ASMA
Universidad Xochicalco Campus Tijuana
Inmunología
Docente: Dra. Claudia Gallego
Grupo: 6to A
27 de febrero del 2015 1
Definición:
◦ Enfermedad heterogénea caracterizada por obstrucción crónica de
las vías aéreas,
Global Initiative For Asthm...
Epidemiologia:
Afecta de 1-18% de la población
Principalmente en niños
Se caracteriza por:
◦ Sibilancias respiratorias
◦ D...
Fenotipos del asma
◦ Asma alérgico
◦ Asma no alérgica
◦ Asma de inicio tardío
◦ Asma con limitación fija del flujo aéreo
◦...
Asma alérgico
◦ Se inicia en la infancia
◦ AHF Enfermedad alérgica y asma
◦ APP Asma, eccema, rinitis alérgica, alergia ...
Asma no alérgico
◦ Perfil celular de esputo
◦ Neutrofilia
◦ Eosinifilia
◦ Células inflamatorias (paucigranulocitico)
Respo...
Asma de inicio tardío
◦ Lo presentan principalmente en la vida Adulta
◦ Especialmente en mujeres
◦ Suelen necesitar dosis ...
Asma con limitación fija del
flujo aéreo
◦ Pacientes con larga evolución.
◦ Se cree que se debe a un remodelado de las par...
Asma con obesidad
◦ Pacientes obesos
◦ Síntomas respiratorios prominentes.
◦ Escasa inflamación eosinofilica.
Global Initi...
Patogenia
◦ Afección en el bronquio
◦ Aumento de la acumulación de moco cel. caliciformes
◦ Inflamación crónica captació...
Inhalación del
alérgeno
Th2
• Producción de IgE
• Atracción de eosinófilos
Captación de
eosinófilos y
liberación de
grán...
12
ESTABLECIMIENTO DEL
DIAGNOSTICO
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 13
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 14
Aumentan la posibilidad de
Asma:
◦ Más de 1 síntoma (sibilancias,
dificultad respiratoria, tos,
opresión torácica),
especi...
Reducen la probabilidad de asma:
◦ Tos aislada sin otros síntomas respiratorios.
◦ Producción crónica de esputo
◦ Dificult...
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 17
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 18
Exploración física
◦ Presencia de sibilancias
◦ Ausencia de sibilancias  por reducción del flujo aéreo  tórax
silente
Na...
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 20
Pruebas de función
pulmonar
◦ El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) obtenido
mediante espirometría es más fi...
Variabilidad
◦ Es la mejoría y/o empeoramiento de los síntomas y la función
pulmonar.
◦ La variabilidad excesiva se presen...
Prueba de Reversibilidad
◦ Mejoría rápida del FEV1 o PEF minutos tras la inhalación de
broncodilatador de acción rápida
Sa...
Síntomas típicos + Variabilidad excesiva = Diagnostico de Asma
a. Aumento de la función pulmonar posterior a salbutamol
b....
Niveles de variación de flujo aéreo espiratorio
Indicativo de asma:
Síntomas + variación excesiva marcada
FEV1: (aumento ...
Otras pruebas
Prueba de provocación bronquial
◦ Evalúa la hiperreactividad de las
vías aéreas
◦ inhalación de metacolina,
...
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 27
DIAGNOSTICO EN
POBLACIONES ESPECIALES
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 28
Tos como síntoma único
◦ Uso de ECAS
◦ Reflujo gastroesofágico
◦ Sinusitis crónica
◦ Disfunción de cuerdas vucales
Global ...
Asma Ocupacional
5 – 20% de casos nuevos de asma
◦ Asma inducida o agravada por exposición a alérgenos en el área de
traba...
Deportistas
◦ Se confirma diagnostico con pruebas de función pulmonar o
provocación bronquial
Global Initiative For Asthma...
Embarazadas
◦ Es importante interrogar embarazo o probable embarazo
◦ NO realizar pruebas de provocación bronquial
◦ NO re...
Ancianos
◦ Asma poco común
◦ Disnea es algo común
HC + EF detallada + EKG + Placa de tórax = Diagnostico
Polipeptido natri...
Fumadores y Ex fumadores
◦ Descartar EPOC
◦ FEV1/FVC: <0.7, >12% y >200ml = Sin mejoría ante estimulación
◦ Descartar Sínd...
Pacientes con tratamiento
de control
Síntomas + Función pulmonar
◦ Ensayo con dosis diferentes al tratamiento control
Glob...
Obesos
◦ Altamente frecuente
◦ Disnea de esfuerzo
◦ Medir objetivamente la limitación variable de flujo.
Global Initiative...
Escasez de recursos
◦ Diagnostico por sintomatología
◦ Historia clínica detallada
◦ Padecimiento actual detallado
◦ Realiz...
EVALUACIÓN
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 38
Evaluación del paciente
con asma
◦ Evaluar el control de los síntomas a lo largo de las ultimas 4 semanas
◦ Identificar cu...
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 40
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 41
Vigilancia de la función
pulmonar
◦ Indicador de riesgo futuro
◦ Registrarse en el momento de diagnostico
◦ 3-6 meses de i...
Asma Leve
• Controlada con tratamiento
• Tratamiento de baja intensidad:
• Dosis baja de ICS
Global Initiative For Asthma....
Asma Moderada
◦ Asma controlada con tratamiento:
◦ Dosis bajas de ICS o LABA
Global Initiative For Asthma. Asthma Manageme...
Asma Grave
◦ Hay que diferenciarla de asma no controlada.
◦ Si tienen síntomas intensos o frecuentes.
◦ Esto no indica nec...
Criterios para asma grave:
Mala técnica de uso del inhalador
Mala adherencia a la medicación.
Diagnóstico incorrecto de...
Clasificación
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 47
TRATAMIENTO
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 48
Tratamiento
OBJETIVO:
◦ Alcanzar un buen control de los síntomas y mantener los niveles de
actividad normales.
◦ Reducir a...
Tipos de tratamiento:
• Medicaciones de Control
• Medicaciones Sintomáticas
• Tratamientos Adicionales
Global Initiative F...
Elección del tratamiento
Fármacos diversos
no idénticos
Alternativas en el
tratamiento
Medicina publica o
privada
Fenotipo...
Paso #1
Inhalador de medicación sintomática según las necesidades
◦ Opción preferida: agonista beta2 de acción corta (SABA...
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 53
Paso #2
Medicación de control en dosis bajas más medicación sintomática
según las necesidades.
◦ Opción preferida: ICS en ...
Paso #3
Uno o dos tratamientos de control más medicación sintomática
según las necesidades
◦ Opción preferida: combinación...
Paso #4
Dos o más tratamientos de control más medicación sintomática
según las necesidades
◦ Opción preferida: combinación...
Paso #5
Nivel de asistencia superior y/o tratamiento adicional
◦ Opción preferida: remitir al paciente a un estudio especi...
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 58
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 59
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Asma

543 visualizaciones

Publicado el

Asma

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
543
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
4
Acciones
Compartido
0
Descargas
35
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.
  • Manifestaciones varian con el tiempo y la intensidad

    Pueden sufrir exacerbaciones episodicas

    Se asocia a hiperreactividad en las vias aereas
  • Fenotipos del asma = Agrupaciones reconocibles de caracteristicas demograficas, clinicas y o fisiopatologicas.
  • ICS = corticoesteroides inhalados
  • Las sibilancias pueden estar ausentes por intensa reduccion del flujo aereo = torax silente

  • Volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1) es mejor
    Flujo espiratorio maximo (PEF)

    Reduccion de la FEV1/FC = limitacion del flujo

  • ICS = corticoides inhalados
  • Variabilidad excesiva en infección no es diagnostico de asma (tomar eso en cuenta)
  • Si el valor del FEV1 esta dentro del rango normal predicho cuando hay sintomas = no asma
    Pero es importante tomar el mejor valor personal como valor normal
  • No son de diagnostico certero

    FENO se disminuye en fumadores o en broncoconstriccion
    FENO aumentada en infeccion respi viral
  • Valora los pacientes que ya iniciaron tratamineto y se les da seguimineto
  • GRAVE = describe la intensidad de los sintomas asmaticos o lo que los exacerva

  • Evaluar el manejo del inhalador
    Mantener terapeutica al menos 3 meses
  • Tambien se puede usar teofilina
    Cromoglicato de sodio
    Nedocromio sodico
  • Dosis baja de ICS/LABA + SABA
    ICS baja/formoterl
    ICS/LABA
  • Asma

    1. 1. ASMA Universidad Xochicalco Campus Tijuana Inmunología Docente: Dra. Claudia Gallego Grupo: 6to A 27 de febrero del 2015 1
    2. 2. Definición: ◦ Enfermedad heterogénea caracterizada por obstrucción crónica de las vías aéreas, Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 2
    3. 3. Epidemiologia: Afecta de 1-18% de la población Principalmente en niños Se caracteriza por: ◦ Sibilancias respiratorias ◦ Dificultad respiratoria ◦ Opresión torácica ◦ Tos ◦ Limitación variable del flujo aéreo espiratorio. Desencadenantes: ◦ Ejercicio ◦ Exposición a alérgenos ◦ Cambio climático ◦ Infecciones respiratorias Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 3
    4. 4. Fenotipos del asma ◦ Asma alérgico ◦ Asma no alérgica ◦ Asma de inicio tardío ◦ Asma con limitación fija del flujo aéreo ◦ Asma con obesidad Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 4
    5. 5. Asma alérgico ◦ Se inicia en la infancia ◦ AHF Enfermedad alérgica y asma ◦ APP Asma, eccema, rinitis alérgica, alergia a fármacos o alimentos ◦ Examen de esputo inducido ◦ Eosinofilia ◦ Tratamiento ◦ Mejoran con ICS (corticoesteroide inhalado) Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 5
    6. 6. Asma no alérgico ◦ Perfil celular de esputo ◦ Neutrofilia ◦ Eosinifilia ◦ Células inflamatorias (paucigranulocitico) Responden menos bien a los ICS Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 6
    7. 7. Asma de inicio tardío ◦ Lo presentan principalmente en la vida Adulta ◦ Especialmente en mujeres ◦ Suelen necesitar dosis elevadas de ICS o son refractarios al tx. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 7
    8. 8. Asma con limitación fija del flujo aéreo ◦ Pacientes con larga evolución. ◦ Se cree que se debe a un remodelado de las paredes de las vías aéreas. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 8
    9. 9. Asma con obesidad ◦ Pacientes obesos ◦ Síntomas respiratorios prominentes. ◦ Escasa inflamación eosinofilica. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 9
    10. 10. Patogenia ◦ Afección en el bronquio ◦ Aumento de la acumulación de moco cel. caliciformes ◦ Inflamación crónica captación de eosinofilos, macrófagos, etc. ◦ Engrosamiento de la capa basal ◦ Hipertrofia e hiperplasia del musculo liso Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 10
    11. 11. Inhalación del alérgeno Th2 • Producción de IgE • Atracción de eosinófilos Captación de eosinófilos y liberación de gránulos y mediadores. Fase inmediata Fase tardía 11
    12. 12. 12
    13. 13. ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNOSTICO Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 13
    14. 14. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 14
    15. 15. Aumentan la posibilidad de Asma: ◦ Más de 1 síntoma (sibilancias, dificultad respiratoria, tos, opresión torácica), especialmente en los adultos ◦ Síntomas que a menudo empeoran por la noche o a primera hora de la mañana ◦ Síntomas que varían a lo largo del tiempo y en su intensidad ◦ Síntomas que son desencadenados por las infecciones virales (resfriados), el ejercicio, la exposición a alérgenos, los cambios meteorológicos, la risa o irritantes como los humos de tubos de escape, el tabaco o los olores intensos. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 15
    16. 16. Reducen la probabilidad de asma: ◦ Tos aislada sin otros síntomas respiratorios. ◦ Producción crónica de esputo ◦ Dificultad respiratoria asociada a mareo, aturdimiento u hormigueo periférico (parestesia) ◦ Dolor torácico ◦ Disnea inducida por el ejercicio con una inspiración ruidosa Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 16
    17. 17. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 17
    18. 18. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 18
    19. 19. Exploración física ◦ Presencia de sibilancias ◦ Ausencia de sibilancias  por reducción del flujo aéreo  tórax silente Nariz ◦ Signos de rinitis alérgica ◦ Poliposis nasal Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 19
    20. 20. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 20
    21. 21. Pruebas de función pulmonar ◦ El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) obtenido mediante espirometría es más fiable que el flujo espiratorio máximo (PEF). ◦ Puede observarse una reducción del FEV1, pero una reducción del cociente del FEV1 respecto a la FVC limitación del flujo aéreo. ◦ FEV1/FVC >0,75 a 0,80, y generalmente es de más de 0,90 en los niños. ◦ Cualquier valor inferior a estos sugiere una limitación del flujo aéreo.Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 21
    22. 22. Variabilidad ◦ Es la mejoría y/o empeoramiento de los síntomas y la función pulmonar. ◦ La variabilidad excesiva se presenta:  Mismo día(diurna)  De un día para otro  Estacionalmente  Con pruebas de “Reversibilidad”. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 22
    23. 23. Prueba de Reversibilidad ◦ Mejoría rápida del FEV1 o PEF minutos tras la inhalación de broncodilatador de acción rápida Salbutamol 200 – 400 mcg. ◦ Mejoría sostenida a lo largo de días tas introducción de un tratamiento de control eficaz ICS. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 23
    24. 24. Síntomas típicos + Variabilidad excesiva = Diagnostico de Asma a. Aumento de la función pulmonar posterior a salbutamol b. Disminución de la función pulmonar después del ejercicio o durante una prueba de provocación bronquial c. Variación de la función pulmonar mas del limite normal al repetir la prueba (1 – 2 semanas) Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 24
    25. 25. Niveles de variación de flujo aéreo espiratorio Indicativo de asma: Síntomas + variación excesiva marcada FEV1: (aumento o disminución) >12% y >200ml respecto al valor basal PEF: (aumenta o disminuye) 20% DOCUMENTAR ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 25
    26. 26. Otras pruebas Prueba de provocación bronquial ◦ Evalúa la hiperreactividad de las vías aéreas ◦ inhalación de metacolina, histamina, manitol o con ejercicio. Pruebas de alergia ◦ Presencia de atopia ◦ Test de Prick ◦ IgE especifica Oxido nítrico exhalado ◦ La FENO esta aumentada en el asma eosinofilica unicamente ◦ >50 ppm (partes por mil millones) Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 26
    27. 27. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 27
    28. 28. DIAGNOSTICO EN POBLACIONES ESPECIALES Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 28
    29. 29. Tos como síntoma único ◦ Uso de ECAS ◦ Reflujo gastroesofágico ◦ Sinusitis crónica ◦ Disfunción de cuerdas vucales Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 29
    30. 30. Asma Ocupacional 5 – 20% de casos nuevos de asma ◦ Asma inducida o agravada por exposición a alérgenos en el área de trabajo ◦ Exposición persistente = peor evolución clínica Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 30
    31. 31. Deportistas ◦ Se confirma diagnostico con pruebas de función pulmonar o provocación bronquial Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 31
    32. 32. Embarazadas ◦ Es importante interrogar embarazo o probable embarazo ◦ NO realizar pruebas de provocación bronquial ◦ NO reducir tratamiento de control hasta después del parto. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 32
    33. 33. Ancianos ◦ Asma poco común ◦ Disnea es algo común HC + EF detallada + EKG + Placa de tórax = Diagnostico Polipeptido natriuretico cerebral Descartar EPOC Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 33
    34. 34. Fumadores y Ex fumadores ◦ Descartar EPOC ◦ FEV1/FVC: <0.7, >12% y >200ml = Sin mejoría ante estimulación ◦ Descartar Síndrome de Solapamiento Asma-EPOC Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 34
    35. 35. Pacientes con tratamiento de control Síntomas + Función pulmonar ◦ Ensayo con dosis diferentes al tratamiento control Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 35
    36. 36. Obesos ◦ Altamente frecuente ◦ Disnea de esfuerzo ◦ Medir objetivamente la limitación variable de flujo. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 36
    37. 37. Escasez de recursos ◦ Diagnostico por sintomatología ◦ Historia clínica detallada ◦ Padecimiento actual detallado ◦ Realizar ensayo terapéutico con SABA e ICS Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 37
    38. 38. EVALUACIÓN Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 38
    39. 39. Evaluación del paciente con asma ◦ Evaluar el control de los síntomas a lo largo de las ultimas 4 semanas ◦ Identificar cualquier posible factor de riesgo para una mala evolución. ◦ Determinar la función pulmonar periódicamente (antes del tratamiento, 3.6 meses después, 1 vez al año). Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 39
    40. 40. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 40
    41. 41. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 41
    42. 42. Vigilancia de la función pulmonar ◦ Indicador de riesgo futuro ◦ Registrarse en el momento de diagnostico ◦ 3-6 meses de iniciado el tratamiento ◦ De forma periódica Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 42
    43. 43. Asma Leve • Controlada con tratamiento • Tratamiento de baja intensidad: • Dosis baja de ICS Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 43
    44. 44. Asma Moderada ◦ Asma controlada con tratamiento: ◦ Dosis bajas de ICS o LABA Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 44
    45. 45. Asma Grave ◦ Hay que diferenciarla de asma no controlada. ◦ Si tienen síntomas intensos o frecuentes. ◦ Esto no indica necesariamente una enfermedad subyacente grave, puesto que los síntomas pueden pasar a estar bien controlados rápidamente con el empleo de ICS. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 45
    46. 46. Criterios para asma grave: Mala técnica de uso del inhalador Mala adherencia a la medicación. Diagnóstico incorrecto de asma. Comorbilidades y trastornos aparecidos como complicación, como rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, obesidad y apnea obstructiva del sueño. Exposición continuada a sustancias sensibilizan tés o irritantes en el entorno doméstico o familiar. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 46
    47. 47. Clasificación Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 47
    48. 48. TRATAMIENTO Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 48
    49. 49. Tratamiento OBJETIVO: ◦ Alcanzar un buen control de los síntomas y mantener los niveles de actividad normales. ◦ Reducir al mínimo el riesgo futuro de exacerbaciones, limitación fija del flujo aéreo y efectos secundarios. INCLUYE: ◦ Mediaciones ◦ Tratamiento de factores de riesgo modificables ◦ Tratamiento y estrategias no farmacológicas Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 49
    50. 50. Tipos de tratamiento: • Medicaciones de Control • Medicaciones Sintomáticas • Tratamientos Adicionales Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 50
    51. 51. Elección del tratamiento Fármacos diversos no idénticos Alternativas en el tratamiento Medicina publica o privada Fenotipo del paciente Coste, capacidad de utilización y adherencia Eficacia, Efectividad y Seguridad Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 51
    52. 52. Paso #1 Inhalador de medicación sintomática según las necesidades ◦ Opción preferida: agonista beta2 de acción corta (SABA) inhalado según las necesidades ◦ Otras opciones: posibilidad de uso regular de dosis bajas de ICS + SABA según las necesidades. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 52
    53. 53. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 53
    54. 54. Paso #2 Medicación de control en dosis bajas más medicación sintomática según las necesidades. ◦ Opción preferida: ICS en dosis baja regular + SABA según las necesidades. ◦ Otras opciones: combinación de dosis bajas de ICS/LABA Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 54
    55. 55. Paso #3 Uno o dos tratamientos de control más medicación sintomática según las necesidades ◦ Opción preferida: combinación de dosis baja de ICS/LABA + SABA, dosis baja de ICS/formoterol (budesónida o beclometasona). ◦ Otras opciones: aumentar el ICS a una dosis media Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 55
    56. 56. Paso #4 Dos o más tratamientos de control más medicación sintomática según las necesidades ◦ Opción preferida: combinación de dosis baja de ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático, dosis media de ICS/LABA + SABA Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 56
    57. 57. Paso #5 Nivel de asistencia superior y/o tratamiento adicional ◦ Opción preferida: remitir al paciente a un estudio especializado y considerar un tratamiento adicional Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 57
    58. 58. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 58
    59. 59. GRACIAS POR SU ATENCIÓN Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 59

    ×