Diplomado
Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Lic. Harrison Sandoval Castillo
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Análisis de Even...
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Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
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ACR: Información a recoger del suceso adverso.1
• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso
• Caracter...
ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2
• Factores relativos al entorno de trabajo:
– Equipamiento y mantenimient...
ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos
Fecha
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Involucrados
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Gestión
Organización
Regulación
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Equipo
Entorno
Causas
inmediatas
Causas
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Factores
contrib...
ACR: procedimientos de ayuda para la generación
de ideas
• Técnica del grupo nominal
• Lluvia de ideas
• Diagrama de Ishik...
Diagrama de Ishikawa
(fishbone analysis)
PROBLEMA
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FACTORES CONDICIONANTES
(Causas)
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individuales
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¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
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• Comunicación:
– Relaciones personales y
profesionales
– Flujos de información
– Disponibilidad...
ACR: Causas raíz más frecuentes
• Fallos en la comunicación efectiva
• Fallos en la organización
• Insuficiente informació...
ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora
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  1. 1. Diplomado Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Lic. Harrison Sandoval Castillo MÓDULO 5:MÓDULO 5: Análisis de Eventos Adversos eAnálisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del PacienteInvestigación en Seguridad del Paciente Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
  2. 2. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Objetivo del Módulo 5: Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte El estudiante al finalizar el presente módulo será capaz de: Elaborar un adecuado análisis de un evento adverso, bajo la metodología de la cultura de seguridad del paciente.
  3. 3. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Temas a Tratar: Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte 1. Conceptos Generales de Causalidad de Eventos Adversos 2. Análisis de Eventos Adversos: a. Modelo AMFE b. Modelo Causa Raíz c. Modelo de Protocolo de Londres 3. Investigación en Seguridad del Paciente
  4. 4. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Mitos: • Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos. • El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los eventos adversos. Objetivos: • Aprender de los errores. • Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias.
  5. 5. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Peligro s Daños Defensas del sistema Fallos humanos y del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769
  6. 6. Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.) Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
  7. 7. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte • Recurrimos a la memoria (despistes, distracciones, olvidos) • No aplicamos las pautas, nos falta conocimientos • No usamos un proceso de comunicación eficaz (acortamos información en cada traslado o punto de contacto). • Excesivo Ego, excesiva Timidez (permisividad) • Falta de apego a procedimientos normalizados (transgresiones rutinarias) • Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de decisiones. • Fatiga (turnos sin descanso adecuado) El Factor Humano como fuente de Error: FALLAS ACTIVAS
  8. 8. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte • La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame) • Identificar a los culpables • Señalarlos • Adiestrarlos o readiestrarlos • Emprender acciones disciplinarias • Eliminarlos • Surgen de decisiones gerenciales y organizacionales (o ausencia de ellas) que modelan las condiciones de trabajo. • Frecuentemente son resultado de presiones para incrementar la producción. • Las consecuencias “perniciosas” no se evidencian sino hasta que ocurre un “evento disparador”. El Sistema como fuente de Error: FALLAS LATENTES
  9. 9. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Factores Condicionantes:
  10. 10. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  11. 11. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  12. 12. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Análisis de Eventos AdversosAnálisis de Eventos Adversos
  13. 13. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Estudio sistemático y proactivo de los procesos: . ¿Qué puede fallar? (failure modes) . ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes) . ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects) Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores. AMFE: Análisis Modal de Fallos y ErroresAMFE: Análisis Modal de Fallos y Errores ‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’, Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1
  14. 14. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte 1.1. Identificación de la cuestiónIdentificación de la cuestión 2.2. Selección del equipo de trabajoSelección del equipo de trabajo 3.3. Identificación detallada de las fases del procesoIdentificación detallada de las fases del proceso Representar gráficamenteRepresentar gráficamente 4.4. Análisis de fallos, posibles causas y efectosAnálisis de fallos, posibles causas y efectos Para cada fallo identificar posibles efectosPara cada fallo identificar posibles efectos Probabilidad de que ocurraProbabilidad de que ocurra Probabilidad de que se detecteProbabilidad de que se detecte TrascendenciaTrascendencia Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos)Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos) 5.5. Selección de acciones y evaluación de resultadosSelección de acciones y evaluación de resultados Fases del AMFE:Fases del AMFE:
  15. 15. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Etapa s Modos de fallo Causa s del fallo Efectos del fallo A Probabilida d del suceso (1-5) B Probabilida d de detección (1-5) C Gravedad (1-5) RPN Acciones de reducción 1 2 3 ...... RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción) Plantilla de Trabajo del AMFE:Plantilla de Trabajo del AMFE:
  16. 16. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Matriz de Valoración de Riesgos según el AMFE:Matriz de Valoración de Riesgos según el AMFE:
  17. 17. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Análisis Causa Raíz:Análisis Causa Raíz: • Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectosProceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinaradversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición.los factores subyacentes que han contribuido a su aparición. • Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas ySe centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales).procesos, más que conductas individuales). • La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potencialesLa finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. • Estudia: Que pasó?, Porque ocurrió?, Puede evitarse queEstudia: Que pasó?, Porque ocurrió?, Puede evitarse que ocurra otra vez?ocurra otra vez? Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead: Opus communications, 2001
  18. 18. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte 1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? 2. Grupo de trabajo: equipo y consultores 3. Recogida de información 4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. 5. Análisis de causas y factores contribuyentes 6. Desarrollo de soluciones y plan de acción Fases del Análisis Causa Raíz (ACR):Fases del Análisis Causa Raíz (ACR):
  19. 19. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Personas adecuadas: – Líder/responsables – Individuos implicados y familiarizados con el proceso – Asignación de tareas – Interdiciplinariedad – Capacitadas para el trabajo en equipo – Ilusión y visión de mejora – Cronograma – En ocasiones: consultores Profundidad y rigor: – Método – Claridad y precisión – Por qué de cada nivel de causa-efecto – Consistencia – Revisión de la evidencia disponible – Tiempo – Imparcialidad – No culpabilización de personas: cultura de mejora y seguridad Formación de Equipos de Trabajo (ACR):Formación de Equipos de Trabajo (ACR):
  20. 20. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Entrevistas Hechos Causas Datos Documentación clínica Protocolos, normas, reglamentos Documentación de mantenimiento Inspección in situ Revisión de instalaciones, recursos, aparatos… Fuentes de Datos para el Análisis (ACR):Fuentes de Datos para el Análisis (ACR):
  21. 21. ACR: Información a recoger del suceso adverso.1 • Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso • Características del paciente: – Gravedad, comorbilidad, personalidad – Autonomía (comunicación, movilidad,…) – Factores educativos y sociales • Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: – Departamentos y servicios involucrados – Grado de competencia y calificación del personal – Comunicación verbal y escrita interprofesional – Asignación precisa de tareas. – Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y protocolos de actuación. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  22. 22. ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2 • Factores relativos al entorno de trabajo: – Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de revisiones,.. – Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,… – Instalaciones – Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido • Contexto institucional: – Capacidad organizativa – Restricciones económicas – Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,.. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  23. 23. ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos Fecha hora Fecha hora Fecha Hora ¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente ? ¿Qué no se hizo bien o falló? Información complementaria Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  24. 24. ACR: Tabla persona-tiempo Involucrados Fecha hora Fecha hora Fecha Hora Facultativo 1 Enfermera 1 Auxiliar Administrativo …. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  25. 25. Sharp end Blunt end Gestión Organización Regulación Paciente Equipo Entorno Causas inmediatas Causas raíz Factores contribuyentes Ej. Errores prescripción Infección nosocomial … Ej. Comunicación Cultura Barreras Normativas …. Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  26. 26. ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas • Técnica del grupo nominal • Lluvia de ideas • Diagrama de Ishikawa • Tablas de análisis • Diagrama de los ¿Por qué? • … Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  27. 27. Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) PROBLEMA (efecto) FACTORES CONDICIONANTES (Causas) Tareas Factores individuales Factores ambientalesRecursos Comunicación Formación y capacidad Forma de trabajo en equipo Factores del paciente Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8 Organización Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  28. 28. ACR: La cascada de los ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  29. 29. ACR: Por dónde “escarbar” • Comunicación: – Relaciones personales y profesionales – Flujos de información – Disponibilidad de la información – Política y cultura informativa – Compartir información – Barreras • Formación y capacidad – Falta de supervisión – Falta de experiencia – Falta de formación reglada • Fatiga, turnicidad y estrés – Distracciones y despistes – Errores • Equipo y recursos – Diseño a prueba de errores – Especificaciones e instrucciones – Controles de seguridad • Normas y procedimientos – Disponibilidad – Actualización – Conocimiento – Evaluación • Etc… Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  30. 30. ACR: Causas raíz más frecuentes • Fallos en la comunicación efectiva • Fallos en la organización • Insuficiente información disponible • Problemas de la continuidad asistencial • Escasa estandarización de procedimientos • Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos • Instalaciones y recursos obsoletos • Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes • Fallos en la evaluación del paciente Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  31. 31. ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora Hechos Causa s Raíz Posibles soluciones Tiempo Responsable Indicadores de evaluación Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006 Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  32. 32. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical Care University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/ • Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican fácilmente las causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva. • De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no previstas. Antes del accidente Después del accidente Sesgo de distorsión retrospectiva (Hindsight bias)
  33. 33. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Modelo: Protocolo de LondresModelo: Protocolo de Londres El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada deEl protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo paraun documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos” (incidente clínicoInvestigación y Análisis de Incidentes Clínicos” (incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos quees un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clínico asistencial).ocurren durante el proceso clínico asistencial).
  34. 34. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Protocolo de Londres:
  35. 35. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  36. 36. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Tipos de Errores según el Protocolo de Londres:
  37. 37. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
  38. 38. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Investigación en Seguridad delInvestigación en Seguridad del PacientePaciente
  39. 39. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo.
  40. 40. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Maillard N. An unsystematic review and bibliography. University of Birmingham. Informe 2.9.2005
  41. 41. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Son áreas fundamentales deSon áreas fundamentales de investigación: estimar la magnitud yinvestigación: estimar la magnitud y las características del riesgo clínico,las características del riesgo clínico, comprender los factores quecomprender los factores que contribuyen a la aparición decontribuyen a la aparición de resultados adversos, evaluar elresultados adversos, evaluar el impacto de los resultados adversosimpacto de los resultados adversos en el sistema sanitario e identificaren el sistema sanitario e identificar soluciones efectivas, factibles ysoluciones efectivas, factibles y sostenibles para lograr unasostenibles para lograr una atención segura.atención segura. Necesidades de Investigación en Seguridad del Paciente
  42. 42. Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte Preguntas de Repaso: 1. A las Fallas del Sistema se le denominan: a. Fallas Activas b. Fallas Latentes 2. El AMFE es un modelo de análisis de Eventos Adversos (marque lo verdadero) a. Mira hacia atrás (lo que ya ocurrió) b. Mira hacia adelante (lo que podría ocurrir) 3. El Análisis Causa Raíz: a. Se centra en la culpabilidad de las personas b. Analiza además los factores contribuyentes c. Determina negligencia médica

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