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VALORACION DIAGNOSTICA
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El propósito de la cirugía en la IMA es
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2. Revascularizar antes de resecar, ya que la
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ESTRATEGIA QUIRURGICA
1. Se explora a través de una incisión en la
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VALORACION DE VIABILIDAD
INTESTINAL
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Isquemia mesenterica  diagnostico y tratamiento
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Isquemia mesenterica diagnostico y tratamiento

  1. 1. R2 VASQUEZ ZARE LUIS ALBERTO EsSALUD HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA IVAN VOJVODIC HERNANDEZ JEFE
  2. 2. ISQUEMIA MESENTERICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO  Pese a los avances tto pre SOP y la mejor comprensión en la fisiopatología, esta es CATASTROFICO Y MORTALIDAD QUE VARÍAN DE 50 A 75%.  El retraso en el diagnóstico y en el tratamiento alta tasa de mortalidad  Su DX TEMPRANO es fundamental para mejorar estas estadísticas
  3. 3. REVISION ANATOMICA bàsica  proporcionan perfusión arterial al tubo digestivo  Estos orígenes anatómicos en relación con la aorta son importantes cuando se realiza angiografía mesentérica para establecer la permeabilidad de la luz vascular Las tres arterias principales del tubo digestivo abdomial tronco celiaca mesentérica superior (SMA) mesentérica inferior (IMA)
  4. 4. FISIOPATOLOGIA La oclusion PROGRESIVA (en la trombosis) del flujo arterial se tolera mejor que LA AGUDA porqué se abren las colaterales 1. La red colateral entre la arteria celiaca y la SMA son las ARTERIAS PANCREATICODUODENALES SUPERIOR E INFERIOR. 2. La IMA puede proporcionar flujo arterial colateral a la SMA a través de la ARTERIA MARGINAL DE DRUMMOND, EL ARCO DE RIOLANO y otros vasos retroperitoneales colaterales sin nombre denominados arterias mesentéricas tortuosas
  5. 5. FISIOPATOLOGIA  La mucosa intestinal lesionada:  permite el flujo de sustancias tóxicas desde la luz intestinal con consecuencias sistémicas.  Tambièn puede ocasionar sangrado digestivo  Si ocurre necrosis de espesor total en la pared intestinal sobreviene perforación intestinal, lo que conduce a peritonitis.
  6. 6.  Hay dos síndromes clínicos distintos para la presentación de isquemia mesentérica: AGUDA e CRÓNICA.  Cuatro mecanismos fisiopatológicos distintos pueden originar isquemia mesentérica aguda:
  7. 7. isquemia mesentérica aguda Embolo arterial Trombosis arteria Vasoespasmo (que también se conoce como isquemia mesentérica no oclusiva) Trombosis venosa
  8. 8. Isquemia mesenterica cronica Es consecuencia funcional de un proceso ateroesclerótic o de larga evolución que por lo común afecta al menos dos de los tres Vasos mesentericos
  9. 9. ENBOLIA ARTERIAL  La embolia es causa más común IMA y representa 50% de los casos.  El origen del émbolo es el corazón, mas frecuentes los trombos auriculares o ventriculares izquierdos o las lesiones valvulares.  95% de pacientes x IMA por émbolos cardiopatía.  La embolia de la arteria mesentérica superior origina 50% de los casos; casi todos estos émbolos se alojan en cuña y causan oclusión en puntos de ramificación en la arteria mesentérica superior media a distal, por lo general distal al origen de la arteria cólica media.
  10. 10. TROMBOSIS ARTERIAL  En cambio, las oclusiones agudas a causa de trombosis tienden a ocurrir en las arterias mesentéricas proximales, cerca de sus orígenes. La trombosis aguda suele superponerse en lesiones ateroescleróticas existentes en estos sitios.
  11. 11. VASOESPASMO La isquemia mesentérica no oclusiva es el resultado de vasoespasmo y se diagnostica en pacientes muy graves que reciben medicamentos vasopresores.
  12. 12. TORMBOSIS VENOSA  La trombosis venosa mesentérica origina 5 a 15% de los casos de isquemia mesentérica aguda y afecta la vena mesentérica superior en 95% de los enfermos.  Sólo rara vez se daña la vena mesentérica inferior.  La trombosis venosa mesentérica se clasifica como:  primaria si no se identifica algún factor causal  secundaria si existe un factor causal, como trastornos de la coagulación hereditarios o adquiridos.
  13. 13. FISIOPATOLOGIA Sin tomar en cuenta el mecanismo fisiopatológico, la isquemia mesentérica aguda origina esfacelo de la mucosa intestinal en el transcurso de tres horas luego del inicio e infarto intestinal de espesor total en seis horas.
  14. 14. MANIFESTACIONES CLINICAS  el dolor abdominal grave cuya intensidad es desproporcionada con el grado de dolor a la palpación en el examen.  El dolor se percibe con CARÁCTER DE CÓLICO y es más intenso en la parte media del abdomen y  concomitantes náuseas, vómitos y diarrea.  Otra característica es que AL INICIO del curso de la isquemia NO EXISTEN DATOS FÍSICOS. Cuando inicia el infarto intestinal, se observa distensión del abdomen, peritonitis y ELIMINACIÓN DE HECES SANGUINOLENTAS.
  15. 15. IMPORTANTE  El dolor difuso a la palpación del abdomen, dolor de rebote y rigidez o signos tardíos por lo común indican infarto y necrosis intestinales
  16. 16. VALORACION DIAGNOSTICA  El diagnóstico diferencial de la isquemia mesentérica aguda incluye otras causas de dolor abdominal intenso y de inicio súbito como perforación visceral, obstrucción intestinal, pancreatitis, colecistitis y nefrolitiasis.  Examenes de laboratorio son inespecificos , puede haber amilasa elevada y lactato aumentado en etapas avanzadas.
  17. 17.  RX ABDOMINAL : neumoperitoneo, neumatosis intestinal y gas en la vena porta pueden indicar infarto intestinal. Endoscopias y enemas baritados no ayudan en cuadros agudos . La ecografía doppler es un método sin penetración corporal útil para valorar la permeabilidad de los vasos mesentéricos.
  18. 18.  la CT HELICOIDAL CON RECONSTRUCCIÓN TRIDIMENSIONAL Y LA RESONANCIA MAGNTICA han mostrado ser prometedores como métodos de estudio para proporcionar valoración radiográ- fica clara de los vasos mesentéricos.
  19. 19.  El diagnóstico definitivo de enfermedad vascular mesentérica se establece con ARTERIOGRAFÍA MESENTÉRICA BIPLANAR, la cual debe realizarse con rapidez en todo paciente con sospecha de oclusión mesentérica. Por lo común muestra oclusión o casi oclusión de la arteria celiaca y de la arteria mesentérica superior o cerca de sus orígenes de la aorta
  20. 20. ARTERIOGRAFÍA MESENTÉRICA BIPLANAR  Sus ventajas se resumen en los siguientes puntos: – Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador. – Permite la infusión de vasodilatadores como la papaverina y también de agentes trombolíticos.
  21. 21. TRATAMIENTO  El tratamiento inicial de pacientes con isquemia mesentérica aguda incluye la reanimación con líquidos y anticoagulación sistémica con heparina para evitar la propagación adicional del trombo. La acidosis metabólica significativa que no responde a la administración de líquidos debe corregirse con bicarbonato de sodio.  Se administran los antibióticos apropiados antes de la exploración quirúrgica. El tratamiento quirúrgico de la isquemia mesentérica aguda depende de la causa de la oclusión.
  22. 22.  el diagnóstico de isquemia mesentérica con frecuencia se establece antes de la exploración quirúrgica y por tanto los pacientes en estado moribundo con síntomas abdominales agudos deben ser sometidos de inmediato a exploración quirúrgica, evitando el retraso necesario para realizar una arteriografía
  23. 23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El propósito de la cirugía en la IMA es repermeabilizar la luz del vaso ocluido y extirpar el tejido necrótico. Deben respetarse los siguientes postulados: 1. Mantener la perfusión de papaverina, antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya revertido el vasospasmo.
  24. 24. 2. Revascularizar antes de resecar, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia se acompaña de una espectacular mejoría del intestino aparentemente infartado. 3. Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando un second look en las siguientes 12-24 h. 4. Este intervalo permite precisar mejor el límite del tejido viable y recuperar intestino, como resultado de las medidas de reanimación y de la perfusión de agentes vasodilatadores.
  25. 25. ESTRATEGIA QUIRURGICA 1. Se explora a través de una incisión en la línea media. 2. El colon transverso se eleva en sentido cefálico y el intestino delgado se moviliza hacia el cuadrante superior derecho. 3. Se obtiene el acceso a la SMA en la raíz del mesenterio intestinal, por lo común donde sale por debajo del páncreas para cruzar sobre la unión de la tercera y cuarta porciones del duodeno
  26. 26. VALORACION DE VIABILIDAD INTESTINAL : Debe realizarse la valoración de la viabilidad intestinal y extirparse el intestino no viable MÉTODOS PARA VALORAR LA VIABILIDAD INTESTINAL inyección transoperatoria de fluoresceína intravenosa revisión con lámpara de Wood estudio Doppler de las pulsaciones arteriales en el extremo intestinal antimesen
  27. 27. VALORACION DE VIABILIDAD INTESTINAL  En muchos pacientes puede considerarse una laparotomía de revisión, LA CUAL SE REALIZA 24 A 48 H DESPUÉS DE LA EMBOLECTOMÍA. El objetivo del procedimiento es valorar la extensión de la viabilidad intestinal, que podría no ser obvia de inmediato después de una embolectomía inicial. Si es evidente la presencia de intestino no viable en el procedimiento de revisión, DEBEN REALIZARSE RESECCIONES INTESTINALES ADICIONALES EN ESE MOMENTO.

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