InstrumentosAféresisTerapéutica

INSTRUMENTOS ÚTILES EN LA AFÉRESISINSTRUMENTOS ÚTILES EN LA AFÉRESIS
TERAPÉUTICA: CONDICIONES PARA SUTERAPÉUTICA: CONDICIONES PARA SU
UTILIZACIÓNUTILIZACIÓN
Valladolid, tarde 12 de junio de 2010
José Antonio García-Erce
Servicio Regional de Hematología y
Hemoterapia
Hospital “Universitario” Miguel Servet“,
Zaragoza.

M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:
Condiciones para su utilización
Conflictos de interés
He recibido ayudas a cursos y asistencia a congresos por
COBE-Caridian.
Asesoría científica para un estudio de coste-efectividad
para DITASA-Ferrer

AFÉRESIS TERAPÉUTICA.
¿TIENE UN LUGAR EN LA
HEMOTERAPIA ACTUAL?

INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
INDICACIONES
MÁQUINAS DE AFÉRESIS
SOLUCIONES DE SUSTITUCION
ECONOMÍA

INTRODUCCIÓN

nario

INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES

Aféresis es la pérdida de un sonido o grupo de sonidos al
comienzo de una palabra. Esta puede darse en la evolución
patrimonial de una palabra, por ejemplo, del latín al español:
lectorile > letril > latril > atril.
La aféresis puede ser de una letra inicial; por ejemplo, la pérdida de la p
en la palabra psicología > sicología.
Más concretamente, la aféresis es un metaplasmo donde se produce la
pérdida o desaparición de uno o varios fonemas o sílabas al principio de
algunas palabras (cuando la pérdida se produce al final de la palabra se
denomina apócope, y si la pérdida tiene lugar en medio de la palabra se
llama síncopa).
DEFINICIONES

Aféresis en poesía
La aféresis es un recurso poético consistente en la supresión
de una sílaba al principio de una palabra. Este recurso poético era
habitual en la poesía en español hasta el Romanticismo, siendo muy
usado en el siglo de oro ya que la exigencia métrica en las distintas
estrofas conllevaba este tipo de licencias y libertades; sin embargo, luego
cayó en desuso, siendo hoy en día muy raro encontrarla y constituye
cuando se da un rasgo de extrañamiento más que un recurso métrico.
La palabra aféresis es un término derivado del
griego “aphairesis” que significa “separar” o
“remover”.

“La extracción de la sangre con la intención de
recoger o depleccionar componentes sanguíneos
específicos y la posterior reinfusión del resto”.
En 1914, Abel et al Universidad John Hopkins: “alivio de
síntomas en perro urémicos”.
En 1959, Skoog y Adams, “eficacia de la plasmaféresis
manual en un paciente con macrogloblulinemia de
Waldeström”.

E. J. Cohn (40s): descripción del método de separación de
todos los componentes plasmáticos.
Fundamentado en 5 parámetros: concentración de alcohol, temperatura,
pH, fuerza iónica y la concentración protéica.

AFÉRESIS vs. RECAMBIO (plasmático o hemático)
DEFINICIONESDEFINICIONES

AFÉRESIS vs. RECAMBIO (plasmático o hemático)
DEFINICIONES/CONOCIMIENTOS
PRINCIPIOS GENERALES
- Física y Matemáticas (Volumen)
- Regulación del metabolismo IgG
- Fluidos Reposición
- Extracción selectiva de componentes
- Intensidad tratamiento (agresivo, rutinario,
prolongado, crónico)
- Fármacos inmunosupresores (corticoides, antiCD20…

¿SESIÓN SIMPLE O DOBLE?
¿SESIONES SIMPLES O DOBLES?

DEFINICIONES/ DESCONOCIMIENTOS
“El plasma puede separarse de las células sanguíneas por
centrifugación o por filtración. La separación del plasma por
centrifugación es realizada por hematólogos, y su finalidad
es la de separar y almacenar el plasma y los diferentes
componentes normales de la sangre, procedentes de
donantes sanos”

SANGRE y
derivados
Sangre Total
PR
P- 5.000 x g, 5 min
- 3.000 x g, 6-8 min
- 1.000 x g, 9 min
- 2.000 x g, 5 min
- 2.600 x g, 3 min
CPPP
P
CP
- 280 x g, 7 min
- 2.650 x g, 10 min
CHCL
P
PP
P

“creemos que la AT debe ser realizada por la
especialidad de Nefrología, y éste es el principal
objetivo de este articulo.”

centrifugal therapeutic
plasma exchange
(CTPE)
vs.
membrane therapeutic
plasma exchange
(MTPE).,

INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
INDICACIONES

INDICACIONES
HEMATÍES:
a.- Recambio: Infección protozoos: Paludismo y Babesiosis;,
Crisis drepanocítica (HbS), Talasemia Mayor, etc.
b.- Disminución concentración: Hemodilución normovolémica,
Poliglobulias, Policitemia Vera, Intoxicación CO,
Hemocromatosis o hemosiderosis, Trombosis vena central
retina.
CELULAR
PLAQUETAS: Trombocitemia esencial
LEUCOCITOS: Leucemias hiperleucocitósicas

INDICACIONES
HUMORAL
PLASMASEPARACIÓN
a.- Autoanticuerpos:
PTT / SHU, Sdme Guillain-Barré, Polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante,
HELLP, GNF x Acs vs membrana basal, Sdme Goodpasture/ Pulmón-Riñón,
Miastenia gravis, Vasculitis reumatoideas, Esclerodermia y polimiositis, Pénfigo
vulgar resistente y bulloso grave, AR, Hipersensibilizados o Aloinmunizados anti-
HLA, Rechazo humoral TXR, Esclerosis Múltiple (Enf Dèvic)
b.- Aloanticuerpos:
EHRN ó Incompatibilidad Grupo Sanguíneo TASPE, TXR;
c.- Sustancias anómalas o anormalmente elevadas:
Sdrme hiperviscosidad MM, EW, Crioglobulinemias; Hipercolesterolemia grave;
Prurito intratable; EnfRefsum (ácido titánico); Disf(x) hepática; ó Envenenamiento por
setas u otras sustancias

INDICACIONES
OTROS
“FOTOAFÉRESIS” ó FOTOTERAPIA EXTRACORPÓREA
I. Linfomas T periféricos / Síndrome de Sezary;
II. Enfermedad Injerto Contra Huésped;
III. Rechazo de trasplante cardiaco (u otros órganos sólidos ), y otras
INMUNOABSORCIÓN
a. Autoanticuerpos (Igs);
b. Colesterol (LDL-aféresis)
AFÉRESIS DE LEUCOCITOS PARA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL

LEUCOAFÉRESIS
- de progenitores hematopoyéticos para trasplante.
- para generación de células dendríticas para inmunoterapia.
- para obtención de linfocitos del donante en trasplante alogénico.
- para recolectar progenitores endoteliales para terapia regenerativa.
PLASMAFÉRESIS
- para autodonación en donantes sanos de órgano sólido.
- para obtención de suero autólogo para cultivos de terapia celular.
INDICACIONES
Muchas más

INDICACIONES
Muchas más y mucho más…
Transfusion. 2008 Jun;48(6):1227-30. Epub 2008 Apr.

INDICACIONES
¿pero sirve para todo?¿pero sirve para todo?

INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
INDICACIONES: EVIDENCIA

Enfermedades tratadas por aféresis: Categoría I
EVIDENCIA
ENFERMEDAD TÉCNICA
Polineuropatía desmielizante inflamatoria crónica Recambio Plasmático
Crioglobulinemia Recambio Plasmático
Síndrome de Goodpasture Recambio Plasmático
Síndrome de Guillain-Barré Recambio Plasmático
Hiperviscosidad Recambio Plasmático
Miastenia gravis Recambio Plasmático
Cs progenitoras periféricas Citaféresis
Enfermedad de Refsum (ác titánico) Recambio Plasmático
Trombosis sintomática Recambio Plasmático
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) Recambio Plasmático
Hipercolesterolemia familiar RP con absorción/filtración
Leucocitosis Citaféresis
Trombocitosis Citaféresis
Drepanocitosis Citaféresis

EVIDENCIA
COLITIS ULCEROSA
Corticodependencia Casos en los que están contraindicados los esteroides y se
inicia AZA
Alternativa previa a la cirugía en pacientes no respondedores o
que no toleran la AZA
Corticorrefractariedad En pacientes crónicamente activos
Falta de evidencia en casos de enfermedad grave
Libres de esteroides En pacientes con contraindicación de tratamiento con
esteroides o con efectos secundarios graves
Mantenimiento Alternativa previa a la cirugía en pacientes no respondedores o
que no toleran la AZA
ENFERMEDAD CROHN
Inducción de remisión Fracaso o contraindicación de la terapia convencional
Mantenimiento Falta de evidencia

INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
INDICACIONES: URGENTE ó PROGRAMADA

Indicaciones Aféresis Terapéuticas de Urgencia
www.aehh.org
El ajuste de las plantillas de personal que sufren muchos Servicios de
Transfusión está llevando a que la prestación de aféresis terapéutica
(recambio plasmático y citaféresis) quede con frecuencia desatendida
durante los fines de semana y días festivos por falta de personal técnico
cualificado…
, la SETS y la AEHH han elaborado la siguiente relación de
enfermedades en las que la AT (recambio plasmático o citaféresis) debe
considerarse como un tratamiento de urgencia e instituirse dentro de las
24 horas siguientes al establecimiento de la indicación.
- Envenamiento por setas, tóxicos o sobredosis de fármacos no
extraíbles por diálisis.
- Síndrome Antifosfolípido Catastrófico.
- Trombocitosis Sintomática en Síndromes Mieloproliferativos
[Trombocitaféresis].
- Hiperleucocitosis con leucostasis [Leucaféresis].
- Hiperviscosidad en Gammapatía Monoclonal.
- PTT/SHU (Anemia Microangiopática)
- Malaria y Babebiosis: Casos muy graves con parasitemia>10%
[Exanguinotransfusión]
- Drepanocitosis: Cuando haya un compromiso de un órgano por
vasooclusión e infarto o compromiso vital por síndrome toráxico agudo o
ictus [Exanguinotransfusión]
- Síndrome de Good-Pasture con Hemorragia Pulmonar.

INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
INDICACIONES
EQUIPOS

INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
INDICACIONES
MAQUINAS DE AFÉRESIS

- Obtención de uni-multicomponentes.
- Hemodilución normovolémica subaguda.
- Autotransfusión predepósito.
- Transplante de Progenitores Hematopoyéticos
- Aféresis terapéutica.
EQUIPOS: SEPARADORES
CELULARES
- Unipunción vs Doble punción / doble Acceso
USOS

CELULARES
Guía para el uso
clínico de la sangre

Cobe Trima Accel
MCS+ Haemonetics
Cobe Optia
CS3000
ALYX
Amycus Cobe Spectra
CELULARES

Cobe Trima AccelCobe OptiaCobe Spectra
CELULARES
CARIDIAN-COBE

CELULARES
CARIDIAN-COBE
- De flujo continuo: Dos vías: Acceso al
Separador Celular y Retorno al Donante. La
extracción, separación y retorno de forma
continua y sin interrupción. Cobe-Trima
(flujo continuo)

CELULARESHEMONETICS
De flujo discontinuo: Via única: La via de Acceso al Separador
Celular es la misma que la de Retorno al Donante. La extracción,
separación y retorno de forma secuencial e intermitente, en ciclos.
Haemonetics MCS+ (flujo discontinuo)

EQUIPOS: ¿IDEAL?
- Sencillo de uso
- Versátil y fiable
- Intuitivo (fácil manejo, sensibilidad táctil)
- Robusto, pero ligero, portátil y manejable
- Rápida instalación y cebado
- Consuma poco líquido
- Silencioso y limpio
- Seguro y siempre disponible
Cobe Optia

INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
INDICACIONES
SOLUCIONES DE SUSTITUCIÓN

SOLUCIÓN DE SUSTITUCIÓN
-¿Son todas iguales?

• Albúmina
• Inmunoglobulinas
• Otras proteínas transportadoras
• Factores de la Coagulación
• Urea, creatina, electrolitos
• Fármacos unidos a proteínas, etc
¿Qué nos llevamos con el Recambio PlasmáticoRecambio Plasmático?

«Hay que transfundir lo que haga falta, siempre que se
demuestre que hace falta» García-Erce et al. Med Clin (Barc) 2002
¿SON TODOS LOS PLASMAS IGUALES?
Inactivados, Cuarentenados o comerciales
Plasma vs Albúmina vs Otros

Todos los pacientes afectos de PTT idiopática diagnosticados y tratados
consecutivamente en 31 hospitales españoles acordes con un protocolo
homogéneo se incluyeron en un estudio de cohortes prospectivos. Se
reclutaron durante un período de tres años, entre Octubre 2004 y 2007.
PLASMA CUARENTENADO MEJOR QUE
INACTIVADO
CONCLUSIÓN: Nuestros resultados demuestran que el uso
de Plasma Inactivado con Azul de Metileno se asocian con
un peor pronóstico en el tratamiento de la PTT, requiriendo
mayor número de sesiones de recambio plasmático, y
exponiendo a un mayor número de riesgos no infecciosos.
SOLUCIÓN DE SUSTITUCIÓNSOLUCIÓN DE SUSTITUCIÓN

CONCLUSIÓN: Los resultados comparables entre los dos
grupos tratados a partir de este pequeño ensayo sugieren que
el Recambio Plasmático con PFC inactivado fue seguro y
efectivo en el tratamiento de la PTT.

INVESTIGACIÓN
Octaplas®: alternativa al plasma, inactivación vírica con
solvente/detergente con contenido proteíco estandarizado.
Libre: riesgo infecciones víricas y bacterianas, reacciones
alérgicas, TRALI e incompatibilidad grupo.

¿HES, Solución Salina 0,9%?

Tek I et al. Effects of replacement fluids used for therapeutic plasma
exchange on plasma viscosity and plasma oncotic pressure.
Transfus Apher Sci. 2004 Oct;31(2):89-93.
The replacement solutions used for plasmapheresis are similar when
compared for hemorheologic effects, but we have chosen FFP because
of fewer side effects.
Arslan O et al. Effects of replacement fluids on plasma viscosity used for
therapeutic plasma exchange. Ther Apher Dial. 2004 Apr;8(2):144-7.
Tek I et al. Therapeutic plasma exchange in a single center: Ibni
Sina experience. Transfus Apher Sci 2004 Jun;30(3):181-4.
3% HES+/-5% Albumin is a feasible, well tolerated and cost effective
replacement fluid combination especially for short-term plasma ET.
Brecher ME et al. Alternatives to albumin: Starch replacement for
plasma exchange. J Clin Apher. 1997;12(3):146-53.
HES is well-tolerated and cost-effective as full or partial volume replacement
with plasma exchange. It is anticipated that the use of HES will emerge as a
standard of care in apheresis.

McLeod BC. Therapeutic apheresis: use of human serum albumin,
fresh frozen plasma and cryosupernatant plasma in therapeutic
plasma exchange. Best Pract Res Clin Haematol. 2006;19(1):157-67.
Ni el sobrenadante de crioprecipitado ni las mezclas de
plasma -que han sido inactivado frente a virus con detergen-
tes y solventes orgánicos- han demostrado ser superior al
plasma fresco para ninguna indicación.

¿HES, Solución Salina 0,9%?
¿ALBÚMINA al 4% ó 5%?

INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
INDICACIONES
EQUIPO

EQUIPO
- Equipos profesionales entrenados
- Protocolos y esquemas terapéuticos
establecidos
- Mejorar la relación multidisciplinar
intrahospitalaria

GUIDELINES FOR THERAPEUTIC APHERESIS
CLINICAL PRIVILEGES
CUALIFICACION DE LOS DIRECTORES/CONSULTOR
1.- Conocimientos detallados de los conceptos relevantes en
inmunología, MT y principios básicos de la separación, transfusión y
fisiológica renovación de los componentes sanguíneos tras extracción o
intercambio;
2.- Familiaridad operativa con los instrumentos específicos utilizados en
un servicio de AT;
3.- Conocimiento detallado de las enfermedades tratadas con AT y sus
indicaciones clínicas de AT;
4.- Pericia en diferentes aplicaciones de las modalidades disponibles de
AT;
5.- Habilidad en el manejo de los efectos adversos de AT; y
6.- Familiaridad con la gestión logística, financiera y de personal en la
organización de un servicio de TA.

GUIDELINES FOR THERAPEUTIC APHERESIS
CLINICAL PRIVILEGES
CUALIFICACION DE LOS DIRECTORES
1.- Tener entrenamiento documentado en aféresis por cursos médicos de
postgrado acreditadas por sociedades de relevación; Y/O
2.- Obtener un Certificado de Especialista en Aféresis (Hemapheresis
Practitioner Certificate [HP(ASCP)]; Y/O
3.- Tener participación documentada en programas de educación
continuada especialmente relacionados con AT ofertados por ASFA,
AABB ó equivalente;
4.- Y are board certified or board eligible;
5.- Y haber participado en un mínimo de 50 AT documentadas que
incluyan 15 pacientes diferentes.

INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
INDICACIONES
EQUIPO
OTROS

OTROS
- I+D+I: TRABAJO CON LA INDUSTRIA
A)Desarrollo de equipos pediátricos
B)Desarrollo de nuevas tecnologías (filtros específicos)
C)Aplicación de nuevos productos farmacológicos:
soluciones de reposición, productos plasmáticos
(OCTAPLAS), asociación de nuevos o conocidos
principios activos (Rituximab ó Eritropoyetina)

OTROS
- DESARROLLOS DE ENSAYOS CLÍNICOS

OTROS
- CREACIÓN DE REGISTROS NACIONALES E
INTERNACIONALES
Stegmayr B et al. World apheresis registry report. Transfus
Apher Sci. 2007 Feb;36(1):13-6. www.iml.umu.se/medicin
Song EY et al.et al. Establishment of a national on-line registry
for apheresis in Korea. Transfus Apher Sci. 2008
Apr;38(2):93-100. http://www.apheresis.or.kr
En FRANCIA, ITALIA, y recientemente en España

OTROS
-CREACIÓN DE REGISTROS NACIONALES E
INTERNACIONALES
- REALIZACIÓN DE ESTUDIOS ECONÓMICOS

- En estos 50 años se ha avanzado un largo camino
en las AT, tanto en conocimientos, equipamiento,
seguridad y eficiencia.
- No obstante, hay que seguir innovando a través de
ensayos clínicos, protocolos conjuntos, investigación
básica, registros nacionales (e internacionales) o
cualquier otro instrumento herramienta para
discernir, ante cualquier patología, ¿qué paciente?,
¿cuándo?, ¿cómo?, ¿cuánto?, y ¿con qué equipo,
fármaco o solución? se va a beneficiar más y a un
mejor coste-beneficio.
COMENTARIOS

- Mientras habrá que crear unidades bien
equipadas y formados, y disponibles 24 horas, en
nuestros centros para atender a cualquier paciente
afecto de alguna de las patologías tratables.
-Hay que identificar qué pacientes son los
candidatos para más se van a beneficiar dentro de
equipos multidisciplinarios que trabajen con
protocolos consensuados, revisados
periódicamente y basados en la evidencia
disponible.
COMENTARIOS

AFÉRESIS TERAPÉUTICA.
¿TIENE UN LUGAR EN LA
HEMOTERAPIA ACTUAL?
SÍ

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