TIPOS DE MALLA PARA LA
REPARACIÓN DE HERNIAS
Annelisse Travi Antonio
Medico Residente Cirugia General
HNERM
ESSALUD
HOSPIT...
1958
Francis Usher
Reparación
sin tensión
con malla de
polipropileno
1956
Bourgeon
describe el
abordaje
intraabdomi
nal co...
Mecánica de la pared abdominal
 Fuerza de la pared abdominal: 16N/cm
 Fuerza máxima: 27N/cm
 Elasticidad de la pared ab...
Respuesta tisular al material protésico
Respuesta
cicatricial
Estado
nutricional
Sistema
inmunitario
Materia
l
Fibra
utili...
 Proteínas sanguíneas:
 Fibrinógeno
 Albumina
 Ig G
Formación de membrana
proteica
Plaquetas
Fibroblastos
Polimorfonuc...
1era semana
 Fagocitos
mononucleares
 Macrofagos
 Celulas
endoteliales
 Fibrocitos
 Cel musculares
lisas
Síntesis de ...
3era semana
 Producción de colágeno se
estabiliza
 Aumenta la resistencia a la ruptura
Barredo Claudioo et al. Materiale...
Definición
 Malla: elemento
protésico laminar,
sintético o natural,
cuya función es
reforzar o suplir
los defectos
pariet...
Prótesis ideal
 Impermeable a los fluidos corporales.
 Biológicamente compatible y de bajo costo
 Inerte, por lo tanto ...
Química y
estructura del
material
Interacción
celular con el
material
Respuesta
tisular
Calidad de
vida del
paciente
© 200...
Materiales usados
 Polipropileno (PP)
 Poliéster (PE)
 Politetrafluoroetileno (PTFE)
Adriana Hernández López,* Itzé Agu...
Prolipropileno (PP)
 Derivado del Propano
 Prótesis sintética, no absorbible y
monofilamento.
 Hidrofóbico
 Ventajas:
...
Prolipropileno (PP)
 Desventajas:
Susceptible de oxidación
Movilidad de pared abdominal limitada
Perforación y la form...
Poliester (PE)
 Polímero de carbono. Hidrofílico
 Polietileno tereftalato mas
frecuente
 Multifilamentos, tamaño de por...
Poliester (PE)
 Desventajas:
Reacción a cuerpo extraño aguda y
crónica
Puede sufrir hidrolisis
mayor propensión a hace...
Politetrafluoretileno (PTFE)
 Malla sintética, no absorbible, hecha de teflón
modificado
 Poros muy pequeños (1 a 6 micr...
Politetrafluoretileno (PTFE)
Desventaja:
Falta de integración a la pared
abdominal.
En caso de infección retirar las
ma...
Clasificación
Por sus poros
Macroporosas o tipo
I
Microporosas o tipo II
Mixtas o tipo III
Orgánicas o tipo IV
>75
microne...
Cantidad final de material
protésico
Mallas de alta densidad
o pesadas
Mediana densidad
Baja densidad
PP cristalizado (Mar...
Absorbilidad
Capa de
material
absorbible
No
absorbibles
Totalmente
absorbible
Clasificación
Poliglactina 910 (Vycril®)
sop...
Indicaciones de
uso
Sin contacto visceral
Con contacto visceral
Clasificación
Mallas sintéticas no absorbibles sin
contacto con visceras
e-PTFE (Dualmesh®)
 Superficies lisa (microporos de 3
micrones)
 superficie rugosa (microporos de 22
micrones).
 baja i...
Polipropileno con recubrimiento de
carboximetilcelulosa y hialuronato (Sepramesh®)
 Doble componente:
polipropileno macro...
Poliéster y polipropileno con colágena y
recubrimiento de polietilenglicol y glicerol (Parietex
Composite®, Parietene Comp...
Polipropileno-polidioxanona con cubierta de
celulosa oxidada (Proceed®)
 Formado de tres capas:
 1. Capa de polipropilen...
Polipropileno-polidioxanona con cubierta de
celulosa oxidada (Proceed®)
 prótesis ligera, celulosa se absorbe de 7
a 14 d...
Mallas sintéticas no absorbibles con
contacto con vísceras
RECURRENCIA CON MATERIAL PROTÉSICO
retracción lateral de la
malla por fijación
inadecuada o mala
colocación
falla en
detec...
Mallas según la localización
 mallas preformadas “plug & patch” para tecnica de
Rutkow: Malla de PP, ultraporosa (> 1 mm)...
¿Cómo elegir la malla?
Tipo de procedimiento
Situacion clínica
Caracteristicas de manejo
deseadas
Productos disponibles
Riesgo de
exposición
No
Malla ligera
macroporosa
(PP o PE)
Si
PTFEe
PP
ligero+PTFe
Proceed
 Abstract
 BACKGROUND:
 The introduction of retromuscular, preperitoneal sublay technique using polypropylene (PP) mesh...
Escenario clínico
Contaminación de la
zona
Mallas
biológicas
Fuente de infección
controlada y bien drenada
Técnica parecid...
Costo
• Mallas biológicas >10v Mallas barrera >10v
mallas sin cubrir
Conclusiones
 En el caso de los grandes defectos de la pared abdominal el material
protésico permite restablecer la conti...
gracias
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Presentaciòn de la Residente Travi en el marco de las reuniones semanales de los residentes de Cirugìa General.

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  • La malla poddia causar adherencias al intestino, migrar a través de la pared intestinal y ocasionar fistulas,
    Mallas barreras q proporcionan una capa´protectora ara evitar q el contenido intraperitoneal se adhiera a la protesis. Gracias a estas se popularixzo la técnica por debajo de reparacionón Ya podían estar en contactde las hernias sobretodo del a bordaje laparoscópico

    Sopertes de colágeno acelular, que son materiales biológicos frecuencia de éxito buena para el rescate de campos contaminados
  • A la semana tras el implante, la población celular está constituida fundamentalmente por fagotitos mononucleares que dan origen a macrófagos residentes. Estas células producen una gran variedad de activadores que intervienen el en proceso cicatricial. En el desarrollo posterior los macrófagos se unen formando células gigantes que son residentes permanentes en la vecindad de las mallas.

    Células endoteliales, fibrocitos y células musculares lisas son activadas adquiriendo propiedades migratorias y mitóticas, penetrando en los poros de las mallas e incentivando la síntesis de colágeno y proteoglicanos. La paulatina elaboración del tejido colágeno fijará la malla a los tejidos orgánicos.

    A partir de la tercera semana la producción de colágeno se estabiliza y se inicia un proceso reordenación de las fibras que perdura por meses. Como consecuencia de este proceso disminuye la cantidad de colágeno y aumenta la resistencia a la ruptura, la que es siempre menor que la del tejido sano.
  • Reordenamiento de las fibras que dura meses. Disminuye la cantidad de colágeno y aumenta la resistencia a la ruptura
  • En la actualidad todavía no se dispone de “una” malla ideal, que contenga todos estos postulados, sino que
    existe una amplia gama de productos protésicos, en los cuales podemos encontrar, en cada uno de ellos, algunos
    de estos postulados, por lo que se hace imprescindible conocerlos y realizar la elección de los mismos de acuerdo
    a la necesidad en cada caso. Teniendo en cuenta también que si bien estas son útiles, tienen complicaciones
    tales como: mayor probabilidad de infección, formación del seromas, obstrucción intestinal relacionada a la pró-
    tesis, fístula y falta de la reparación debido a la contracción de las mallas3
  • Consta de un esqueleto decarbono con grupos alternos de metilo e hidrogeno unidos a la cadena de carbonos-
    Los enlacs entre el carbonoe hidrogeno pueden oxidarse. Variaciones de monofilamento y doble filamengto tb de multiples filaments. La tendencia a la malla ligera ha llevado a la incorporación de hebras reabsobibles en el entrelazado, permite un material permanente mas ligero. La malla ligera puede tener fibras mas finas y poros mayores
    Tanto en el animal de experimentación como en el humano se ha demostrado que las fibras de la malla de Polipropileno (Marlex®, Prolene®), son incorporadas al huésped por gruesas bandas tejido colágeno de forma helicoidal11. Antes que los fibroblastos, han penetrado por los poros de la malla monocitos y neutrófilos y contribuido a fagocitar y destruir las bacterias y detritos celulares, lo que explica la reputación del PP de ser resistente a las infecciones12,13

    se suele recomendar el drenaje durante los primeros 2 a 7 días post implante.
    Inflamación aguda que avanza hacia la cronicidad, reacción del huésped al cuerpo extraño

    malla más liviana y con poros de mayor tamaño consiguiendo disminuir las molestias subjetivas del paciente y mejorar la biocompatibilidad27
    Se puede utilizar en condiciones de infección. En este
    caso el tratamiento sin extraer la prótesis es posible5-38
    .
    Pero esto es un tema controvertido en la literatura ya
    que si se colocan las mallas en estas condiciones, porejemplo heridas contaminadas, se han presentado complicaciones
    graves tales como fístulas, hemorragias, erosión
    de la piel e infecciones crónicas, que requieren el
    retiro de las mismas en un 50% a 90% de los casos21
    .
  • Consta de un esqueleto decarbono con grupos alternos de metilo e hidrogeno unidos a la cadena de carbonos-
    Los enlacs entre el carbonoe hidrogeno pueden oxidarse. Variaciones de monofilamento y doble filamengto tb de multiples filaments. La tendencia a la malla ligera ha llevado a la incorporación de hebras reabsobibles en el entrelazado, permite un material permanente mas ligero. La malla ligera puede tener fibras mas finas y poros mayores
    Tanto en el animal de experimentación como en el humano se ha demostrado que las fibras de la malla de Polipropileno (Marlex®, Prolene®), son incorporadas al huésped por gruesas bandas tejido colágeno de forma helicoidal11. Antes que los fibroblastos, han penetrado por los poros de la malla monocitos y neutrófilos y contribuido a fagocitar y destruir las bacterias y detritos celulares, lo que explica la reputación del PP de ser resistente a las infecciones12,13

    se suele recomendar el drenaje durante los primeros 2 a 7 días post implante.
    Inflamación aguda que avanza hacia la cronicidad, reacción del huésped al cuerpo extraño

    malla más liviana y con poros de mayor tamaño consiguiendo disminuir las molestias subjetivas del paciente y mejorar la biocompatibilidad27
    Se puede utilizar en condiciones de infección. En este
    caso el tratamiento sin extraer la prótesis es posible5-38
    .
    Pero esto es un tema controvertido en la literatura ya
    que si se colocan las mallas en estas condiciones, porejemplo heridas contaminadas, se han presentado complicaciones
    graves tales como fístulas, hemorragias, erosión
    de la piel e infecciones crónicas, que requieren el
    retiro de las mismas en un 50% a 90% de los casos21
    .
  • El Polietileno Tereftalato fue la primera fibra sintética que vino a reemplazar los hilos de lino y de algodón. Con el nombre de Dacron® (DuPont) es la única fibra utilizada en la construcción de prótesis vasculares.

    Se la ha utilizado para construir mallas, para ser utilizadas en el tratamiento de las hernias abdominales, bajo el nombre de Mersilene. Es una malla multifilamentosa con una porosidad intermedia y los resultados obtenidos en las hernias y eventraciones son similares a los comunicados para el PP19. A pesar de desarrollar una placa de tejido colágeno de menor espesor y de su buena tolerancia, se utilizan escasamente en la reparación de hernias en USA
  • El Polietileno Tereftalato fue la primera fibra sintética que vino a reemplazar los hilos de lino y de algodón. Con el nombre de Dacron® (DuPont) es la única fibra utilizada en la construcción de prótesis vasculares.

    Se la ha utilizado para construir mallas, para ser utilizadas en el tratamiento de las hernias abdominales, bajo el nombre de Mersilene. Es una malla multifilamentosa con una porosidad intermedia y los resultados obtenidos en las hernias y eventraciones son similares a los comunicados para el PP19. A pesar de desarrollar una placa de tejido colágeno de menor espesor y de su buena tolerancia, se utilizan escasamente en la reparación de hernias en USA
  • Las mallas de PTFE tienen poros muy pequeños (1 a 6 micrones) y ello determina que se ponen en contacto, pero no se integran al tejido conectivo del huésped. Para que ella se fije con suficiente fuerza al tejido cicatricial se hace necesaria suturar la malla en forma muy estable a los tejidos para evitar la producción de recidivas hemiarias. Se han realizado numerosas modificaciones de las mallas para mejorar su adhesividad. La ventaja de ausencia de adherencias permite colocar la malla en contacto con las visceras, pero predomina la desventaja de la falta de integración a la pared abdominal.

    El pequeño tamaño de los poros impide la llegada de los macrófagos a través los pequeños poros y la destrucción de las bacterias que si logran entrar en las fisuras de 1 a 5 micrones. En caso de infección ello obliga a retirar las mallas infectadas
  • Las mallas de PTFE tienen poros muy pequeños (1 a 6 micrones) y ello determina que se ponen en contacto, pero no se integran al tejido conectivo del huésped. Para que ella se fije con suficiente fuerza al tejido cicatricial se hace necesaria suturar la malla en forma muy estable a los tejidos para evitar la producción de recidivas hemiarias. Se han realizado numerosas modificaciones de las mallas para mejorar su adhesividad. La ventaja de ausencia de adherencias permite colocar la malla en contacto con las visceras, pero predomina la desventaja de la falta de integración a la pared abdominal.

    El pequeño tamaño de los poros impide la llegada de los macrófagos a través los pequeños poros y la destrucción de las bacterias que si logran entrar en las fisuras de 1 a 5 micrones. En caso de infección ello obliga a retirar las mallas infectadas
  • Este material tiene alta tolerancia
    en presencia de infección, pues se trata de un material macroporoso, siendo estos poros mayores a 75 micrones, lo que permite la permeación de macrófagos, fibroblastos, proliferación de vasos sanguíneos y fibras de colágena. Por ello, aun en caso de infección, generalmente no es necesario retirarla. Con este material se ha documentado la formación de fístulas y la intensa formación de adherencias
    viscerales cuando se le pone en contacto con el intestino, situaciones que distan mucho para considerarle como ideal;
    dos de sus más importantes características son la macroporosidad y su textura, que favorecen la infiltración del tejido
    hacia la prótesis, lo que condiciona una fuerte y segura reparación de la pared. Sin embargo, un defecto indeseable
    de la macroporosidad es la alta adherencia al intestino
    cuando se le pone en contacto directo. No se sabe la causa
    real de las adherencias a la malla (si se trata de un factor
    mecánico o si las propiedades químicas intrínsecas de la
    prótesis causan esta irritación), por ello debe procurarse
    cubrirla con peritoneo para evitar el contacto visceral.
    Microporosas o tipo II: Ejemplos son el politetrafluoroetileno
    y el poliéster de vieja generación. Se trata de
    materiales con poros menores de 75 micrones que no permiten
    la permeación de macrófagos y fibroblastos, pero sí
    de las bacterias, por lo que en caso de infección, generalmente
    es necesario retirarlas para controlar el foco infeccioso.
    Tienen menor índice de formación de adherencias
    cuando se ponen en contacto visceral; de cualquier modo
    no es aconsejable su uso en campos quirúrgicos contaminados.
  • Mallas de alta densidad o pesadas. La colocación de una malla con la consecuente respuesta inflamatoria puede llevar a la formación de una cicatriz rígida con pérdida de la elasticidad y la distensibilidad de la pared abdominal. Este es el tipo de material más utilizado en el mercado. Induce durante
    su integración al huésped una reacción inflamatoria intensa y crónica, con gran fibrosis, y por su característica de ser un material hidrofóbico, termina siendo encapsulado. Aporta 6 a 7 veces la resistencia necesaria, por lo que se
    considera que se encuentran dentro de límites suprafisiológicos. El peso promedio es de 95 a 110 g/m2 clásico es el polipropileno cristalizado o Marlex®.
    2) Mediana densidad: Aquéllas con peso promedio entre 45 y 90 g/m2 . Un ejemplo de este material es el polipropileno convencional o Prolene®.
    2) Baja densidad. El uso de mallas de bajo peso, que tienen un peso promedio entre 35 y 38 g/m2 con reducción en el contenido de polipropileno y poros de mayor tamaño, ha demostrado reducir la inflamación, así como tener una mejor integración a los tejidos circundantes. Clínicamente, esto puede traducirse en disminución en el dolor crónico, parestesias y mejoría en la distensibilidad de la pared abdominal.7 Ejemplos de estas mallas incluyen VYPRO II® y ULTRAPRO® (Johnson & Johnson), materiales formados por delgados filamentos de Vycril (poliglactina 90) y Prolene (polipropileno) o
    Monocryl (Poliglecaprone 25) y Prolene. Estos filamentos son parcialmente absorbibles, debido a su composición, que incluye 50% de vicryl o monocryl. Son materiales macroporosos, lo cual induce una mejor integración a los tejidos y una reducción cercana al 70% del cuerpo extraño implantado.
    Otro ejemplo, es el nuevo poliéster o poliéster de última generación (Parietex®) que es un material macroporoso e hidrofílico (permite la integración sin encapsulación) con peso por debajo de 35 g/m2
    .
  • • Reparación en interfase tejido/ tejido sin contacto con el peritoneo visceral: prótesis que
    debe separarse de vísceras abdominales para evitar la adherencia.
    Existen varias comercializadas expuestas en la tabla 1 9-14:
    • Reparación en contacto con peritoneo visceral: mixtas y/o ePTFE, tanto en cirugía abierta
    como laparoscópica. Para el tratamiento laparoscópico de la eventración se prefieren las pró-
    tesis de PTFE-e frente a PP, por su mínima reacción adherencial15 y mayor resistencia a la infección.
    Una desventaja, es su menor integración, en la pared abdominal, por ello se usan con frecuencia mallas mixtas fijadas con grapas. Actualmente existen grapas reabsorbibles
    con un menor índice de complicaciones como perforaciónm intestinal. Existen varias
    comercializadas expuestas en la tabla 2 9-14,16. Debemos resaltar que Gore Dualmesh®, tiene una superficie lisa (poros: 3 mm) de ePTFE, colocada hacia órganos intrabdominales y otra rugosa (poros: 22 mm) presenta baja incidencia de erosión, oclusión intestinal, fistulización y/o adherencias15.
    En ePTFE se ha incorporado
    plata y clorhexidina, para
    añadirle propiedades antimicrobianas17.
    Usada para contener el
    abdomen frente infecciones18.
    Con el objetivo de minimizar las complicaciones y mejorar
    los resultados, se ha iniciado la experiencia con mallas
    que pueden ser puestas de forma intraabdominal o intraperitoneal.
    Estas mallas, además de tener una cobertura temporal
    protectora para el contacto visceral, mientras que se
    integran adecuadamente a la matriz tisular, tienen la ventaja
    teórica de disminuir la recurrencia de la hernia, puesto
    que los vectores de la presión intraabdominal y la contracción
    muscular se distribuyen radialmente sobre la pared
    abdominal y no directamente sobre los puntos de fijación
    de la malla, cumpliéndose así los criterios de Stoppa.
    Para la colocación intraabdominal o intraperitoneal existen
    en el mercado diversas mallas, entre ellas:
    a) e-PTFE (Dualmesh®), la malla doble Gore-Tex tiene dos
    superficies: la primera es lisa (microporos de 3 mm) hecha
    de ePTFE y la segunda es rugosa (microporos de 22 mm).
    Fue diseñada para colocar su superficie lisa hacia los órganos
    intraabdominales. Se puede obtener en 2 presentaciones:
    una es una hoja sólida y la otra está perforada para permitir
    mayor incorporación a los tejidos, esta formulación extendida
    (ePTFE), tiene baja incidencia de erosión de vísceras, oclusión
    intestinal, formación de fístulas enterocutáneas, formación
    de abscesos y de formación de adherencias, porque al
    ser colocada es rápidamente recubierta por mesotelio.7
    Recientemente
    se ha incorporado plata y clorhexidina en el
    ePTFE, para añadirle propiedades antimicrobianas.13
  • Esta prótesis no tolera muy bien las infecciones24 , pero actualmente existe otra opción, a esta
    malla se le agrega una capa antimicrobiana de plata y clorhexidina, con la que ha demostrado ser la única malla con característica bactericida31 porque al ser colocada es rápidamente recubierta por mesotelio
  • Polipropileno con recubrimiento de carboximetilcelulosa
    y hialuronato (Sepramesh®), que es un material proté-
    sico con doble componente: polipropileno macroporoso en
    un lado con hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa del
    otro lado. Fue diseñado para proteger las vísceras intraabdominales
    y la formación de adherencias durante el periodo
    crítico de remesotelización en la primera semana postquirúrgica.
    La porción absorbible se convierte en un gel en
    48 horas, permanece sobre la malla por aproximadamente
    7 días y posteriormente es degradado en 28 días
  • El polietilenglicol es un hidrogel que disminuye la adherencia de los tejidos y el glicerol es un lípido hidrofóbico.
    La cubierta de colágeno promueve el crecimiento de colágeno al incrementar la capacidad hidrofílica del poliéster y disminuir la reacción fibrosa.
  • además de una integración excelente del tejido a la misma, lo cual genera un reforzamiento de la pared abdominal.
    permite que se adapte fácilmente
    a la anatomía y una vez que se conoce la técnica quirúrgica,
    es de fácil colocación.14 Sus características
    en un material protésico útil y seguro, que puede colocarse
    de forma intraperitoneal para la reparación de los defectos
    de la pared abdominal.1Este esqueleto de fibras de monofilamento favorece un tejido de cicatrización flexible y por lo tanto una fuerte incorporación del mismo a los tejidos.
  • además de una integración excelente del tejido a la misma, lo cual genera un reforzamiento de la pared abdominal.
    permite que se adapte fácilmente
    a la anatomía y una vez que se conoce la técnica quirúrgica,
    es de fácil colocación.14 Sus características
    en un material protésico útil y seguro, que puede colocarse
    de forma intraperitoneal para la reparación de los defectos
    de la pared abdominal.1Este esqueleto de fibras de monofilamento favorece un tejido de cicatrización flexible y por lo tanto una fuerte incorporación del mismo a los tejidos.
  • no hay ninguna malla qsea mejor
    PTFEe es hidrofobico una gran carga de material extraño para el paciente. Mas difícil de manejar debido a la falta de memoria
    Otras mallas barrera compuestas mas novedosas cubren mallas ligeras con sustancias que forman una barrera q permite el nuevo crecimiento del epitelio peritoneal antes de la absorción del material barrera
  • Aunq hay productos con sustancias antibacterianas todavía no se recomienda la implantación de mallas sintéticas permanentes en campos infectados. La malla sintetica reabsorbible vycril no evita futuras hernias y cuando se coloca en la cavidad peritoneal crea de una viscera pede dar lugar a adherencias significativas y a la formación de fistulas
  • TIPOS DE MALLAS PARA HERNIOPLASTÌAS

    1. 1. TIPOS DE MALLA PARA LA REPARACIÓN DE HERNIAS Annelisse Travi Antonio Medico Residente Cirugia General HNERM ESSALUD HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: DR IVAN VOJVODIC
    2. 2. 1958 Francis Usher Reparación sin tensión con malla de polipropileno 1956 Bourgeon describe el abordaje intraabdomi nal con una malla de nylon Mallas de segunda generaci ón 1928 Goepel mallas de acero inoxidable en forma de red de anillas 1944 Acquaviva mallas de nylon 1948 Koontz mallas de tantalio 1989 Lichtenstein plastia sin tensión Mallas de tercera generaci ón
    3. 3. Mecánica de la pared abdominal  Fuerza de la pared abdominal: 16N/cm  Fuerza máxima: 27N/cm  Elasticidad de la pared abdominal: varón: 23 % en dirección vertical y 15% en dirección horizontal; Mujer: 32% en dirección vertical y 17% en dirección horizontal.  Marlex: resistencia a la tensión de 59N/cm  Vypro: 16N/cm Sharon Bachman et al. Material protésico en la reparación de la hernia ventral: ¿Cómo elegirlo? Clinicas Quirurgicas de Norteamerica 88 (2008) 101 -112. Elsevier Masson
    4. 4. Respuesta tisular al material protésico Respuesta cicatricial Estado nutricional Sistema inmunitario Materia l Fibra utilizad a Densidad Tamaño de poros Textura del implante Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13. paciente
    5. 5.  Proteínas sanguíneas:  Fibrinógeno  Albumina  Ig G Formación de membrana proteica Plaquetas Fibroblastos Polimorfonucleares Macrofagos Respuesta tisular al material protésico Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
    6. 6. 1era semana  Fagocitos mononucleares  Macrofagos  Celulas endoteliales  Fibrocitos  Cel musculares lisas Síntesis de colágeno y proteoglicanos Fijación de la malla Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
    7. 7. 3era semana  Producción de colágeno se estabiliza  Aumenta la resistencia a la ruptura Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
    8. 8. Definición  Malla: elemento protésico laminar, sintético o natural, cuya función es reforzar o suplir los defectos parietales. José Luis Aguayo-Albasini, Alfredo Moreno-Egea y José Antonio Torralba-Martinez El laberinto de las prótesis composite en las eventraciones. Servicio de Cirugía General, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España, CIRUGIA ESPAÑOLA. Julio 2009
    9. 9. Prótesis ideal  Impermeable a los fluidos corporales.  Biológicamente compatible y de bajo costo  Inerte, por lo tanto no desencadenar una reacción inflamatorio ni de tipo cuerpo extraño.  Resistente (alta fuerza textil).  No carcinogenético.  Esterilizable (resistente a las altas temperaturas).  No causar alergia ni hipersensibilidad.  Una vez implantado en el organismo que sea rápidamente infiltrado por el tejido conectivo. Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
    10. 10. Química y estructura del material Interacción celular con el material Respuesta tisular Calidad de vida del paciente © 2002 - 2012 W.L. Gore & Associates, Inc
    11. 11. Materiales usados  Polipropileno (PP)  Poliéster (PE)  Politetrafluoroetileno (PTFE) Adriana Hernández López,* Itzé Aguirre Olmedo,* José Manuel Morales Vargas. Materiales protésicos en patología herniaria. *Vol.10 No.2 Abr.-Jun., 2009. pp 68-74
    12. 12. Prolipropileno (PP)  Derivado del Propano  Prótesis sintética, no absorbible y monofilamento.  Hidrofóbico  Ventajas:  Considerable estabilidad y durabilidad en contacto con los tejidos.  menor propensión a hacer infecciones, en la mayoría de los casos no es necesario extirpar la malla Marlex® Prolene®
    13. 13. Prolipropileno (PP)  Desventajas: Susceptible de oxidación Movilidad de pared abdominal limitada Perforación y la formación de fístulas si contacto directo con asas intestinales En los primeros días edema en la superficie de la malla  seroma Marlex® Prolene®
    14. 14. Poliester (PE)  Polímero de carbono. Hidrofílico  Polietileno tereftalato mas frecuente  Multifilamentos, tamaño de poro variable lo que las hace más plegables, y con menos memoria.  pueden ser maleables o rígidas Mersilene® .
    15. 15. Poliester (PE)  Desventajas: Reacción a cuerpo extraño aguda y crónica Puede sufrir hidrolisis mayor propensión a hacer infecciones. degradación se inicia algunos meses después de su instalación y puede llegar a la desintegración total en 10 ó 15 años Mersilene® .
    16. 16. Politetrafluoretileno (PTFE)  Malla sintética, no absorbible, hecha de teflón modificado  Poros muy pequeños (1 a 6 micrones)  No se integran al tejido conectivo del huésped.  Necesaria suturar la malla  permite colocar la malla en contacto con las visceras  No se degrada  Reacción aguda a cuerpo extraño pero poca reacción crónica
    17. 17. Politetrafluoretileno (PTFE) Desventaja: Falta de integración a la pared abdominal. En caso de infección retirar las mallas infectadas
    18. 18. Clasificación Por sus poros Macroporosas o tipo I Microporosas o tipo II Mixtas o tipo III Orgánicas o tipo IV >75 micrones macrófagos, fibroblastos, proliferación de vasos sanguíneos y fibras de colágena PP o PE Politetrafluoroetileno Poliéster de vieja generación <75 micrones bacterias PP o PE, + barrera antiadherente absorbible o irreabsorbible en su cara visceral (silicona, el poliuretano y el mismo PTFE-e). Micro y macro Matriz dérmica acelular (AlloDerm® Life cell) mucosa intestinal porcina (Surgisis® Cook) Colágena dérmica porcina (Permacol® Covidien, Collamend® Bard) Pericardio de bovin (Tutopatch® Tutogen Medical, Veritas® Synovis).
    19. 19. Cantidad final de material protésico Mallas de alta densidad o pesadas Mediana densidad Baja densidad PP cristalizado (Marlex®). PP convencional o Prolene® 35-38 g/m2 Ultrapro® (J&J) Filamentos: Monocryl® (Poliglecaprone 25) y Prolene (PP) Clasificación 95-110 g/m2 45-90 g/m2
    20. 20. Absorbilidad Capa de material absorbible No absorbibles Totalmente absorbible Clasificación Poliglactina 910 (Vycril®) soporte significativo por lo menos durante 14 días 40% de la fuerza de tensión después de 21 días. absorción a los 60-90 días. para heridas temporales o para soporte orgánico Johnson & Johnson con
    21. 21. Indicaciones de uso Sin contacto visceral Con contacto visceral Clasificación
    22. 22. Mallas sintéticas no absorbibles sin contacto con visceras
    23. 23. e-PTFE (Dualmesh®)  Superficies lisa (microporos de 3 micrones)  superficie rugosa (microporos de 22 micrones).  baja incidencia de erosión de vísceras, oclusión intestinal, formación de fístulas enterocutáneas, formación de abscesos y de formación de adherencias  Recientemente se ha incorporado plata y clorhexidina en el ePTFE, para añadirle propiedades antimicrobianas
    24. 24. Polipropileno con recubrimiento de carboximetilcelulosa y hialuronato (Sepramesh®)  Doble componente: polipropileno macroporoso en un lado con hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa del otro lado.  La porción absorbible se convierte en gel en 48 horas, permanece sobre la malla por 7 días, es degradado en 28 días
    25. 25. Poliéster y polipropileno con colágena y recubrimiento de polietilenglicol y glicerol (Parietex Composite®, Parietene Composite®)  Recubrimiento absorbible de atelocolágena tipo I oxidada de bovino, cubierta por una capa absorbible y antiadherente de polietilenglicol y glicerol. El colágeno, polietilenglicol y glicerol se reabsorben en 3 semanas.  Parietene Composite®: recubrimiento + polipropileno.  Parietex Composite® : recubrimiento + poliester
    26. 26. Polipropileno-polidioxanona con cubierta de celulosa oxidada (Proceed®)  Formado de tres capas:  1. Capa de polipropileno: monofilamento, durabilidad, fuerza y flexibilidad.  2. Capa de celulosa oxidada regenerada: minimiza la adhesión a los tejidos.  3. Polidioxanona absorbible: promueve una unión flexible y segura entre la malla y la capa de celulosa.
    27. 27. Polipropileno-polidioxanona con cubierta de celulosa oxidada (Proceed®)  prótesis ligera, celulosa se absorbe de 7 a 14 días dejando el filamento de polipropileno peritonizado (ya que también las fibras de polidioxanona se absorben).  Resiste la colonización bacteriana : material macroporoso  Maleabilidad
    28. 28. Mallas sintéticas no absorbibles con contacto con vísceras
    29. 29. RECURRENCIA CON MATERIAL PROTÉSICO retracción lateral de la malla por fijación inadecuada o mala colocación falla en detectar la presencia de otra hernia tamaño de la hernia tipo de cirugía (electiva o urgencia) malla colocada en un procedimiento previo infección del sitio quirúrgico presión intraabdomin al elevada calidad de los tejidos. Factor paciente factores técnicos
    30. 30. Mallas según la localización  mallas preformadas “plug & patch” para tecnica de Rutkow: Malla de PP, ultraporosa (> 1 mm), ultraligera (peso ≤ 50 gr/m2). El plug o tapon estará precortado y en 3 tamaños: pequeño, mediano y grande.  mallas planas para hernioplastias con tecnica de Lichtenstein: Malla de PP, ultraporosa, ultraligera, podrá ser rectangular, cuadrada o precortada (medidas no inferiores a 6x11).  mallas preformadas para hernioplastias por vía preperitoneal: Malla de PP en forma anatómica tridimensional adaptada al espacio preperitoneal al menos, en dos tamaños y para ambos lados de la pelvis
    31. 31. ¿Cómo elegir la malla? Tipo de procedimiento Situacion clínica Caracteristicas de manejo deseadas Productos disponibles
    32. 32. Riesgo de exposición No Malla ligera macroporosa (PP o PE) Si PTFEe PP ligero+PTFe Proceed
    33. 33.  Abstract  BACKGROUND:  The introduction of retromuscular, preperitoneal sublay technique using polypropylene (PP) meshes had significantly decreased the recurrence rates after open incisional hernia repair. Nevertheless, recent data of single institutions reported about non- acceptable high hernia recurrences. The objective of this study was to determine early complications and the long-term course of patients who underwent open sublay hernia repair using heavy-weight versus low-weight PP meshes.  METHODS:  Between January 1996 and December 1997, all consecutive patients received large pore-sized, monofilament heavy-weight PP meshes (Prolene); from January 1998 to December 2001, only large pore-sized, low-weight PP meshes (Vypro) composed of multifilaments were used. The clinical course of all patients was registered during the hospital stay as well as 3 months and at least 12 months after surgery.  RESULTS:  Sixty-nine patients (mean age 56 +/- 13 years) underwent sublay hernia repair with heavy-weight PP meshes, 106 patients (mean age 60 +/- 14 years) with low-weight PP meshes. No significant differences were determined concerning age, gender, BMI, ASA score, hernia size 25 - 99 cm(2) and number of primary midline incisions. In contrast, mean hernia size and number of hernia size > or = 100 cm(2) were significantly higher, whereas number of hernia size < 25 cm(2), ratio of recurrent hernia and length of hospital stay were lower in the low-weight PP mesh group. Minor complications (17%) appeared more frequently in the heavy- weight than in the low-weight PP mesh group (13%). One patient each with major bleeding required re-operation in both groups. One patient with lethal pulmonary embolism in the heavy-weight PP mesh group and one patient with unrecognised enterotomy and re-operation in the low-weight PP mesh group were registered. In the long-term run (mean follow-up 92 +/- 20 months), patients of the heavy-weight PP mesh group complained significantly more frequently about chronic pain and "stiff abdomen" than those of the low-weight PP mesh group (46 +/- 14 months). Two hernia recurrences occurred in each study group. Two of them were found after midline hernia repair at the edge of the mesh, the remainder were detected after lateral hernia repair.  CONCLUSION:  Large pore-sized low-weight PP meshes composed of multifilaments are clearly to be favoured over large pore-sized, monofilament heavy-weight PP meshes because of better abdominal wall compliance and less chronic pain. However, both types of meshes are convincing due to high tensile strength and low recurrence rates in the long-term run
    34. 34. Escenario clínico Contaminación de la zona Mallas biológicas Fuente de infección controlada y bien drenada Técnica parecida a una reparación con malla sintética Posición retrorrectal con bordes amplios
    35. 35. Costo • Mallas biológicas >10v Mallas barrera >10v mallas sin cubrir
    36. 36. Conclusiones  En el caso de los grandes defectos de la pared abdominal el material protésico permite restablecer la continuidad de los planos músculo- aponeuróticos y mejorar la función de la pared abdominal.  La utilización de material aloplástico para el reforzamiento de la pared abdominal ha permitido bajar las recidivas a menos del 10% en las eventraciones y a menos del 2% en las hernias inguinales más complejas como es el caso de las recidivadas y de aquellas con pérdida de la pared posterior del canal inguinal.  La elección de un material recubierto y de bajo peso permite reducir la cantidad total de material implantado, minimizar la reacción inflamatoria y conseguir una cicatriz menos rígida, mas delgada y elástica, lo que favorece el bienestar del paciente
    37. 37. gracias

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