Tratamiento de la Hidatidosis Hepàtica

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Presentacion del residente Andr4ei Sarmiento en la reuniòn semanal de los resientes de Cirugìa General Digestiva

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  • La aposición de superficies cubiertas de fibrina hace que se formen puentes de fibrina entre un tejido y otro y que se adhieran entre sí, lo que ha llevado a crear mecanismos para separar las superficies dañadas, métodos que se conocen con el nombre de barreras
  • http://revisiondecirugia.blogspot.pe/2012/06/quiste-hepatico-hidatidico-laparoscopia.html
  • A priori, se decidió que los estudios deben ser calificados como de alta calidad si recibieron una puntuación de Jadad de cuatro o cinco años (de un máximo de cinco puntos) y de baja calidad si la puntuación es igual o inferior a tres.
  • PAIR: PUNCION ASPIRACION INSTILACION REASPIRACION
  • Tratamiento de la Hidatidosis Hepàtica

    1. 1. Andrei Gustavo Sarmiento Alarcón Residente Cirugía General HNERM ESSALUD-HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA Jefe de Departamento: IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
    2. 2. BÚSQUEDA… 07 de enero 2014  Medline, LILACS and  The Cochrane Library.
    3. 3. Estrategia de búsqueda  “Hydatid cyst”  “Liver”  “Management”  “Meta-analysis” and “randomized controlled trial”.
    4. 4. OBJETIVO Proporcionar evidencia sobre la eficacia.  Quimioterapia.  Drenaje percutáneo.  Cirugía conservadora vs cirugía radical.
    5. 5. El tratamiento médico es suficiente para CH Hepático? ALBENDAZOL VS MEBENDAZOL  Ambas tienen similar eficacia. Dosis y Duración tto. Mebendazol mas dosis y mas tiempo  Franchi 1999, comparó la eficacia de ALB y MBZ, tratamiento con ALB era objetivamente superior. Tto de 3 meses VO mejores resultados. degeneración de quiste basado en imágenes y tasas de curación.
    6. 6.  5 de 7 ensayos clínicos publicados, la tasa de curación de HC tratados solo con ALB fue inferior al 60%.  Sólo los ensayos que incluyeron 3 meses de tto con ALB y luego cirugía tuvieron tasas de curación > 90%. CONCLUSION: Derivados de benzimidazoles por sí solos no puede eliminar completamente quistes. El tratamiento médico es suficiente para CH Hepático?
    7. 7. Tratamiento quirúrgico, Tratamiento quirúrgico radical o conservador ? Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: Erradicar el parásito. Evitar la recidiva. Menor morbimortalidad.
    8. 8. Tratamiento quirúrgico radical o conservador ? Cirugía radical: Periquistectomía parcial o total , resección hepática típica o atípica.
    9. 9. Tratamiento quirúrgico radical o conservador ? Cirugía conservadora: Eliminación del contenido del quiste y la esterilización de la cavidad residual, junto con la resección parcial del quiste. SIN RESECAR LA PERIQUÍSTICA NI PARÉNQUIMA HEPÁTICO CIRCUNDANTE.
    10. 10.  Aydin et al, 2008-> 242 pacientes describió significativamente más altas tasas de morbilidad y recurrencia en los pacientes que se sometieron a cirugía conservadora vs radical Morbilidad (11% vs 3%) Recurrencia (24% vs 3%).  Tagliacozzo et al, 2011  454 pacientes, 214 sometió a cirugía conservadora (drenaje externo, marsupialización o omentoplastia), mientras que los restantes 240 fueron tratados con cirugía radical. Las tasas de morbilidad y recurrencia fueron ignificativamente mayores en el grupo que se sometió a cirugía conservadora. Tratamiento quirúrgico radical o conservador ?
    11. 11. Sólo un estudio aleatorizado, con la participación de 32 pacientes, comparo la cirugía radical y la cirugía conservadora. Concluyeron que la cirugía conservadora:  Tasa significativamente mayor recurrencia temprana (P = 0,045).  Mayor tasa de complicaciones en la cavidad del quiste residual (P = 0,011). Tratamiento quirúrgico radical o conservador ?
    12. 12.  Procedimientos conservadores son seguros y menos complejos que la cirugía radical, a pesar que el riesgo de morbilidad asociada puede ser más alto debido a la presencia de la cavidad residual.  Hay varios estudios retrospectivos no comparativos concluyen que la cirugía radical es segura y efectivo y solo un RCT. Tratamiento quirúrgico radical o conservador ?
    13. 13. Podemos prevenir las complicaciones con una cirugía conservadora ? Como?  Omentoplastia , capitonaje, drenaje externo o uso fibrina sintética. Para Prevenir complicaciones PO por la presencia de la cavidad residual después de la cirugía conservadora.  Un estudio retrospectivo comparativo de 304 pacientes por Balik et al 1999, Concluyen que el drenaje externo tuvo una tasa significativamente mayor de complicaciones que omentoplastia o capitonaje (Infección de la cavidad residual y fistulización biliar).
    14. 14. Otro estudio comparativo de Mentes et al 1993, encontró que omentoplastia tuvo menos complicaciones y una estancia hospitalaria más corta que introflexion o una combinación de los dos procedimientos. Podemos prevenir las complicaciones con una cirugía conservadora ? Como?
    15. 15.  Cirugía conservadora + omentoplastia, susresultados no muestran ninguna mejora cuando Cx + omentoplastia+ drenaje externo.  No compara la efectividad de los drejanes vs omentoplastia.  De acuerdo con el ECA de Dziri et al 1999 y los estudios retrospectivos por Utkan et al 2001y Reza Mousavi et al 2005 , omentoplastia conduce a menos complicaciones que el drenaje externo.  Omentoplastia es la opción más eficaz para la prevención de complicaciones postoperatorias después de la cirugía conservadora. Podemos prevenir las complicaciones con una cirugía conservadora ? Como?
    16. 16.  Pegamento de fibrina se ha evaluado en estudios no aleatorios, tanto para los radicales (Cois et al ) y la cirugía conservadora (Hofstetter et al ), No juega un papel importante. EN CONCLUSIÓN, OMENTOPLASTIA ES EFICAZ EN LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA EN EL TRATAMIENTO DE HC HÍGADO. Podemos prevenir las complicaciones con una cirugía conservadora ? Como?
    17. 17. Abordaje Lap para CH hepática es segura? Las ventajas  Estancia corta, una menor incidencia de infección de la herida y menos dolor postoperatorio. Las desventajas Dificultades para ciertos ubicaciones, un mayor riesgo de derrame del contenido del quiste, y dificultad en la aspiración de quistes con contenido viscosos. Tipo de quiste y la ubicación en el hígado. Ningún estudio aleatorizado ha evaluado un abordaje laparoscópico para el tratamiento de la HC de hígado, y los estudios más publicados son no comparativo.
    18. 18.  Katkhouda et al y Descottes et al publicaron resultados en los pacientes con lesiones sólidas benignas o quistes hepáticos y concluyó que el abordaje laparoscópico era seguro para los pacientes seleccionados.  Sin embargo, en su estudio de 43 pacientes, Katkhouda desaconsejó el uso de este enfoque para HC (n = 6), debido a la alta incidencia de complicaciones postoperatorias observadas.  Los estudios de literatura más importantes que involucran la laparoscopia de HC hígado se muestran en la Tabla 2.  Todos los estudios informaron haber observado que un abordaje laparoscópico es seguro para el tratamiento de la HC, con tasas de conversión objetivamente bajos y no hay casos de mortalidad.  En conclusión, un enfoque quirúrgico laparoscópico para HC hígado es seguro. Abordaje Lap para CH hepática es segura?
    19. 19.  Todos los estudios informaron haber observado que un abordaje laparoscópico es seguro para el tratamiento de la HC, con tasas de conversión objetivamente bajos y no hay casos de mortalidad.  No hay ECA que compare la Cx abierta vs lap de la hidatidosis hepática. EN CONCLUSIÓN, UN ENFOQUE QUIRÚRGICO LAPAROSCÓPICO PARA HC HÍGADO ES SEGURO EN PACIENTES BIEN SELECCIONADOS. Abordaje Lap para CH hepática es segura?
    20. 20. Tratamiento Farmacológico y cirugía, hay evidencia?  Un estudio prospectivo no aleatorizado de 70 pacientes por Aktan et al 1996, preOP de ALB 3 sem vs ningún tratamiento con ALB, encontró un número significativamente mayor de los quistes hepáticos no viables en pacientes tratados con ALB.  Türkçapar et al 2008, estudio prospectivo no comparativo ALB 1 mes antes Cx y l 2 meses después Cx para 25 pacientes. En 23 pacientes , no se observaron recurrencias, con un período de seguimiento promedio de 29 meses.
    21. 21.  ECA de 72, Shams-Ul-Bari et al 2011.  Grupo A: ALB x 12 meses antes y después de la cirugía.  grupo B: Directamente cirugía.  La tasa de recurrencia en el grupo de cirugía sola fue del 16%, mientras que en el grupo tratado con ALB, no se detectaron recurrencias (p <0.01) en un promedio de seguimiento de 5 años. Tratamiento Farmacológico y cirugía, hay evidencia?
    22. 22.  ECA Arif et al 2008 dividido 64 pacientes en 4 grupos:  Cirugía sola.  ALB + Cirugía  ALB + cirugía + ALB  Cirugía + ALB.  Las tasas de recurrencia más bajas se observaron en pacientes tratados con ALB (4,16% vs 18,75%).  El tratamiento combinado ALB + Cirugía, conduce a un menor riesgo de recurrencia que la cirugía sola. Tratamiento Farmacológico y cirugía, hay evidencia?
    23. 23. Es útil el drenaje percutáneo (PAIR)?  Dos estudios prospectivos no comparativos de 34 y 87 pacientes tratados con drenaje percutáneo concluyeron tratamiento seguro y eficaz que puede ser utilizado en pacientes con contraindicaciones para la cirugía y para los tipos Ⅰ-Ⅲ.  Un estudio aleatorio con 33 pacientes apoyó la eficacia del tratamiento con  ALB  PAIR  ALB+ PAIR.
    24. 24.  ALB mostró mejores resultados en términos de reducción del tamaño del quiste (P <0,05) cuando se combino ALB y PAIR .  Los resultados de estos estudios sugieren que el drenaje percutáneo combinado con ALB es un tratamiento seguro y eficaz para HC.
    25. 25. Cirugía o PAIR?  Khuroo et al, 50 Pacientes, ALB y drenaje percutáneo vs cirugía  Concluyó que el tratamiento percutáneo + ALB es un tratamiento seguro y eficaz para HC no complicada y se asocia con una estancia hospitalaria más corta.  En un meta-análisis de 21 estudios, Smego et al compararon 769 pacientes que recibieron tratamiento ALB + PAIR y 952 pacientes tratados con cirugía sola.  LLEGARON A LA CONCLUSIÓN DE QUE PAIR +ALB ES MÁS EFICAZ QUE LA CIRUGÍA Y SE ASOCIA CON MENORES TASAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD, DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE RECURRENCIA Y UNA ESTANCIA HOSPITALARIA MÁS CORTA.
    26. 26.  Sin embargo, estos resultados se obtuvieron teniendo en cuenta las intervenciones quirúrgicas, enfoques conservadores o radicales en el mismo grupo.  Un estudio retrospectivo comparativo por Gupta et al compararon 128 pacientes. La tasa de fístulas y abscesos biliar cavidad residual fue significativamente mayor en el grupo tratado con cirugía conservadora (P = 0,032 y P = 0,001, respectivamente). Cirugía o PAIR?
    27. 27.  Tratamiento PAIR parece ser prometedor, pero en la literatura publicada que ha sido comparada principalmente a la cirugía conservadora y no con cirugía radical.  Actualmente, no hay evidencia para apoyar PAIR como un tratamiento estándar y más estudios bien diseñados son necesarios antes de recomendarlo.
    28. 28. QUISTES HIDATIDICOS COMPLICADOS  Edad (> 40 años).  Tamaño del quiste (> 10 cm).  Número de quistes (> 3).  Antecedente de cx conservadora
    29. 29. HC ruptura en el tracto biliar  Ruptura intrabiliar es la complicación más frecuente de HC hepática; sin embargo, es poco común, que ocurre en sólo el 3% -17% de los casos .  Un estudio retrospectivo de 63 pacientes con HC y TAC preOP concluyó que la presencia de ciertos signos radiológicos (conductos periquística y componentes exofíticas) es una contraindicación para el tratamiento no quirúrgico, debido al peligro de obstrucción biliar.
    30. 30.  (CPRE) define la relación Cistobiliar para orientar las decisiones de manejo durante los períodos pre y postoperatorio.  Esfinterotomía endoscópica preoperatoria puede disminuir la incidencia de la fístula externa postoperatoria del 11,1% al 7,6% .  Durante el postoperatorio, la CPRE puede proporcionar una oportunidad para manejo postoperatorio fístula biliar externa. HC ruptura en el tracto biliar
    31. 31. CONCLUSION 1. Tratamiento antihelmíntico no es el tratamiento ideal para HC del hígado cuando se utiliza solo. 2. La mayoría de los estudios publicados concluyen que la cirugía radical es una opción mejor que el tratamiento conservador.
    32. 32. CONCLUSION 3. Omentoplastia asociado con el tratamiento quirúrgico conservador es eficaz en la prevención de complicaciones postoperatorias. 4. Son necesarios más estudios para evaluar las tasas de recurrencia después de la cirugía laparoscópica para el HC hígado. 5. El tratamiento combinado ALB+ cirugía conduce a un menor riesgo de recurrencia en comparación con la cirugía sola.

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