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Várices Esofágicas sangrantes
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Várices Esofágicas sangrantes

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Várices Esofágicas sangrantes Várices Esofágicas sangrantes Presentation Transcript

  • ESTRATEGIAS QUIRURGICAS FRENTE A LAS VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES IVAN VOJVODIC HERNANDEZ HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
  • OBJETIVO
    • CONOCER LOS ALGORITMOS DE MANEJO DE LAS VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES
    • CONOCER LAS CARACTERÍSTICAS, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS PROCEDIMIENTOS MAS UTILIZADOS
  • VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES CONCEPTO
    • Constituye una urgencia médica extrema
    • Caracterizado por una elevación anormal y persistente de la presión del sistema venoso portal.
    • Debido:
      • Al aumento en la resistencia vascular al flujo portal a través del lecho vascular hepático,
      • Al aumento concomitante del flujo sanguíneo
    • Se genera un gradiente de presión entre la circulación portal y la de la vena cava inferior, que es mayor de 5 mmhg.
  • HA DISMINUIDO EL PORCENTAJE DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS
    • EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO/FARMACOLOGICO DETIENEN EL SANGRADO ENTRE EL 80 Y 95% DE LOS CASOS
      • MAS EN LAS TROMBOSIS (95%)
  • VÁRICES ESOFÁGICAS SANGRANTES TRATAMIENTO
    • Terapia endoscópica
    • Terapia farmacológica
    • Descompresión radiológica (TIPS)
    • Cirugía:
      • Descompresión quirúrgica
      • Procedimientos de devascularización
      • TRASPLANTE hepático
    • CONDICIÓN GRAVE QUE DEBE MANEJARSE EN UCI UHD
    • ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO (GASTROENTEROLOGO, CIRUJANO, RADIOLOGO)
    VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA MANEJO BASICO
    • CATÉTER DE PVC: MANTENER LA PVC < 7 CM DE H2O.
    • CRISTALOIDES: MANTENIMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA ENTRE 70 Y 90 MMHG.
    • SANGRE: CIFRAS DE HEMATÓCRITO QUE NO SOBREPAEN EL 30%.
    • MANTENIMIENTO DE LA DIURESIS A 1 ML/KG/HORA.
    • CORREGIR LA COAGULOPATÍA CON LA UTILIZACIÓN DE PLASMA FRESCO, PLAQUETAS O AMBOS.
    • EVALUAR LA PERTINENCIA DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.
    VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA MANEJO BASICO: PASOS
  • TERAPIA ENDOSCOPICA
    • LA ENDOSCOPIA DEBE REALIZARSE TAN PRONTO COMO EL PACIENTE SE ESTABILICE
    • SE PUEDE CONTROLAR EL 85% DE LOS SANGRADOS
    • ESCLEROTERAPIA VS LIGADURA
      • LIGADURA ES MEJOR QUE LA ESCLEROTERAPIA
    • .
      • LA LIGADURA TIENE MAS DIFICULTAD TECNICA
        • N Engl J Med1992;326:1527
  • TERAPIA ENDOSCOPICA
    • COMPLICACIONES MENORES
      • DOLOR TORACICO
      • ULCERACION
      • FIEBRE
    • COMPLICACIONES MAYORES
      • PERFORACION ESOFAGICA
      • HEMORRAGIA
      • ASPIRACION
      • ESTENOSIS CICATRIZAL
    • MORTALIDAD
    • 1 AL 3%.
    • LUEGO DEL FRACASO 60%
    FRACASO AL SEGUNDO INTENTO SIN CONTROLAR LA HEMORRAGIA.
  • TERAPIA FARMACOLOGICA
    • VASOPRESINA
    • VASOCONSTRICTOR ESPLACNICO
    • REDUCE FLUJO Y PRESION PORTAL
    • CONTROLA EL 60%
    • EFECTOS COLATERALES
      • HIPERTENSION
      • BRADICARDIA
      • DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO
    • SOMASTOTATINA
    • OCTREOTIDO
    • DISMINUYE EL EFECTO VASODILATADOR DEL GLUCAGON
    • COMBINADO CON LA ET DA MEJORES RESULTADOS
    • Lancet 1995;346:1666–1669
    • NITROGLICERINA
    • EN COMBINACION CON VASOPRESINA
    • POTENCIA EL EFECTO HIPOTENSOR PORTAL
    • DISMINUYE EFECTOS COLATERALES
  • LA SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
    • DETIENE EL SANGRADO EN EL 85% PERO REAPARECE EN EL 50%
    • Dig DisSci 1980;25:267–272 .
    • COMPLICACIONES SERIAS EN EL 14%
      • NECROSIS Y PERFORACION DE ESOFAGO
    • MIENTRAS TANTO DEBE PREPARARSE EL TRATAMIENTO DEFINITIVO
  • TIPS TRANSYUGULAR INTRHEPATIC POSRTOSYSTEMIC SHUNT
    • DE ELECCION DONDE SE PUEDE REALIZAR ANTE EL FRACASO DE LA ENDOTERAPIA /FARMACOLOGICO
    • 90% DE EFECTIVIDAD Y SOBREVIDA DEL 60% A 30 DIAS
    • SE TAPAN DEL 11 AL 25% EN 2 A 3 MESES
    • RESANGRADO EN EL 20%
  • TIPS TRANSYUGULAR INTRHEPATIC POSRTOSYSTEMIC SHUNT
    • IDEAL EN:
      • CHILD C
      • PACIENTES COMPROMETIDOS:
        • SEPSIS COMA FOMS
    • NO ES UNA SOLUCION DEFINITIVA
    • PARTICULARMENET UTIL COMO PUENTE CON EL TRASPLANTE
      • NO ALTERA LA ANATOMIA DEL HILIO
      • CON PRESION PORTAL REDUCIDA SE FACILITA EL TRASPLANTE
    • CONTRAINDICADO:
      • ENFERMEDAD POLIQUISTICA
      • ICC
      • TUMORES IPERVASCULARIZADOS
      • ENCEFALOPATIA
  • CIRUGIA
    • CUANDO FRACASA EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO/FARMACOLOGICO
    • NO SE DISPONE DE TIPS O ESTOS HAN FRACASADO O SU USO ESTA CONTRAINDICADO
    • OBJETIVOS
    • DETENER DEFINITIVAMENTE EL SANGRADO
    • NO PRECIPITAR ENCEFALOPATIA O INSUFICIENCIA HEPATICA
    • AUMENTAR LA SOBREVIDA
    • ANNALS OF SURGERY 221(5) 459-468
    • EL PRONOSTICO DE LOS PACIENTES VARIA EN FUNCIÓN DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
      • LAS CIRROSIS ALCOHÓLICAS SON DE PEOR PRONOSTICO
      • LA ESQUISTOSOMIASIS TIENE MEJOR PRONOSTICO QUE LA CIRROSIS
      • LA TROMBOSIS VENOSA ES DE MEJOR PRONOSTICO
    • LA ETIOLOGIA VARIA SEGÚN LOS PAISES DE PUBLICACION
      • 99% DE LAS JAPONESAS SON NO ALCOHOLICAS
    • LA MORTALIDAD DE LA CIRUGIA SE REPORTA DEL 70 AL 90%
    • LOS ALGORITMOS VARIAN EN FUNCION DEL DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL
    • NINGUNA TECNICA AUMENTA LA SOBREVIDA
    PERLAS
  • INDICACIONES QUIRURGICAS
    • FRACASO DE LOS TRATAMIENTOS NO QUIRURGICOS (ET, LV, FARMACOS)
      • NO CEDE EL SANGRADO EN 48 HORAS
      • DESPUES DE 2 ET FALLIDAS
    • GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL O VARICES GASTRICAS QUE NO RESPONDE A LA FARMACOTERAPIA
    • FRACASO DE LA ET CRONICA
  • CONTRAINDICACIONES QUIRURGICAS
    • COMA HEPATICO PROFUNDO
    • COAGULOPATIA INCORREGIBLE
    • CIRROSIS ALCOHOLICA
    • NO NECESARIAMENTE CHILD C
  • LA ELECCION DE LA TECNICA QUIRURGICA
    • DEPENDE DE
    • LA CONDICIÓN DEL PACIENTE ,
    • DEL DIAGNÓSTICO ,
    • DE LOS RECURSOS DEL CENTRO HOSPITALARIO
    • Y DE LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO QUIRURGICO
    • SHUNT PORTOSISTEMICO NO SELECTIVO
      • PORTOCAVA TL LL
      • MESOCAVA
    • SHUNT PORTOSISTEMICO PARCIAL
      • ANASTOMOSIS MENOR DE 12 MM
    • SHUNT SELECTIVO
      • WARREN ZEPPA O ESPLENORENALDISTAL
    • DESCONEXION AZIGO PORTAL (DESVASCULARIZACION)
      • SUGIURA
      • ROMERO TORRES
      • TRANSECCION ESOFAGICA
      • SALOMAO
      • DERIVACION FISIOLOGICA DE MORENO MALLQUI
  • SHUNT PORTOSISTEMICO TOTAL
    • DERIVA TODO EL FLUJO HEPATICO
    • ANASTOMOSIS MAYOR DE 12 MM DE DIAMETRO
    • ACELERA LA INSUFICIENCIA HEPATICA
    • REDUCE LA PRESION PORTAL A LO NORMAL
    • CONTROLA EL SANGRADO EN UN 90%
    • ALTO PORCENTAJE DE ENCEFALOPATIA
    • DISMINUYE LA ASCITIS
    • SHUNT PORTOCAVA TL
    • FISTULA DE ECK
    • NO DERIVA LA PRESION DE LOS SINUSOIDES
    • NO CORRIGE LA ASCITIS
    • SHUNT PORTOCAVA LL
    • CORRIGE LA ASCITIS
    • DERIVA TODO EL FLUJO HEPATICO
    • MAYOR ENCEFALOPATÍA
    • SHUNT CON INJERTO
    • MESO CAVA
    • PORTO CAVA
  • DERIVACIONES PARCIALES
    • ANASTOMOSIS ENTRE 8 Y 12 MM
    • DISMINUYE LA PRESION LO SUFICIENTE PARA EVITAR EL SANGRADO PERO MANTIENE EL FLUJO PORTAL
    • MENOR PORCENTAJE DE ENCEFALOPATIA
    • TIPS ES SU CONTRAPARTE
  •  
  • DERIVACIONES SELECTIVAS SOLO DESCOMPRIMEN REGION EG MANTIENEN EL FLUJO PORTAL Y HEPATICO NO ACELERA LA INSUFICIENCIA HEPATICA BAJO PORCENTAJE DE ENCEFALOPATIA EN LOS PRIMEROS AÑOS MUY LABORIOSA. NO COMPROMETE EL TRASPLANTE HEPÁTICO. NO RECOMENDABLE EN EMERGENCIAS. CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON ASCITIS NO AUMENTA LA SOBREVIDA
  • LIGADURA DE LA CORONARIA ANASTOMOSIS ESPLENORENAL DISTAL SECCION DE LA ESPLECNICA
  • DESCONEXION AZIGO PORTAL DEFINICION
    • COMBINACION DE:
      • LIGADURA DE LA VENA CORONARIA
      • LIGADURA DE VASOS CORTOS Y/O
      • DESVASCULARIZACION DE 5 A 7 CM DEL ESOFAGO DISTAL
      • TRANSECCION ESOFAGICA O
      • SUTURA ESOFAGICA Y/O
      • SUTURA GASTRICA
      • LIGADURA DE ARTERIA ESPLECNICA O
      • ESPLENECTOMIA
    • SUGIURA MODIFICADO – ROMERO TORRES
  •  
  •  
  • DESCONEXION AZIGO PORTAL CARACTERISTICAS
    • MANTIENE FLUJO HEPATICO
    • NO PRODUCE ENCEFALOPATÍA
    • MENOS LABORIOSA
    • AL ALCANCE DE LA MAYORIA DE CIRUJANOS
    • BUEN CONTROL DEL SANGRADO
    • SE TRABAJA LEJOS DEL PEDICULO HEPATICO: TRASPLANTE
  • DESCONEXION AZIGO PORTAL EXISTOS - FRACASOS
    • ES MAS EFICIENTE CUANDO MENOR COMPROMISO HEPATICO EXISTA
      • EXCELENTE EN TROMBOSIS PORTALES, ESQUISTOSOMIASIS
      • MALOS RESULTADOS EN CIRROSIS ALCOHOLICA
    • MORTALIDAD: 55, 33 Y 11% (CHILD A, B, C)
    • INDICACIONES INDISCUTIBLES
      • DIFICULTAD TECNICA PARA EL SHUNT
      • CANDIDATO A TRASPLANTE
  • DIFERENTES CARACTERÍSTICAS DE LOS TRABAJOS SOBRE DEVASCULARIZACION FUERA DEL JAPON
  • FUNDECTOMIA PARA VARICES FUNDICAS
  • ENDOCOPIA DE EMERGENCIA NUEVA ET VARICES ESOFAGICAS VARICES GASTRICAS GASTROPATIA HIPERTENSIVA TERAPIA ENDOSCOPIA DE EMERGENCIA ET PREFERENTEMENTE LB SANGRADO INCONTROLABLE PARA EL SANGRADO PARA EL SANGRADO MANEJO ELECTIVO SANGRADO PERSISTENTE BALON FARMACOTERAPIA SANGRADO RECURRENTE
  • SANGRADO INCONTROLABLE FARMACOTERAPIA BALON TEMPORALMENTE BAJO RIESGO ALTO RIESGO O CANDIDATO A TRASPLANTE DENTRO DE UN AÑO SHUNT PORTOCAVA SANGRADO ACTIVO CIRUJANO EXPERIMENTADO SHUNT SELECTIVO SANGRADO INACTIVO CIRUJANO EXPERIMENTADO DESVASCULARIZACION SANGRADO ACTIVO CIRUJANO NO EXPERIMENTADO TIPS
  • 1900 1910 1970 1980 2000 1960 1990 SHUNT PORTOCAVAS VIDAL ESPLENO RENAL DISTAL SHUNT TOTAL PARCIAL DESVASCULARIZACION TIPS TRASPLANTE OMENTOPEXIA TRASPOSICION ESPLECNICA VARIANTES SHUNT PORTOCAVAS
  • PERLAS
    • EL TRASPLANTE HEPATICO DEB CONSIDERARSE EN TODOS LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA Y ASCITIS
    • PACIENTES QUE TIENEN LA POSIBILIDASD DE SER TRANSPLANTADOS DEBEN PASAR A TIPS
    • PACIENTES CON CHILD A SE POSTULA EL SHUNT A PESAR QUE AUMENTA LA ENCEFALOPATÍA
    • EN PACIENTES NO CIRROTICOS SE RECOMIENDA TRANSECCION ESOFAGICA Y/O DESVASCULARIZACION
    • EN PACIENTES CIRROTICOS CUANDO SE HACE DEVASCULARIZACION SE ASOCIA ESCLEROTERAPIA Y MANEJO FARMACOLOGICO
    • EN PACIENTES CON CHILD C LA MORTALIDAD ES MUY ALTA CON CUALQUIERA DE LOS TRATAMIENTOS
  • CONCLUSIONES
    • LAS VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES CONSTITUYEN UN RETO PARA EL EQUIPO MEDICO
    • LA TERAPIA FARMACOLOGICA, ENODSCOPICA Y LAS TECNICAS RADIOLOGICAS INVASIVAS SE COMBINAN PARA EVITAR LA CIRUGIA
    • CUANDO SE HA DE REALIZAR LA CIRUGIA LA MEJOR TECNICA ES LA QUE MAS DOMINA DEL CIRUJANO
  • MUCHAS GRACIAS