Alternativas a la transfusión sanguínea. Sesión Hospital San Jorge. Huesca. Octubre 2011

José Antonio García-Erce
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”, Huesca.

www.awge.org
Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag
-Astra-Tech de Aztra Zeneca
-Sanofi Aventis/Esteve
-Cobe-Caridian/Roche Oncología
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Documentos de Consensos

Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos (TACO)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Legislación vigente
Razones para reducir la TSA
Alternativas a la TSAAABT

Seville’s document update
EVIDENCIA CIENTÍFICA

Update del Documento SevillaUpdate del Documento Sevilla
ATSA
Metodología Delphi
I. Estudios aleatorizados, controlados,
con muestras amplias, objetivos
claros y escasos falsos positivos y
negativos
II. Estudios aleatorizados, controlados,
con muestras pequeñas, resultados
inciertos y moderados falsos positivos
y negativos
III. Estudios no aleatorizados, con
controles contemporáneos
IV. Estudios no aleatorizados, con
controles históricos y opinión de
expertos
V. Casos aislados, estudios no
controlados y opinión de expertos
A. Sustentado por 2 estudios
de nivel I
B. Sustentado por 1 estudio de
nivel I
C. Sustentado por estudios de
nivel II
D. Sustentado por estudios de
nivel III
E. Sustentado por estudios de
nivel IV o V
Nivel de Evidencia Recomendación
AT SA

Spanish Consensus Statement on
Alternatives to Allogeneic Blood Transfusions
“An update of Seville’s Document”
11th
Annual Symposium
Barcelone, Spain. April 8 - 9 , 2010
H
S E
H H
S E
H H
S E
H

Documento de Consenso Latino
Americano sobre el Manejo de la
Anemia en el
Paciente Quirúrgico o Crítico
Metodología

Documento de Consenso:
Anemia en el paciente quirúrgico o crítico
Metodología
GRADE
Grades of Recommendation Assessment,
Development and Evaluation

Ventajas de la metodología GRADE
• Separación clara entre la calidad de la evidencia y el grado de la
recomendación.
• Criterios explicitos y comprehensivos para bajar o subir la
puntuación de la calidad de la evidencia.
• Proceso transparente de traslado de la evidencia a las
recomendaciones.
• Reconocimiento explícito de valores y preferencias.
• Clasificación clara y prágmatica de las recomendaciones en fuertes
o débiles, que facilita su interpretación por parte de clínicos,
pacientes y proveedores de servicios de salud, así como su
utilización en el desarrollo de guías de práctica clínica.
Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924-926

Metodología GRADE
Harbour et al. BMJ 2001; 323: 324-326

Metodología GRADE
Alta calidad — La realización de más estudios es improbable
que cambie nuestra confianza en la estimación del efecto.
Calidad moderada — Es probable que futuros estudios tengan
un impacto importante sobre nuestra confianza en la
estimación del efecto y puedan cambiar dicha estimación.
Baja calidad — Es muy probable que futuros estudios tengan
un impacto importante sobre nuestra confianza en la
estimación del efecto y cambien dicha estimación.
Muy baja calidad — Cualquier estimación del efecto de la
intervención es muy incierta.
Calidad de la evidencia y definiciones
Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924-926

Metodología GRADE
Factores que el panel ha de ponderar al
formular una recomendación fuerte o débil
• La calidad metodológica de la evidencia que apoya la
estimación de un posible beneficio.
• El riesgo de la anemia (paciente & procedimiento).
• La magnitud del efecto del tto. (absoluto & relativo).
• La precisión en la estimación del efecto del tto.
(e.g.,analítica, protocolo de transfusión, etc.)
• Riesgos, cargas de trabajo y costes asociados con la
intervención.
• Valores variables (preferencias del paciente).
Modified from Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181

Grados de recomendación
Recomendaciones fuertes
Recomendación fuerte
Evidencia de alta calidad1A
Evidencia de calidad
moderada
1B
baja o muy baja
1C
Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181

Recomendaciones débiles
Recomendación débíl
moderada
2B
Recomendación débil
baja o muy baja
2C
Recomendación débil
Evidencia de alta calidad2A

 Cuando se hace una recomendación fuerte, el panel utiliza la
terminología “Recomendamos …” o “No recomendamos…”
 Cuando se hace una recomendación débil, el panel utiliza una
terminología menos definitiva, tal como “Sugerimos …”
 Para mayor claridad, se define la población de pacientes a
quienes a va dirigida y, siempre que sea posible, se indica como
debe implementarse la intervención recomendada.
 Para algunas intervenciones, no es posible establecer una
recomendación basada en la evidencia (Recomendación 0).
Enunciado de las recomendaciones

Protocolos restrictivos
de transfusión
Hb <7-8,5 g/dL
Uso de sangre
autóloga
Predonación, Hemodilución
Recuperación perioperatoria
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP y rFVIIa
Adhesivos y geles
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Optimización
del uso
de la TSA
Alternativas a la TSA
AABT

de transfusión
Hb <7- 8,5 g/dL
Uso de sangre
autóloga
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP y rFVIIa
Adhesivos y geles
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Optimización
del uso
de la TSA
AABT

RESTRICTIVOSRESTRICTIVOS LIBERALESLIBERALES
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
VENTAJASAABT

LA MADRE/PADRE DE TODOS LOS ARTÍCULOS
VENTAJAS
Criterios restrictivos de transfusión
AABT

VENTAJAS
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
AABT

VENTAJAS
AABT

VENTAJAS
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-
mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:
- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9
- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12
0
5
10
15
20
25
30
Mort 30d Mort Hosp APACHE<20 EDAD<55 CARDIACA
LIBERAL RESTRICTIVO
p=0,11
p=0,05
p=0,03
p=0,02
p=0,69
AABT

Transfusión y mortalidad en críticos pediátricos
VENTAJAS
AABT

VENTAJAS
Protocolos restrictivos de transfusión
260 pacientes intervenidos de PTR o PTC. Dos protocolos de transfusión:
• Liberal: transfundir si Hb <10 g/dL
• Restrictivo: transfundir si Hb <8 g/dL
El protocolo restrictivo:
• Redujo significativamente la transfusión de sangre alogénica
• No alargó la estancia hospitalaria
• No aumento la incidencia de isquemia miocárdica silente
AABT

Complicaçóes da Transfusáo de Sangue e Derivados
VENTAJAS
Complicaçóes da Transfusáo de Sangue e DerivadosComplicaçóes da Transfusáo de Sangue e Derivados
AABT
(Monday, Nov. 16) No significant cardiovascular
differences between liberal and restrictive blood
transfusion strategies in surgical hip repair
patients.
Patients treated by a restrictive transfusion strategy had no significant
differences in cardiovascular outcomes compared to similar patients
treated with a liberal blood transfusion strategy. N: 2,016 (4.3% vs 5.2%
of patients had either a heart attack, unstable angina, or died in the
hospital, a difference that was not statistically significant).
AABT

AABT
Para pacientes normovolémicos no sangrantes, tanto quirúrgicos
como críticos, nosotros recomendamos la aplicación de criterios
transfusionales restrictivos, acorde con sus antecedentes y status
clínico.
1B
• Hasta la fecha, excepto uno, TODOS los ensayos clínicos randomizados
realizados en pacientes normovolémicos han demostrado que la aplicación de
criterios restrictivos transfusionales (“restrictive transfusion trigger”) no
provocan un incremento mortalidad, morbilidad ni estancias medias.
• Los facultativos deberán considerar un serie de factores clínicos y analíticos a
la hora de decidir administrar una transfusión, entre los que se incluirían:
 Las características y reserva cardiopulmonar del paciente,
 Signos y síntomas a cabecera de cama,
 Los datos de laboratorio (p.ej. Hb, lactato, SvO2, CExO2, etc), y
 Mediciones de la oxigenación tisular (p.ej., NIRS, PtiO2)
EVIDENCIA CIENTÍFICA

Tratamiento
Transfusión de sangre alogénica (TSA)
La TSA estaría indicada en pacientes quirúrgicos y críticos
con anemia aguda o anemia subaguda para la que no
existe tratamiento específico, debiendo prescribirse con
criterios restrictivos, en base a:
1B
• Nivel de hemoglobina
• Características del paciente y su situación clínica.
• Administrarse en la cantidad mínima indispensable para
revertir los síntomas o superar la situación de riesgo.
• La transfusión “preparatoria para la cirugía” no es aconsejable,
salvo en los casos de pacientes anémicos con sangrado activo
sometidos a cirugía urgente.

¡¡Es que tiene
3 g de Hb!!
Que no es por no
transfundir....
Si hay que trasfundir,
se trasfunde,
pero trasfundir
pa ná es tontería

Tratamiento
Transfusión de sangre alogénica (TSA)
Hb < 5 g/dL
Hb < 6 g/dL
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL
Hb < 9 g/dL
Hb < 10 g/dL
Hb > 10 g/dL
A. crónica en pacientes asintomáticos sin criterios de riesgo
A. crónica en pacientes con síntomas de alarma
A. aguda en pacientes jóvenes
A. crónica en pacientes asintomáticos con criterios de riesgo
A. aguda en pacientes quirúrgicos y críticos
A. aguda en pacientes quirúrgicos >65 años
A. aguda en pacientes con disfunción orgánica
Transfusión masiva
Anemia en pacientes con IAM
No transfundir
Hb < 5 g/dL
Hb < 6 g/dL
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL
Hb < 9 g/dL
Hb < 10 g/dL
Hb > 10 g/dL
Transfusión masiva
No transfundir
Hb < 5 g/dL
Hb < 6 g/dL
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL
Hb < 9 g/dL
Hb < 10 g/dL
Hb > 10 g/dL
Hb < 5 g/dL
Hb < 6 g/dL
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL
Hb < 9 g/dL
Hb < 10 g/dL
Hb > 10 g/dL
Transfusión masiva
No transfundir

Tratamiento
Reposición de la volemia
En pacientes quirúrgicos y críticos adultos con hipovolemia
debida primordialmente a la pérdida de sangre se
recomienda reemplazo del volumen perdido con una
solución cristaloide o un coloide adecuado, aunque la
calidad de la evidencia es baja.
1C
• En este sentido, es importante reseñar que hoy en día los
estudios suelen comparar diferentes coloides entre sí en lugar
de cristaloides vs. coloides.
• De hecho, no existen recomendaciones bien definidas con
respecto a las proporciones de cristaloides y coloides que se
han de utilizar para la reposición de volumen.

de transfusión
Hb <7-9 g/dL
Uso de sangre
autóloga
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP y rFVIIa
Adhesivos y geles
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Optimización
del uso
de la TSA
AABT

Reducción del sangrado perioperatorio
Agentes farmacológicos
• Aprotinina (APT)
• Ácido Tranexámico (TXA)
• Ácido Epsilón-aminocaproico (EACA)
• Desmopresina
• Concentrado de complejo protrombínico (CCP)
• Factor FVII activado (rFVIIa)
AABT

Antifibrinolíticos: Recomendaciones
Actualización del Documento Sevilla 2010
• El ácido tranexámico reduce el número de unidades
transfundidas y/o el porcentaje de pacientes transfundidos
en:
• Cirugía cardíaca (Recomendación +1A)
• Transplante hepático (Recomendación +1B)
• Cirugía ortopédica mayor (Recomendación +1B)
• Fractura de cadera (Recomendación -1C)
• Trauma sangrante (Recomendación +1A).
• No existe evidencia clara de la utilidad del ácido epsilón-
animocapróico en cirugía cardíaca o no cardíaca
(Recomendación +2B)
AABT

Antifibrinolíticos: meta-analísis
Reducción sangrado perioperatorio
AABT

Antifibrinolíticos
Cirugía cardíaca: eficacia y seguridad
AntifibrinolíticosAntifibrinolíticos
AABT

Fergusson et al. NEJM 2008; 358: 2319-2331
Cirugía cardíaca: eficacia y seguridad
APT (781) TXA (770) EACA (780)
Sangrado masivo, n (%) 74 (9.5%) 93 (12.1%) 94 (12.1%)
RR*
[IC 95%]
---
---
0.79
[0.59-1.05]
0.79
[0.59-1.05]
Mortalidad a 30d, n (%) 47 (6.0%) 30 (3.9%) 31 (4.0%)
RR*
[IC 95%]
---
---
1.55
[0.99-2.46]
1.52
[0.98-2.36]
Estudio aleatorizado y controlado comparando aprotinina (APT) vs. ácido
tranéxamico (TXA) vs. ácido épsilon-aminocaproico (EACA) en 2331
pacientes sometidos a cirugía cardiaca de alto riesgo (Estudio BART).
* APT vs. TXA o EACA
Antifibrinolíticos
AABT

Cirugía ortopédica: Eficacia
Álvarez et al. Transfusion 2008; 48: 519-525
Hemoglobina preOP (g/dL) 13.5 ± 1.4 13.6 ± 1.3
Pacientes con TSA, n (%) 1 (2%) 5 (10%)
Ácido tranexámicoAABT

Cirugía ortopédica: Eficacia
Lozano et al. Vox Sang 2008; 95:39-44
Ácido tranexámicoAABT

Lozano et al. Vox Sang 2008; 95:39-44
Cirugía ortopédica: Seguridad
Ácido tranexámico
AABT

Cirugía ortopédica: Eficacia y seguridad
Wong et al. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:2503-13
Valores: media ± DE ó media (IC95%)
Ácido tranexámico
AABT

Trauma sangrante: eficacia y seguridad
Ácido tranexámico
AABT

Trauma sangrante: TXA y Mortalidad
Ácido tranexámico
AABT

CCP vs. PFC en cirugía cardiaca
Demeyere et al. Vox Sanguinis (2010) 99, 251–260
CCP
(20)
PFC
(20)
ABT, n (%) 16
(80%)
19
(95%)
ABT (U/pte) 2.1 2.6
SAEs, n 0 4*
* (low cardiac output, left hemi-
syndrome,
air embolism, permanent disability)
CCP
PFC
Complejos Protrombínicos
AABT

Conclusiones
• Aprotinina (APT): retirada del mercado
• Ácido Tranexámico (TXA): eficaz y aparentemente seguro
en cirugía y trauna (excepto fractura de cadera)
• Ácido Epsilón-aminocaproico (EACA): eficacia no
desmostrada de modo consistente.
• Desmopresina: solo en enfermedad de von Willebrand I
• Concentrado de complejo protrombínico (CCP): es más
eficaz que PFC para revertir anticoagulación y su uso en el
tratamiento en la hemorraga quirúrgica está siendo evaluado
• Factor FVII activado (rFVIIa): eficaz en la hemorragia
masiva, pero caro y con posible aumento de eventos
trómboticos (SNC e hígado)
• Selladores y pegamentos: necesidad
de más estudios
AABT

Hb <7-9 g/dL
de transfusión
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
Selladores
Hemostáticos
Adhesivos
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Alternativas
a la transfusión
alogénica
Programas de ahorro de sangre
Uso de sangre
autóloga
Donación preoperatoria
Hemodilución normovolémica
Actualización Documento Sevilla

Uso de sangre autóloga
Donación preoperatoria
de sangre autóloga
(DPSA)

Donación autóloga preoperatoria
Recomendaciones:
Recomendamos el uso de la DPSA en cirugía ortopédica
compleja que usualmente requiera ≥ 3 unidades de TSA,
preferiblemente con tratamiento con hierro y AEEs.
1C
No recomendamos el uso rutinario de la DPSA en cirugía
ortopédica que requiera ≤ 2 unidades de TSA 1B
Sugerimos la recolección de 2 unidades de DPSA en
procedimientos de cirugía cardíaca con circulación
extracorpórea.
2B
Sugerimos el uso de la DPSA en pacientes sometidos a
cirugía electiva para la resección potencialmente curativa de
tumores sólidos.
2B

Donación autóloga preoperatoria
Sumario:
 La DPSA reduce el riesgo de exposicíon a TSA en pacientes
programados para diversos tipos de cirugía. Su eficacia mejora
con el tratamiento coadyuvante con hierro y AEEs.
 Solo debe indicarse en pacientes con alto riesgo de recibir TSA
(Hb <14.5 g/dL), así como en aquellos con Ac frente a Ag
eritrocitarios públicos, para los cuales es difícil conseguir sangre
compatible.
 La DPSA no se asocia a un incremento del riesgo de morbilidad
o mortalidad ni a un aumento de la estancia hospitalaria.
 Solo debe implementarse en aquellos centros en los que la fecha
de admisión esté garantizada.
 La DPSA está regulada legalmente en Europa
(Directiva 2002/98/CE).

Hemodilución Normovolémica Aguda
(HNA)

Hemodilución Normovolémica Aguda
Recomendaciones:
• Esta recomendación se deriva del análisis de 48 RCTs.
• En general, no hay evidencia de que el uso de la HNA aumente el
riesgo de complicaciones postoperatorias.
• No obstante, la HNA podría emplearse en combinación con otras
ATSAs en pacientes seleccionados, o en aquellos centros en los que
no estén disponibles otras ATSAs.
No recomendamos el uso de la HNA como técnica única
de ahorro de sangre en pacientes sometidos a cirugía
mayor sangrante.
1B
No podemos formular ninguna recomenda-
ción sobre el uso de otras técnicas de hemo-
dilución para reducir la exposición a TSA.
0

de sangre autóloga
(RSA)

Recomendaciones:
Recomendamos el uso de la RSA con sangre lavada o filtrada en
pacientes sometidos a cirugía protésica de rodilla o cadera, tanto
primaria como de revisión.
1B
Recomendamos el uso de la RSA, dentro de un programa
multimodal de ahorro de sangre, en pacientes intervenidos de
cirugía de escoliosis o cirugía compleja de columna (>3 niveles)
por procesos degenerativos.
1C
Recomendamos el uso de la RSA en procedimientos de cirugía
cardíaca con circulación extracorpórea (campo quirúrgico +
reservorio de cardiotomía ± drenaje postoperatorio).
1B

Recomendaciones:
Recomendamos el uso de la recuperación intraoperatoria en
cirugía electiva y no electiva para la reparación de aneurismas de
aorta abdominal.
1B
Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre
autóloga (lavada y filtrada) en cirugía de transplante hepático,
trauma abdominal, cesárea o embarazo ectópico.
2B
Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre
autóloga (lavada + filtrada ± irradiada) en la cirugía de resección de
tumores hepáticos o urológicos.
2C

Sumario:
 El uso de la RSA (intraoperatoria y/o postoperatoria) reduce el
porcentaje de pacientes que reciben TSA y/o el volumen de la misma
en diversas intervenciones de cirugia mayor.
 El uso de la RSA no incrementa el riesgo de morbilidad o mortalidad ni
prolonga la estancia hospitalaria, aunque se han publicado algunos
efectos adversos.
 La RSA intraoperatoria estaría indicada en procedimientos con una
pérdida de sangre estimada ≥1000 mL, en los que se puede recuperar
1-2 unidades de concentrado de hematíes.
 El uso de la RSA postoperatoria con sangre filtrada, no lavada debe
restringirse a la cirugía ortopédica electiva en la que se anticipa una
pérdida de sangre por los drenajes de 750-1500 mL, permitiendo la
recuperación de al menos el equivalente a 1 unidad de concentrado de
hematíes.

de transfusión
Hb <7-9 g/dL
Uso de sangre
autóloga
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP y rFVIIa
Adhesivos y geles
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Optimización
del uso
de la TSA

Alternativas a la transfusión sanguínea. Sesión Hospital San Jorge. Huesca. Octubre 2011

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