TERAPIA RENAL
SUSTITUTIVA
Jade Díaz González
Nefrología teórica
Dr. Marco olivas
1
DEFINICIÓN
Es un recurso terapéutico de soporte renal en cualquiera de las modalidades:
Diálisis peritoneal (DP)
Hemodiá...
RECOMENDACIONES
Se deberá iniciar terapia renal sustitutiva en pacientes con ERC
progresiva con riesgo de falla renal en 1...
RECOMENDACIONES
Diálisis deberá ser iniciada en quienes presenten 1 o mas :
• Signos y síntomas atribuibles a falla renal
...
RECOMENDACIONES
Trasplante renal será considerado en adultos cuando:
La tasa de filtrado glomerular es <20ml/min/1.73 m2
...
TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINARIO
Preservar la función renal restante
Tratar las comorbilidades y complicaciones de ERC
Ed...
Absolutas Relativas
Diálisis Peritoneal
Perdida de la función peritoneal Shunt ventriculoperitoneal
Adherencias intraperit...
HEMODIÁLISIS
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PRINCIPIOS FÍSICOS
Se basa en la difusión y convección, los cuales permiten el paso de
solutos y agua a través de una memb...
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Difusió
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Convecci
ón
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DIALIZADOR
Aclaramiento = Dialisancia = Tasa de intercambio neto por min de una sustancia entre el liquido de diálisis y l...
COMPONENTES DEL LIQUIDO
DE HEMODIÁLISIS
•Agua previamente desionizada
•Iones (Na, K, Cl, Ca y Mg)
•Glucosa
•Alcalinizante ...
ACCESOS VASCULARES
Transitorio:
• LRA
• Tratamiento en intoxicación
• Plasmaféresis
• Falla transitoria del acceso vascula...
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COMPLICACIONES
Accesos transitorios:
Sangrado
Infecciones
Trombosis intraluminal
Desarrollo de estenosis venosa
centra...
TIPOS DE HEMODIÁLISIS
Convencional: dializadores de baja permeabilidad y baja superficie (1,2 –
1,6 m2) flujo sanguíneo de...
HEMOFILTRACION
Utiliza únicamente transporte convectivo
Modifica la composición sanguínea
Se utiliza en UCI
UF volumen pla...
HEMODIAFILTRACION
Difusión + Conveccion
Tasa de UF 40 – 125 ml/min
Reposición de vol. 4 – 30 L
Membrana de alta permeabili...
ASPECTOS CLÍNICOS AL
INICIO DE DIÁLISIS
Síndrome urémico
Hiperpotasemia no controlable con medicamentos
Acidosis metabólic...
DIÁLISIS ADECUADA
Para evaluar la eficacia se define el marcador cuyo valor en sangre refleja
el acumulo de toxinas que se...
ACLARAMIENTO FUNCIONAL
DE LA UREA (KT/V)
K (aclaramiento efectivo) t (tiempo) / V (vol. De distribución de la urea)
Repres...
PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS
DE DIÁLISIS
Depende de las tasas de dializado, el flujo sanguíneo, la eficiencia del
dializador (...
EJEMPLO
•Hombre de 76 kg.
•V = 58% del peso corporal = 44 litros
•Flujo sanguíneo 300 ml / min
•Aclaramiento efectivo de l...
COMPLICACIONES
Hipotensión intradialitica
Hipertension intradialitica
Arritmias cardiacas
Hipoxia del miembro superior...
NUTRICIÓN
La ingesta diaria recomendada es:
1,0 a 1,2 g de proteína por kilogramo de peso ideal
35 kcal/kg de peso corpora...
DIÁLISIS PERITONEAL
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FUNDAMENTOS
Se integra por 4 componentes:
•Sangre capilar
•Membrana peritoneal
• Endotelio capilar
• Intersticio
• Mesotel...
MICROCIRCULACIÓN
Arterias mesentérica superior, arterial intercostales, epigástricas y
lumbares.
Vena porta y vena cava in...
TRANSPORTE LINFÁTICO
La zona subdiafragmatica del peritoneo presenta terminales
linfaticas (aumentan la capacidad de absor...
TEORÍA DE LOS TRES POROS
Transporte de solutos es restrictivo según el tamaño molecular.
Poros transcelulares: 2 – 4 A
Por...
PRINCIPIOS FÍSICOS
La membrana es una barrera parcialmente semipermeable. Afectada por
la concentración de glucosa que le ...
GLUCOSA VS ICODEXTRIN
Glucosa:
Agente osmótico.
Concentraciones: 1.36%, 2.27% y 3.86%
Baja eficiencia osmótica a través de...
VALORACIÓN DE LA
FUNCIÓN PERITONEAL
Prueba de equilibrio peritoneal
(PEP)
Glucosa 2.3%
Relación liquido de diálisis vs pla...
TIPOS DE TRANSPORTADORES
DE MEMBRANA
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ACCESO PERITONEAL
Se coloca subumbilical en la fosa pelvica
Saluda craneo-caudal o lateral con tunel subcutaneo
Técnica:
...
COMPLICACIONES DEL
CATÉTER
Infecciones  Criterios de twardowsky
Peritonitis (S. aureus, micosis)
Fuga inicial del liquido...
SOLUCIONES
Fisiológico en iones o corregido según el balance de soluto a introducir.
I. Na 132 – 135
II. K 0 – 2
III. Ca ...
TÉCNICAS DE DIÁLISIS
Ambulatoria continua (DPAC):
FRR <2 ml/min: 3 – 5 recambios de 1.5 a 3.0 L de solución dializante al...
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ADECUACIÓN
Cinética de la urea:
Kt/Vurea = suma de los aclaramientos peritoneales + aclaramientos renales de urea en 24
h ...
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PARÁMETROS
NUTRICIONALES
Carbohidratos:
Porte energetio-calorico minimo
Glucosa en recambios se absorbe en 60 – 80%
100 – ...
CONTROLES PERIÓDICOS
1. Peso
2. T.A.
3. UF
4. Diuresis
5. Aspecto del orificio de salida
6. Tipo de solución
7. BH
8. QS
9...
VENTAJAS DE DP SOBRE HD
DP mantiene la función renal residual durante mas tiempo
Mayor estabilidad hemodinámica
Mejor c...
TRASPLANTE RENAL
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49
INMUNOLOGÍA DEL
TRASPLANTE
Y
BASES DEL
TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
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INMUNOLOGÍA DEL
TRASPLANTE
Existen diferentes polimorfismos genéticos
en el reconocimiento de alo-antígenos,
como:
Sistema...
PREVENCIÓN DEL RECHAZO
PRE-TRASPLANTE
Control de anticuerpos anti HLA
Prueba Cruzada
 Citometría de flujo en suero
 Linf...
BASES DEL TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
Inhibición de la presentación de antígenos*
Inhibición del reconocimiento antigénic...
Terapia de Inducción
• Iniciar con una combinación de
medicamentos
• Incluir un agente biológico
• Inhibir IL2-R en la pri...
OBTENCIÓN DE
ÓRGANOS PARA
TRASPLANTE
55
ASPECTOS ORGANIZATIVOS DEL
PROCESO DE DONACIÓN DE
ÓRGANOS
•Aspectos legales
• Criterios específicos para certificar la mue...
EVALUACIÓN DEL
DONANTE Y
RECEPTOR
DEL TRASPLANTE
RENAL
57
TIPOS DE DONANTES
Donante de cadáver en situación de muerte encefálica:
Una persona está en muerte encefálica cuando tiene...
TIPOS DE DONANTES
Donante cadáver en asistolia (Clasificación de Maastrich)
59
TIPOS DE DONANTES
Donante vivo (Genéticamente relacionados, donador altruista, donador de
intercambio)
 Si comparten un h...
61
CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN
LISTA DE ESPERA PARA
TRASPLANTE RENAL
Urgencia clínica: como una osteodistrofia renal o neuropa...
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
• Sepsis Activa
• Antecedentes recientes de neoplasia
• Patología psiquiátrica descontrolada
...
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
• Edad (<1 o > 65 años)
• VIH
• Hepatitis B y C
• Obesidad
• Patología psiquiátrica
• Cáncer ...
65
MANEJO CLÍNICO
POS-TRASPLANTE Y
RECHAZO DEL
TRASPLANTE
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EVOLUCIÓN CLÍNICA
POSTRASPLANTE Y MANEJO
CLÍNICO
El postoperatorio inmediato es un período crucial.
Pueden existir complic...
FUNCIÓN RENAL
Inmediata
Casi todos los receptores de un trasplante
de vivo y el 40-60% de los de un donante
cadáver muestr...
69
NECROSIS TUBULAR AGUDA
En pacientes con oligoria-anura, trasplante en condiciones adversas,
hipotensos, de edad avanzada, ...
RIESGOS PARA NECROSIS TUBULAR AGUDA POSTRASPLANTE
Relativos al donante:
• Donante mayor de 55 y menor de 10 años
• Donante...
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ISQUEMIA FRÍA
Favorece el retraso en la función del injerto
Es un factor de riesgo para la supervivencia de los trasplante...
ISQUEMIA CALIENTE
El período comprendido entre la
ausencia de circulación sanguínea y
el inicio del almacenamiento en frío...
77
RECHAZO DEL TRASPLANTE
Se define por hallazgos histológicos posterior a biopsia de trasplante renal.
 Agudo
 Crónico
 M...
RECHAZO AGUDO MEDIADO POR ANTICUERPOS
Aparece en las primeras semanas o por cambios en tratamiento
inmunosupresor.
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RECHAZO CRÓNICO ACTIVO MEDIADO POR
ANTICUERPOS
Principal causa de rechazo tardío de trasplante renal.
Es el resultado de r...
RECHAZO AGUDO MEDIADO POR CÉLULAS T
Se basa en el grado y localización de la inflamación.
Presencia de inflamación interst...
RECHAZO CRÓNICO MEDIADO POR CÉLULAS T
Fibrosis de la íntima arterial específicamente con la evidencia de infiltrado
mononu...
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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MONITOREO DEL INJERTO
•Cuantifica diuresis cada 1 – 2 h por 24 h al momento del trasplante
•Cuantificar proteinuria
Cada ...
CAUSAS DE PROTEINURIA
Enfermedad persistente en riñones nativos
Rechazo de injerto o toxicidad
Enfermedad glomerular de...
ENFERMEDAD RENAL
RECURRENTE
88
BIOPSIA
1. Persistencia inexplicable de valores elevados de creatinina
2. Creatinina sérica que no ha regresado a los valo...
BIBLIOGRAFÍA
1. Comprehensive Clinical Nephrology. 5ta Edition. JOHNSON, FEEHALLY, FLOEGE. Pag.
1032 – 1115.
2. The Kidney...
GRACIAS
POR SU
ATENCION
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  • Gradiente: transferencia neta de solutos por la diferencia de concentraciones
    Peso: carga negativa y peso
    Resistencia: numero y tamaño de poros y espesor de membrana

    Presión transmembrana: paso de agua desde sangre a liquido dialisis por presion
    CUF: permeabilidad de agua depende de la membrana definida por la cant ml/h/mmgh que pasa y divide las membranas en alto flujo >20 y bajo flujo <10
  • Circuito de hemodialisis:
    lineas sanguineas  lleva sangre a un flujo entre 200 – 450 ml/min
    Presion arterial y presion venosa monitorizada
    Detector de aire: elimina el aire del circuito

    Dializador:

    Liquido de dialisis:
    Agua, Na, K, Cl, Ca, Mg, bicarbonato, glucosa, 36 – 37 grados. Flujode 500 – 800 ml/min

    Heparina sodica se utiliza para evitar coagulacion y aumenta la tasa de ultrafiltrado
  • Esta diseniado para conseguir un area de membrana para cada tipo de dialisis, (0.45 – 2,4 m2)manteniendo un flujo constantey homogenero de la sangre y el liquido de dialisis

    Aclaramientoml/min: urea, creat, fosforo y vit b12
    Proporcional al flujo sangre, flujo de liquido dialisis y eficacia del dializador
    Inversamente al peso molecular, recirculacion, hct, TUF

    Eficacia del dializador: se mide por el coefiiente de transferencia de masa (Ko) ejemplo urea. Los concencionales 300 – 650 alta eficacia >700
  • El acetato produce ma tolerancia a dialisis, hipotensa, nausea, vomito, vasodilatacion y depresion miocardicala
  • Transcelulares: acuaporinas, presion osmotica

    Pequenios: difusion y conveccion por presion hidrostatica

    Grandes: convecion
  • Proteinas polimorficas = mutaciones = epitopos = cuerpos extraños

    Human leukocyte antigen

  • Los polimorfismos de las moléculas del HLA vienen codificados, y son también detectables en el ADN. Las técnicas más utilizadas actualmente son la PCR-SSP ("Sequence - 930 - Specific Primers"), SBT ("Sequence Based Typing") y la PCR-SSO-inversa ("Sequence Specific Oligonucleotides")
  • Inhibición de la presentación de antígenos* (Péptidos sintéticos, anticuerpos monoclonales anti CD45, Inhibición del reconocimiento antigénico, Anticuerpos Monoclonales anti CD3, Sueros Policlonales antilinfocitarios, Campath-1H)
    Bloqueo de las señales accesorias y coestimuladoras (Bloqueo de la señal CD40:CD40L, CD28/CTLA-4:B7, y bloqueo de CD4)
    Bloqueo de las moléculas de adhesión
    Inhibición del eje IL-2:IL-2R (inhibicion del factor de recimiento transformante beta)
    Inhibición de la proliferación celular (inhibición de síntesis de purinas como azatioprina, micofenolato de mofetil, mizoribina; o de la síntesis de pirimidinas como brequinar sódico)
    Inmunosupresores de acción compleja (corticosteroides, leflunomide, deoxispergualina, FTY720)
  • La principal característica que define a este tipo de donante es que estando el individuo muerto, gracias a la respiración asistida y a que el corazón está latiendo, se mantiene la perfusión de los órganos hasta el momento del acto quirúrgico de la extracción y se evita la isquemia caliente, permitiendo la realización de trasplantes de órganos vitales.

    La situación clínica de muerte cerebral es excepcional, apenas representa el 2% de los fallecidos en un Hospital, y casi la mitad no llegan a ser donantes efectivos, debido a que son excluidos porcontraindicación médica o por negativa familiar a la donación.
  • También se protocoliza el diagnóstico de muerte por parada cardiorrespiratoria, estableciendo que la irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias se deberá constatar tras un adecuado período de aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada.

    La valoración de este tipo de donantes es similar a la de los donantes en muerte encefálica.
  • Este donante potencial debe ser sometido a un examen médico completo, clínico y psicológico, que garantice un estado de salud adecuado que permita que la cirugía se pueda realizar con un riesgo mínimo.
  • En este grupo de pacientes, la diuresis, el sodio urinario, la creatinina sérica y los niveles de ciclosporina (CsA) son marcadores útiles y fiables para el diagnóstico diferencial del rechazo precoz, la nefrotoxicidad por CsA o cualquier otro evento del injerto.
  • Tratamiento Sustitutivo de la Función Renal

    1. 1. TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA Jade Díaz González Nefrología teórica Dr. Marco olivas 1
    2. 2. DEFINICIÓN Es un recurso terapéutico de soporte renal en cualquiera de las modalidades: Diálisis peritoneal (DP) Hemodiálisis (HD) Trasplante Renal. 2
    3. 3. RECOMENDACIONES Se deberá iniciar terapia renal sustitutiva en pacientes con ERC progresiva con riesgo de falla renal en 1 año (10 - 20%) o mas determinado por la escala de riesgo. 3
    4. 4. RECOMENDACIONES Diálisis deberá ser iniciada en quienes presenten 1 o mas : • Signos y síntomas atribuibles a falla renal Serositis Anormalidades acido-base o hidroelectrolíticas Prurito • Inhabilidad para el control de la volemia y T/A • Deterioro progresivo en el estado nutricional refractario a intervención dietética • Alteraciones cognitivas • Tasa de filtrado glomerular: 5 – 10 ml/min/1.73 m2 4
    5. 5. RECOMENDACIONES Trasplante renal será considerado en adultos cuando: La tasa de filtrado glomerular es <20ml/min/1.73 m2 Evidencia de ERC progresiva e irreversible en 6 – 12 meses. 5
    6. 6. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO Preservar la función renal restante Tratar las comorbilidades y complicaciones de ERC Educar a los familiares de los pacientes sobre el inicio de TRS Elegir una modalidad HD, DP, TR o tratamiento conservador Programar colocación de catéter/fistula para diálisis Preparar para TR 12 meses antes de iniciar TRS 6
    7. 7. Absolutas Relativas Diálisis Peritoneal Perdida de la función peritoneal Shunt ventriculoperitoneal Adherencias intraperitoneales Stent aórtico-abdominal Hernia abdominal no corregible con cirugía Intolerancia de fluidos intra-abdominales Imposibilidad de recambios en ausencia de asistente Abundante masa muscular Obesidad mórbida o Malnutrición severa Infección cutánea Enfermedad inflamatoria intestinal / diverticulitis Hemodiálisis Ausencia de acceso vascular Dificultad para acceso vascular Belenofobia Falla cardiaca Coagulopatias CONTRAINDICACIONES 7
    8. 8. HEMODIÁLISIS 8
    9. 9. PRINCIPIOS FÍSICOS Se basa en la difusión y convección, los cuales permiten el paso de solutos y agua a través de una membrana semipermeable de forma bidireccional. Difusión • Gradiente de concentración • Tamaño y Peso molecular • Resistencia de la membrana de diálisis Convección (ultrafiltración)  Hidrostática  presión transmembrana + coeficiente de ultrafiltración  Osmótica Cuantificada por el aclaramiento de diferentes moléculas 9
    10. 10. 10
    11. 11. Difusió n Convecci ón 11
    12. 12. 12
    13. 13. DIALIZADOR Aclaramiento = Dialisancia = Tasa de intercambio neto por min de una sustancia entre el liquido de diálisis y la sangre por unidad de gradiente de concentración sangre-liquido. 13
    14. 14. COMPONENTES DEL LIQUIDO DE HEMODIÁLISIS •Agua previamente desionizada •Iones (Na, K, Cl, Ca y Mg) •Glucosa •Alcalinizante (HCO3) •Anticoagulante (heparina, bolo inicial de 2000 UI, seguida de infusión de 800 – 1,200 IU/h) 14
    15. 15. ACCESOS VASCULARES Transitorio: • LRA • Tratamiento en intoxicación • Plasmaféresis • Falla transitoria del acceso vascular definitivo • DP con fallo en la técnica • Trasplante renal no funcional. Definitivo: • Fistula arterio-venosa interna • Injerto arterio-venoso • Catéter percutáneo permanente 1. Vena yugular 2. Vena subclavia 3. Vena femoral 1. Fistula A. radial + V. cefálica 2. Fistula A. braquial + V. cefálica 15
    16. 16. 16
    17. 17. 17
    18. 18. COMPLICACIONES Accesos transitorios: Sangrado Infecciones Trombosis intraluminal Desarrollo de estenosis venosa central Fistulas: Infecciones isquemia Trombosis y estenosis Incomodidad Aneurismas Hiperplasia de la capa intima Edema 18
    19. 19. TIPOS DE HEMODIÁLISIS Convencional: dializadores de baja permeabilidad y baja superficie (1,2 – 1,6 m2) flujo sanguíneo de 200 – 300 ml/min, flujo de liquido de diálisis 500 ml/min. De alta eficacia: mayor aclaramiento de solutos. Superficie de 1,8 – 2,2 m2, flujo sanguíneo de 300 – 400 ml/min, flujo de liquido de diálisis 700 – 1,000ml/min. Requiere control preciso de ultrafiltración De alto flujo: empleo de dializadores de alta permeabilidad (mayor aclaramiento). Requiere membranas biocompatibles, control preciso del UF. Riesgo de bacteremia. 19
    20. 20. HEMOFILTRACION Utiliza únicamente transporte convectivo Modifica la composición sanguínea Se utiliza en UCI UF volumen plasmatico 120 – 150 ml/min Pre-dilucion: 70 litros de solución. Post-dilucion: 30 litros de reinfusion. Depura moléculas de gran tamaño Depuración lenta y continua 20
    21. 21. HEMODIAFILTRACION Difusión + Conveccion Tasa de UF 40 – 125 ml/min Reposición de vol. 4 – 30 L Membrana de alta permeabilidad Flujo sanguíneo elevado Beneficios: mejoria de anemia, reduce inflamación, estrés oxidativo, perfil lipídico, producto calcio-fosfato. 21
    22. 22. ASPECTOS CLÍNICOS AL INICIO DE DIÁLISIS Síndrome urémico Hiperpotasemia no controlable con medicamentos Acidosis metabólica grave Sobrecarga de volumen con edema agudo de pulmón Hipertension arterial refractaria Aclaramiento de Cr <5 – 10 ml/min 22
    23. 23. DIÁLISIS ADECUADA Para evaluar la eficacia se define el marcador cuyo valor en sangre refleja el acumulo de toxinas que se manifiestan como síndrome urémico. La urea sérica refleja el catabolismo proteico, la ingesta proteica y el estado nutricional. R= C2(Urea postdialisis) / C1(predialitica) Coeficiente de reducción de la urea (URR); 65 -70% URR= [1-(C2/C1)]x100 23
    24. 24. ACLARAMIENTO FUNCIONAL DE LA UREA (KT/V) K (aclaramiento efectivo) t (tiempo) / V (vol. De distribución de la urea) Representa el volumen de urea que aclarado. Volumen de distribución de la urea (V): Si se desconoce el volumen se estima Hombres: 58% del peso corporal Mujeres: 55% del peso corporal. 24
    25. 25. PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS Depende de las tasas de dializado, el flujo sanguíneo, la eficiencia del dializador (KoA), duración de la sesión (t), y la distribución volumen (V) de las toxinas uremicas. La prescripción de diálisis estándar debe ser mínimo de 4 horas, una velocidad de flujo de sangre de al menos 250 ml /min, y una tasa de dializado de 500 a 800 ml/min de flujo. 25
    26. 26. EJEMPLO •Hombre de 76 kg. •V = 58% del peso corporal = 44 litros •Flujo sanguíneo 300 ml / min •Aclaramiento efectivo de la urea (Kd) = 240 ml/min; objetivo SPKT/V = ​​1,3 •Tiempo de tratamiento requerido (min): 1,3 × V (ml) / Kd (ml / min) = 238 min (3 – 4 hrs) •Una vez que la diálisis termina y Kt/V se ha medido, la prescripción se ajusta para cumplir el objetivo de Kt/V. 26
    27. 27. COMPLICACIONES Hipotensión intradialitica Hipertension intradialitica Arritmias cardiacas Hipoxia del miembro superior Síndrome de desequilibrio por diálisis (nausea, vomito, cefalea, desorientación, convulsiones, hipertension y coma) Reacciones anafilácticas Hemorragia Hemolisis Embolismo aéreo Infección Desnutrición 27
    28. 28. NUTRICIÓN La ingesta diaria recomendada es: 1,0 a 1,2 g de proteína por kilogramo de peso ideal 35 kcal/kg de peso corporal ideal 28
    29. 29. DIÁLISIS PERITONEAL 29
    30. 30. FUNDAMENTOS Se integra por 4 componentes: •Sangre capilar •Membrana peritoneal • Endotelio capilar • Intersticio • Mesotelio peritoneal •Vasos linfáticos •Liquido de diálisis 30
    31. 31. MICROCIRCULACIÓN Arterias mesentérica superior, arterial intercostales, epigástricas y lumbares. Vena porta y vena cava inferior. 25% de los capilares peritoneales representa la superficie peritoneal efectiva. Intercambio peritoneal: se realiza en los capilares (5 – 6 um) y en las vénulas postcapilares (7 – 20 um). 31
    32. 32. TRANSPORTE LINFÁTICO La zona subdiafragmatica del peritoneo presenta terminales linfaticas (aumentan la capacidad de absorcion) Absorción linfática: 1. Mayor absorción subdiafragmatica 2. Es constante 3. Influida por la presión intraabdominal 4. Reabsorbe solutos por retroconveccion Producen retrofltracion convectiva que disminuye la eficacia de UF y dialisancia 15 – 20% 32
    33. 33. TEORÍA DE LOS TRES POROS Transporte de solutos es restrictivo según el tamaño molecular. Poros transcelulares: 2 – 4 A Poros pequeños: 40 - 55 A Poros grandes: 150 – 300 A 33
    34. 34. PRINCIPIOS FÍSICOS La membrana es una barrera parcialmente semipermeable. Afectada por la concentración de glucosa que le proporciona la fuerza osmótica. “Las variaciones de las sustancias osmóticas determinan las variaciones de volumen peritoneal.” Intercambio por difusión, convección e intercambio de doble sentido: Sangre – peritoneo: urea, creatinina, potasio y proteínas Peritoneo – sangre: lactato, glucosa y calcio 34
    35. 35. GLUCOSA VS ICODEXTRIN Glucosa: Agente osmótico. Concentraciones: 1.36%, 2.27% y 3.86% Baja eficiencia osmótica a través de los poros pequeños pero 100% eficiente a través de las AQP-1. Redistribuye agua y sodio. Icodextrin: Peso molecular de 17 kd. Alta eficiencia osmótica a través de los poros pequeños e ineficiente a través de los poros transcelulares. Mínima redistribución de sodio y agua. 35
    36. 36. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN PERITONEAL Prueba de equilibrio peritoneal (PEP) Glucosa 2.3% Relación liquido de diálisis vs plasma Relación de glucosa peritoneal Orienta el tipo de tratamiento mas conveniente 36
    37. 37. TIPOS DE TRANSPORTADORES DE MEMBRANA 37
    38. 38. ACCESO PERITONEAL Se coloca subumbilical en la fosa pelvica Saluda craneo-caudal o lateral con tunel subcutaneo Técnica:  Por puncion con tecnica de seldinger  Semiquirurgica  Quirurgica 38
    39. 39. COMPLICACIONES DEL CATÉTER Infecciones  Criterios de twardowsky Peritonitis (S. aureus, micosis) Fuga inicial del liquido peritoneal Fuga tardía con infiltración a piel Atrapamiento de catéter por epiplón Obstrucción Mal posición Extrusión espontanea del catéter 39
    40. 40. SOLUCIONES Fisiológico en iones o corregido según el balance de soluto a introducir. I. Na 132 – 135 II. K 0 – 2 III. Ca 1,25 – 1,75 IV. Mg 0,25 – 0,75 V. Cl 95 – 106 Agente osmótico: Glucosa (1.36%, 2.27% y 3.86%) aminoacidos (1.1%) o polimeros de glucosa. 1. Aporta 100 – 200 mg/dl de glucosa 2. Favorece obesidad 3. Precisa pH acido 4. Debilitación mesotelial 5. Facilita aterogenesis 6. Difícil control de glucemia 40
    41. 41. TÉCNICAS DE DIÁLISIS Ambulatoria continua (DPAC): FRR <2 ml/min: 3 – 5 recambios de 1.5 a 3.0 L de solución dializante al día. (8 – 10 h por la noche y 4 – 6 h en el día). FRR >2ml/min: 4 recambios de 2 L, 5 h en el dia y 9 h por la noche Automatizada (DPA): Cicladora personalizada al tipo de transportador de membrana  Intermitente nocturna: varios recambios de 30 min  Intermitente diurna  Continua ciclica: 3 – 5 recambios nocturnos y 1 intercambio de salida diurno hipertonico  Amplificada/plus: infusion matutina y 1 cambio manual 6 h despues. 41
    42. 42. 42
    43. 43. ADECUACIÓN Cinética de la urea: Kt/Vurea = suma de los aclaramientos peritoneales + aclaramientos renales de urea en 24 h / vol de distribución x 7 Cinética de la creatinina: Aclaramiento total en L/semana/1.73 m2 L/gr de Cr/dia Función renal residual Parámetros nutricionales Albumina plasmática 43
    44. 44. 44
    45. 45. PARÁMETROS NUTRICIONALES Carbohidratos: Porte energetio-calorico minimo Glucosa en recambios se absorbe en 60 – 80% 100 – 200 g/dia = 400 – 800 kcal/dia Lípidos: acidos grasos poliinsaturados = <10% kcal totales Acidos grasos saturados = <10% kcal totales Colesterol = <300 mg/dia Proteínas: 1,2 – 1,5 g/kg/dia 45
    46. 46. CONTROLES PERIÓDICOS 1. Peso 2. T.A. 3. UF 4. Diuresis 5. Aspecto del orificio de salida 6. Tipo de solución 7. BH 8. QS 9. Aclaramiento de creatinina semanal 10. PTH sérica 11. EKG 12. Estudio de imagen abdomino-pelvico 46
    47. 47. VENTAJAS DE DP SOBRE HD DP mantiene la función renal residual durante mas tiempo Mayor estabilidad hemodinámica Mejor control tensional Dieta libre Disminución de sobrecarga ventricular Baja incidencia de anemia Mayor aporte calórico Posibilita tratamiento domiciliario Menor costo 47
    48. 48. TRASPLANTE RENAL 48
    49. 49. 49
    50. 50. INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE Y BASES DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR 50
    51. 51. INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE Existen diferentes polimorfismos genéticos en el reconocimiento de alo-antígenos, como: Sistema HLA MHC Reconocimiento directo del antígeno  Directa por Linfocitos T  Indirecta por Células Presentadoras Señales accesorias  Receptor TCR-CD3  CD28-B7  CD80/86 51
    52. 52. PREVENCIÓN DEL RECHAZO PRE-TRASPLANTE Control de anticuerpos anti HLA Prueba Cruzada  Citometría de flujo en suero  Linf B  Células del donante en técnica de microlinfotoxicidad Técnicas de histocompatibilidad  Microlinfotoxicidad  Tecnicas de Biologia Molecular  Citometría de flujo  ELISA Tratamiento inmunosupresor 52
    53. 53. BASES DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Inhibición de la presentación de antígenos* Inhibición del reconocimiento antigénico Bloqueo de las señales accesorias y coestimuladoras* Bloqueo de las moléculas de adhesión Inhibición del eje IL-2:IL-2R CsA FK 506 Inhibición de la proliferación celular* Azatioprina Micofenolato de mofetil Inmunosupresores de acción compleja* Corticoides y leflunomida 53
    54. 54. Terapia de Inducción • Iniciar con una combinación de medicamentos • Incluir un agente biológico • Inhibir IL2-R en la primera línea de la terapia de inducción. Terapia de Mantenimiento •Utilizar una combinación de medicamentos inmunosupresores • Inhibidor de la calcineurina (Tacrolimus y Ciclosporina A) • Agente anti proliferativo (Micofenolato) • Con o sin corticosteroides. •El anticalcineurinico se inicia antes o en el momento del trasplante en lugar de retrasarse hasta el inicio de la función del injerto. •En pacientes con bajo riesgo inmunológico los corticosteroides podrían suspenderse durante la primera semana después del trasplante. 2 – 4 semanas 54
    55. 55. OBTENCIÓN DE ÓRGANOS PARA TRASPLANTE 55
    56. 56. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DEL PROCESO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS •Aspectos legales • Criterios específicos para certificar la muerte de un individuo al que se considera posible donante. • La posición de ese país con respecto al consentimiento para la donación. • La necesidad de poder hacer un seguimiento desde donante a receptor • La necesidad de condenar y perseguir los diferentes tipos de comercio de órganos. • La forma en la que las autoridades sanitarias van a autorizar a los diferentes hospitales centros sanitarios para llevar a cabo procedimientos de donación/trasplante. 56
    57. 57. EVALUACIÓN DEL DONANTE Y RECEPTOR DEL TRASPLANTE RENAL 57
    58. 58. TIPOS DE DONANTES Donante de cadáver en situación de muerte encefálica: Una persona está en muerte encefálica cuando tiene un cese irreversible de las funciones encefálicas* Contraindicaciones absolutas a la donación*: • VIH (+) y practicas de riesgo • Cáncer o antecedentes oncológicos • Sepsis o enfermedad vírica activa. • Arteriosclerosis generalizada. 58
    59. 59. TIPOS DE DONANTES Donante cadáver en asistolia (Clasificación de Maastrich) 59
    60. 60. TIPOS DE DONANTES Donante vivo (Genéticamente relacionados, donador altruista, donador de intercambio)  Si comparten un haplotipo o HLA ex antígenos idénticos siendo los resultados mejores para los HLA idénticos. Mortalidad asociada: 0,03% y morbilidad 0,23% A largo plazo, la nefrectomía unilateral no conduce ni a una pérdida progresiva de la función renal ni a mayor frecuencia de hipertensión. 60
    61. 61. 61
    62. 62. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL Urgencia clínica: como una osteodistrofia renal o neuropatía grave, sociales, como la lejanía del Centro de Hemodiálisis o bien porque llevan muchos años en la lista de espera. Probabilidad de éxito del trasplante Situaciones especiales (Receptores pediátricos) Todo paciente con ERC que no presente otras complicaciones o patologías graves asociadas que condicionen su supervivencia a corto plazo. 62
    63. 63. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Sepsis Activa • Antecedentes recientes de neoplasia • Patología psiquiátrica descontrolada • Drogodependientes. • Condiciones medicas con una expectativa de vida menor de 2 años • Crossmatch positivo (linfocitos T) 63
    64. 64. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • Edad (<1 o > 65 años) • VIH • Hepatitis B y C • Obesidad • Patología psiquiátrica • Cáncer previo • Enfermedad gastrointestinal (Enfermedad ulcerosa, colecistitis, divertículos). • Enfermedad hepática • Recurrencia de la enfermedad renal • Glomerulopatias primarias • Enfermedad sistémica con afeccion renal • Enfermedades metabolicas+ • Retrasplante 64
    65. 65. 65
    66. 66. MANEJO CLÍNICO POS-TRASPLANTE Y RECHAZO DEL TRASPLANTE 66
    67. 67. EVOLUCIÓN CLÍNICA POSTRASPLANTE Y MANEJO CLÍNICO El postoperatorio inmediato es un período crucial. Pueden existir complicaciones:  Isquémicas (necrosis tubular aguda)  Inmunológicas (rechazo agudo)  Quirúrgicas (trombosis vascular, fístulas, etc.)  Infecciosas Valorar diuresis inmediata u oligoanuria 67
    68. 68. FUNCIÓN RENAL Inmediata Casi todos los receptores de un trasplante de vivo y el 40-60% de los de un donante cadáver muestran una diuresis y función renal excelentes. Reciben el alta hospitalaria precozmente siendo luego seguidos en la consulta de nefrología, al menos dos veces por semana en el primer mes postrasplante* Retrasada Aproximadamente, el 25-50% de los pacientes que reciben un trasplante renal presentan oliguria o anuria tras la intervención. Una minoría de pacientes con retraso en la función inicial nunca tendrán función del injerto debido fundamentalmente a un proceso inmunológico (rechazo hiperagudo o acelerado) o catástrofe vascular (trombosis arterial o venosa) o ambas. 68
    69. 69. 69
    70. 70. NECROSIS TUBULAR AGUDA En pacientes con oligoria-anura, trasplante en condiciones adversas, hipotensos, de edad avanzada, isquemia, y suturas prolongadas. Se resuelve paulatinamente en días a semanas. Se realiza biopsia si la oligoanuria se mantiene entre 7 – 10 días. 70
    71. 71. RIESGOS PARA NECROSIS TUBULAR AGUDA POSTRASPLANTE Relativos al donante: • Donante mayor de 55 y menor de 10 años • Donante con insuficiencia renal (NTA) • Hipotensión del donante • Riñones de donantes a corazón parado • Muerte cardiovascular (ACVA) • Tiempo de isquemia fría o caliente prolongado • Inadecuada perfusión del injerto Relativos a la cirugía del trasplante: • Tiempo de anastomosis vascular prolongado (más de 40 minutos) • Hipotensión intraoperatoria • Balance negativo de líquidos intraoperatorio Relativos al receptor: • Trasplantes previos sin éxito • Hipotensión o hipovolemia en el postoperatorio • Receptor mayor de 55 años que recibe un riñón de un donante mayor 71
    72. 72. 72
    73. 73. 73
    74. 74. 74
    75. 75. ISQUEMIA FRÍA Favorece el retraso en la función del injerto Es un factor de riesgo para la supervivencia de los trasplantes renales. El daño isquémico es un determinante en la aparición de rechazos agudos. Los modelos experimentales han demostrado una estrecha relación entre la isquemia prolongada y la edad del donante con la disfunción del injerto. Tiempo: 18 – 24 horas a 4 C Actas Urol Esp vol.35 no.8 Madrid set. 2011. Articulo original. ¿Existe un intervalo de tiempo de isquemia fría seguro para el injerto renal? J. Barba, J.J. Zudaire, J.E. Robles, A. Tienza, D. Rosell, J.M. Berián e I. Pascual. Departamento de Urología, Clínica Universidad de Navarra, Navarra, España. 75
    76. 76. ISQUEMIA CALIENTE El período comprendido entre la ausencia de circulación sanguínea y el inicio del almacenamiento en frío. Durante la extirpación o implantación Tiempo <20 minutos. Normo- térmico Transplant Proc. 2007 Jun;39(5):1329-31. Warm ischemia in transplantation: search for a consensus definition. Halazun KJ1, Al-Mukhtar A, Aldouri A, Willis S, Ahmad N. 76
    77. 77. 77
    78. 78. RECHAZO DEL TRASPLANTE Se define por hallazgos histológicos posterior a biopsia de trasplante renal.  Agudo  Crónico  Mediado por anticuerpos  3 – 10% de todos los trasplantes  Mediado por Células T 78
    79. 79. RECHAZO AGUDO MEDIADO POR ANTICUERPOS Aparece en las primeras semanas o por cambios en tratamiento inmunosupresor. a) Presencia de anticuerpos circulantes del donador b) Deposito de C4d en capilares peri-tubulares c) Lesión tisular Asociado a NTA, microangiopatia trombotica, aumento de neutrofilos y macrofagos, 79
    80. 80. RECHAZO CRÓNICO ACTIVO MEDIADO POR ANTICUERPOS Principal causa de rechazo tardío de trasplante renal. Es el resultado de respuesta autoinmune indolente por glomerulopatia por presencia de antecuerpos específicos del donador. Deposito de C4d Sin marcadores específicos 80
    81. 81. RECHAZO AGUDO MEDIADO POR CÉLULAS T Se basa en el grado y localización de la inflamación. Presencia de inflamación intersticial, tubulitis y endarteritis, Infiltrado predominante de T CD4 y CD8. Es histológicamente clasificado según los Criterios de Banff (Clase I, II y III) 81
    82. 82. RECHAZO CRÓNICO MEDIADO POR CÉLULAS T Fibrosis de la íntima arterial específicamente con la evidencia de infiltrado mononuclear y formación de neointima. Lesión vascular infiltrativa y fibrosis Ausencia de anticuerpos patogénicos 82
    83. 83. 83
    84. 84. TRATAMIENTO 84
    85. 85. TRATAMIENTO 85
    86. 86. MONITOREO DEL INJERTO •Cuantifica diuresis cada 1 – 2 h por 24 h al momento del trasplante •Cuantificar proteinuria Cada 3 meses durante el primer año Anualmente •Creatinina sérica • Diaria por 7 dias hasta alta • 2 – 3 veces por semana por 2 – 4 semaans • Semanal por meses 2 y 3 • Cada 2 semanas meses 4 – 6 • Mensual en meses 7 – 12 • 2 – 3 meses en adelante •TFG (CKD-EPI y Schwarts) •Ultrasonido  Biopsia? 86
    87. 87. CAUSAS DE PROTEINURIA Enfermedad persistente en riñones nativos Rechazo de injerto o toxicidad Enfermedad glomerular de Novo o recurrente 87
    88. 88. ENFERMEDAD RENAL RECURRENTE 88
    89. 89. BIOPSIA 1. Persistencia inexplicable de valores elevados de creatinina 2. Creatinina sérica que no ha regresado a los valores basales posterior al tratamiento de rechazo agudo. 3. Cada 7 – 10 dias durante la funcion retrasada 4. Si no se cumple la funcion esperada en los primeros 1 – 2 meses 5. Proteinuria de nuevo inicio 6. Proteinuria >3 g/g de Cr o >3 g por 24h Sospecha de lesión renal aguda 89
    90. 90. BIBLIOGRAFÍA 1. Comprehensive Clinical Nephrology. 5ta Edition. JOHNSON, FEEHALLY, FLOEGE. Pag. 1032 – 1115. 2. The Kidney. Brenner y Rector. 9th Edition. Pag. 2294 – 2369 3. Nefrologia Clinica. L. Hernando Avendanio. 2da edicion. 4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. VOL 3, 1era edicion 5. Tratamiento sustitutivo de la función renal. DIÁLISIS Y HEMODIÁLISIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. Segundo y tercer nivel de atención. Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-727-14 6. American journal of Transplantation. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. 7. Warm ischemia in transplantation: search for a consensus definition. Transplant Proc. 2007 Jun;39(5):1329-31. Halazun KJ1, Al-Mukhtar A, Aldouri A, Willis S, Ahmad N. 8. ¿Existe un intervalo de tiempo de isquemia fría seguro para el injerto renal? Actas Urol Esp vol.35 no.8 Madrid set. 2011. Articulo original. J. Barba, J.J. Zudaire, J.E. Robles, A. Tienza, D. Rosell, J.M. Berián e I. Pascual. Departamento de Urología, Clínica Universidad de Navarra, Navarra, España. 90
    91. 91. GRACIAS POR SU ATENCION 91

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