SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU
   III CURSO DE LA EVIDENCIA EN CIRUGÍA
                    2006


 LIMITACIONES ...
“A PESAR QUE LA MEDICINA
   BASADA EN LA EVIDENCIA
CLARAMENTE SE HA HECHO DE
UN LUGAR EN LA CIRUGÍA AUN
 NO LLEGA A OBTENE...
OBJETIVOS

• ESTABLECER LAS AMENAZAS DE
  LA CBE


• ESTABLECER LAS DEBILIDADES
  DE LA CBE


• ESTABLECER LAS LIMITACIONE...
CBE

 INVESTIGACION
    CLINICA




POSITIVISMO
   IVAN VOJVODIC   4
AMENAZA
  EL PARADIGMA POSITIVISTA DONDE
    ESTA INCLUIDA LA CIENCIA, LA
INVESTIGACION CLÍNICA Y LA MANERA
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AMENAZA                                           AMENAZA




                         DEBILIDAD




MENAZA      DEBILIDAD...
AMENAZAS AL
    POSITIVISMO
(A LA MEDICINA, METODOLOGIA CIENTIFICA Y A LA CBE)


      CUESTIONAMIENTOS AL
     POSITIVISM...
QUE CARACTERÍSTICAS
DEL POSITIVISMO SE
CUESTIONAN?

• SOLO SE EVALUA LO OBJETIVABLE
  (SENSIBLE)
  – LO QUE PUEDE SER MEDI...
NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA
           EPISTEMOLGICAS

 LA MECANICA QUANTICA
 – GOBIERNA EL
   MICROCOSMOS
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NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA
             EPISTEMOLGICAS

    LA MECANICA QUANTICA
• GOBIERNA EL
  MICROCOSMOS
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NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA
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NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA
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    LA MECANICA QUANTICA
• GOBIERNA EL
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NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGIA

TEORIA DE LOS SISTEMAS
TEORIA DEL CAOS
• MULTICAUSALIDAD
• INTERACCION...
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CONCENTRACIO
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IVAN VOJVODIC   17
SISTEMA LINEAL                 SISTEMA ALTAMENTE
  TODO ES PREDECIBLE
                                      COMPLEJO
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MUY SENSIBLE A VARIACIONES EN EL INICIO



             IVAN VOJVODIC                19
IVAN VOJVODIC   20
• LA CELULAS, LOS TEJIDOS, LOR ORGANOS,
  LOS APARATOS Y SISTEMAS SON
  SISTEMAS ALTAMENTE COMPLEJOS.


• SE MANEJAN LAS P...
PRIMERA CONCLUSION
• LOS CONOCIMIENTOS QUE SE
  OBTIENEN DESDE LAS
  PERSPECTIVA POSITIVISTA SON
  REDUCCIONISTAS, OBJETIV...
DEBILIDADES DE LA LA
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
      EN CIRUGIA
LA EPISTEMOLOGIA
QUIRURGICA EN EL SIGLO XX

 1.   LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
      EMPLEADAS SE BASAN EN EL
      CONOCIMIEN...
3.   LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SE BASAN EN
     LA EXPERIENCIA INDIVIDUAL


3.   LAS TÉCNICAS QUE SE ACEPTAN Y
     DIFUNDE...
LOS CUESTIONAMIENTOS A LA
INVESTIGACION EN CIRUGIA



           REDUCCIONISTAS

           DETERMINISTAS

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DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION CLÍNICA DE FARMACOS

      LOS ENSAYOS CLINICOS DOBLE CIEGO Y
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DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION CLÍNICA DE FARMACOS

     LOS ENSAYOS CLINICOS DOBLE CIEGO Y
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DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION
EN TECNICAS QUIRURGICAS
         LOS ENSAYOS CLINICOS
            RANDOMIZADOS I
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DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION EN CIRUGÍA
       LOS ENSAYOS CLINICOS
         RANDOMIZADOS II
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SEGUNDA CONCLUSION

A LA LUZ DE LA METODOLOGIA
CIENTIFICA VIGENTE EXISTEN MUCHAS
ANOMALIAS EN LA INVESTIGACION
CLÍNICA DE ...
LIMITACIONES DE LA
CIRUGÍA BASADA EN LA
      EVIDENCIA
  EL POR QUE NO SE PUEDE
 APLICAR LAS EVIDENCIAS AL
 PACIENTE INDI...
DAVID SACKETT

            PADRE DE LA MBE
                  1992
       EPIDEMIOLOGO DE FORMACION




IVAN VOJVODIC      ...
1. NO EXISTE SUFICIENTE NUMERO DE
   EVIDENCIAS.


3. LAS PUBLICACIONES NO SATISFACEN
   LAS EXPECTATIVAS.


5. LAS MEJORE...
¿HAY SUFICIENTES
EVIDENCIAS EN CIRUGIA?
¿HAY SUFICIENTE
NUMERO DE EVIDENCIAS EN CIRUGIA?

   • Tan sólo del 10 al 20% de las
    decisiones en la cirugía están
  ...
LAS EVIDENCIAS
    PUBLICADAS NO
    SATISFACEN LAS
EXPECTATIVAS DE LA CBE
REVISTAS DE
MAYOR IMPACTO EN CIRUGÍA
 ANNALS OF SURGERY                           6,6
 BRITISH JOURNAL OF SURGERY         ...
TIPOS DE TRABAJOS
  QUE SE PUBLICAN (EN PORCENTAJE)
                     EUR J OF SURG    J OF AM COLL
                   ...
GRADOS DE EVIDENCIA
DE LOS TRABAJOS QUE SE PUBLICAN
                EUR J OF     J OF AM COLL     BJS      TOTAL   NUMERO ...
PUBLICACIONES EN
 LA REVISTA DE CIRUJANOS DE CHILE




MANTEROLA
REV DE CIRUJ DE CHILE 2005 57:500-7




                 ...
EN CRITICAL CARE MEDICINE : 58 METAANALISIS PUBLICADOS DESDE 1990




                           IVAN VOJVODIC            ...
EN CRITICAL CARE : 15 METAANALISIS PUBLICADOS DESDE 2001




                       IVAN VOJVODIC                       43
CONCLUSIONES
1. EL PARADIGMA POSITIVISTA QUE ENGLOBA A
   LA CBE Y A LA MEDICINA EN GENERAL ESTA
   SIENDO CUESTIONADA.

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Limitaciones De La Cirugía Basada en la Evidencia

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conferencia dictada en el marco del Congreso Internacional de Cirugía General organizada por la Sociedad de Cirujanos Generales del Peru. El texto de esta conferencia lo pueden ubicar en la revista Acta Médica Peruana. http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v24n2/a11v24n2.pdf

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Limitaciones De La Cirugía Basada en la Evidencia

  1. 1. SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU III CURSO DE LA EVIDENCIA EN CIRUGÍA 2006 LIMITACIONES DE LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA IVAN VOJVODIC HERNANDEZ CIRUJANO GENERAL EsSALUD UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
  2. 2. “A PESAR QUE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA CLARAMENTE SE HA HECHO DE UN LUGAR EN LA CIRUGÍA AUN NO LLEGA A OBTENER TODAS LAS RESPUESTAS” BLACK WORLD J SURG 1999;23:789-93 IVAN VOJVODIC 2
  3. 3. OBJETIVOS • ESTABLECER LAS AMENAZAS DE LA CBE • ESTABLECER LAS DEBILIDADES DE LA CBE • ESTABLECER LAS LIMITACIONES DEL CBE IVAN VOJVODIC 3
  4. 4. CBE INVESTIGACION CLINICA POSITIVISMO IVAN VOJVODIC 4
  5. 5. AMENAZA EL PARADIGMA POSITIVISTA DONDE ESTA INCLUIDA LA CIENCIA, LA INVESTIGACION CLÍNICA Y LA MANERA DE ENTENDER LA MEDICINA ESTA SIENDO CUESTIONADO DEBILIDAD EL PARADIGMA DE LA MEDICINA (CIRUGÍA) BASADA EN LA EVIDENCIA TIENE CUESTIONAMIENTOS EN SU PROPIA METODOLOGIA IVAN VOJVODIC 5
  6. 6. AMENAZA AMENAZA DEBILIDAD MENAZA DEBILIDAD CBE DEBILIDAD AMENAZA LIMITACION INVESTIGACION CLINICA DEBILIDAD POSITIVISMO AMENAZA AMENAZA IVAN VOJVODIC 6
  7. 7. AMENAZAS AL POSITIVISMO (A LA MEDICINA, METODOLOGIA CIENTIFICA Y A LA CBE) CUESTIONAMIENTOS AL POSITIVISMO CIENTIFICO
  8. 8. QUE CARACTERÍSTICAS DEL POSITIVISMO SE CUESTIONAN? • SOLO SE EVALUA LO OBJETIVABLE (SENSIBLE) – LO QUE PUEDE SER MEDIDO, CONTADO U ORDENABLE • ES DETERMINISTA • ES REDUCCIONISTA IVAN VOJVODIC 8
  9. 9. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGICAS LA MECANICA QUANTICA – GOBIERNA EL MICROCOSMOS – INDETERMINISMO DE LOS FENOMENOS – PROBABILIDADES – PRINCIPIO DE INCERTIDUMBRE – LA DUALIDAD: • ONDA-PARTICULA IVAN VOJVODIC 9 • MENTE-CUERPO
  10. 10. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGICAS LA MECANICA QUANTICA • GOBIERNA EL MICROCOSMOS MACROCOSMOS LEYES DE NEWTON ESPERANDO LA TEORIA • INDETERMINISMO DE QUE LOS FENOMENOS LAS UNIFIQUE MICROCOSMOS • PROBABILIDADES MECANICA CUANTICA • PRINCIPIO DE INCERTIDUMBRE • LA DUALIDAD: IVAN VOJVODIC 10 – ONDA-PARTICULA
  11. 11. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGICAS LA MECANICA QUANTICA • GOBIERNA EL MICROCOSMOS • INDETERMINISMO DE LOS FENOMENOS • PROBABILIDADES • PRINCIPIO DE DIOS NO JUEGA A LOS DADOS INCERTIDUMBRE • LA DUALIDAD: IVAN VOJVODIC 11 – ONDA-PARTICULA
  12. 12. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGICAS LA MECANICA QUANTICA • GOBIERNA EL GATO DE SCHRODINGER MICROCOSMOS • INDETERMINISMO DE LOS FENOMENOS • PROBABILIDADES • PRINCIPIO DE ¿EL GATO ESTA VIVO Ó MUERTO? INCERTIDUMBRE INTERPRETCION DE COPENHAGUE • LA DUALIDAD: IVAN VOJVODIC 12 – ONDA-PARTICULA
  13. 13. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGICAS LA MECANICA QUANTICA • GOBIERNA EL MICROCOSMOS LA EXTRAÑA DUALIDAD • INDETERMINISMO DE La partícula se propaga en el LOS FENOMENOS espacio de manera ondulatoria y probabilística pero llega al • PROBABILIDADES detector como un corpúsculo completo y localizado • PRINCIPIO DE INCERTIDUMBRE • LA DUALIDAD: IVAN VOJVODIC 13 – ONDA-PARTICULA
  14. 14. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGIA TEORIA DE LOS SISTEMAS TEORIA DEL CAOS • MULTICAUSALIDAD • INTERACCION ENTRE TODOS LAS VARIABLES – CONEXIONES CON INFORMACI0N NO CONOCIDA U OCULTA • DETERMINISMO SOLO SI SE CONOCE EL PESO DE CADA VARIABLE EN EL EFECTO FINAL – SISTEMA ALTAMENTE COMPLEJO (NO LINEAL) – APARENTEMENTE ALEATORIO IVAN VOJVODIC 14
  15. 15. PH DOSIS FUNCION HEPATORENAL ANTIBIOTICO CONCENTRACIO N DE PROTEINAS ELIMINACION DE LA BACTERIA CURACIÓN RESPUESTA INMUNE ANTICUERPOS CITOQUIINAS PLASMÁTICAS MACROFAGO NEUTROFILO MECANISMOS REGULACION INMUNES NUTRICION HORMONAL ESTADO SISTEMA MENTAL NERVIOSO GENETICA IVAN VOJVODIC 15
  16. 16. Estado mental Ansiedad Control de calidad experiencia temperatura humedad material ambiente operador conocimiento Tecnica quirurgica Probabilidades de Éxito quirurgico Respuesta del paciente Medio ambiente nutricion hemodinámica Estado mental Respuesta Función de inflamatoria IVAN VOJVODIC los órganos 16 genética
  17. 17. IVAN VOJVODIC 17
  18. 18. SISTEMA LINEAL SISTEMA ALTAMENTE TODO ES PREDECIBLE COMPLEJO SE RIGE POR LAS FUNCIONA COMO ALEATORIO MATEMATICAS Y LAS LEYES SE DAN POSIBILIDADES DE LA FISICA AUNQUE ES DETERMINISTA IVAN VOJVODIC 18
  19. 19. MUY SENSIBLE A VARIACIONES EN EL INICIO IVAN VOJVODIC 19
  20. 20. IVAN VOJVODIC 20
  21. 21. • LA CELULAS, LOS TEJIDOS, LOR ORGANOS, LOS APARATOS Y SISTEMAS SON SISTEMAS ALTAMENTE COMPLEJOS. • SE MANEJAN LAS PROBABILIDADES • SUS EFECTOS NO PUEDEN SER PREDECIBLES – EFECTOS EMERGENTES – EFECTOS POCO PROBABLES • SE PUEDE ESTUDIAR EL EFECTO GLOBAL O IVAN VOJVODIC 21
  22. 22. PRIMERA CONCLUSION • LOS CONOCIMIENTOS QUE SE OBTIENEN DESDE LAS PERSPECTIVA POSITIVISTA SON REDUCCIONISTAS, OBJETIVOS, CON FUNCIONES MATEMATICAS LINEALES QUE NO ESTAN ADECUADOS A LOS SISTEMAS ALTAMENTE COMPLEJOS COMO ES EL SER VIVIENTE. IVAN VOJVODIC 22
  23. 23. DEBILIDADES DE LA LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN CIRUGIA
  24. 24. LA EPISTEMOLOGIA QUIRURGICA EN EL SIGLO XX 1. LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EMPLEADAS SE BASAN EN EL CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD (?) Y DE LOS PRINCIPIOS FISIOPATOLÓGICOS (USUALMENTE DE CAUSALIDAD) CONOCIDOS EN EL MOMENTO. 3. SE HAN GENERADO MUCHAS TECNICAS EN BASE A ESTE PRINCIPIO Y SOLO FUERON VALIDADAS POR EL TIEMPO IVAN VOJVODIC 24
  25. 25. 3. LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SE BASAN EN LA EXPERIENCIA INDIVIDUAL 3. LAS TÉCNICAS QUE SE ACEPTAN Y DIFUNDEN COMO CONSECUENCIA DE OBTENER BUENOS RESULTADOS EN EXPERIENCIAS INDIVIDUALES O COMPARADOS CON CONTROLES HISTORICOS 5. NO PASAN POR UN FILTRO EXPERIMENTAL COMO LO HACEN LO MEDICAMENTOS IVAN VOJVODIC 25
  26. 26. LOS CUESTIONAMIENTOS A LA INVESTIGACION EN CIRUGIA REDUCCIONISTAS DETERMINISTAS SOLO MIDEN LO TANGIBLE LOS ESTUDIOS NO ENFOCAN LOS PROBLEMAS A MANERA DE SISTEMAS IVAN VOJVODIC 26
  27. 27. DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION CLÍNICA DE FARMACOS LOS ENSAYOS CLINICOS DOBLE CIEGO Y RANDOMIZADOS I • NO SON GENERALIZABLES (VALIDEZ EXTERNA) – POR EXCESO DE CELO EN LOS CRITERIOS DE INCLUSION DE LOS PACIENTES – PACIENTES SON COLABORADORES – SIN COMORBILIDAD • EVALUAN A CORTO PLAZO – IVAN VOJVODIC 27 UTILIZAN OUTCOMES INTERMEDIOS Y NO LOS FINALES.
  28. 28. DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION CLÍNICA DE FARMACOS LOS ENSAYOS CLINICOS DOBLE CIEGO Y RANDOMIZADOS II • LOS SESGOS DE LOS ENSAYOS SUBVENCIONADOS POR LA INDUSTRIA FARMACEUTICA: – 90% ARROJAN RESULTADOS FAVORABLES A LA COMPAÑÍA QUE FINANCIA EL PRODUCTO* * CHO. ANN INTERN MED 1996;124:485-9 – LA POSIBILIDAD SE MULTIPLICA POR 4 CUANDO SE COMPARA CON UN PRODUCTO DE LA COMPETENCIA LEXCHIN. BRIT MED J 2003; 326:1-10 – SE HAN DOCUMENTADO 7 ESTRATEGIAS PARA LOGRARLO** ** SAFER. J NERV MENTAL DIS 2002; 190: 583-92 IVAN VOJVODIC 28
  29. 29. DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION EN TECNICAS QUIRURGICAS LOS ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS I • DIFICULTAD PARA TENER GRUPOS DE CONTROL • NO PUEDEN SER ENCEGUECIDOS (PARA EVITAR EL SESGO DEL INVESTIGADOR) • PROBLEMAS ETICOS CUANDO SE RANDOMIZAN IVAN VOJVODIC 29
  30. 30. DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION EN CIRUGÍA LOS ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS II • DIFICULTAD PARA HOMOGENIZAR LOS GRUPOS DE ESTUDIO • LOS RESULTADOS NO SON GENERALIZABLES – LA OPERACIÓN ES UN EVENTO IRREPETIBLE – DEPENDEN DEL OPERADOR Y SU EQUIPO – CURVA DE APRENDIZAJE Y MOMENTO CORRECTO DE IVAN VOJVODIC LA EVALUACION 30
  31. 31. SEGUNDA CONCLUSION A LA LUZ DE LA METODOLOGIA CIENTIFICA VIGENTE EXISTEN MUCHAS ANOMALIAS EN LA INVESTIGACION CLÍNICA DE LAS BONDADES DE LAS TECNICAS QUIRURGICAS Y EN MENOR ESCALA EN LA DE FARMACOS QUE NO PERMITEN GENERALIZAR SUS RESULTADOS (CARENCIA DE VALIDEZ EXTERNA) IVAN VOJVODIC 31
  32. 32. LIMITACIONES DE LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA EL POR QUE NO SE PUEDE APLICAR LAS EVIDENCIAS AL PACIENTE INDIVIDUALIZADO
  33. 33. DAVID SACKETT PADRE DE LA MBE 1992 EPIDEMIOLOGO DE FORMACION IVAN VOJVODIC 33
  34. 34. 1. NO EXISTE SUFICIENTE NUMERO DE EVIDENCIAS. 3. LAS PUBLICACIONES NO SATISFACEN LAS EXPECTATIVAS. 5. LAS MEJORES EVIDENCIAS NO SUELEN SER APLICABLES A LA PRACTICA INDIVIDUALIZADA. 7. LAS EVIDENCIAS OBTENIDAS POR LOS IVAN VOJVODIC 34 ENSAYOS CLINICOS NO PUEDEN SER
  35. 35. ¿HAY SUFICIENTES EVIDENCIAS EN CIRUGIA?
  36. 36. ¿HAY SUFICIENTE NUMERO DE EVIDENCIAS EN CIRUGIA? • Tan sólo del 10 al 20% de las decisiones en la cirugía están basadas en estudios clínicos controlados y aleatorizados* * Howes N. Br J Surg 1997; 84: 1220-1223 • Comparado con el 50% que ocurre * en el campo de la medicina** IVAN VOJVODIC 36 **Ellis J. Lancet 1995; 346: 407-410.
  37. 37. LAS EVIDENCIAS PUBLICADAS NO SATISFACEN LAS EXPECTATIVAS DE LA CBE
  38. 38. REVISTAS DE MAYOR IMPACTO EN CIRUGÍA ANNALS OF SURGERY 6,6 BRITISH JOURNAL OF SURGERY 3,4 ARCHIVES OF SURGERY 2,7 SURGERY 2,6 JOURNAL OF AMERICAN COLLEGE 2,4 OF SURGEONS AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 2,1 WORLD JOURNAL OF SURGERY 1,6 MANTEROLA, C CirEsp 2005:78(2):96-99 IVAN VOJVODIC 38
  39. 39. TIPOS DE TRABAJOS QUE SE PUBLICAN (EN PORCENTAJE) EUR J OF SURG J OF AM COLL OF SURG BJS TOTAL AM SURG ANN ARCHIV SURG SURG WORL J SURG REVISONES SISTEMICAS 0,3 1,5 6 2,1 ENSAYOS CLINICOS 7,6 9,1 18,9 10,9 COHORTES 13,2 10,6 13,5 12,8 CONTROLES Y COHORTES 0 1,5 0 0,5 CASOS 71,9 61,7 50,8 63,2 REVISION 6 15,5 10,1 10,5 MANTEROLA, C 751 artículos de 1815 IVAN VOJVODIC 39 CirEsp 2005:78(2):96-99 publicados en el 2002
  40. 40. GRADOS DE EVIDENCIA DE LOS TRABAJOS QUE SE PUBLICAN EUR J OF J OF AM COLL BJS TOTAL NUMERO DE SURG OF SURG ANN SURG ARTICULOS AM SURG ARCHIV SURG WORL J SURG 1 3% 3,4% 9,7% 4,8% 36 2 6,6% 8,3% 18,9% 10,3% 77 3 0 1,5% 0 0,5% 4 4 84,4% 71,2% 60,5% 73,9% 555 5 6% 15,5% 10,8% 10,5% 79 TOTAL 100% 100% 100% 100% MANTEROLA, C CirEsp 2005:78(2):96-99 IVAN VOJVODIC 40
  41. 41. PUBLICACIONES EN LA REVISTA DE CIRUJANOS DE CHILE MANTEROLA REV DE CIRUJ DE CHILE 2005 57:500-7 IVAN VOJVODIC 41
  42. 42. EN CRITICAL CARE MEDICINE : 58 METAANALISIS PUBLICADOS DESDE 1990 IVAN VOJVODIC 42
  43. 43. EN CRITICAL CARE : 15 METAANALISIS PUBLICADOS DESDE 2001 IVAN VOJVODIC 43
  44. 44. CONCLUSIONES 1. EL PARADIGMA POSITIVISTA QUE ENGLOBA A LA CBE Y A LA MEDICINA EN GENERAL ESTA SIENDO CUESTIONADA. 2. LA INVESTIGACION CLÍNICA (POSITIVISTA) NO CUBRE DIVERSOS ASPECTOS EN LA EVALUACIÓN DE LA PRACTICA QUIRURGICA 3. LA CBE ESTA LIMITADA EN SU APLICACIÓN A LA PRACTICA ASISTENCIAL 4. LA CBE COMO HERRAMIENTA Y METODOLOGIA DE ESTUDIO ES DE VALOR INDUBITABLE IVAN VOJVODIC 44

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