COLECISTECTOMIA
DIFÍCIL
¿QUÉ HACER?
Annelisse Travi Antonio
MR Cirugia General
HNERM
HOSPITAL EDAGRDO
REBAGLIATI
DEPARAMEN...
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIA
Actualmente en los Estados Unidos se realizan
750,000 colecistectomías laparoscópicas (90%
d...
FACTORES ASOCIADOS A LA SEGURIDAD Y EFICACIA
paciente
Patología
vesicular
institución
Equipo
quirúrgico
especializado
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Electivo
Laparoscopico
Dificultad minima
Vision critica de
seguridad
Sin inconvenientes
Tiempo menor a 70
min
Evolucion
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PACIENTE
Sexo masculino
Obesidad
Hepatopatías
Diabetes
Cirugías previas
Embarazo
Edad >70años
Patologías graves
• ...
VARIANTES ANATÓMICAS
Vesícula
aberrante
Vesícula intrahepatica
• Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Compli...
Arteria cística 75% art.
Hepatica der
VARIANTES
ANATÓMICAS DE LA
ARTERIA CISTICA
• Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Pe...
Conducto
cístico
• Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Ch...
Cólicos a repetición.
Ictericia
Post ERCP
Dolor intenso retroesternal.
Colecistitis aguda (GII)
Pancreatitis aguda
...
EXÁMENES
AUXILIARES
 Leucocitosis
 hiperbilirrubinemia o hipertransaminasemia
 parámetros ultrasonográficos
 datos sug...
INTRAOPERATORIO
FACTORES DE
RIESGO
COLECISTECTOMIA
DIFICIL
ADHERENCIAS:
• EPIPLOICAS DENSAS
• DE DUODENO AL
INFUNDIBULUM
•...
INTRAOPERATORIO
FACTORES DE
RIESGO
COLECISTECTOMIA
DIFICIL
DISECCION DIFICIAL:
• DISTENSION VESICULAR GRAVE
• INCAPACIDAD ...
CONVERSIÓN
• Experiencia del cirujano
• Patologia biliar y de
visceras adyacentes
• Condicion del paciente
• Hemorragiatie...
SITUACIONES
INTRAOPERATORIAS
QUE CONFIEREN
DIFICULTAD
1.Ingreso a cavidad.
2.Aclaramiento del
campo de trabajo.
3.Tiemp...
1. INGRESO A CAVIDAD
 Neumoperitoneo abierto vs cerrado
• Múltiples
cicatrices
• Pacientes
delgados
• Pacientes
musculoso...
1. INGRESO A CAVIDAD
PUNTO DE PALMER
2 CM DEBAJO DEL
REBORDE COSTAL
IZQUIERDO A NIVEL
MEDIO CLAVICULAR
2. ACLARAMIENTO DEL CAMPO
DE TRABAJO
Ligamento redondo redundante
Hígado izquierdo que sobrepasa la línea
media de izqui...
COLECISTOSTOMIA:
UNA ALTERNATIVA
3. TIEMPO HILIAR
“visión
crítica de
seguridad”
Maniobras que facilitan la
disección en colecistitis aguda:
Punción evacuación de la vesícula
colocar puntos
tractores...
ESCLEROATROFICA
LA PARED DEL
INFUNDIBULUM Y LA DEL
COLEODOCO SE FUSIONAN
SIN ESTABLCERSE EL
LÌMITE Y EN LA DISECCIÒN
HAY ...
TIEMPO HILIAR
Sd. Mirizzi
 colangiografía intraoperatoria
 Recnocimiento de lesión de VVBB en el acto operatorio
TIEMPO HILIAR
sangrado
TIEMPO HILIAR
LIBERACIÓN DEL LECHO VESICULAR
Retrógrada (directa)
Anterograda(indirecta)
LIBERACIÓN DEL LECHO VESICULAR
Colecistectomia
subtotal o parcial
téCnICa de PrIbran
(1928) Thorek
EXTRACCIÓN TRANSPARIETAL
ampliar la
incisión
aponeurótica
CONCLUSIONES
 colecistectomía videolaparoscópica es el mejor
tratamiento para la extirpación de la vesícula
biliar en la ...
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COLECISTECTOMIA DIFICIL

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Presentaciòn de la Residente Annelisse Travi en el marcos de las reuniones semanales en el Departamento de Cirugìa General y Digestiva

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  • Laparoscopic cholecystectomy (LC) has established itself firmly as the 'gold standard' for the treatment of gallstone disease, but it can, at times, be associated with significant morbidity and mortality. Existing literature has focused almost exclusively on the biliary complications of this procedure, but other complications such as significant haemorrhage can also be encountered, with an immediate mortality if not recognized and treated in a timely manner.
  • A medida que la técnica laparoscópica ganó mayor aceptación, se observaron complicaciones que eran infrecuentes en la técnica abierta. Una de ellas, la lesión de la vía biliar, fue reportada en sus inicios en aproximadamente un 5% de los pacientes. Con el incremento de la experiencia, la incidencia de esta complicación declinó substancialmente (desde 2.2% en 1991 hasta 0.6% en las series más recientes)(11).
  • Laparoscopic cholecystectomy (LC) has established itself firmly as the 'gold standard' for the treatment of gallstone disease, but it can, at times, be associated with significant morbidity and mortality. Existing literature has focused almost exclusively on the biliary complications of this procedure, but other complications such as significant haemorrhage can also be encountered, with an immediate mortality if not recognized and treated in a timely manner.
  • El tiempo entre el
    ingreso a la cavidad y la identificación de las
    estructuras hiliares es mayor a 45 minutos. La
    visión crítica de seguridad es de dificultosa o
    imposible ejecución, son más frecuentes: las
    intervenciones de urgencia, el mayor tiempo
    operatorio, la conversión a cirugía abierta, la
    utilización de drenajes, los tiempos de internación
    más prolongados, la aparición de complicaciones
    con un lógico aumento de los costos.
  • Hay algunas circunstancias propias de los pacientes que pueden de por si imprimirle cierto grado de dificultad a la colecistectomía aunque la vesícula no revista ninguna complejidad.
    El paciente con un índice
    de masa corporal elevado agrega dificultad al
    procedimiento por diferentes causas: El ingreso
    a la cavidad peritoneal es más trabajoso. Habitualmente
    padecen esteato hepatitis e hígados
    congestivos, siendo muchas veces dificultoso o
    incluso imposible luxarlos, a la vez que sangran al mínimo roce con el instrumental. No es infrecuente la hipertrofia del hígado izquierdo que sobrepasa la línea media de izquierda a derecha y obstaculiza el acceso al hilio vesicular
  • Variaciones descritas de duplicidad vesicular: 1) duplicidad vesicular con conductos císticos independientes; 2) duplicidad vesicular con uno de los conductos císticos desembocando en el conducto hepático derecho; 3) duplicidad vesicular con conducto cístico común, y 4-6) diversas formas diverticulares de vesícula bilia
  • Ecografia: pared >4mm, Murphy, edema perivesicular, distensión de la VB, colecciones perivesiculares, litiasis impactada, dilatación de la via biliar
    TAC: alteración de la grasa perivesicular, colecciones perivesiculares, engrosamiento de la pared y alteración en la intensidad de señal de la glándula hepática aledaña a la vesícula hacen suponer una colecistitis aguda.
  • que puede causar sangrado del lecho o perforación vesicular,
  • que puede causar sangrado del lecho o perforación vesicular,
  • Resulta obvio que la presencia de cualquier situación que
    impida continuar el procedimiento por vía laparoscópica
    debe ser considerado una «indicación formal» de convertir a
    cirugía abierta. Sin embargo, otras situaciones menos obvias
    podrían considerarse de manera relativa. Igualmente, a lo
    largo de la experiencia del cirujano, las indicaciones de
    conversión se irán modificando considerablemente
    En estos casos, aunque rara vez se presenta
    un sangrado que pueda tener repercusiones hemodinámicas
    para el paciente, debemos recordar primero que el color
    rojo de la sangre oscurece el campo visual laparoscópico y
    puede impedir la correcta identificación de las estructuras
    anatómicas. Además, es muy importante considerar que la
    aplicación indiscriminada de clips hemostáticos para controlar
    el sangrado incrementa seriamente las posibilidades
    de incurrir en una lesión de la vía biliar.
    es el tiempo operatorio de
    la disección en un solo punto (cuando no podemos avanzar
    hacia la correcta y segura identificación de las estructuras
    del triángulo de Calot). Haciendo esta consideración, el
    parámetro es totalmente arbitrario y constituye una decisión
    personal para convertir. De manera convencional, creemos
    razonable que si por la dificultad en la disección no podemos
    avanzar durante un periodo de 20 minutos, deberíamos
    considerar seriamente el continuar el procedimiento con
    ayuda de ambas manos mediante una laparotomía. Siempre
    debemos tener en cuenta claramente que la conversión a
    cirugía abierta no es una complicación, ni mucho menos
    un fracaso, sino una forma de prevenir una complicación
    potencialmente grave para el paciente.
  • En el paciente con hepatopatía crónica
    es conveniente la colocación del primer trocar a
    nivel infraumbilical y los subsiguientes por transiluminación
    de la pared para evitar la circulación
    colateral que pudiera existir.
    Sin lugar a dudas el mayor problema
    respecto al ingreso a cavidad esta relacionado
    con las cirugías previas en hemiabdomen superior
    (gastrectomía, hipertrofia Pilórica, colectomía
    derecha, nefrectomía derecha, cierre de
    colostomía transversa, úlcera perforada, etc.).
    Aproximadamente el 70 % de los pacientes
    con cirugías previas en hemiabdomen
    superior tienen adherencias interpuestas al
    campo de trabajo vesicular.51
    En un primer momento esta era una
    contraindicación formal al procedimiento laparoscópico.
    Con el paso del tiempo y la experiencia
    adquirida, dejo de serlo, aunque es muy
    importante seguir algunas premisas.
    En estos casos es muy importante la
    elección del primer acceso a cavidad y sugerimos
    realizarlo siempre bajo técnica abierta,
    siempre alejado de la cicatriz previa.
    Iribarren52 propone una técnica de
    ingreso del primer trocar a nivel subxifoideo
    derecho similar a lo descripto por Kumar53 y
    Goldstein menciona la posibilidad de utilizar la
    vía lateral con el paciente en decúbito lateral
    izquierdo54.
    Por otro lado es bien conocida la referencia
    de 2 cm debajo del reborde costal izquierdo
    a nivel medio clavicular (Punto de Palmer).
    Los restantes trocares se colocan bajo
    visión directa, esquivando las adherencias que
    pudiera haber en el trayecto de trabajo a la vesícula.
  • Por otro lado es bien conocida la referencia
    de 2 cm debajo del reborde costal izquierdo
    a nivel medio clavicular (Punto de Palmer).
    Margen subcostal izquierdo raras adherencias víscero-parietales Inserción más segura debido a la rigidez dada por la pared torácica Otros prefieren el acceso umbilical porque en esta zona la pared abdominal es delgada La aguja tiene un obturador cargado con un resorte y una abertura filosa que se convierte en punta roma al atravesar el peritoneo parietal Dos chasquidos son escuchados mientras el cirujano atraviesa la fascia y el peritoneo
    Los restantes trocares se colocan bajo
    visión directa, esquivando las adherencias que
    pudiera haber en el trayecto de trabajo a la vesícula.

    En si todas las tácticas persiguen lograr
    la colocación segura del primer trocar, evitando
    la lesión de vísceras huecas y recalcan que
    solo hay que liberar las adherencias que se interpongan
    en el camino de la vesícula.
  • Existen situaciones que habitualmente
    se dan en las colecistitis agudas evolucionadas.
    Son esos pacientes que concurren tardíamente
    a la consulta y al ingreso se constata
    un plastrón a nivel del hipocondrio derecho. momento de la cirugía se evidencia un plastrón
    subagudo a nivel del hipocondrio derecho
    y cuando uno lo quiere disecar con maniobras
    romas, esto no es posible debido a lo adherido
    que se encuentra a la vesícula. Aquí existen
    dos opciones: la conversión a cirugía abierta o
    la colecistostomía laparoscópica y diferir la colecistectomía
    entre 6 a 8 semanas.
    Adherencias a duodeno. Tal vez una
    de las situaciones más delicadas son las adherencias
    firmes al duodeno producto de reiterados
    episodios de cólicos o colecistitis. En casos
    de adherencias firmes, se aconseja dejar un
    medallón de vesícula sobre el duodeno involucrado
    antes de correr el riesgo de una apertura
    incidental del mismo
  • Another contingency option in the setting of severe inflammation, when
    the cystic duct cannot be exposed and dissected safely, is to simply drain the
    gallbladder with a cholecystostomy tube. The fundus is incised, and impacted
    gallstones are removed, to the extent possible, although intense
    scar tissue may thwart these efforts when the stones are densely impacted
    in the gallbladder neck. One should resist the temptation to blindly probe
    the cystic duct, as this could result in a false passage and injury to the porta
    hepatis. A large tube, such as a 28 French silicone Malecot catheter (Cook
    Medical, Bloomington, Indiana), is placed into the gallbladder lumen by
    means of the fundus wall, and it is secured with absorbable sutures. (The author
    generally avoids the Pessar catheter, as it is stiffer and more resistant to
    later removal.) TheMalecot catheter also passes through omentum, which is
    anchored to the site of egress on the gallbladder fundus. A closed-suction
    drain is placed in the subhepatic space to capture any leakage about the
    catheter. It is gratifying when bile issues from the catheter within a few
    days, implying patency of the cystic duct. An eventual cholecystogram confirms
    passage of contrast through the cystic duct, assesses the presence of residual
    stones within the gallbladder or bile duct, and assures that no contrast
    extravasates from the gallbladder. The catheter may be occluded to permit
    retention of bile in the biliary tract, and the closed-suction drain is removed
    if no bile subsequently issues from it. The catheter is left in situ for 2 to
    3 months to establish a mature tract; if stones remain in the gallbladder,
    they may be removed with interventional radiology techniques. The catheter
    ultimately can be removed without danger, especially if the cystic duct is
    patent. In these circumstances, the gallbladder is usually quite contracted
    and tantamount to a partial cholecystectomy. It may be safest to leave
    the gallbladder in situ, especially if it has been rendered stone-free and the
    patient is asymptomatic and elderly.
  • La arteria cística y el conducto cístico no
    deben ser tratados hasta que se logre dicha visión
  • Litiasis impactada. La desimpactación
    de las litiasis a nivel del bacinete es un
    paso fundamental para la correcta valoración
    del infundíbulo vesicular. En caso que esto no
    fuera posible, se recomienda la apertura de la
    bolsa de Hartmann en forma transversal y llevar
    a cabo el “parto” del cálculo. En ese momento
    la pinza del fondo vesicular, retoma a nivel de la
    apertura vesicular y tracciona hacia el hombro
    derecho del paciente, abriendo el triangulo de
    Calot.
    das ocasiones, es de utilidad la colocación de
    gasas para llevar a cabo la disección del conducto
    cístico remedando el hisopo utilizado en
    cirugía abierta. La idea que se persigue es la
    disección roma del hilio vesicular para evitar lesionar
    los elementos nobles que por allí transcurren.
  • 0:12
    2:53
    3:37
    5;50

    esícula esclero atrófica. En estos
    casos, la vesícula se retrae hacia medial producto
    de una larga historia de cólicos biliares.
    Ello produce una umbilicación a nivel hepático y
    retracción del ligamento hepatoduodenal, acercándola
    a la vía biliar principal. Todo esto hace
    que la vesícula escleroatrófica sea un desafío
    para el cirujano. El tiempo hiliar en estos casos
    puede ser muy complejo y peligroso. Si el caso
    lo permite lo ideal es la individualización y tratamiento
    del cístico. Una opción es la apertura del
    fondo o el cuerpo vesicular, la colecistolitotomía
    y el posterior cierre del casquete vesicular.
    En estos casos se recomienda la disección
    de fondo a cuello y no dudar en realizar
    una colecistectomía parcial en caso de gran
    compromiso retractil a nivel del triangulo de Calot
    .
  • Selective cholangiography is predicated
    upon:
    Risk factors for choledocholithiasis (eg, a history of obstructive jaundice
    or of gallstone pancreatitis, elevated liver chemistries, an enlarged common
    bile duct or cystic duct, the presence of multiple small gallstones,
    and abnormal preoperative imaging)
    Challenging anatomy
    A short cystic duct
    The possibility of a duct injury
  • La mayor dificultad en este tiempo está
    dada por aquellas vesículas de gran tamaño
    con paredes engrosadas, típicas de las colecistitis
    agudas evolucionadas, los cálculos mayores
    a 2 cm de diámetro y las vesículas repletas
    de litiasis de mediano tamaño.
  • COLECISTECTOMIA DIFICIL

    1. 1. COLECISTECTOMIA DIFÍCIL ¿QUÉ HACER? Annelisse Travi Antonio MR Cirugia General HNERM HOSPITAL EDAGRDO REBAGLIATI DEPARAMENTO DE CIRUGÌA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
    2. 2. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIA Actualmente en los Estados Unidos se realizan 750,000 colecistectomías laparoscópicas (90% de todas las colecistectomías). En un reporte de 8856 colecistectomías laparoscópicas, 2.6% de los pacientes tuvieron complicaciones serias. Las principales complicaciones fueron sangrado mayor, infección de sitio operatorio y lesión biliar. Las complicaciones disminuyen a medida que la curva de aprendizaje del cirujano aumenta. LETCHER DR, HOBBS MST. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography. Ann Surg 2008; 229:449–457
    3. 3. FACTORES ASOCIADOS A LA SEGURIDAD Y EFICACIA paciente Patología vesicular institución Equipo quirúrgico especializado Anestesia Colecistectomía laparoscópica ES EL GOLD STANDARD
    4. 4. Electivo Laparoscopico Dificultad minima Vision critica de seguridad Sin inconvenientes Tiempo menor a 70 min Evolucion favorable Aplicación de destrezas quirúrgicas mayores y toma de decisiones críticas o distintas a las del método habitual para evitar morbilidad para el paciente. Colecistectomíafácil Colecistectomíadifícil Carlos A Ruiz Patiño y col. Dificultades técnicas en la colecistectomía laparoscópica. La «colecistectomía difícil». Artículo de revisión. Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010 CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
    5. 5. PACIENTE Sexo masculino Obesidad Hepatopatías Diabetes Cirugías previas Embarazo Edad >70años Patologías graves • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 GENERALES FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
    6. 6. VARIANTES ANATÓMICAS Vesícula aberrante Vesícula intrahepatica • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 VARIACIONES DE LA VB: 1.DUPLICIDFAD DE LA VB CON CISTICOS INDEPENDIENTES 2.CON UN CISTICO QUE LLEGA AL HEPATICO DERECHO 3.CON UN SOLO CISTICO 4.5 Y 6 FORMAS DIVERTICULARES FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
    7. 7. Arteria cística 75% art. Hepatica der VARIANTES ANATÓMICAS DE LA ARTERIA CISTICA • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
    8. 8. Conducto cístico • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
    9. 9. Cólicos a repetición. Ictericia Post ERCP Dolor intenso retroesternal. Colecistitis aguda (GII) Pancreatitis aguda Pacientes con colecistostomía previa • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL CUADRO CLÌNICO
    10. 10. EXÁMENES AUXILIARES  Leucocitosis  hiperbilirrubinemia o hipertransaminasemia  parámetros ultrasonográficos  datos sugestivos de hidrolocolecisto  vesícula escleroatrófica  Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm  Colecciones perivesiculares  cálculo impactado en el infundíbulo vesicular  Coledocolitiasis  señales de Doppler-Color en la pared vesicular. • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
    11. 11. INTRAOPERATORIO FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL ADHERENCIAS: • EPIPLOICAS DENSAS • DE DUODENO AL INFUNDIBULUM • EN EL TRIANGULO DE CALOT PARED VESICULAR: • GANGRENOSA • MUY EDEMATIZADA • LIQUIDO PERIVESICULAR
    12. 12. INTRAOPERATORIO FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL DISECCION DIFICIAL: • DISTENSION VESICULAR GRAVE • INCAPACIDAD PARA RETRAER EL INFUNDIBULUM • IDENTIFICACION DE ESTRUCTURAS DEL HILIO • CISTICO CORTO • INCAPACIDAD PARA MANTENER PLANO DE DISECCIÒN OTROS: • HIPERTENSION PORTAL • PERFORACION Y DERAMAMIENTO DE LITOS • CALCULOS MAS GRANDES QUE LA INCISION
    13. 13. CONVERSIÓN • Experiencia del cirujano • Patologia biliar y de visceras adyacentes • Condicion del paciente • Hemorragiatiempo operatorio de la disección en un solo punto • Variantes anatómicas, biliares y/o vasculares
    14. 14. SITUACIONES INTRAOPERATORIAS QUE CONFIEREN DIFICULTAD 1.Ingreso a cavidad. 2.Aclaramiento del campo de trabajo. 3.Tiempo hiliar. 4.Liberación del lecho vesicular. 5.Extracción transparietal.
    15. 15. 1. INGRESO A CAVIDAD  Neumoperitoneo abierto vs cerrado • Múltiples cicatrices • Pacientes delgados • Pacientes musculosos • niños
    16. 16. 1. INGRESO A CAVIDAD PUNTO DE PALMER 2 CM DEBAJO DEL REBORDE COSTAL IZQUIERDO A NIVEL MEDIO CLAVICULAR
    17. 17. 2. ACLARAMIENTO DEL CAMPO DE TRABAJO Ligamento redondo redundante Hígado izquierdo que sobrepasa la línea media de izquierda a derecha (floppy) Adherencias al epiplón mayor. Epiplón redundante Adherencias a duodeno
    18. 18. COLECISTOSTOMIA: UNA ALTERNATIVA
    19. 19. 3. TIEMPO HILIAR “visión crítica de seguridad”
    20. 20. Maniobras que facilitan la disección en colecistitis aguda: Punción evacuación de la vesícula colocar puntos tractores a nivel del fondo y el bacinete para realizar la tracción necesaria Litiasis impactada Colocación de gasa Sección circunferencial del bacinete 3. TIEMPO HILIAR
    21. 21. ESCLEROATROFICA LA PARED DEL INFUNDIBULUM Y LA DEL COLEODOCO SE FUSIONAN SIN ESTABLCERSE EL LÌMITE Y EN LA DISECCIÒN HAY POSIBILIDADES DE LESIONBAR EL COLEDOCO TIEMPO HILIAR
    22. 22. TIEMPO HILIAR Sd. Mirizzi
    23. 23.  colangiografía intraoperatoria  Recnocimiento de lesión de VVBB en el acto operatorio TIEMPO HILIAR
    24. 24. sangrado TIEMPO HILIAR
    25. 25. LIBERACIÓN DEL LECHO VESICULAR Retrógrada (directa) Anterograda(indirecta)
    26. 26. LIBERACIÓN DEL LECHO VESICULAR Colecistectomia subtotal o parcial téCnICa de PrIbran (1928) Thorek
    27. 27. EXTRACCIÓN TRANSPARIETAL ampliar la incisión aponeurótica
    28. 28. CONCLUSIONES  colecistectomía videolaparoscópica es el mejor tratamiento para la extirpación de la vesícula biliar en la actualidad.  Ante ciertas situaciones, el cirujano debe tomar otra decisión “ alternativa” que obstinarse en lograr una colecistectomía total.  proceder responsablemente en menos o la conversión a cirugía  abierta son las mejores opciones  tener en cuenta los elementos que predicen dificultad y las medidas para evitar lesiones vasculares y de la vía biliar.

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