CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO

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presentación DEL R2 GIANCARLO DIAZ EN LA REUNIÓN SEMANAL DE LOS RESIDENTES DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

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CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO

  1. 1. GIANCARLO DIAZ PAREDES MR2 CIRUGIA GENERAL – HNERM ESSALUD-HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA Jefe de Departamento: IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
  2. 2. *Las neoplasias del páncreas se ha incrementado marcadamente en los últimos 60 años. *Quinta causa de muerte por cáncer *1-5% de los pacientes estan vivos a los 5 años. *El aumento de la incidencia se debe en parte a la mayor tiempo de vida de la poblaciòn *80% de estas neoplasias son adenocarcinoma ductales seguidas de las neoplasias quísticas y los tumores neuroendocrinos *En la mayoría de pacientes el diagnóstico se efectúa en estadios muy avanzados
  3. 3. *En el momento del diagnóstico el 80-90% de los enfermos padece un tumor inoperable Extensión locorregional (30-40%) o Metástasis a distancia (50%). *Mediana de supervivencia global (SG) para los pacientes con CP localizado es de 15-19 meses, para el CP localmente avanzado es de 6-10 meses, mientras que si existen metástasis es de 4-6 meses
  4. 4. *El cáncer de páncreas es relativamente común, con 185 000 nuevos casos por año en todo el mundo. *La incidencia y la tasa de muerte anual son casi iguales. *La incidencia en países desarrollados es de 10/100 000 para los hombres y de 7/100 000 para las mujeres. *La incidencia mundial del carcinoma de páncreas tiende a presentar un aumento. *Es más frecuente en los hombres en una relación de 1.5:1 y representa el 5% de las muertes ocurridas por cáncer en hombres y mujeres, siendo responsable por 28,000 muertes en EE.UU. Y 50 000 muertes en Europa anualmente.
  5. 5. *La incidencia más alta reportada 20 casos por 100 000 habitantes en hombres afroamericanos, menor incidencia de aproximadamente 1 caso por 100 000 habitantes en la India, Singapur y Kuwait. *En el Perú la incidencia es de 3,1 casos por 100 000 habitantes, siendo la relación hombre/mujer de 1/1 con una media de edad de 70 años. *En el HNERM de un universo de 224 pacientes el 74% presentó enfermedad avanzada (estadio III/IV) y el 52% (117) debutaron con enfermedad metastásica.
  6. 6. *La edad adulta, es el factor independiente que explica mejor el riesgo de cáncer de páncreas en la población. Pico de incidencia entre los 60 y 80 años. Poco frecuente en pacientes menores de 30 años, con una incidencia de 0,1 X 100 000 la cual aumenta a 200 X 100 000 en pacientes mayores de 80 años.
  7. 7. *La etiología del cáncer de páncreas no se conoce. *Fuerte evidencia epidemiológica dosis dependiente entre el uso de tabaco y el cáncer de páncreas. *Los fumadores aproximadamente doblan el riesgo para padecer esta enfermedad y es la causa directamente relacionada de aproximadamente el 25-30% de los pacientes con cáncer de páncreas
  8. 8. *La correlación entre el consumo de grasas (o comida altamente energética) y el cáncer de páncreas parece clara pero el impacto en la incidencia es muy limitado.
  9. 9. *La obesidad y la falta de ejercicios pudieran ser la causa de hasta el 12% de todos los casos de cáncer de páncreas probablemente sobre la base de la resistencia a la insulina
  10. 10. *La asociación ente pancreatitis crónica y cáncer de páncreas ha sido descrita por más de 90 años. *El riesgo de padecer cáncer de páncreas en una persona con pancreatitis crónica es de unas 5 a 15 veces mayor que el de la población general.
  11. 11. *Existe una predisposición genética para el cáncer de páncreas *Pancreatitis hereditaria *Fibrosis quística *Síndrome de Peutz-Jeghers *Síndrome familiar de melanoma múltiple *Cáncer colorectal hereditario no-polipoideo, *Síndrome Von Hippel-Lindau *Carcinoma de páncreas de tipo familiar el cual es una alteración autosómica dominante que se encuentra en el cromosoma 4q32-34.
  12. 12. *Una persona que tenga dos familiares directos con cáncer de páncreas tiene unas 18 veces más riesgo de padecerlo y una que presente 3 familiares directos el riesgo sube hasta 57 veces más.
  13. 13. *Ictericia obstructiva *Dolor epigástrico irradiado a espalda *Baja de peso *Anorexia o sensación de saciedad
  14. 14. *Síntomas menos frecuentes son trombosis venosa, síndrome de Trousseau, diarrea, hiperglicemia, o pancreatitis aguda. *Probablemente el síntoma inicial en el cáncer de páncreas sea la dispepsia la cual se podría atribuir al retardo en el vaciamiento gástrico.
  15. 15. *En el 90% de los pacientes, sobre la base de la presentación clínica, los exámenes de laboratorio y los nuevos métodos de imágenes *No presentan elevación de la amilasa ni de lipasa. *En pacientes con ictericia marcada se puede ver alteración de los parámetros de coagulación *Anormal tolerancia a la glucosa o diabetes *La amilina también llamada polipéptido amiloide de los Islotes (IAPP) se encuentra elevada.
  16. 16. *Marcadores bioquímicos para malignidad como el CEA, CA 19-9, CA 50, CA 242, CA 494, CA 125, CA 195, CA 72-4, TPA, TPS, DUPAN 2, Span-1, CAR-3, CAM 17-1. *CA 19-9 hasta la fecha es el marcador de referencia. *En el Perú la sensibilidad del CA 19-9 fue de 72% mientras que la especificidad fue de sólo 83%.
  17. 17. ECOGRAFÍA ABDOMINAL *Para identificar el nivel de obstrucción y excluir la presencia de coledocolitiasis como causa de la ictericia. *Sensibilidad de 70% y especificidad 90% para detectar una masa en el páncreas o para detectar metástasis hepáticas mayores de 1cm
  18. 18. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) – PROTOCOLO DE PANCREAS *Método radiológico de exploración del páncreas más práctico y reproducible para el diagnóstico y estadiaje de los tumores del páncreas *Detecta lesiones menores a un centímetro, como micro metástasis hepáticas, implantes peritoneales o invasión vascular * S 90% * VPP 96% a100% para detectar irresecabilidad
  19. 19. RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN) *La RMN es comparable a una combinación de TAC, ecografía y pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE). *TC no concluyente *Contraindicación de radiaciones ionizantes *Contraindicación a contrastes yodados *Coledocolititasis, cálculo en Wirsung, colangiocarcinoma *Diferenciar entre neoplasia de páncreas y pancreatitis crónica INDICACIONES:
  20. 20. PANCREATOCOLANGIOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (PCRE) *Excelente método para detectar un cáncer de páncreas. Existen reportes de 95% en la sensibilidad y 85% de especificidad, *No da información sobre posibilidad de invasión ganglionar o infiltración vascular siendo un método poco útil para el estadiaje. E la mayoría de casos como un procedimiento terapéutico (colocación de endoprotesis) o como una herramienta diagnóstica sólo cuando la TC o la endoscopía no nos pueden dar un diagnóstico de neoplasia periampular.
  21. 21. ECOENDOSCOPIA *Util para aquellos casos en los que se sospecha CP y no puede demostrarse una masa clara en los estudios convencionales por imágenes. *Brinda imágenes de alta resolución, con una sensibilidad elevada (98%) para detectar pequeñas lesiones malignas en comparación con la TC (86%) *Capacidad única para obtener una muestra para el diagnóstico histopatológico
  22. 22. LA LAPAROSCOPIA *Permite detectar enfermedad oculta (carcinomatosis, metástasis hepáticas superficiales) en un 10% de los pacientes considerados resecables. *Se recomienda iniciar la intervención por este medio ante tumores muy grandes, TC dudoso de metástasis Ca 19.9 muy elevado
  23. 23. *Grupo de pacientes con infiltración tumoral del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior (AMS) o la afectación venosa que imposibilita su reconstrucción vascular. *La media de supervivencia para ellos es de 6-10 meses, sin tratamiento quirúrgico
  24. 24. *El tratamiento óptimo para el cáncer de páncreas localmente avanzado irresecable es controversial. *Las opciones terapéutica incluyen radioterapia sola, quimioterapia sola, y radioquimioterapia combinada con o sin cirugía
  25. 25. *Los tumores localmente avanzados pueden ser incluidos en los campos de radioterapia externa. *La RT externa sola no ofrece paliación optima o control tumoral; los fallos locales son tan altos como un 72%. *Mejora de los resultados mediante la administración concomitante de fármacos radio sensibilizantes, incluyendo 5- fluoracilo (5-FU), Gemcitabina, y más recientemente Paclitaxel
  26. 26. *FOLFIRINOX es un régimen de quimioterapia para el tratamiento del cáncer de páncreas avanzado. Se compone de los siguientes cuatro drogas: *FOL - ácido folínico (leucovorin), un derivado de la vitamina B que modula / potencializa / reduce los efectos secundarios de fluorouracilo; *F - fluorouracilo (5-FU), un análogo de pirimidina y antimetabolito que incorpora en la molécula de ADN y detiene la síntesis de ADN; *IRIN - irinotecan (Camptosar), un inhibidor de la topoisomerasa, que evita que el desenrollamiento y la duplicación del ADN; y *OX - oxaliplatino (Eloxatin), un agente antineoplásico a base de platino, que inhibe la reparación del ADN y / o la síntesis de ADN
  27. 27. *GEMCITABINA más NAB-PACLITAXEL unido a NANOPARTÍCULAS DE ALBÚMINA (Abraxane) Gemcitabina tiene potentes efectos radio sensibilizadores, conjuntamente con su demostración de beneficio clínico en cáncer de páncreas metastásico El Paclitaxel es un potente radio sensibilizador y puede ser de particular beneficio en muchos de los tumores pancreáticos que albergan la mutación del p53
  28. 28. *Agentes como cisplatino, 5-FU, paclitaxel, docetaxel y gencitabina + Radioterapia

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