Lesiones De La VíA Biliar

30.090 visualizaciones

Publicado el

presentacion del Residente Mari en las reuniones semanales de los residentes del Hospital Rebagliati. EsSalud. Peru. JULIO 2009

Publicado en: Salud y medicina
5 comentarios
63 recomendaciones
Estadísticas
Notas
Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
30.090
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
118
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
5
Recomendaciones
63
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Lesiones De La VíA Biliar

  1. 1. EsSALUD HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA REUNION DE RESIDENTES JULIO 2009 LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR LUIS A. MARI GUTARRA R2 CIRUGÍA GENERAL IVAN VOJVODIC HERNANDEZ JEFE DEL DEPARTAMENTO JULIO-2009
  2. 2. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR “La Lesiones de la Vía Biliar desafortunadamente no son raras y frecuentemente se convierten en Tragedias” (Grey-Turner, 1944). Grey-Turner RG: Injuries to the main bile duct .Lancet 1944; 1:621-622. (Quoted from Blumghart LH and Thompson JN: The management of benign stricture of the bile duct. Current Probl Surg 1987; 1:166). “Informe Ud. al paciente que se opera de la
  3. 3. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR RESEÑA HISTORICA I • 1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomia programada. • 1881 von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la vía biliar con el intestino: colecistoenterostomia hacia colon. • 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar. • 1892 Terrier, el primero en usar un stent.
  4. 4. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR RESEÑA HISTORICA II • 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduodenostomia por litiasis. • 1897 Roux, realiza la primera anastomosis intestino delgado en Y de roux. • 1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción de la vía biliar tras un lesión. • 1956 Couinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepatico del conducto hepático izquierdo. Braasch JW. Historical perspectives of biliary tract injuries; Surg Clin North Am, 1994, 74(4):731-740.
  5. 5. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR DEFINICIÓN • Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción, (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal) sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático. • Traverso: la define como el desgarro o sección de la misma con o sin fuga biliar y con o sin estrechez. Adv Surg 1992; 25:119-169. Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in management of postcholecystectomy biliary injuries? .World J Surg 2001; 25(10):1331-1334.
  6. 6. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR EPIDEMIOLOGÍA I • La incidencia después de una colecistectomia abierta es de 0.2-0.7% • La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5-0.87%.
  7. 7. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR EPIDEMIOLOGÍA II • En 1990 se vio un dramático incremento de la injurias de la vía biliar con la introducción de la colecistectomía laparoscópica. • En una revisión realizada en el Reino Unido la prevalencia de lesiones de la VBP en 66.163 colecistectomías vía abierta fue de 0,2% mientras que en 11.978 colecistectomías laparoscópicas fue del 0,3% Coll Surg 1995; 180:101-125. Strasberg SM, J Am McMahon. Br J Surg 1995; 82: 307-313.
  8. 8. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR MECANISMOS I 1.-Errores de identificación de la anatomía del tracto biliar, es considerado como la factor dominante en torno al 70% de las lesiones. 2.-Errores de carácter técnico para el sangrado y la posterior clipado de la vía biliar / o la arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y subsecuentemente lesión de laand outcome of bile duct Shallaly GEI and Cuschieri A: Nature, etiology pared lateral. injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobiliary 2000; 2:3-12.
  9. 9. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR MECANISMOS II 1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado. 3. La luz de la vía biliar principal puede ser ocluida tras la ligadura del conducto cístico. 5. La irrigación de la vía biliar principal se puede comprometer tras una disección excesiva. 7. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una tracción excesiva. 9. Uso inadecuado del electrocauterio. vanSonnenberg E et al: Laparoscopic Moossa AR, Easter DW, injuries to the bile duct: A cause of concern .Ann Surg 1992; 215: 203-208.
  10. 10. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Lesión de vía biliar laparoscópica clásica: exceso de tracción que angula la union cistico coledociana y secciona el coledoco tal Branum G, Schmitt C, Baillie J, et al: Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. como si fuera el Ann Surg 217:532- 540, 1993
  11. 11. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR FACTORES DE RIESGO I  Anatomía peligrosa o falla en la identificación de la anatomía: Variantes anatómicas: inserción baja del CHD, conducto cístico paralelo o en espiral al CHP y variantes vasculares. como se previene? – Incidir la serosa y observar claramente el triangulo de Calot ante de realizar cualquier seccion o clipaje. – Jamas seccione o clipe sin haber identificado el cistico en su emergencia del baciente. – Identifique la arteria cistica en el triangulo de Calot y seccionela lo mas cerca posible a la pared de la vesicula – Cuando no llega a identificar adecuadamente convierta la laparosocopia. No insista.
  12. 12. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR FACTORES DE RIESGO II  Hallazgos patológicos peligrosos: Colecistitis aguda, colecistitis gangrenosa, Colecistitis perforada, enfermedad poliquistica hepática, cirrosis hepática. Sd. De Mirizzi, vesícula escleroatrófica. Pancreatitis crónica, ulcera duodenal penetrante. Como se previene? En el Mirizzi y en la escleroatrofica el limite entre el baciente y el coledoco se pierde y Ud. cree que esta disecando el bacinete y lo que esta haciendo es disecar y seccionar el coledoco. Cuando es abierta haga una colecistotomia y con el dedo en la vesicula identifica el limite.
  13. 13. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR FACTORES DE RIESGO III  Cirugía peligrosa: Retracción excesiva, hemostasia, injurias de disección, injurias térmicas. Como se previene? Cuando se le complica la colelap……. Convierta. No insista en solucionarlo por laparoscopia, el exceso de electrocauterizacion y el abuso en el uso de clips genera lesiones. Martin RF and Rossi: Bile duct injuries: Spectrum, Mechanism of injury, and their prevention. Surg Clin North Am 1994; 74(4) :781-803.
  14. 14. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Clasificación de BISMUTH TIP DESCRIPCIÓN INCIDENCIA O 1 A mas de 2 cm de confluencia de 18-36% hepáticos 2 A menos de 2 cm de confluencia 27-38% 3 Coincide la confluencia, pero 20-33% preservada 4 Destrucción de la confluencia 14-16% 5 Afeccion de aberrante CHD o el 0-7% colédoco Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World J Surg 2001;25(10):1241–4.
  15. 15. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Clasificación de STRASBERG. TIPO DESCRIPCIÓN A Fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático común B Oclusión parcial de un CHD C aberrante Transección sin ligación de un CHD D aberrant. Lesión lateral de conductos E1 extrahepaticosmas de 2 cm del hilio Transección a E2 Transección a menos de 2 cm del E3 hilio Transección a nivel del hilio E4 Separación de CHD Y CHI E5 TIPO C mas injuria del hilio Strasberg. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101–25.
  16. 16. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Clasificación de Stewart-Way Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries. Ann Surg 2003;237:462;
  17. 17. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR PRESENTACIÓN CLÍNICA:  Durante la cirugía  Post-operatorio temprano (1 sem):  Tres meses a más: Sicklick et al. Surgical management of bile duct injuriessustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg 2005;241(5):786–92 [
  18. 18. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR  DURANTE LA CIRUGÍA: • 15% no se reconocen durante la cirugía. • 85% se reconocen: profusa fuga biliar, peritonitis biliar. • Si hay sospecha, CIO debe ser realizada. • La no visualización de los conductos hepáticos, no debe ser asumido como un fluido rápido del contraste hacia el duodeno. • La conversión hacia colecistectomía convencional, debe ser considerada si no se ve el CHC( conducto hepático común). • En el post-operatorio temprano puede causar: dolor abdominal, ictericia, drenaje Surgery 24, Ch. 11, Taylor I .In: Recent advances I de bilis por Gouma DJ and Obertop H: Operative bile duct injury and Johnson CD (Eds). 2001, p-p: 139-149.
  19. 19. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR  POST-OPERATORIO TEMPRANO: • Malestar general, náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal y febrículas. • Bilioma, el cual puede estar mucho tiempo antes de que dé síntomas. • 7 días post.cirugía Gut 1996; 38: 141-147 • 3.5 días post-cirugía J Am Coll Surg 1998; 187:246-254 • Usualmente se presentan dentro de los 30 primeros días • 25% ictericia sin dolor. • Más del 50% fiebre y sepsis. • Pocos con fuga biliar externa. • Si un coducto segmentario es clipado, se produce un atrofia asintomática del hígado, yand Obertop H: Operative bile duct injuryfiebre. Gouma DJ que desarrolla abscesos y .In: Recent advances I Surgery 24, Ch. 11, Taylor I and Johnson CD (Eds). 2001, p-p: 139-149.
  20. 20. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR  TRES MESES A MÁS: • Ictericia obstructiva sin colangitis. • Estenosis tardías se deberían a isquemia u oclusión parcial de la vía biliar. • Pocos pacientes se presentan con obstrucciones intermitentes y colangitis, y frecuentemente desarrollan una fístula espontánea hacia duodeno o colon. • Estenosis prolongado genera en cirrosis biliar e hipertensión portal. • El hígado recupera casi total su función, luego de que la obstrucción se resuelva. • Los estigmas hepáticos como: arañas vasculares, asterixis, encefalopatía hepática, no son comunes en fibrosis por obstrucción biliar. Gouma DJ and Obertop h: Management of bile duct injuries: Treatment and long-term results. Dig Surg 2002; 19: 117–122.
  21. 21. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR DIAGNÓSTICO: • Laboratorio: • leucocitosis • Elevación de bilirrubinas, fosfatasa alcalina, GGTP, 5 Nucleotidasa. • Transaminasas levemente elevadas. • Disminución de niveles de albumina y TP prolongado. Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  22. 22. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR IMAGENOLOGÍA: Ecografía abdominal: • Primer exámen en realizar: – detecta colecciones – dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. • Facilita la aspiración percutánea. • Menos exacta para determinar la etiologia y el nivel de obstrucción. • La sensibilidad depende del grado de obstrucción siendo 94% cuando el nivel de bilirrubina es de 10 mg/ dl y de 47% cuando es menos de 10 mg/dl. Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  23. 23. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Colangiopancreatografía resonancia magnética MRCP • diagnostica la causa y el nivel de obstrucción. • Tiene buena intensidad de señal con la bilis a diferencia de los tejidos de alrededor. • La presencia de la dilatación biliar puede ser diagnósticada en un 97-100% de los pacientes. • El nivel de obstrucción en casi 87%. • La estenosis de la vía biliar y la coledocolitiasis puede ser distinguida en la mayoría de los casos. Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  24. 24. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR TAC ABDOMINAL: • En lesiones tardías puede detectar los biliomas, abscesos hepáticos o atrofia o hipertrofia del hemihígado. • El principal valor de la tac es identificar el lugar de la obstrucción. Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  25. 25. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR PCRE. • La ventaja es que además de ser diagnóstica es terapeútica. ( drenaje biliar, colocación de stent ). • Efectividad de 90-95%. • Pcre puede detectar estenosis intra y extrahepática con sensibilidad y especificidad de 90-100%. • Sin embargo, PCRE tiene complicaciones como: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y depresión cardiorespiratoria (5%) • PCRE puede detectar el grado y el nivel de estenosis. • Si el nivel de obstrucción es completa, ERCP no puede mostrar la vía biliar proximal. Shallaly GEI and Cuschieri A: Nature, etiology and outcome of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobiliary 2000; 2:3-12.
  26. 26. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Colangiografía transparietohepático: • Es más útil definiendo el árbol biliar proximal. • Puede servir para realizar dilataciones a través de balones. • Solo se debe realizar para drenaje percutáneo o si la cirugía ya está programada. • Indicaciones:  Anastomosis bilioentérica( anastomosis en Y de roux hepatoyeyunostomia, coledocoyeyunostomía y billroth II gastrectomía).  Presencia de completa estenosis hiliar.  Falla del ERCP. • La efectividad es 100% si las vías biliares están dilatadas. Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in management of postcholecystectomy biliary injuries? .World J Surg 2001; 25(10):1331-1334.
  27. 27. Exceso de clips
  28. 28. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR HIDA scan: • Sirve para ver la extravasación de la bilis después de la colecistectomía laparoscópica. • Se puede saber si hay una obstrucción completa de la vía biliar si el intestino delgado no se ve dentro de los 60 min. • HIDA no es sensible para detectar dilatación de la vía biliar o el lugar o Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine causa de la obstrucción.2002; Volume 3, Number 6: 1- 30. Journal ,June 3,
  29. 29. Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343 British Journal of Surgery 2008; 95: 403–405
  30. 30. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Tratamiento inicial I: • Excepto en caso de peritonitis no hay necesidad de un intervención quirúrgica temprana. • Control de la sepsis, soporte fisiológico resucitación con fluidos • Inicio de antibióticos. Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  31. 31. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Tratamiento inicial II • Vitamina K. • Si hay hipertensión portal: (TIPS) • 70-80% de pacientes responden al tratamiento médico. • Después de controlar la sepsis y fístula, el paciente debe ir a casa durante 2-3 meses para reducir la inflamación periportal y luego se evaluara el tratamiento quirúrgico de la reparación de la vía H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine Pande biliar. Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
  32. 32. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Procedimientos quirurgicos 1. Reparación Termino-terminal 2. Hepatoyeyunoanastomosis 3. Plastía de la estenosis a lo Heineke- Mikulicz. 4. Construcción de la bifurcación biliar, cuando esta comprometida. 5. Procedimiento Longmire. 6. hepaticoduodenostomía
  33. 33. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Tratamiento quirúrgico Durante el acto operatorio • Ventajas: – Menor morbilidad y mortalidad – Tejido normal – Buena condición fisiológica – Posibilidad de un solo procedimiento. Westcott C and Pappas TN: Benign biliary stricture. In: Current Surgical Therapy. 6th edition.Vol (1), Cameron JLeditor, Mosby, New York, London 1998.p-p 425-443
  34. 34. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Durante el acto operatorio I • Las lesiones laterales pueden pueden repararse con sutura directa sobre tubo de Kehr a través de una coledocotomía inferior o superior, al que se lo mantendrá por 3-4 semanas. • También se menciona que secciones parciales que involucran menos de 180º de la circunferencia de la vía biliar pueden reparase con cierre primario sobre tubo de Kehr. Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
  35. 35. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Durante el acto operatorio II • En secciones mayores a 180º de la circunferencia el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada a la anastomosis. • Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede ser adecuada una anastomosis termino-terminal. • En lesiones altas se prefiere la realización de una hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux ya que es más probableClin N Am 88 (2008) 1329–1343 Surg que ofrezca mejores resultados a largo plazo.
  36. 36. sutura Entrada del Kehr
  37. 37. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Tres meses a más • La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6-8 semanas. Dig Surg 2002; 19:117–122. • La hepatoyeyunoanastomosis es la más frecuente forma de reparar la vía biliar:  exposición de conductos biliares proximales sanos  Anastomosis directa con mucosa-mucosa con sutura absorvible y de manera inenterrumpida.  Anastomosis en y de roux a 70 cm. proximal a la enteroenterostomia.  Anastomosis latero-lateral es recomendado cuando la disección circunferencial es dificultoso. J Am Coll Surg 1995; 180:101-125.
  38. 38. Close-up view of hepaticojejunostomy using interrupted 5-0 PDS absorbable suture. Completed Roux-en-Y hepaticojejunostomy with 5-F pediatric feeding tube as biliary stent.
  39. 39. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Heineke-Mikulicz plastic of stricture. A- Longitudinal incision. B- transverse closure. C- Completed and stented anastomosis.
  40. 40.                     Procedimiento Longmire                    
  41. 41. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR LESIONES DE AMBOS HEPATICOS A NIVEL DE LA BIFURCACION (Bismuth 4). • Deben unirse en forma de cañón de escopeta antes de ser empatados al yeyuno. • necesario colocar dos tubos en U.
  42. 42. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Tubos transanastomóticos VENTAJAS 2. Proporcionar drenaje biliar, evitando filtraciones. 3. Permitir lavados disminuyendo la incidencia de colangitis. 4. Realizar colangiografías de control. 5. Impedir estenosis, mientras se realiza la cicatrización. 6. Cubrir al paciente de una falla de sutura. Mercado MA, Chan C, Orozco H, et al. Prognostic implications of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005;52(61):40–4.
  43. 43. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR TRATAMIENTO NO QUIRURGICO CTPH • Define el lugar y causa de la lesión y permite un Drenaje biliar externo. • Paliacion de pacientes que estan graves. • Identificar muy bien la anatomía en lesiones bismuth 3 y 4 Ann Surg 1992; 215: 203-208. PCRE • Permite la realizacion de la esfinterotomia para disminuir la presion ductal, stents para canalizar fugas y drenaje nasobiliar RL and Tsao JI : BiliaryDig Surg 2002; 19:117–122. Rossi North Am 1994; 74: 825-841. reconstruction. Surg Clin
  44. 44. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Resultados • 90% de éxito con reconstrucción en Y de roux con hepatoyeyunostomía. (79% excelente, 13% bueno) World J Surg 2001; 25: 1360-1365. • La reparación primaria con una anastomosis termino-terminal ha mostrado ser inefectiva. Ahrendt SA and Pitt1995; 130:1123-1130. Arch Surg HA: Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2001; 25: 1360-1365.
  45. 45. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Pronostico • La morbilidad postoperatoria de una reparación biliar es alta. • Complicaciones están en un 30%. • La mortalidad en Colecistectomía convencional es de 5% y en laparoscópica es de 7.8%. • BISMUTH sugiere un seguimiento de 5-10 años para decir que hay buenos resultados de la reparación quirúrgica. • 12-25% presentan estenosis de anastomosis bilioentérica. “la penultima Chaudhary A, Chandra A, SS, et al: Reoperative Surgery for Postcholecystectomy Bile Duct Injuries .Digestive Surgery operacion del Dr. 2002; 19 :( 1):22-27. Alegria”
  46. 46. LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR Conclusiones 1. La lesión de la vía Biliar es la lesión mas grave de la colecistectomía. 3. Una técnica quirúrgica cuidadosa, detección temprana, manejo adecuado, minimiza la frecuencia y la morbilidad de las LVB. Es importante el uso de la CIO de manera rutinaria en Pacientes que no se visualiza bien al anatomía Biliar. 5. En lesiones reconocidas en el postoperatorio temprano, no requiere reparación inmediata, salvo tenga peritonitis biliar. 7. La reconstrucción tardía (6-8 semanas) está asociada a menores complicaciones que una reparación temprana. 9. La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en Y de roux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar.

×