeas inleriores provienen de las arterias laríngeas superiores A aquellos interesados en una descripción más deta- de las anastomosis intralaríngeas y extralaríngeas, como en los patrones de distribución muscular o car- inoso, les invitamos a leer las importantes contribu- es que en este campo han sido realizadas por otros tores6s, ¡"
  20. 20. ''.-= 2476 Tiatado de OtoninolaringoLogítt' y Cirugín de Cabeza y CuelLo circular este área, de manera que es habitual la conexión anastomótica a través de la línea media. La porción ante- rior de la subglotis drena a través del espacio cricotiroi- deo, en tanto que las porciones lateral y posterior lo hacen hacia el espacio cricotraqueal (Fig. t5). La primera estación ganglionar para las áreas supra- glótica y glótica son los ganglios superiores y medios del sistema linfático cervical profundo {áreas ll-lll), en tanto que la región subglótica drena de forma preferente hacia los ganglios medios e inferiores (áreas lll-lV), mante- niendo conexiones variables con los ganglios mediastí- nicos a través de Ias cadenas recurrenciales (Fig. t5). En un estudio elaborado por Welsh, el 96Y" del isótopo inyec- tado en la región subglótica drenaba a los ganglios para- traquealesTa. Existe una conexión linfática a través de la membrana cricotiroidea con los gangllos prelaríngeos o delfianos. Ocasionalmente, se produce una afectación de dichos ganglios en los carcinomas escamosos de la laringe, especialmente en tumores glotosubglóticos infi l- trantes con afectación del cono elástico, la subglotis ante- rior y el cartílago cricoidesT5. Desde un punto de vista funcional, no podemos habiar de la existencia de una división vertical de la larin- ge, ya que tanto a nivel supraglótico como subglótico existe una conexión amplia entre los lados derecho e izquierdo. Por el contrario, sí que podemos considerar que existe una división horizontal basándonos en la esca- sez de linfáticos a nivel del plano glótico, que indepen- diza las regiones supraglótica y subglótica. A¡¡¡rorvrÍa ropocRAFIcA y ANAToMÍA AUIRÚRGICA Las principales relaciones laríngeas que se observan en los cortes transversales son: por su cara anterior con la musculatura infrahioidea y la glándula tiroides; por sus caras laterales con los paquetes vasculonerviosos del cuello, cadenas ganglionares y lóbulos laterales de la glán- dula tiroides; y por su cara posterior con la faringe y el esófago (Fig. S) . En los cortes se observa claramente cómo la tráquea desciende Iigeramente desplazada hacia la derecha, quedando el nervio recurrente izquierdo situa- do entre ella y el esófago, mientras que el nervio recu- rrente derecho asciende pegado a la cara lateral de la trá- quea (Fig.9). La búsqueda del eje laringotraqueal desde la piel de la línea media comienza po( la identificación del primer piano anatómico y seguírá hasta el plano vertebral: 't. Plano subcutóneo. Este plano limita profundamen- te con la fascia cervical superficial y contiene a ambos lados de la línea media los músculos cuta- neos del cuello (Fig. r6). z. Plano fascial. La fascia cervical superficial es difícii de desoesar de la fascia cervical media donde se -'--_T-b- -- - localizan las venas yugulares anteriores {Fig. t6). Las venas yugulares anteriores están sujetas a mul- titud de variaciones anatómicas, que afectan ¿ 5¡ número, calibre y anastomosis transversales u obli- cuas'"'". 3. Plano muscular. Este plano, envuelto en la misma fascia que contiene las venas yugulares anterio- res, está formado por dos estratos musculares dispuestos a ambos lados de la línea media: el estrato superficial, formado por los músculos esternohioideo y omohioideo, y el profundo, for- mado por'los músculos esternotiroideo y tirohioi- deo (Frgs. t6 y t7). ¿. Plano hipomuscular. En su línea media, en sentido craneocaudal, podemos diferenciar los siguientes detalles anatómicos: vestigios del conducto tiro- gloso (qr-rrstes, tiroides ectópicos), la prominencia tiroidea, la arcada arterial anastomótica cricotiroi- dea, el ganglio prelaríngeo, el lóbulo piramidal y el istmo de la glándula tiroides con la arcada arterial supraístmica, las venas tiroideas inferiores (varia- bles en número) y, profundamente a ellas, gran contenido graso hasta la'cara anterior de la tráquea (Fig. r7). En este nivei se debe tener presente la posible existencia de la arteria tiroidea ima, que aparece en un 7/o de casos como la rama colate- ral más frecuente del tronco arterial innominado o arco aórtico. A ambos lados del eje laringotraqueal, e1 eie vascu- lonervioso cervical se observa situado profundamente a los músculos esternocleidomastoideo y omohioideo. Este eje está envuelto en su propia fascia vascular, que contiene el asa cervical o asa del hipogloso, la arteria carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago (Fig. r7). Desde este eje, se desprenden cranealmente ia arteria tiroidea superior y el nervio laríngeo superioi, ambos suministrando a la arteria Iaríngea superior y a los nervios laríngeos interno y externo, respect¡vamen- te {Fig. r7c). Dorsal al eje vascular se s¡túa la fascia cervical pro- funda, que cubre a la cadena simpática con sus ganglios cervicales superior, medio e inferior, y a las ramas de los plexos cervical y braquial que, con el nervio frénico, se sitúan más lateralmente (fig. t7)- Por detrás del eje vascular y por delante de la fascia cervical profunda a nivel caudal, se encuentra la arteria tiroidea inferior, que, en su trayecto hacia la laringe, se relaciona íntimamente con el nervio recurrente que asciende pasando por delante, por deirás o entre las ramas de división de la arteria. Acompañando ai nervio se localiza la cadena ganglionar recurrencial {Fig. t7). Acneoncu"r¡ENTos A .loaquín Burgués, que:me enseñó que la voz es el soporte logístico del habla, que a su vez representa ei soporte logístico del lenguaje y que éste a su vez repre- senta el soporte logístico del pensamiento.
  21. 21. tan a sú :s u obii- l mrsmá a nterio: ;cu laÍ red ia: el ú scu los ldo, for. tirohioi- sentido 3uientes cto t¡ro- n inencia ricotiroi- ridal y el r arterial s (varia- as, gran r tráquea sente la ma, que ¡ colate- rinado o e vascu- lamente hioideo. ;la¡ que ¡ arteria vio vago almente iu penor, erior y a rvaínen- ical pro- ganglios ls de los ,n ico, se la fascia a aderia 'inge, se nte que nire las ll nervlo g. 17). 'oz es el senta el tz repre' Anatonúa e inennció'n rLe Ia lat Figura r6. Visión anterior de disecciónes de las regiones cervícales ínfrahioídea, carotídea y esternomastoidea (áreas ll, 11l, lV y Vl) para misxror los relacíanes laringotraquea{es. a Plano subcutáneo. b) Plano combinaCo derecha'izquierda de la fascia superfcial y muscula- tura ínfrohioidea y esternomastoideo. cl Plano combinado derecha-izquierda del músculo esternomastoideoy plexo cervical superfcial y musculatura infrahtoidea. ac: Asa cervical (del hipogloso); am: nervto aurícular moyor; cc: músculo cutáneo del cuello; ct: nervío cewical transeerso; ecm: músculo esternocleidomastoideo; eh: músculo esternohioideo; fcm: fascta cervtcal media; fcs: fascta cervical superfcial; oh: músculo omahioideo; sb: glándula submandibular; ts: arteria tíroidea superior; ya: vena yugular antertor; ye: vena yugular erterna; vi: vena yugular interna. Figura r7. Continuación de la disección de las regiones cervicales infrahioidea, carotídea y esternomastoidea (áreas ll, lll, lVy Vl). a] Visión anteríor del plano superfcial de la musculatura ínfrahioidea. b) Visíón anteríor del plano profundo de la musculatura ínfrahioidea y eje laringotraqueol. cl Visión lateral ízquierda de las relaciones de la laringe y de la tráquea tras resecar el músculo esternotiroideo y reclinar lateralmente a la a¡ieria carótida común y vena yugularinterna. ac: Asa cervical (del hipogloso); act: anastomosis cricotiroidea; asi: anostomosis supraístmíca; cs: cadena simpática; dt: conducto torácico; eh: músculo esternohioidea; et: mús.cu[o esternotiroideo; fe: nerviofrénico; g: ganglio prelaríngeo; gt: glándula tiroides; lp: lóbulo prramidal de la glandula tiroides; nle: nervio laríngeo erterno; nl.í: neruío laríngeo ¡nterno; nr: nervio recurrente; oh: músculo omohioideo; sv: arteria subclavta; t: tróquea; te: tíroides ectópíco; th: músculo tirohioileo;-ti; arteria tíroidea infertor; ts: arleria tiroidea superior; vti: venastiroideas inferiores; X: nervto uago; ya: vena yugular anterioq Yi: vena yugular tnterna.
  22. 22. 2478 7l'o.tado de Otorrinalari de Cabeza Cuello A Eva Maranillo, leai colaboradora y reciente Profeso- ra Titular de Universidad. A Avelina Hidalgo, Técnica Senior del Departamento de Anatomía y Embriología Humana I de la Universidad Complutense de Madrid, por su interés en hacer las cosas bien. Finalmente, nos gustaría agradecer a la Dra. Teresa Vázquez la revisión gramatical y científica del capítulo. Las preparaciones histológicas que aparecen en la figura t pertenecen al Departamento de Anatomía y Embriología Humana I de la Facultad de Medicina de ia Universidad Complutense de M adrid. Las imágenes del maierial embrionario y fetal perte- necen a la Colección Bellaierra de la Unitat de'Anatomia i Embriologia de la Facultat de Medicina de la Universi- tat Autónoma de Barcelona y sirvieron para realizar su Tesis Doctoral al Dr. José R. 5añudo. BlsilocRAliA r. Fink BR, Demarest RJ. Laryngeal biomechanics. Cambridge; Mas- sachuset-ts Harvard Univers¡ty Press, t978. 2. Testut L, Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Earcelona: Sal- vat, tg72; vol l:882-942. 3. Symington J. On the relations oflhe larynx and irachea to the ver- tebral column in the foetus and child. J An¿t, r885; t9 286-29t. 4. Eckel HE, Koebkel, Sittel C, Sprinzl CM, Potolschnig C, Stennert E. Morphology ofthe human larJnx during the first five years of lile studiéd on whole organ serial seciions. Ann Otol Rhinol Laryn- gol, I 999; t o8'.232-238. 5. Noback CJ MA. The developmenial topography ofthe larynx, ira- chea and lungs in the fetus, new-born, infant and child. Am J Dis Child, r 923; z6:5t3-533. 6. Negus VE. The comparative anatomy and physiology ofthe lar!nx. London l?ilfiam Heinemann Medical Books, r949. 7. Harrison DFN. The anatorny and physiology of the mammalian larynx. London: Cambridge University Press, t995 8. O'Rahilly R, Müller F. Developmental stages in human embryos. Washinton: Carnergie institut¡on of lashinton (Publication 637), 1987' 9. O'Rahilly R, Müller F. Respiratory and alimentary relations in sta- ged human embryos. new embryological data and congenital ano- malies. Ann Otol Rhinol Laryngol, t984;93.4zt-42g. lo. Zaw-Tun HIA. Development of congenital laryngeal atresias and clefts. Ann Otol Rhinol Laryngol, r988;97 (+),¡S¡-¡S8. It. Sañudo JR, Doménech-Maieu.jM.The laryngela primordium and ephiiel¡al lamina. A new interpreiation. j Anat, lggo;171..207-222. rz. Alescio T, Cassini A. Induction in vitro of bronchial buds bv pul- monary mesenchyme grafterd on bronchial epithelium. I ExpZooL t96z; t5o:83-94. i3. Wallander A. The mechanism of origin of congenital malforma- tion ofthe larynx. Acta Otolaryngol, tg55;45:426-432. 14. FCAT. Terminología Anatómica. Terminología anatómica interna- cional. Madrid: Médica-Panamericana, zool. t5. Fechner RE, Mills SE. Larynx and pharynx. En: Sternberg SS (dir.). Histology for Pathologists. New-York: Raven Press, t98z;443-455. r6. Perelló J. Morfología fonoaudiológica, 2." ed. Barcelona: Científi- co Médica, r978. rZ. Kutta H, Steven FH, Varoga D, Paulsen FP. TFF peptides in the human lase vocal folds ofthe larynx. Peptides, zoo4; z5:8tr-8r8. r8. Kutta H,Steven PH, Khola C,Tiilmann BN, Paulsen FP.Tnenuman false vocal folds an analysis of antimicrobial defense mechanisms. Anat Embryol, 2aoz; 2o1:j1 5-323. r9. Kutta H, Steven PH, Khola C, Tillmann BN, Tsokos M, Paulsen FP. Region-speciÍic inmunological response of the different laryn- geal compartments: significance of larynx-associated lym tissue. Cell Tissue Res, zoo3;3tl365-37l. zo. Cray. Anatomía fllilliams y Warwick). Salvai Ed. SA. Barc, r985; tomo ll:r348-136r. zt. UICC. TNM classification of malignant tumour. Sobin and kind editors, sixth Edition. New York: Wiley-Liss, zooz; 36-, 22. Stell PM, Morion RP. Vlhat is the gloitis? En Centennial Con ce on La ryn geal Cancer (Al berti/ B ryce). Appleton-Century-( 1976;74-79. 23. Tucker CF, Smith HR. A histological demostration of the oe ments of laryngeal connective tissue compartments. Trar Acad Ophtalmol Otolaryn g, 1 962; 663a8318. 24. Kichner JA, Carter D. Intralaryngeal barriers io the spread c cer Acta Otolaryngol (Siockh), r987; ro3:5o3-5r3. 25. Reidenbach Mi4. Borders and topographic relationships paraglottic space. Eur Arch Otorhinolaryngol, t9g7; 254tg. 26. Ajmani ML, Jain SP, Saxena SK. A metrical study of larynge tilages and their osssification- Anat Anz, tgSo; t48.42-48. 27. Eckel HE, Sittel C, Zorowka P, JerkeA. Dimensions ofthe la al framework in adults. Surg Radiol Anat, 1994; r6:3r-36. 28. León X, Maranillo E, lvlirapeix RM, Quer M, 5añudo.JR. For Thyroideum: a comparative study in embryos, fetuses and a Laryngoscope, I 997; ro7:r t46-t t5o. 29. Paulsen FP, Kimpel M, Lockermann U, Tif lmann BN. Efíe ageing on the insertion zones ofthe human vocal fold. J zooo; t96:4t-45. 29. Adams J, Cross N, Riddle S, Andersen P, Cohen Jl. An ex landmark for the anterior commisure. Laryngoscope, r o9:r r 34-r r 36. 3o. Roncallo P. Researches about ossification and conÍormat the thyroid cartilage in men. ACra Otolaryngol, r948; 36:rro 3r. Keen JA, Wainwright J. Osification of the thyroid, cricoid an tenoid cartilages. South Afr J Labor & Clin Med, r958; 4:83- i2. Cader RL. Mechanism of laryngeal framework ínvasion by c In Laryngeal Cancer. De Smee R, Bridger 6P. Amsterdam: El Science BV, 1994; 229-232. 33. Sato K, Hirano M. Histoiogic investigation of the macula fl the human vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; ro4:tl 34. Adams J, Gross N, Riddle 5, Andersen P, Cohen Jl- An er landmark for the anterior commisure. Laryngoscope, ro9:rr34.r r36. 35. Beitler jj, Mahadevia PS, Silver CE, Wadle¡ S, Rubin jS, Be Mitnick RJ, Vikram B. New barriers to vent¡icular invasion in gloft ic laryn geal ca ncer. Cancer, t 994; 7 3:2648-2652. 36. Tucker CF, Sri¡th HR. A histoiogical demostration of the de, ments of laryngeal connective t¡ssue compartments. Trar Acad Ophtalmol Otolaryng, r96z; 66:3o8-3r8. 37. Sato K, Kurita S, H jrano M. Location of the preepiglotic spar its relationship to the paraglotic space. Ann Otol Rhinoi Lar 1gg3; 102:g3o-934. 38. Paulsen FP, jungmann K, Tillmann BN. The cricoarytenoic capsule and its relevance to endotracheal intubation. Anesth r zooo; 9o:r 8o-r 85. 39. Coerttler K. Die Anordnung, Histologie und Histogenese des gestreiften Muskulatur im menschlichen Stimmband. Zeit: Anat und Entw, r95o; 1'¡5:353-4or. 4o. Husson R. Physiologie de la Phonation. Paris: Masson, t96 4t. Le Double AF. Traité des variaiions du systéme musculairt homme ei de leur signification au point de vue de l'anihrop, zoologique. Paris: Schleicher Fréres, r897; vol. l:r79-r8o. 42. Hetherington j. The kerato-cricoid muscle in the american and negro. Amer J Phys Anthr, r934; 19.203-212. 43. Sharp.lF. The ceratocricoid muscle. Clinical Otolaryngology, 't5:257-26t. 44. Kanthack M. The myology of the larynx. I Anat, 1892;26:27t 45. Pressman .J, Dowdy A, Líbby R, Fields M. Futher studies up< submucosai compaarments and lymphatics of the larynx by tion ofdyes and radioisotopes. Ann Otol Rhinol Laryngol, 65936-98o.
  23. 23. r 'lo3u rlqxu uodn si OLa.9| r'f8ol( u el¡.1 'oI aP a.lreln: '296t't qlsa Ploua :.lJPtPsltal ;1enD sáP 3: 'oooz'lrulq dHluroleuy/slueue¡rluJoieuV/Auoleue f J¿Pt^ -ord /1¡npe/3ro'q^'M/vw/i :d$tl'U ¡!xe,(r ¡7¡')V l1llv'VU u ¿ ur8raB 'tg6L '3e¡la¡re8ur.rd5 :ut¡;ag '¡rau Pue peaqlo luuo¡euy ¡err¡:n5 f sLuleH '/nJErC f tifii:I.i::rr?il 'adorsoSuÁre¡ fpnls ue8ro aloLlryl V:euourlre: lea8u.úe¡ ur apou qdu-rl1 uerqd¡a6 'SJ uratsurai1'Ira¡rn1 ') auoiuol '¡] raleL{-¡ 'lg9-695:lL lf96L '¡oBuÁe1 ¡ou -!r.lu lo+o uuy strleqdu.rf¡ leaSure¡ ueu:nq lew]ou al{l /yl qsla/A 'oLz'S9z:69:o96L'¡o3 -u,{.re¡o1g epy's:rieqdul¡ ¡ea8u,0e¡ rauul aq1 ¡a! uuei, 'f }lá8 'L€-6i:(¡dds)tot 1É96L '¡oBuÁe1 lourqU lolo uuy'slda:uot lrLrloteuP iualJnf :srr¡eqdLuÍ¡ pue sareds ¡eaBu,tue1 Vl ozzrU 'f f ,ltl"¡n 4¡ qs¡a7¡ zl 'Lg6 L 'uos -spy :sued'auJUotl,l ap sanbrreqduil¡ sap aruroleuV H a.l?t^no¡ ' L6f-6gf:€or :996 t' (sue¿) ?u/ue¡-oi3 uuy 'xuf.]e¡ np uorlEsuelnrse^ El 'X neaun.tg ,( Vf{ uteurraJ'f xno¡o{ 'oz-gt:o6 1tg6L'¡oBufue1 1ou -!qu lolo uuv'sJnssruo) ro!3JUe eqlJe ernlelnlsE^ l eslPuv '5ooz 'prrpe¡¡1 ap asualn¡duro3 PePrsrá^rufl 'l€ropog slsal'-lXO ua ort8r¡-rtnb sgratur ap ollan) IaP oaP1lor€l o¡n8ugui lap selrurgleuE seuorreueA sEl ap orpntsf.U ellalqol 'z96 L 'Blaq¡aP -reH urlr¿g :lro /v1aN 3e¡.ra¡-raBuudg 'eq7ue7ete¿ aq1 d ¡198 '| ¿F-6tv :o661'3ÉpaA iegurrdS :lroA triaN 'fpn15 ¡erruraq:org pue ¡e:r3o¡oqdro¡1 y :uor¡d:;ar 'oruaq) Ieusuv 'f pn) ylC pleuoCrl 'S !rlqel 'S¡ plere8zl¡ 'f5 auopfl 'l attn3ezll:u3 .er¡3ue8ere¿ arua¡ ¡ea8u,Oel ut slalJlul -suerlorneN '¡r¡[ iou8rnba¿ ¡S u]orlsllaH '5 uat8srol 'y lsrnb¡qeq ' Itt'6ol:ltt :f 66 L' (q¡ro¡5) ¡oBuÁ-re¡ -olo epv sa^rau ¡uar:n)al pue xu,Oe¡ ueu-tnq alll ur saprldad úo1 -e¡n8a¡ '7¡3 ra¡reH 'V erre5 '; .ra88.raq¡y '1 raS.raquor¡¡-r3sn?H '962-Í62:66 1596L'ado>so8ufuel sapridadolna¡ :Pror lelo^ ueunq aq¡jo uorlBruauur )rr!óuolne eql'vy! llaroueyl'Nd ,(lllc 'l ¿llais€B 'o9-z!:LoL 1[661 '¡ounurur¡ ,€.:a¡¡y q:.ry 1u1 'u;aged af u3lsrx3of pue uor¡nq¡rlsrc :s,{emrre ueLunq ul sJagu aruau Sulu -re1uo3-aprlda¿ 'l relpuns 'f €rrelseB 'd urlV'U ueurPPn 'V slnl ' z9t-ggf:zS l rooz'ds3 ¡oBur.re¡out-r-l -olo etrv'sose> 6zz ap orrpadsorlar orpnlsa :e:rio18 PePrlr^oLUul '¡f opnge5 ¡lA ollruerey '¡r,,¡ ran|'l s¡ro'dy seBaua¡'¡ u9a1 ' zgl-gSl:S r t ltooz'adotso8u,ü e1'a,r.:au ¡ea3uúe¡ 1ua.r.r -n>al aqt fq parlddns dnor8 a¡:snu ropnppe aqtlo sura¡ed aruau urftr¡rqeue¡ ¡[opnge5 '¡rr¡ .ran['f strrO'X ugel '] ol¡uerel4 ' 9o9-zo9'.1 t t I fooz'adorso8u,Oel'a¡:s n ut proual -,Oerr.l: rorralsod ueu.rnq 3qlJo suralled ,{¡dcins a,t,rau aqtlo fit¡rq -eue¡ ¿[opnge5'¡ur¡ tan] ') stro'l z3g9ql 'X ugel ¡3 ol¡uereyl '629-9c5:€LL l€ooz'adolso8u,0e1 q:r-.relq uotpau -uo: pro.rlqlo:u: aq-¡ iaru3u .ro1ou f¡antsn¡:xá ue aniau ¡ea8u,le1 lEurau3 aql s¡ '¡[ opnge5 '] stuo '! :an] 'y u9a1 '¡l olIu¿rew '965-16S:9ot :L66t '¡o8ufue1 lourqU loto uuv erueu lee8uÁe¡ rouadns eql1o uorsr^lP leuraua aq+ uro+ qruerq e ,(q a¡rsnur ptouaiÁeo:.{q} aqlJo uot}e^ -rauur-sso:J'S) a)rag 'f!^ u!) 'yI zer:a5 '14 a^'d rezrag 'S useN '196-tg6:6oL i6661'ado:soEuÓe1'sar, -rau ¡ea8u,{.re1 aql uaemlaq sasouro}seue Jo ,{on1s ¡ettuoleue uy 'i4 ranó'l sryO 'WU xradert¡,1 'X ugal 'l oliruErE! '¡[op-nqe5 -8¿L L- iZt L:OZ I li'66r '3rn5 ¡reN p¿aH ¡o3u,le¡o16 qrrv'Pio) lelo^ allt s3te^rauul lBql e^Jeu lea8u/ue1 rot¡¡dns leu:a+xa eqtJo uo¡sueixa uV'aruau Surlerrunuruor ueunq rq1 rH rall!g'l nlN'l srapues'lg n/A zS'gn:gS :r¿6r 'teuV { xu/,tel ueurnL{ aLllJo sa^leu eLll'JiJl tll.JomllC '[3É-ogt:tL :¿66t'l)eN Pue PEeH a^rau ¡ea8uúe¡ ror¡adns aqtJo qruerq leulalxa aqlJo luo¡eue 1e:t8'rn5 'dl solueS 'll llEloH ![y erinq 'S otqslN 'UV zera3 'U] Eaursl 'otL'loL:zrt jtt6 t 'ai -q:rq:sa8su n1¡:l^^1ul pun 3ruJo¡euV rnj U!JtlrslreZ uau:alsnBe¡ u3p ur lnlern)snu;do>i1qa¡¡ rap uorlpsrlE¡ol arg'f ¡eqtoSgtuazs 'Lz-6:rL 13661 'teuV urlJ suotle:t¡dur lElrulll alqls -sod pue lqderSodol ¡eurou :uot8ar :¡uo¡8qng 'yü! Ll)equ3Pla! ' Áz-ll¿:6 :966t'leuv urJJ suorle.JePtsuol lelrLüoleuV :ra:uer:rgo18suer1 pue areds rrllo¡8e.red aq_L ty¡J qrequéPtaU ' 16- t8:7 ltg6r '¡o5uúe¡o16 f luy xu,Oe¡ eill jo eluoutller;o pea;ds o1 uoll -e¡ar ur sa:eds:rpo¡8ered pue:rgo¡Srdaard aq1 'f 3uo¡¡'H) u..lPl '6t'92 l9l6 L 'sgor3-tu n1r"3-ro1n¡ády '(artu e I rvaqlV) ra:ue3 ¡ea8u,{-rel uo alua.ia1uo3 lEruua}u3¡ u3 ¡areds tr¡o18rda -rrad aqtr ro -a-rd aql :,(uoleue :rpo¡8eldn5 5¡ 1e,{e6 'y alrn8e¡r1 '52-Ez 19L6t's4ot1 -,(.r n1ua3-uo¡a¡d dy (ar,O g lruaq ¡y) ra:u e3 ¡ ea8 ufu e1 uo aruera} -uol leluualu¿-) uf Jrrue) ¡ea8u,Oe¡1o luroleue aqi JD J3¡lnl 'SL5-695:6n 1966L 'ds3 ¡o8uue¡ourr;or¿ EpV sor¡l9la -suerl seluourrlp) sol ap selerluaral¡p sE)rlsjrapereJ I s7n&ng 'y1 zadgl '¿y,¡ se8aua¡'¡lopnqes'¡¡r¡ 'uenf ap'n renó'X uqal 'tz6-ot6:oL lr96L'¡oBufLel IourqU lolo uuy'xu/',re¡ aqi urti¡l¡¡' Eurour)rel 1o peards aq13o,{pnis 3t.ll ro1 poqtaur ¡err3o¡o1srq V J} ra|rnl LL 'sL e a:eds sue{' 3t ed ur uo olla8 's 'ad( ta u -8tr:'o [} Eln I :ur 'goL-€g:? E Pue pr, t-ot L:9 uoileLu.l uv f 'pl( 'st)ajjl . Pur ro.l 'i '9' el éq '8? ¡eaBul -É6r:i ;o sdru JO PE: suE{ al l( n: ¿l-ol ' 'tt AL 89 /o 99 (n t9 l9 z9 0l ap ugl)tloralrL a mu.olltuv L9 Pue

×