1. MÁS CLARIDAD Y POCOS
AVANCES:

2.  Han mejorado los flujos financieros, los
gobiernos locales comienzan a retomar el
control y hay tres proyectos de ley promisorios,
pero la crisis es estructural y seguirá golpeando
en este 2013. Por qué estamos donde estamos y
para dónde vamos.

3.  Durante las discusiones previas a la aprobación de
la ley 100 de 1993, analistas internacionales
formularon un pronóstico pesimista: un sistema de
salud fundamentado exclusivamente en la lógica
del mercado — es decir, sobre la demanda y la
utilización de servicios en forma ilimitada —
tiende a explotar, porque a la larga resulta
insostenible financieramente.
 Los entes territoriales serían socios de las EPS–S. El
experimento avanza con los modelos en Salud
Capital en Bogotá y la EPS Mixta en Antioquia.

4.  En efecto: los servicios de salud no funcionan como la sal u otros
alimentos, cuyo consumo tiene un límite natural. Se parecen más a las
corbatas en los hombres o a los zapatos en las mujeres, cuya demanda no
tiene límite conocido.
 Podría aducirse que la ausencia de enfermedad es un límite natural…
pero cuando el Plan Obligatorio de Salud (POS) está definido como ―un
conjunto de 5.874 actividades, procedimientos e intervenciones en salud y
servicios hospitalarios, y más de 730 medicamentos para la atención de
toda y cualquier condición de salud, enfermedad o patología para
usuarios de todas las edades‖ (ver definición oficial del Ministerio de
Salud y Protección Social) y además existen más de 2.000 instituciones
públicas y privadas interesadas en ―vender‖ estos servicios como
mercancías para poder subsistir, cubrir la nómina y generar utilidades,
entonces la producción de servicios encierra un incentivo perverso que no
necesariamente es producir salud. El problema se complica cuando el
usuario cree erróneamente que un mayor consumo de medicamentos y de
procedimientos garantiza una mejor salud.

5.  Aun peor, cuando la demanda injustificada
hace parte del ―derecho a la salud‖ y entonces
tiene su propio mecanismo de adquisición —
llamado ―derecho‖ — diferente del dinero y
―tutelado‖ no solo por los jueces, sino por la
propia Corte Constitucional.
 De esta forma se cierra el círculo, virtuoso para
unos y vicioso para otros: los oferentes no
tienen límite para vender y los demandantes
tampoco para consumir.

6.  En la etapa inicial del sistema de aseguramiento, los
usuarios no conocían sus derechos ni usaban la tutela. Las
Entidades Promotoras de Salud (EPS) hicieron su agosto:
casi todas se dedicaron a crear redes privadas de servicios
de salud, gracias a las utilidades que dejaba la Unidad de
Pago por Capitación (UPC).
 Algunas lo hicieron a título institucional — como
Saludcoop, que hizo lo menos malo — porque otras
convirtieron a sus socios privados en prósperos empresarios
de clínicas y comercializadores de medicamentos.
 Bajo el régimen contributivo, la UPC subsidió de alguna
forma a las empresas de medicina prepagada.

7.  Pero el sistema ya maduró. Los
derechohabientes aprendieron a pedir. Y las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS)
aprendieron a vender.
 Hoy difícilmente las EPS generan utilidades,
porque para bien o para mal el manejo por
capitación de la salud, la existencia de un POS
y los límites monetarios de la UPC ahora sí
obligan a ejercer un severo control de costos.

8.  Pero desde la ley 715 de 2001 a alguien se le
ocurrió introducir el concepto de NO POS, avalado
posteriormente como un derecho por la sentencia
760 de la Corte Constitucional. Fue como disparar
la válvula de seguridad de una olla a presión: los
recobros por estos conceptos llegaron súbitamente
a 2,4 billones en 2010 y, tras ellos, la corrupción del
régimen contributivo.
 Entre tanto el régimen subsidiado — con un POS
recortado a solo el 64 por ciento de los servicios —
debió recurrir al uso indiscriminado de la tutela,
creando un nuevo tipo de enfermedad: ―la
tutelitis‖.

9.  Los ―paganinis‖ son finalmente los
proveedores:
 La crisis reventó en la deuda impagable de las
EPS con la red pública y privada de IPS, que
algunos estiman en 6 billones si se suman otros
acreedores menores:
 Volvemos al punto:
 Los servicios de salud funcionan como las
corbatas en los hombres o a los zapatos en las
mujeres: su demanda no tiene límite conocido.

10.  -Las EPS del contributivo dicen que no pagan
medio billón a los hospitales, porque a su turno el
Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) les debe
2,6 billones de pesos y que solo les pagará 0,4
billones;
 -Las EPS–S (del régimen subsidiado) durante
muchos años han señalado a los municipios como
los culpables del infarto financiero: ―los alcaldes
son corruptos y se roban la plata. Por eso no
pagamos. Hay que eliminar su intermediación: así
todo se arreglará‖, decían sus voceros.

11.  Efectivamente, la ley 1438 de 2011 les hizo caso a
las EPS–S y a sus asesores del Banco
Interamericano de Desarrollo (BID) y del Banco
Mundial (BM): estableció el giro directo del Fosyga
a las EPS-S, sin pasar por el retén y el control de los
municipios.
 Pero ¡oh sorpresa! Una vez realizado el cruce de
cuentas, se encontró que las EPS–S debían 2,1
billones de pesos a los hospitales, mientras que los
municipios solo les debían 0,4 billones a las EPS.

12.  La diferencia estaba debidamente guardada en las
―cuentas maestras‖ de los Fondos Locales de Salud
gracias, entre otras cosas, al control electrónico de la
banca y a la buena gestión de las alcaldías, quienes en
efecto habían puesto un sano retén a los pagos
indebidos a las EPS-S.
 De otra parte, si el paso de los recursos por los
municipios era una intermediación innecesaria y
costosa, también podía serlo su paso por las propias
EPS. Durante la administración de Beatriz Londoño se
logró que el Ministerio de Salud–Fosyga gire en forma
directa a los hospitales hasta el 70 por ciento de los
recursos.

13.  En fin, se eliminó la intermediación municipal
en forma total, en forma parcial la de las EPS–S
y quedó abonado el terreno para una eventual
retoma estatal de la gestión financiera.

14.  Entonces, si los municipios solo deben 0,4
billones de pesos a las EPS-S:
 ¿Qué pasó con los 1,7 billones restantes que deben
las EPS-S a los hospitales?
 ¿Serán acaso ―utilidades‖ retenidas por las EPS–S?
 ¿Si el Fosyga y los entes territoriales no les deben a
las EPS-S, cómo han podido éstas acumular
semejante deuda, sin respaldo, en menos de 10 años?

15.  Al parecer, la explicación es sencilla: desde
hace un buen tiempo las EPS-S no generan
utilidades, pero esto tiene sin cuidado a sus
socios privados. Como ellos aportaron un
capital inicial, ahora exigen el derecho de red,
es decir un cierto grado de integración vertical
— proporcional a sus aportes de capital — lo
cual les permite obtener las utilidades que no
consiguen sus EPS–S. Se reflejan en los
balances de sus IPS privadas y de sus
comercializadoras de medicamentos.

16.  De otra parte, mientras las facturas de las redes
privadas de sus socios se pagan oportunamente,
los afiliados subsidiados son atendidos
especialmente en los hospitales públicos y en las
ONG, cuyas facturas se acumulan.
 En resumen: las deudas de las EPS–S —
especialmente con las redes públicas y asimiladas
— y las utilidades que han obtenido los socios
privados de las EPS del Régimen Subsidiado,
gracias al llamado ―derecho de red‖, son la misma
cosa y ascienden a 1,7 billones de pesos.

17. Frente a semejante atraco, ¿qué dicen el
gobierno y los organismos de control?

18.  Conviene recordar que la gran reforma al sistema
nacional de salud tiene su origen en el impulso a la
descentralización de 1990, que otorgó un papel
protagónico a los municipios. Luego, la Constitución
de 1991 creó las fuentes del Sistema General de
Participaciones, que canalizó el grueso de la
financiación a la salud hacia los entes territoriales
(departamentos y municipios).
 Al principio, las EPS hicieron su agosto: casi todas se
dedicaron a crear redes privadas de servicios de salud.
Algunas lo hicieron a título institucional — como
Saludcoop—

19.  Poco después, la ley 100 de 1993 creó el régimen
subsidiado de salud, pero solo logró financiar un 30
por ciento mediante fuentes nuevas. El resto debió ser
aportado por los municipios y departamentos, así: un
50 por ciento con recursos del Sistema General de
Participaciones y el otro 20 por ciento mediante un
―esfuerzo propio‖ de las entidades territoriales.
 Casi veinte años después, la ley 1438 de 2011
transformó a las entidades territoriales: de actores
protagónicos pasaron a ser espectadores del régimen
subsidiado. Pero en menos de dos años, ya quedó claro
que los municipios quizás no eran tan malos
administradores como se decía.

20.  Por el contrario, las EPS–S convertidas en
ruedas sueltas y sin control de los municipios,
se revelan hoy como deudores insolventes y es
preciso calificarlas: entre malas y muy malas.
 La tendencia actual es ―volver al origen‖ bajo
otra modalidad: convirtiendo a los municipios,
distritos y departamentos en socios de las EPS–
S, tal como se experimenta actualmente con los
modelos en Salud Capital en Bogotá y la EPS
Mixta de Comfama– Medellín –Antioquia.

21.  Este nuevo modelo de negocio supone
organizar sociedades por acciones con sistemas
de gestión privada y despolitizada, que evite
impactos financieros negativos sobre los entes
territoriales, como fue el caso de la quiebra de
Cali Salud, de EPS Risaralda y de EPS Caldas.

22.  Como respuesta a la profunda crisis de la seguridad social
han surgido grandes expectativas sobre el desenlace de tres
proyectos de ley:
 Una ley estatutaria que perfile mejor el derecho a la salud y lo
meta en cintura, creando además mecanismos alternos a la tutela
para garantizar su manejo técnico.
 Una ley de corto plazo que aumente la liquidez de la red,
utilizando los dineros atrapados en las cuentas maestras de los
municipios por 1,7 billones pesos y en otras cuentas por 0,8
billones más.
 Una ley ordinaria que rediseñe el sistema, dado el nuevo
mecanismo financiero del régimen contributivo que acaba de
adoptarse mediante la reforma tributaria, las experiencias del giro
directo y la propuesta de rediseñar la participación de
departamentos, distritos y municipios en el manejo del sector.
Amanecerá y veremos.

23. Magister en Administración Pública, CIDE, México. Fue
director administrativo de la Asamblea Constituyente de
1991 y Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario,
consultor internacional, investigador, docente universitario y
autor de varios libros y artículos especializados.
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