Anafilaxia 2015

ANAFILAXIA
DR. ALFREDO ARIAS CRUZ
DRA. BARBARA ELIZONDO VILLARREAL

HISTORIA
• 1901: el término anafilaxia fue dado Charles Richet y Paul Portier
para describir este fenómeno descubierto mientras se experimentaba
con extractos de anémonas del mar.
• Al intentar “inmunizar” a los perros al veneno de las anemonas.
• Lo que se observó: “efecto contrario”: anaphilaxis.
• Griego: ana: en contra o contrario y phylaxis: protección.
• 1945: Robert Cooke define a la anafilaxia como: tipo inmunológico
especial de sensibilidad inducida por proteínas en el hombre o
animales experimentales y propiamente puede ser considerado como
una sub división de alergia”.
Phillip Lieberman, MD et al, Anaphylaxis a practice parameter update 2015, ANN ALLERGY ASTHMA IMMUNOL, 2015
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

ICON documents
International Consensus
WAO World Allergy Organization,
2011
“Una reacción grave potencialmente mortal generalizada o
reacción de hipersensibilidad sistémica" y “Reacción
alérgica grave que es de inicio rápido y puede causar la
muerte”.
AAAI/ACAAI
Amercian Academy of Allergy,
Asthma and Immunology/American
College of Allergy, Asthma and
Immunology, 2010
“Una reacción sistémica aguda que amenaza la vida de
varios mecanismos, presentación clínica y gravedad que
resulta de la liberación repentina de mediadores de los
mastocitos y basofilos”.
EAACI
European Academy of Allergy
and Clinical Immunology, 2014
reacción de hipersensibilidad sistémica"
Estelle R Simons et al, International Consensus on (ICON) anaphylaxis, WORLD ALLERGY ORGANIZATION JOURNAL, 2014
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

ICON documents
International Consensus
WAO World Allergy Organization,
2011
reacción de hipersensibilidad sistémica" y “Reacción
alérgica grave que es de inicio rápido y puede causar la
muerte”.
AAAI/ACAAI
Amercian Academy of Allergy,
Asthma and Immunology/American
College of Allergy, Asthma and
Immunology, 2010
“Una reacción sistémica aguda que amenaza la vida de
varios mecanismos, presentación clínica y gravedad que
resulta de la liberación repentina de mediadores de los
mastocitos y basofilos”.
EAACI
European Academy of Allergy
and Clinical Immunology, 2014
reacción de hipersensibilidad sistémica"
Reacción generalizada o sistémica, alérgica o de hipersensibilidad
que puede amenazar la vida o ser fatal.
No incluye la palabra “choque”
Anafilaxia: reacción alérgica, reacción alérgica aguda, reacción
alérgica sistémica, reacción aguda mediada por IgE, reacción
anafilactoide, o pseudoanafilaxia.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

F. Estelle R. Simons, Anaphylaxis, J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010Dra. Elizondo
CRAIC Mty

Factores de riesgo que aumentan
la fatalidad de una anafilaxia
Edad
Riesgo la edad adulta por las co-morbilidades y el aumento en numero de medicamentos.
Infantes por las manifestaciones no ser detectables.
Adolescentes comportamiento de “alto riesgo”
Asma Aumenta el riesgo de eventos fatales y aumento la frecuencia de eventos.
Mastocitosis
Eventos con mastocitosis son caracterizados por eventos cardiovasculares mas graves y mas
frecuentes.
Atopia
Aumento en el factor de riesgo a alergia alimentaria, y al parecer en general, por ejemplo tienen
mayor probabilidad de reaccionar a los medios de contraste.
Medicamentos
Varios medicamentos pueden causar reacciones graces y complicar la terapia al interferir con
la accion de la epinefrina.
Alcohol el estado de conciencia puede alterar el reconocimiento de sintomas y signos.
Comorbilidades
Enfermedad cardiovascular han demostrar predisponer a fatalidades; enfermedad renal o
pulmonar.
Co-factores: Relevantes hasta en un
20-30%
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

DESENCADENANTES
• Alimentos: alimentos (cacahuates, nueces, pescado, mariscos, leche, huevo)
• Medicamentos (b-lactámicos y AINEs)
• Veneno de himenóptero
• Agentes biológicos
• Medios de contraste
• Látex
• Inmunoterapia subcutánea
• Fluidos seminales
• Anafilaxia Idiopática
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

DIAGNÓSTICO
• Clínico: basado en el reconocimiento de síntomas
y signos característicos, en los primeros minutos
a horas después de la exposición a un disparados
o un probable.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

F. Estelle R. Simons, Anaphylaxis, J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010
1. Inicio agudo (min-horas) con involucro de piel, mucosas o ambas (urticaria generalizada, eritema, edema
de labios, lengua, úvula) + al menos 1 de los siguientes:
a). Compromiso respiratorio (disnea, bronco espasmo, estridor, FEP, hipoxemia)
b). TA disminuida o síntomas asociados a daño de órgano blanco (hipotonía, síncope, incontinencia)
2. Dos o más de los siguientes, posterior a la exposición a un alérgeno probable causante para ese paciente
(min-horas):
a). Involucro de piel-mucosa (urticaria generalizada, eritema, edema de labios, lengua, úvula).
b). Compromiso respiratorio (disnea, bronco espasmo, estridor, FEP, hipoxemia)
c). TA disminuida o síntomas asociados a daño de órgano blanco (hipotonía, síncope, incontinencia)
d). Síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal, vómito)
3. TA disminuida posterior a la exposición de un alérgeno conocido para ese paciente (min-horas):
a). Infantes y niños: TA sistólica baja para la edad o una disminución mayor a un 30% de adecuada a la
edad.
b). Adultos: TA sistólica menor a 90,hG o una disminución mayor a un 30% de la basal.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

CUTÁNEOS
A) Eritema, prurito, urticaria, edema, rash morbiliforme, piloerección
B) edema perioribiatrio, eritema y edema, eritema conjuntival, lagrimeo
C) prurito y edema de labios, lengua, úvula
D) Prurito del canal auditivo externo
E) Prurito de genitales, palmas o plantas
RESPIRATORIO
A) Nariz: Prurito, congestión, rinorrea, estornudos
B) Laringe: prurito y sensación de cuerpo en garganta, disfonía y voz ronca, tos seca en accesos, estridor,
disfagia
C) Pulmonar: disnea, opresión torácica, tos seca, broncoespasmo (flujo espiratorio disminuido)
D) cianosis
GASTROINTESTINAL
A) Nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea
CARDIOVASCULAR
A)Dolor torácico, palpitaciones, taquicardia, bradicardia, otra arritmia
B)Sensación de síncope, estado mental alterado, hipotensión, pérdida del control de esfínteres, choque, paro
cardiaco
CNS
A) Sensación de muerte inminente, dolor de cabeza, vértigo, visión en túnel, cambios conductuales en niños
(irritabilidad, ya no juega, no se separan del padre)
OTROS
A)Sabor metálico
B)Disfagia
C) Contracciones uterinas en post puber
CRAIC Mty

HIPOXEMIA
• Indicadores clínicos:
• Cianosis central, aleteo nasal, inhabilidad para
hablar o tomar, gruñidos, letárgico, retracción
torácica, FR arriba de 70 por minutos, cabeceo,
llenado capilar arriba de 2 segundos, pulsos
periféricos no palpables.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

LABORATORIO
• Todas las guías están de acuerdo en los estudios de laboratorio no
son necesarios para el diagnostico de anafilaxia al momento de la
presentación.
• Marcadores biológicos
• Triptasa: toma horas y no esta disponible en todos los SME.
• Sólo se eleva en 60% de (adultos) de pacientes clínicamente
diagnosticados.
• Niveles normales de triptasa no descarta anafilaxia
• Factor activador de plaquetas: Correlación mejor con la gravedad de
anafilaxia, que triptasa o niveles de histamina.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

TRATAMIENTO
EPINEFRINA (ADRENALINA)
• INTRAMUSCULAR
• MUSLO, CARA MEDIA-EXTERNA
• DOSIS REPETIDA CADA 5-15 MINUTOS PRN.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

Dra. Elizondo
CRAIC Mty

Protocolo:
a)Eliminar el desencadentantes
b)Hablar (simultaneo) a SME,
adrenalina IM, repetir cada 5-15 min.
c)Posición supina, extremidades
elevadas.
Cuando indicado:
oxigeno, fluidos IV (cristaloides), RCP
avanzado, H1, H2, glucocorticoides
(medicamentos de segunda linea)
Intubacion ventilacion, vasopresores
IV, glucagon, anticolinergicos, UA/UP
para soporte inotropico y ventilatorio.
Observar como minimo 4-10 horas si
se presento evento respiratorio o
cardiovascular, monitoreo TA, FC, FR
y SAT hasta cada 1-5 minutos.
Epinefrina IM, repetir cada 5 min.
tener un protocolo: retirar el
desencadenante, posicionar al
paciente en supino, semi fowler si
disneico o con vomito con pies
elevados, hablar SME.
Oxigeno suplementario, fluidos IV
cristaloides o coloides, RCP
avanzado, H1, H2, b2 inhalado,
glucocorticoides no son los
medicamentos de elección
Vasopressores, dopamina, epinefrina,
expansores, transferir a UA/UP,
gOxigeno suplementario, fluidos IV
cristaloides o coloides, RCP
avanzado, H1, H2, b2 inhalado,
glucocorticoides no son los
medicamentos de eleccionlucagon,
atropina.
Individualizar la duración de
observación, monitoreo de SV hasta
por cada minuto.
1 linea de tratamiento: inyectar
epinefrina IM, repetir en 10 min: 2
linea: b2 inhalados para sibilancias,
adrenalina inhalada para estridor,
remover desencadenante, hablar a
SME, posicionar al paciente, oxigeno,
soporte con fluidos (cristaloides).
3 linea: h1 y h2, y glucocorticoides,
manejo inicial incluye RCP.
glucagon
Observacion minima de 6 a 8 horas
para pacientes con sintomas
respiratorios y 12 a 24 horas para
aquellos con hipo TA o colapso, la
necesidad de monitorizacion se hace
incapie.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

CASO DE ANAFILAXIA
1. Administrar epinefrina IM
2. Remover el agente causante si es posible
Phillip Lieberman, MD et al, Anaphylaxis0 a practice parameter update 2015, ANN ALLERGY ASTHMA IMMUNOL, 2015
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

Dra. Elizondo
CRAIC Mty

• No se discute en las guías, si en pacientes de
alto riesgo, posterior a la exposición a un
alérgeno probable disparador, la aplicación de
epinefrina antes del desarrollo de los síntomas
y tampoco se discute la administración de
epinefrina a pacientes diagnosticados
erróneamente con anafilaxia.
• El uso de dosis mayores en pacientes con
obesidad no es necesario.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

EPINEFRINA
CRAIC Mty

EPINEFRINA
Receptor alpha-1 adrenérgico:
Aumenta la VC y aumenta la resistencia vascular
Aumenta la presión sanguínea
Disminuye el edema de mucosa de las vías aéreas
Receptor beta-2 adrenérgico:
Disminuye la liberación de mediadores
Aumenta la presión venosa y previene y mejora la hipotensión y choque
Disminuye la obstrucción vía aérea superior (laringe)
Disminuye la urticaria y angioedema
Disminuye la sibilancias
Palidez, temblor, ansiedad, palpitaciones, mareo, cefalea.
CRAIC Mty

Arritmias, hipertensión , edema pulmonar.
Efecto vasodilatador en músculo esquelético; músculo esquelético se encuentra
bien vascularizado, posterior a la aplicación IM en el vasto lateral, la absorción es
rápida y la epinefrina alcanza la circulación central de manera rápida; la absorción
rápida es importante, el tiempo media para un para cardio respiratorio es 5
minutos, 15 minutos por veneno y 30 minutos para alimentos.
CRAIC Mty

F. Estelle R. Simons, Anaphylaxis, J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010
Disminuye prurito, eritema, urticaria,
estornudos, rinorrea, pero no salva la vida,
porque no previene previene la obstruccion o
la hipotension/choque
Disminuye prurito, eritema, urticaria,
estornudos, rinorrea, pero no salva la vida,
porque no previene previene la obstruccion o
la hipotension/choque
Inicio de acción tarda varias horas, por lo
tanto, no salva la vida en las primeras horas
de un episodio anafilactico, se usa para
prevenir periodos largos o anafilaxia bifásica;
sin embargo estos efectos no han sido
comprobados
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

MONITOREO
INTRAHOSPITALARIO
• TA, FC, FR Sat O2 debe ser monitorizado
clínicamente en intervalos frecuentes
• cada 1-5 minutos…
• Síntomas cardiovasculares o respiratorios
moderados-graves:
• al menos 6-8 horas como mínimo…
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

MONITOREO
EXTRAHOSPITALARIO
• Seguimiento por Alergólogo /Inmunólogo.
• Reinterrogar AHF, AP, APP, PEEA
• Autoinyector de adrenalina
• Todo paciente debe de cargar con 2 autoinyectores.
• Alternativas (no de preferencia):
• Ampolleta de 1 mL de epinefrina y una jeringa de 1 mL
• Jeringa prellenada (por su médico) con la dosis correcta.
Epinefrina es estable por 3-4 meses.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

CONSULTA DE
SEGUIMIENTO
• Pruebas: Prick, IgE específica sérica
• Intradérmicas: venenos y/o beta lactámicos
• Evitar el alérgeno causantes, reactividad cruzada:
• látex, melón, tomate, kiwi, aguacate
• camarón, DM
• lentejas y cacahuate
Dra. Elizondo
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CONSULTA DE SEGUIMIENTO
• Alpha-gal:
• Anticuerpo IgE contra un oligosacárido encontrado en la carne de
mamíferos no humano.
• Adquirido por medio de la garrapata USA, Lone Star Tick
Amblyomma americanum
• Sospecha: alergia alimentaria
• Pacientes anti-IgE contra galactosa-a-1,3-galactose
• Recomendación no ingerir carne de mamífero.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

• Alergólogo / Inmunologo.
• Anafilaxia por picadura de insectos:
• PC a veneno (“himenópteros voladores”) o extracto de cuerpo
entero (hormiga de fuego).
• ITSC por 3-5 años con venenos estandarizados (efectividad de
hasta 98%).
• Mastocitosis: ITSC de por vida. (triptasa)
• Anafilaxia inducida por alimentos:
• IT oral para prevenir recurrencia
• Aún no en uso en general.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

• Medicamentos:
• AB o AINES o agentes biológico cuando no se
encuentra una segunda línea.
• B-lactámicos: Alérgeno mayor:
• Bencilpeniciloil-polilisina
• Penicilina G
• Protocolo de desensibilización sólo por profesionales
• Penicilinas y cefalosporinas??
• Vancomicina: Síndrome del hombre rojo
Phillip Lieberman, MD et al, Anaphylaxis0 a practice parameter update 2015, ANN ALLERGY ASTHMA IMMUNOL, 2015Dra. Elizondo
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CONSULTA DE
SEGUIMIENTO
• Medicamentos:
• Omalizumab:
• Primeras 3 aplicaciones bajo observación por 3
horas
• Posterior aplicaciones observación por 30
minutos
• Todo paciente con Omalizumab se debe prescribir
epinefrina para 24 horas posterior a la aplicación.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

CONSULTA DE
SEGUIMIENTO
• Medios de contraste
• Recomendación: Contrastes de osmolaridad baja
• Intervención farmacológica (antihistamínicos/ prednisona)
• Anafilaxia idiopática
• Profilaxis farmacológica (antihistamínicos/glucocorticoides)
• No se describe profilaxis para pacientes con anafilaxia por
ITSC, aunque se sabe que los antihistamínicos como
profilaxis previo a la IT, reduce los eventos adversos
sistémicos.
Dra. Elizondo
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• Fluidos seminales:
• Rara, significativa
• Diagnóstico basado en la historia: durante o postcoital es la
clásica manifestación.
• Prueba: plasma seminal humano completo fresco o fraccionado.
• Ddx: látex
• Reacciones locales: desensibilizacion intravaginal en diluciones
de fluido seminal o proteínas identificadas.
• Reacciones sistémicas: epinefrina y barreras de protección
estrictas.
• Inseminación artificial
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

Hasta en un 20% de los casos se
requiere de más de una dosis de
epinefrina.
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

¿Qué es un paciente de alto
riesgo?
• Adolescente
• Historia de reacción
• Pacientes alérgicos al cacahuate o nueces
• Pacientes con asma
• Pacientes que se presentan sin síntomas
cutáneos
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

¿Los pacientes deben ser prescritos con
epinefrina autoinyectable durante la ITSC?
• Se conocen reacciones anafilácticas después de los 30 minutos
obligados de espera.
• Costo-beneficio.
• No existe recomendación definitiva.
• 13.5% de los Alergólogos no prescriben
• 33.3% lo prescriben a todos sus pacientes
• 52.7% depende del paciente y la gravedad de su enfermedad,
historia, y tipo de IT.
Discreción del medico.
Dra. Elizondo
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¿Los pacientes con reacción local grande
por picadura de insectos deben ser
prescritos con epinefrina autoinyectable?
• 5-10% de los pacientes con reacciones locales
grandes se encuentran en riesgo de una reacción
sistémica.
• Otros factores: potencial de ser picado de nuevo,
enfermedad cardiovascular, preferencia por
paciente.
Dra. Elizondo
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¿Los pacientes con síndrome de alergia oral deben
ser prescritos con epinefrina autoinyectable?
• Condición bien establecida, mediada por IgE que ocurre cerca de la garganta.
• La incidencia exacta se desconoce, aproximado de 2 a 10%.
• Hasta un 20% reportan síntomas sistémicos.
• Factores a considerar:
• Antecedente de reacción sistémica
• Reacción de cualquier gravedad a alimentos de plantas cocidas.
• Alergia establecida a cacahuate, nueces o mostaza.
• Reacciones en particular a alimentos de alta incidencia de gravedad en el
area.
• Alteración anatómica amígdalas de gran tamaño
• Reporte de globus faringeus en reacciones previas
Dra. Elizondo
CRAIC Mty

¿Los pacientes con sintomas leves o moderados con involucro de un
solo sistema (urticaria con dolor abdominal leve) debe ser tratado con
antihistamina y/o corticoesteroide y observado, antes de dar epinefrina?
• Fatalidades anafilácticas son raras y en su gran mayoría les va bien.
• Poco probable que una anafilaxia responda a antihistamínicos o
esteroides.
• Estudio más grande a la fecha de paro cardio respiratorio: 30 minutos
para alimentos, 15 minutos para veneno y 5 minutos para reacciones
iatrogénicas.
• Basados en la actividad farmacodinamia, los antihistamínicos y los
esteroides no previenen el paro cardio respiratorio.
Ya que la anafilaxia es impredecible, se debe de considerar la
epinefrina aún en síntomas leves- moderados o sólo un sistema
afectado.
Phillip Lieberman, MD et al, Anaphylaxis0 a practice parameter update 2015, ANN ALLERGY ASTHMA IMMUNOL, 2015Dra. Elizondo
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