CIERRE DE COLOSTOMÍAS

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Presentación en el VI Curso de la Evidencia en Cirugía en Junio 2012.

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  • Dr. Buen dia , le deje un mensaje en su blog , please si me puede contestar , muy interesante el teme pero, no entiendo son terminos medicos y la verdad quisiera saber mas sobre el tiempo optimo para cerrar una colostomia
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CIERRE DE COLOSTOMÍAS

  1. 1. VI CURSO NACIONAL DE LA EVIDENCIA EN CIRUGIA 21 -22 JUNIO 2012 CUÁL ES EL TIEMPO ÓPTIMOQUE DEBE TRANSCRURIR PARA CERRAR UNA COLOSTOMÍA IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ CIRUJANO ASISTENTE HOSPITAL E. REBAGLIATI – EsSALUD PROFESOR PRINCIPAL UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES
  2. 2. HISTORIA CLÍNICA• Paciente que es sometido a una colostomía a lo Hartmann por una resección de vólvulo de sigmoides complicado.• Paciente que se le realiza una colostomía en asa con lavado peritoneal y drenaje por un trauma de recto.• Paciente con cancer de recto medio y neoadyuvancia se realiza una resección rectal baja con anastomosis colorectal con ileostomía de protección. ¿Cuando debe restituirse el transito intestinal en cada uno de los pacientes?
  3. 3. CRITERIOS DE BUSQUEDA• En pubmed CLOSURE or TAKEDOWN or REVERSAL ANDSTOMATA or COLOSTOMY or ILEOSTOMY or STOMA AND TIMING or MOMENT• En titulo o abstracto
  4. 4. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS• CIERRE DE COLOSTOMÍA O ILEOSTOMÍA• MOTIVO: – DERIVACIÓN DE PROTECCION DE ANASTOMOSIS BAJA (USUALMENTE EN CÁNCER) – REVERSIÓN DE HARTMANN (USUALMENTE EN ENF DIVERTICULAR) – EN TRAUMA – EN PERITONITIS – PEDIATRICOS: ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
  5. 5. REVERSIÓN DE HARTMANNLOS TRABAJOS NO DIFERENCIAN SI ES POR CANCER O DIVERTICULITISAPARECEN SERIES CON LAPAROSCOPÍA SIN MENCIONAR EL TIMING
  6. 6. • ESTUDIO RETROSPECTIVO TRANSVERSAL DE 42 RESTITUIDOS/164 PACIENTES OPERADOS (25,9%)• TIEMPO PROMEDIO (DS) DE REVERSION: 13,3 (8,14) MESES• MEDIANA: 11 MESES• ACUMULATIVO: – 19% A LOS 6 MESES – 52% A LOS 12 MESES – 74% A LOS 18 MESES
  7. 7. EL TIMING ES CONTROVERSIAL: LARGOS INTERVALOS …………..ATROFIA DEL MUÑÓNRECOMIENDAN:NO EXCEDERSE DELOS 3 A 4 MESES6 MESESENTRE 7 Y 8 MESES
  8. 8. 28 pacientes en un estudio descriptivo prospectivo para revisar su experiencia. No reporta el timing de la reversión
  9. 9. DIVIDE LA SERIE EN DOS GRUPOS COMPLICADOS SI Y NOESTUDIO CASO CONTROL ANIDADO EN UNA COHORTE 76% SE REVIRTIERON ANTES DE LOS 9 MESES Y EL 97% YA ESTABA REVERTTIDO A LOS 15 MESES MENOS COMPLICADOS LOS QUE SE REVIERTEN ANTES DE 9 MESES
  10. 10. , R ES O M AD S FU SES A LO 9 M E D AS S D E O CIA O MA N AS RID S TÁ DIFE E S E ING C ION Y TIM L ICA JAS O MP S B A S C INALA UM B AL
  11. 11. 6 MESES SE SUGIERE NO DIFERIR MAS DE LA REVERSIÓN DEL HARTMANN PUEDE TENER MASCOMPLICACIONES EN LOS PACIENTES COLOSTOMIZADOS POR DIVERTICULITIS PERFORADA
  12. 12. RANGO DEL PROMEDIO: 2 A 7 MESES ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 46 PACIENTES, 40 TERMINALES(35 HARTMANN) Y REALIZADAS EN EMERGENCIA POR TRAUMA O DIVERTICULITIS
  13. 13. LA REGLA DE LOS 6 PARA EL CIERRE DE LA COLOSTOMIA
  14. 14. CONCLUSIONREVERSION DE HARTMANN• NO METANALISIS NI ESTUDIOS RANDOMIZADOS PARA DETERMINAR EL MOMENTO ADECUADO PARA LA REVERSIÓN DEL HARTMANN• SE DEBE REVERTIR ENTRE 6 SEMANAS Y 6 MESES NIVEL III RECOMENDACIÓN C
  15. 15. CIERRE DECOLOSTOMÍA EN ASA EL CONCEPTO CLÁSICO DE CERRAR LACOLOSTOMÍA EN ASA ES DE 9 SEMANAS.CONCEPTO INTRODUCIDO POR BOYDEN EN1950 EN PACIENTES CON DIVERTICULITIS. (SERIE DE CASOS)
  16. 16. LA MAYORÍA POR TRAUMAESTUDIO RANDOMIZADO DE 60 PAC EN PAKISTANADUCE POBREZA Y MALA EDUCACIONH PARA EL CIERRE TEMPRANO 2 A 3 SEMANAS VS 3 A 12 MESES
  17. 17. Estudio retrosopectivo. Cierre temprano (menos de 2 meses) vstardio (mas de 2 meses)Tecnica de cierre variadaEl cierre tardío: MENOS COMPLICACIONES LOCALESTEMPRANO PARA CANCER, TARDIA PARA INFLAMATORIOS
  18. 18. • 122 pacientes en estudio retrospectivo observacional• Objetivo: analizar causas que motivaron el estoma, tipo y morbimortalidad operatoria.
  19. 19. CONCLUSIÓN CIERRE COLOSTOMÍA EN ASA• SOLO UN ENSAYO CLINICO .• SE RECOMIENDA EN PACIENTES SELECCIONADOS CERRAR LA COLOSTOMÍA A PÁRTIR DE LA SEGUNDA SEMANA. NIVEL IB RECOMENDACIÓN A• EN LOS DEMAS ENTRE 3 Y 12 MESES NIVEL III RECOMENDACIÓN C
  20. 20. CIERRE DE ILEOSOTMÍA DE PROTECCIÓN POR DIFERENTES CAUSAS EL MEJOR MOMENTO PARA EL CIERRE DE LAS OSTOMIAS DE PROTECCIÓN ES ENTRE 8 Y 12 SEMANAS PERO RECIENTEMENTE SE HA PROPUESTO ANTES DE LAS 8.
  21. 21. LA QUIMIOTERAPIA DEBE INICIARSE DENTRODE LAS 8 SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍADE LO CONTRARIO DISMINUYE EL TIEMPO DE SOBREVIDA AUNQUE NO DISMINUYE EL TIEMPO LIBRE DE ENFERMEDAD
  22. 22. • Lo convencional es el cierre a las 15 semanas• La coadyuvancia se recomienda se inicie a las 6 semanas• Por ende: tiene que esperar 4 a 6 meses y aparecen las complicaciones
  23. 23. 187 PACIENTES ESTUDIADOS SOMETIDOS A RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS COLORECTAL A 7 CMS O MENOS DEL MARGEN ANAL POR DIFERENTES MOTIVOSDOS GRUPOS: EARLY (8 A 10 DIAS) VS TARDIO (62 A 69 DIAS) E TLA ÚNICA DESVENTAJA ESLA INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
  24. 24. ENEMA CON CONTRASTEHIDROSOLUBLE
  25. 25. E TNO DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS GRUPOS EN RELACIÓN A LASCOMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
  26. 26. Chir Ital. 2007 Jul-Aug;59(4):507-12. Early stoma closure in colorectal resections after endoscopic monitoring of the anastomosis. Clinical results Gentilli S et al.• Cierre de colostomía entre el 8 y 15 dias luego de un control endoscópico• Estudia 26 casos consecutivos• No complicaciones especificas (4,1% de morbilidad)• Bajo condiciones seleccionadas el riesgo de perforacion en esta maniobra puede ser eliminada.
  27. 27. • Cohorte de 93 pacientes (19 vs 74).• Temprano: 10 dias• Tradicional: no lo define• Mas infecciones de herida
  28. 28. • CIERRE DE LA ILEOSTOMIA ENTRE 6 Y 12 SEMANAS PERO VARÍA CON LA ADYUVANCIA.• ESTUDIO RETROSPECTIVO.• ENFRENTA 24 PAC S/ADYUV (133 DIAS) Y 26 C/ ADYUV (197 DIAS).• ASUME QUE EN LOS PC/AD HAY EL DOBLE DE COMPLICACIONESSUGIERE: CERRAR LA COLOSTOMIA ANTES DEL INICIO DE LA ADYUVANCIA (2 A 3 SEMANAS)
  29. 29. • Estudio cuasiexperimental (no randomizado)• cierre tempraano vs convencional de ileosotmias de protección pára anastomosis colorectales por cáncer• Fundamento: el cierre diferido de 8 a 12 semanas trae consecuencias y difiere el inicio de la Qtx.• Evaluan la anastomosis a los 3 SEMANAS con RX CON ENEMA CON CONTRASTE SOLUBLE• Uso de SEPRAFILM para evitar adherencias
  30. 30. NO HAY DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS GRUPÓS Y POR ENDEFACILITA EL INICIO DE LA COADYUVANCIA
  31. 31. ESTUDIO CASO CONTROL ANIDADO EN UNA GRUPO COHORTEHETEROGENEO
  32. 32. EL INTERVALO ENTRE LA CIRUGÍA PRIMARIA Y ELCIERRE NO DEBE SER MENOR DE 8,5 SEMANAS
  33. 33. CONCLUSION CIERRE DE ILEOSTOMIA DE PROTECCION• EN AUSENCIA DE SEPSIS, DESNUTRICION, DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS O COMPLICACIONES DE LA HERIDA OPERATORIA EL CIERRE TEMPRANO DE LA OSTOMÍA (ENTRE 10 DÍAS Y 8 SEMANA) ES SEGURA NIVEL IB RECOMENDACIÓN A
  34. 34. RESPUESTA A LAS PREGUNTAS• Paciente que es sometido a una colostomía a lo Hartmann por una resección de vólvulo de sigmoides complicado. ENTRE LAS 6 SEMANAS Y LOS 6 MESES2. Paciente que se le realiza una colostomía en asa con lavado peritoneal y drenaje por un trauma de recto. A PARTIR DE LAS 2 SEMANAS• Paciente con cancer de recto medio y neoadyuvancia se realiza una resección rectal baja con anastomosis colorectal con ileostomía de protección. DESDE LOS 10 DIAS HASTA LAS 8 SEMANAS
  35. 35. MUCHAS GRACIAS

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