MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS
EVENTRACIONES PARAESTOMALES
MR3 LUIS A. MARI GUTARRA
CIRUGÌA DIGESTIVA
ABRIL-2011
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tan frecuentes que su aparición ...
• Definición:
• Definimos la EP como la hernia incisional que se desarrolla en la vecindad
de una colostomía o una ileosto...
MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS
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• Introducción:
• La eventración paraestomal (EP) es la complicación
tardía más frecuente del estoma quirúrgico.
• Sólo un...
• Incidencia:
• Varía entre 10 a 50 %
• El 50 % aparece dentro de lo dos
primeros años.
• La incidencia con la ileostomía ...
The rate of parastomal hernias forming in different stoma types
Type of stoma Percentage of ostomates who get
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Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90:784–93.
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Factores de riesgo para el desarrollo de la
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• Características del paciente
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• CLASIFICACIÓN:
• Subcutáneo: El saco está en el subcutáneo.
• Intersticial: El saco está dentro del músculo o la
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• DIAGNÓSTICO:
• En la mayoría de los pacientes el único dato clínico
consiste en el abultamiento alrededor del estoma.
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• DIAGNÓSTICO:
• Generalmente se establece con la exploración clínica,
pero en algunas circunstancias se puede subestimar ...
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• INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
• Los pacientes con episodios intermitentes
de incarceración, suboclusión, dificultad
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• Opciones Quirúrgicas:
Reparación local tisular
Recolocación del estoma.
Reparación con malla
Reparación Laparoscópic...
1.- REPARACIÓN LOCAL TISULAR
1965. Thorlakson describió la técnica de reparación más
utilizada en el pasado.
PASOS:
-El ac...
• Recidiva:
• 46 – 100%
• Dificultad para cerrar el orificio
aponeurótico sin tensión.
• No se recomienda de manera
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CIR ESP. 2010;87(6) :339–349
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2.- RECOLOCACIÓN DEL ESTOMA:
 Consiste en desmontar el estoma a través de un
laparotomía.
 Tratar la EP mediante el cier...
• RECURRENCIA:
• 24 – 86%
• Es mayor si se coloca en
el mismo lado.
• El sitio primario se debe
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3.- REPARACIÓN ABIERTA CON PRÓTESIS:
No hay tensión.
Similares principios de una hernia incisional.
Se puede colocar en...
• In parastomal hernia repair the
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• INCISION, circular, en l, semicircular 270º.
• A +-10 cm del estoma.
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• Ha sido ampliamente abandonada por los
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• Hay desincersiòn del estoma.
• Se sutura el plano posterior.
• Se deja un espacio de 2 a 3 cm. Para el pasaje del estoma...
• La IPOM tècnica.
• Se puede realizar por vìa convencional o laparoscòpica.
• Su finalidad es evitar el acceso local al e...
TÈCNICA DE KEYHOLE
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EVENTRACIONES PARAESTOMALES
• Tècnica de Sugarbaker:
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Existen pocas series en la literatura mèdica con suficientes nùmeros de
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4.- Reparaciòn por Vìa Laparoscòpica:
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Kevin L. Huguet, MD, and Kristi L. Harold, MD.
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• Resultados con IPOM LAPAROSCOPIC:
• Recurrencia: 10 %
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• Design: Randomized clinical study.
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Surg. Vol. 211, No. 5, November 2010
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EVENTRACION PARAOSTOMAL

  1. 1. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES MR3 LUIS A. MARI GUTARRA CIRUGÌA DIGESTIVA ABRIL-2011 EsSALUD OSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI RTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: DR. IVAN VOJVODIC
  2. 2. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES “Las eventraciones periestomales son tan frecuentes que su aparición resulta casi inevitable” Goligher GoligherJ. Cirugía del ano,recto y colon.2.a ed Barcelona. Salvat SA.1987;686–7.
  3. 3. • Definición: • Definimos la EP como la hernia incisional que se desarrolla en la vecindad de una colostomía o una ileostomía con formación de una bóveda periestomal provocada por el paso de las asas a través del orificio aponeurótico, que se observa claramente con el esfuerzo parietal o en bipedestación como una prominencia de la pared alrededor del estoma. British Journal of Nursing, 2008 (STOMA CARE SUPPLEMENT), Vol 17, No 2 C I R ESP. 2010;87(6) :339–349 MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  4. 4. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  5. 5. • Introducción: • La eventración paraestomal (EP) es la complicación tardía más frecuente del estoma quirúrgico. • Sólo un tercio de las EP se intervienen debido a que la reparación de estas hernias todavía constituye un problema no resuelto. • Las técnicas clásicas han sido sustituidos por las plastias de refuerzo con material protésico, aunque los resultados de recidiva y morbilidad siguen estando por debajo de lo ideal. • Por eso, algunos cirujanos piensan que la mejor solución es la prevención. Techniques chirurgicales-Appareil digestif. Paris; 2002. p. 1–12. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  6. 6. • Incidencia: • Varía entre 10 a 50 % • El 50 % aparece dentro de lo dos primeros años. • La incidencia con la ileostomía es de 0.8% a 10%. Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90:784–93. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  7. 7. The rate of parastomal hernias forming in different stoma types Type of stoma Percentage of ostomates who get a hernia End colostomy 4-48.1 % Loop colostomy 0-30.8% End ileostomy 1.8-28.3% Loop ileostomy 0-6.2% Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90:784–93. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  8. 8. Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90:784–93. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  9. 9. Factores de riesgo para el desarrollo de la eventración paraestomal • Características del paciente  Perímetro abdominal >100cm  Edad mayor de 60 años  Enfermedad de Crohn • Factores de la operación  Estoma en el colon • Factores postoperatorios  Supervivencia a largo plazo  Infección de la herida quirúrgica Br J Surg. 2003;90:784–93. Colon Recta Surg. 1991;77:1355–7. Colorectal Dis. 2001;3:334–7. Dis Colon Rectum. 2008;51:1806–9.
  10. 10. • CLASIFICACIÓN: • Subcutáneo: El saco está en el subcutáneo. • Intersticial: El saco está dentro del músculo o la aponeurosis. • Periostomal: El saco está circunferencial al estoma. • Intraostomal: El saco penetra la ostomía. • Raramente utilizado en la literatura. Devlin HB. Colostomy. Indications, management and compli- cations. Ann R Coll Surg Engl. 1973;52:392–408. Management of abdominal hernias. 2nd edition. London: Butterworths; 1998. p. 257–66. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  11. 11. • DIAGNÓSTICO: • En la mayoría de los pacientes el único dato clínico consiste en el abultamiento alrededor del estoma. • Sólo un tercio de los casos tiene síntomas graves que precisan tratamiento. • En otras se produce distensión brusca del saco herniario por lo que la piel del colostoma termina distendiéndose. • El dolor es un síntoma frecuentemente asociado al EP. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES C I R ESP. 2010;87(6) :339–349
  12. 12. • DIAGNÓSTICO: • Generalmente se establece con la exploración clínica, pero en algunas circunstancias se puede subestimar la existencia del EP. • En otras ocasiones resulta difícil diferenciar una hernia de un prolapso. • En todas estas situaciones el uso de exploraciones radiológicas como TAC y ECO sería obligado. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES C I R ESP. 2010;87(6) :339–349
  13. 13. C I R ESP. 2010;87(6) : 339–349 MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  14. 14. • INDICACIONES QUIRÚRGICAS: • Los pacientes con episodios intermitentes de incarceración, suboclusión, dificultad para el tratamiento del dispositivo colector y otros síntomas que interfieran con su calidad de vida. Morris-Stiff G, Hughes LE. The continuing challenge of parastomal hernia: Failure of a novel polypropylene mesh repair. Ann R Coll Surg Engl. 1998;80:184–7. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  15. 15. C I R ESP. 2010;87(6) : 339–349
  16. 16. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  17. 17. • Opciones Quirúrgicas: Reparación local tisular Recolocación del estoma. Reparación con malla Reparación Laparoscópica. Surg Clin N Am 88 (2008) 113–125 MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  18. 18. 1.- REPARACIÓN LOCAL TISULAR 1965. Thorlakson describió la técnica de reparación más utilizada en el pasado. PASOS: -El acceso a la colostomía se realiza sin desinserción del orificio cutáneo. -Mediante una incisión alrededor del estoma a unos 5cm de la unión colocutánea. -A través del que se diseca el saco, se reseca y se aproximan los márgenes del orificio musculoaponeurótico con puntos sueltos de material irreabsorbible. Thorlakson RH. Technique of repair of herniations associated with colonic stomas. Surg Gynecol Obstet. 1965;120:347–50. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  19. 19. • Recidiva: • 46 – 100% • Dificultad para cerrar el orificio aponeurótico sin tensión. • No se recomienda de manera estandar. Thorlakson RH. Technique of repair of herniations associated with colonic stomas. Surg Gynecol Obstet. 1965;120:347–50. Tech Coloproctol 2006;10(4):282–6. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  20. 20. CIR ESP. 2010;87(6) :339–349 MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  21. 21. 2.- RECOLOCACIÓN DEL ESTOMA:  Consiste en desmontar el estoma a través de un laparotomía.  Tratar la EP mediante el cierre de pared por planos y crear un nuevo estoma.  Hay riesgo de desarrollar una nueva EP.  Hay complicaciones derivadas de la laparotomía. Surg Clin N Am 88 (2008) 113–125 MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  22. 22. • RECURRENCIA: • 24 – 86% • Es mayor si se coloca en el mismo lado. • El sitio primario se debe tratar como hernia incisional con malla. • Recurrencia: 26–48% Pearl RK, Sone JH. Management of peristomal hernia: techniques of repair. In: Greenburg AG, editor. Nyhus and Condon’s Hernia. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 415–22 MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  23. 23. 3.- REPARACIÓN ABIERTA CON PRÓTESIS: No hay tensión. Similares principios de una hernia incisional. Se puede colocar en heridas contaminadas. Contacto directo de la malla con el intestino. Los bordes de la malla debe ser como mìn de 5 a 10 cm en todas las direcciones. Kasperk R, Klinge U, Schumpelick V. The repair of large parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay position. Am J Surg 2000;179(3):186–8. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  24. 24. • In parastomal hernia repair the mesh can be placed in an onlay, an inlay, a sublay, or an intraperitoneal onlay (IPOM) position. (A) Onlay meshdplaced anterior to the anterior rectus aponeurosis. (B) Inlay meshdplaced in the abdominal wall defect and sutured to wound edges. (C) Sublay meshdplaced dorsal to the rectus muscle and anterior to the posterior rectus sheath. (D) Intraperitoneal onlay meshdplaced on peritoneum from within the abdominal cavity Surg Clin N Am 88 (2008) 113–125 MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  25. 25. • INCISION, circular, en l, semicircular 270º. • A +-10 cm del estoma. • Dejar 2 a 3 mm. Del borde de la pròtesis y el estoma. Surg Clin N Am 88 (2008) 113–125 MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  26. 26. • Ha sido ampliamente abandonada por los alto indices de recurrencia. Surg Clin N Am 88 (2008) 113–125 MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  27. 27. • Hay desincersiòn del estoma. • Se sutura el plano posterior. • Se deja un espacio de 2 a 3 cm. Para el pasaje del estoma. • La pròtesis se coloca entre dos planos musculoaponeròticos. • Se fija al plano posterior con hilos o grapas. • El plano anterior se cierra por delante de la pròtesis. • El estoma se vuelve a fijar a la piel. • Recurrencia: 7 % Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG. Parastomal hernia repair: Modified thorlakson technique, reinforced by polypropylene mesh. Dis Colon Rectum. 1999;42:1505–8. Es considerada como la tècnica màs ventajosa. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  28. 28. • La IPOM tècnica. • Se puede realizar por vìa convencional o laparoscòpica. • Su finalidad es evitar el acceso local al estoma. • Disminuye el riesgo sèptico tratando el estoma por via interna. • A cambio hay mayor riesgo de eventraciòn de la nueva laparotomìa. • Se ha reportado porcentajes bajos de recurrencia. • Tècnica de keyhole: Tècnica de sugarbaker: Recurrencia: 11% Gould JC, Ellison EC. Laparoscopic parastomal hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13(1):51–4. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  29. 29. TÈCNICA DE KEYHOLE MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  30. 30. • Tècnica de Sugarbaker: • No trata el saco peritoneal. • El contenido herniario se reduce y el orificio aponeuròtico se refuerza con una malla que pasa por encima del colon. • Remeda la subperitonizaciòn clàsica. Martin L, Foster G. Parastomal hernia. Ann R Coll Surg Engl 1996;78(2):81–4. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  31. 31. Existen pocas series en la literatura mèdica con suficientes nùmeros de pacientes que permitan aconsejar una determinada tècnica con pròtesis. C I R ESP. 2010;87(6) :339–349 MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  32. 32. 4.- Reparaciòn por Vìa Laparoscòpica: •1998: Porcheron describe la primera reparaciòn de la EP por vìa laparoscòpica. •Tras liberar las adherencias periestomales, reducir el saco, conservar parcialmente èste, los autores suturaban el orificio herniario y luego reforzaban con malla. •Es demasiado pronto para saber los resultados a largo plazo. •Tècnica de Keyhole:Hansson,recidiva 90%. Surg Endosc.2003;17:1789–91. •Tècnica de Sugarbaker: cubre el defecto herniario y la pròtesis contiene al colon contra la pared. Dis Colon Rectum. 2000;43:1451–3. •Tècnica de Berger y Bientzle: unifican ambas tècnicas al utilizar dos pròtesis, la primera alrededor del colon y la segunda para parietalizar el colon distal: Dis Colon Rectum. 2007;50:1668–73. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  33. 33. Kevin L. Huguet, MD, and Kristi L. Harold, MD. optechgensurg.2007.09.004
  34. 34. Kevin L. Huguet, MD, and Kristi L. Harold, MD. optechgensurg.2007.09.004
  35. 35. • Resultados con IPOM LAPAROSCOPIC: • Recurrencia: 10 % • Ìndice de conversiòn: 15 % • Injuria intestinal: 22 % • Infecciòn de la malla: 9 % Hansson BM, de Hingh IH, Bleichrodt RP. Laparoscopic parastomal hernia repair is feasible and safe: early results of a prospective clinical study including 55 consecutive patients. Surg Endosc 2007;21:989–93. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  36. 36. Zacharakis E, Hettige R, Purkayastha S, Aggarwal R, Athana- siou T, Darzi A, et al. Laparoscopic parastomal hernia repair: A description of the technique and initial results. Surg Innov. 2008;15:85–9. MANEJO QUIRÙRGICO DE LAS EVENTRACIONES PARAESTOMALES
  37. 37. • Design: Randomized clinical study. • Results: Twenty-seven patients had a conventional stoma, and in 27 patients the mesh was used. No infection, fistula formation, or pain occurred (observation time, 12-38 months). At the 12-month follow-up, parastomal hernia was present in 13 of 26 patients without a mesh and in 1 of 21 patients in whom the mesh was used. • Conclusions: A lightweight mesh with a reduced polypropylene content and a high proportion of absorbable material placed in a sublay position at the stoma site is not associated with complications and significantly reduces the rate of parastomal hernia. Arch Surg. 2004;139:1356-1358
  38. 38. • STUDY DESIGN: Trials were identified from The Cochrane Library trials register. • RESULTS: Three trials with 129 patients were included. Composite or biologic mesh was used in either the preperitoneal or sublay position.Mesh reinforcement was associated with a reduction in parastoma herniation versus conventional stoma formation (RR 0.23, 95%CI 0.06 to 0.81; p 0.02), and a reduction in the percentage of parastomal hernias requiring surgical treatment (RR 0.13, 95%CI 0.02 to 1.02; p0.05). There was no difference between groups in stoma-related morbidity (2 of 58, 3.4% in the mesh group versus 2 of 57, 3.5% in the conventional group; p 0.97), nor was there any mortality related to the placement of mesh. Wijeyekoon et al Prosthetic Mesh Reduces Parastomal Herniation J Am Coll Surg. Vol. 211, No. 5, November 2010
  39. 39. Wijeyekoon et al Prosthetic Mesh Reduces Parastomal Herniation J Am Coll Surg. Vol. 211, No. 5, November 2010
  40. 40. El secreto del éxito en la vida de un hombre está en prepararse para aprovechar la ocasión cuando se presente. Benjamin Disraeli
  41. 41. GRACIAS…

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