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Líquido
Cefalorraquídeo
Jared Martínez Coronado
Facultad de Medicina de la UAdeC unidad Saltillo
1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico
5. Examen microscópico
6. Análisis químico
7. Examen microbiológico
Producción:

500 ml/día

70% en plexos coroideos
30% membrana ependimaria

Resorción:

Vellosidades aracnoideas
Volumen:

90 – 150 ml (adultos)
10 – 60 ml (neonatos)
Control de sustancias:

Barrera hematoencefálica (BHE)
1. Introducción

2. Obtención de la muestra
y presión de apertura
3.
4.
5.
6.
7.

Indicaciones y pruebas recomendadas
Examen macroscópico
Examen microscópico
Análisis químico
Examen microbiológico
Método:

Punción

lumbar
de cisternas
cervical lateral

Presión de apertura:

90 – 180 mm H2O (> de 8 años)
10 – 100 mm H2O (< de 8 años)

Volumen:

< de 20 ml
Estudio del LCR:

tubo 1 estudios químicos e inmunológicos
tubo 2 examen microbiológico
tubo 3 recuento celular y diferencial
tubo 4 citología neoplásica
Evitar tubos de vidrio (ocasiona adherencia celular)
Procesarla rápido (la degradación celular inicia en 1 hr)
Refrigerar la muestra (excepto en cultivos)
1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura

3. Indicaciones y pruebas
recomendadas
4.
5.
6.
7.

Examen macroscópico
Examen microscópico
Análisis químico
Examen microbiológico
Categorías

Enfermedades detectadas mediante el
examen de laboratorio del LCR
Alta sensibilidad, alta especificidad

1. Infección meníngea
2. Hemorragia
subaracnidea
3. Neoplasia del SNC
4. Enfermedades
desmielinizantes

Meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica
Alta sensibilidad, moderada especificidad

Meningitis viral
Hemorragia subaracnoidea
Esclerosis múltiple
Sífilis del SNC
Polineuritis infecciosa
Absceso paraespinal
Moderada sensibilidad, alta especificidad

Neoplasia meníngea
Moderada sensibilidad, moderada especificidad

Hemorragia intracraneal
Encefalitis viral
Hematoma subdural
Pruebas recomendadas de LCR
Habituales

Presión de apertura del LCR
Recuento celular total
Recuento celular diferencial (tinción del frotis)
Glucosa (relacion LCR/plasma)
Proteínas
Útiles en ciertas circunstancias

Cultivos (bacterias, hongos, virus)
Tinción (Gram, rápida de ácidos)
Antígenos antifúngicos y bacterianos
PCR
Citología
Electroforesis Protéica
VDRL para sífilis
D-dimeros derivados de la fibrinna
1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas

4. Examen macroscópico
5. Examen microscópico
6. Análisis químico
7. Examen microbiológico
Anormal

Color:

Claro, transparente
Viscosidad:

Turbio u oscuro:
Leucocitos > 200 cels/µl
RBC > 400 cel/µl
Microorganismos, contrastes, proteinoraquia

Semejante al agua
Aumentada: adenoca productores de mucina,

meningitis

criptocócica,, punción del núcleo pulposo
Coágulos:

Interfieren con el recuento celular

Punciones traumáticas, bloqueos espinales completos, meningitis
tuberculosa (no en hemorragia subaracnoidea)

Sangre:

color rosa-rojo, RBC > 6,000/µl

Infarto
Hemorragia subaracnoidea o intracraneal
Punción traumática
Diferencias entre HSA y punción traumática
Xantocromía:
Centrifugar el LCR y el sobrenadante se compara con agua destilada.
Diferente color por la lisis de RBC y destrucción de la Hb

rosa pálido a anaranjado
Oxihemoglobina de hemorragia subaracnoidea
inicia

intensidad máxima

2 a 12 hrs

24 – 48 hrs

Desaparece

4 a 8 días

amarillo
Bilirrubina de hemorragia subaracnoidea
inicia

intensidad máxima

12 hrs

48 - 72 hrs

Desaparece

2 a 4 sem
Espectrofotometría:
Diferencia los pigmentos xantocrómicos de la Hb de otros pigmentos xantocrómicos
1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico

5. Examen microscópico
6. Análisis químico
7. Examen microbiológico
Recuento celular total:
Realizarlo sin diluir en cámara de recuento manual
Manual o con máquina automatizada

Leucocitos
0 – 5 cels/µl (adultos)
0 – 30 cels/µl (neonatos)

Eritrocitos
Presentes en punciones traumáticas
Su utilidad es para corregir el recuento de:
leucocitos: 1 WBC por cada 700 RBC
proteínas: 8 mg/dl por cada 10,000 RBC
Recuento diferencial:
Las tinciones de Wright, preparaciones centrifugadas
secas al aire, se recomiendan para el recuento
diferencial.

Las cels ependimales y los eosinófilos es raro encontrarlos.
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
La eosinofilia frecuentemente
es leve (1 -4%)
Meningitis eosinofílica: 10%
Causa mas común: parásitos

Situaciones inflamatorias
Monocitos:
•
•

Su incremento carece de especificidad
Los macrófagos con eritrocitos fagocitados (eritrófagos)
aparecen a las 24 -48 hrs tras una HSA o punción traumática
• Los macrófagos con hemosiderina (siderófagos) aparecen a
las 48 hrs
Células tumorales:
Especificidad
En general del 98%

Sensibilidad
• Leucemia >70%
• Ca metastásico 20 - 60%
• Primarios del SNC 30%

Leukemic cells in the CSF
1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico
5. Examen microscópico

6. Análisis químico
7. Examen microbiológico
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
Proteínas totales:
80% deriva del plasma

20% síntesis intratecal

Su aumento es un indicador no específico de enfermedad
Métodos:
Turbidiméricos
Colorimétricos

La [ ] aumenta en sentido caudal
ventrículos 5 -15 mg/dl
cisternas 15 -25 mg/dl
saco lumbar 23 - 38 mg/dl

Neonatos: máximo 150 mg/dl
Prematuros: máximo 400 mg/dl
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
La [ ] disminuye (<20 mg/dl)…
• Normalmente en niños entre 6 meses y
2 años de edad
• En situaciones asociadas a incremento
de la renovación
1.
2.
3.
4.

Retirada de grandes volumen de LCR
Derrame de LCR tras punción o trauma
Aumento de la presión intracraneal
Hipertiroidismo
Dx de derrame del LCR
• La determinación de glucosa es poco específica
• Hacer electroforesis de proteínas con
inmunofijación con transferrina
El LCR mostrará 2 bandas isoformes
Otros líquidos corporales y secreciones
carecen de la segunda isoforma

• Complicación: Meningitis recurrentes
Determinación de la albúmina:
Útil para determinar la integridad de la BHE
Relación albúmina del LCR/ albúmina del suero en g/dl
1:230 o 0.004
Índice de albúmina LCR/suero =

< 9= BHE intacta
9 -14 = ligero deterioro
14 – 30 = deterioro moderado
30 – 100 = deterioro severo
Determinación de IgG:
Útil para determinar la integridad de la BHE o
incremento en la síntesis intratecal
Relación IgG del LCR/ IgG del suero en g/dl = 1:390 o 0.003
Índice de IgG LCR/suero = 3 a 8 es normal
Velocidad de síntesis = -9.9 mg/día a +3.3 mg/día

90% de
sensibilidad
en esclerosis
múltiple
Electroforesis:
Útil para investigar bandas oligoclonales (ausentes o
menos intensas en LCR normal)
Se prefiere la electroforesis por inmunofijacion
Bandas oligoclonales en:
83 -94% de las esclerosis múltiples comprobadas
25 – 50 % de las infecciones virales del SNC, neurosífilis,
neuroborreliosis, meningitis creiptocócica, Sx de Guillan Barré,
mielitis transversa, carcinomatosis meníngea, glioblstoma
multiforme…
α 2 macroglobulina:
Se eleva en hemorragia subdural o problemas de la
BHE, como en meningitis bacteroiana
β 2 microglobulina:
Es parte de la molécula de la HLA-I
>1.8 mg/l en LCR se asocia a leucemia leptomeningea y linfoma
No es muy específica ya que se eleva en infecciones virales,
varias situaciones inflamatorias y otras neoplasias

Proteina C reactiva:
Útil para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana
Glucosa:
Proviene de la glucosa sanguínea

60% el valor del plasma

[ ]: 50 – 80 mg/dl o 2.8 – 4.4 mmol/l (en ayunas)
Relación glucosa en LCR/plasma: 0.3 – 0.9
Hipoglucorraquea: meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica
Causa: utilización aumentada de la glucólisis
anaerobia de tejido cerebral y leucocitos

Los niveles se normalizan antes que el de las proteínas y células,
así que sirve como indicador temprano de respuesta al
tratamiento en meningitis

La elevación de la glucosa no tiene significado clínico
Lactato:
Los niveles en LCR son independientes de los de sangre
[ ]:
9.0 – 26.0 mg/dl o 1.0 – 2.9 mmol/l en niños mayores y adultos
10 – 60 mg/dl o 1.1 – 6.7 mmol/l en RN hasta el 3er día
10 – 40 mg/dl o 1.1 – 4.4 mmol/l en RN desde el 3er día al décimo

Niveles elevados reflejan metabolismo anaerobio en el SNC por
hipoxia tisular
Meningitis
viral: <35 mg/dl o 3.9 mmol/l
bacteriana: >35 mg/dl

La elevación persistente se asocian a peor pronóstico
Enzimas:
Lactato deshidrogenasa
Máximo 40 U/l en adultos y 70 en neonatos
La punción traumática no la elevan significativamente, la hemorragia si
Valores elevados 72 después de la resucitación = pobre desenlace por
hipoxia

Creatina-cinasa
Máximo 5 U/l predominantemente la fracción CK-BB
Valores elevados: enfermedades desmielinizantes, convulsiones, ictus,
tumores malignos, meningitis y traumatismos craneales
Amoniaco:
Niveles: un tercio el de la sangre
En SNC se combina con α cetoglutarato para formar glutamina, protegiendo
al tejido cerebral de la intoxicacion
Los niveles de glutamina reflejan los de amoniaco
Límite máximo: 20 mg/dl
Glutamina > de 35 mg refleja encefalopatía hepática
1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico
5. Examen microscópico
6. Análisis químico

7. Examen microbiológico
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
Gram stain of cerebrospinal fluid
showing B. anthracis.
Trophozoite of N. fowleri in
CSF, stained with hematoxylin
and eosin (H&E).

T. cruzi trypomastigote in
cerebrospinal fluid (CSF) stained
with Giemsa
Neisseria meningitidis group C in spinal fluid

Acid-fast Mycobacterium tuberculosis
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
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Líquido cefalorraquídeo (LCR)

  • 1. Líquido Cefalorraquídeo Jared Martínez Coronado Facultad de Medicina de la UAdeC unidad Saltillo
  • 2. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico 6. Análisis químico 7. Examen microbiológico
  • 3. Producción: 500 ml/día 70% en plexos coroideos 30% membrana ependimaria Resorción: Vellosidades aracnoideas Volumen: 90 – 150 ml (adultos) 10 – 60 ml (neonatos) Control de sustancias: Barrera hematoencefálica (BHE)
  • 4. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. 4. 5. 6. 7. Indicaciones y pruebas recomendadas Examen macroscópico Examen microscópico Análisis químico Examen microbiológico
  • 5. Método: Punción lumbar de cisternas cervical lateral Presión de apertura: 90 – 180 mm H2O (> de 8 años) 10 – 100 mm H2O (< de 8 años) Volumen: < de 20 ml Estudio del LCR: tubo 1 estudios químicos e inmunológicos tubo 2 examen microbiológico tubo 3 recuento celular y diferencial tubo 4 citología neoplásica Evitar tubos de vidrio (ocasiona adherencia celular) Procesarla rápido (la degradación celular inicia en 1 hr) Refrigerar la muestra (excepto en cultivos)
  • 6. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. 5. 6. 7. Examen macroscópico Examen microscópico Análisis químico Examen microbiológico
  • 7. Categorías Enfermedades detectadas mediante el examen de laboratorio del LCR Alta sensibilidad, alta especificidad 1. Infección meníngea 2. Hemorragia subaracnidea 3. Neoplasia del SNC 4. Enfermedades desmielinizantes Meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica Alta sensibilidad, moderada especificidad Meningitis viral Hemorragia subaracnoidea Esclerosis múltiple Sífilis del SNC Polineuritis infecciosa Absceso paraespinal Moderada sensibilidad, alta especificidad Neoplasia meníngea Moderada sensibilidad, moderada especificidad Hemorragia intracraneal Encefalitis viral Hematoma subdural
  • 8. Pruebas recomendadas de LCR Habituales Presión de apertura del LCR Recuento celular total Recuento celular diferencial (tinción del frotis) Glucosa (relacion LCR/plasma) Proteínas Útiles en ciertas circunstancias Cultivos (bacterias, hongos, virus) Tinción (Gram, rápida de ácidos) Antígenos antifúngicos y bacterianos PCR Citología Electroforesis Protéica VDRL para sífilis D-dimeros derivados de la fibrinna
  • 9. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico 6. Análisis químico 7. Examen microbiológico
  • 10. Anormal Color: Claro, transparente Viscosidad: Turbio u oscuro: Leucocitos > 200 cels/µl RBC > 400 cel/µl Microorganismos, contrastes, proteinoraquia Semejante al agua Aumentada: adenoca productores de mucina, meningitis criptocócica,, punción del núcleo pulposo Coágulos: Interfieren con el recuento celular Punciones traumáticas, bloqueos espinales completos, meningitis tuberculosa (no en hemorragia subaracnoidea) Sangre: color rosa-rojo, RBC > 6,000/µl Infarto Hemorragia subaracnoidea o intracraneal Punción traumática
  • 11. Diferencias entre HSA y punción traumática
  • 12. Xantocromía: Centrifugar el LCR y el sobrenadante se compara con agua destilada. Diferente color por la lisis de RBC y destrucción de la Hb rosa pálido a anaranjado Oxihemoglobina de hemorragia subaracnoidea inicia intensidad máxima 2 a 12 hrs 24 – 48 hrs Desaparece 4 a 8 días amarillo Bilirrubina de hemorragia subaracnoidea inicia intensidad máxima 12 hrs 48 - 72 hrs Desaparece 2 a 4 sem
  • 13. Espectrofotometría: Diferencia los pigmentos xantocrómicos de la Hb de otros pigmentos xantocrómicos
  • 14. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico 6. Análisis químico 7. Examen microbiológico
  • 15. Recuento celular total: Realizarlo sin diluir en cámara de recuento manual Manual o con máquina automatizada Leucocitos 0 – 5 cels/µl (adultos) 0 – 30 cels/µl (neonatos) Eritrocitos Presentes en punciones traumáticas Su utilidad es para corregir el recuento de: leucocitos: 1 WBC por cada 700 RBC proteínas: 8 mg/dl por cada 10,000 RBC
  • 16. Recuento diferencial: Las tinciones de Wright, preparaciones centrifugadas secas al aire, se recomiendan para el recuento diferencial. Las cels ependimales y los eosinófilos es raro encontrarlos.
  • 18. La eosinofilia frecuentemente es leve (1 -4%) Meningitis eosinofílica: 10% Causa mas común: parásitos Situaciones inflamatorias
  • 19. Monocitos: • • Su incremento carece de especificidad Los macrófagos con eritrocitos fagocitados (eritrófagos) aparecen a las 24 -48 hrs tras una HSA o punción traumática • Los macrófagos con hemosiderina (siderófagos) aparecen a las 48 hrs
  • 20. Células tumorales: Especificidad En general del 98% Sensibilidad • Leucemia >70% • Ca metastásico 20 - 60% • Primarios del SNC 30% Leukemic cells in the CSF
  • 21. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico 6. Análisis químico 7. Examen microbiológico
  • 23. Proteínas totales: 80% deriva del plasma 20% síntesis intratecal Su aumento es un indicador no específico de enfermedad Métodos: Turbidiméricos Colorimétricos La [ ] aumenta en sentido caudal ventrículos 5 -15 mg/dl cisternas 15 -25 mg/dl saco lumbar 23 - 38 mg/dl Neonatos: máximo 150 mg/dl Prematuros: máximo 400 mg/dl
  • 25. La [ ] disminuye (<20 mg/dl)… • Normalmente en niños entre 6 meses y 2 años de edad • En situaciones asociadas a incremento de la renovación 1. 2. 3. 4. Retirada de grandes volumen de LCR Derrame de LCR tras punción o trauma Aumento de la presión intracraneal Hipertiroidismo
  • 26. Dx de derrame del LCR • La determinación de glucosa es poco específica • Hacer electroforesis de proteínas con inmunofijación con transferrina El LCR mostrará 2 bandas isoformes Otros líquidos corporales y secreciones carecen de la segunda isoforma • Complicación: Meningitis recurrentes
  • 27. Determinación de la albúmina: Útil para determinar la integridad de la BHE Relación albúmina del LCR/ albúmina del suero en g/dl 1:230 o 0.004 Índice de albúmina LCR/suero = < 9= BHE intacta 9 -14 = ligero deterioro 14 – 30 = deterioro moderado 30 – 100 = deterioro severo
  • 28. Determinación de IgG: Útil para determinar la integridad de la BHE o incremento en la síntesis intratecal Relación IgG del LCR/ IgG del suero en g/dl = 1:390 o 0.003 Índice de IgG LCR/suero = 3 a 8 es normal Velocidad de síntesis = -9.9 mg/día a +3.3 mg/día 90% de sensibilidad en esclerosis múltiple
  • 29. Electroforesis: Útil para investigar bandas oligoclonales (ausentes o menos intensas en LCR normal) Se prefiere la electroforesis por inmunofijacion Bandas oligoclonales en: 83 -94% de las esclerosis múltiples comprobadas 25 – 50 % de las infecciones virales del SNC, neurosífilis, neuroborreliosis, meningitis creiptocócica, Sx de Guillan Barré, mielitis transversa, carcinomatosis meníngea, glioblstoma multiforme…
  • 30. α 2 macroglobulina: Se eleva en hemorragia subdural o problemas de la BHE, como en meningitis bacteroiana β 2 microglobulina: Es parte de la molécula de la HLA-I >1.8 mg/l en LCR se asocia a leucemia leptomeningea y linfoma No es muy específica ya que se eleva en infecciones virales, varias situaciones inflamatorias y otras neoplasias Proteina C reactiva: Útil para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana
  • 31. Glucosa: Proviene de la glucosa sanguínea 60% el valor del plasma [ ]: 50 – 80 mg/dl o 2.8 – 4.4 mmol/l (en ayunas) Relación glucosa en LCR/plasma: 0.3 – 0.9 Hipoglucorraquea: meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica Causa: utilización aumentada de la glucólisis anaerobia de tejido cerebral y leucocitos Los niveles se normalizan antes que el de las proteínas y células, así que sirve como indicador temprano de respuesta al tratamiento en meningitis La elevación de la glucosa no tiene significado clínico
  • 32. Lactato: Los niveles en LCR son independientes de los de sangre [ ]: 9.0 – 26.0 mg/dl o 1.0 – 2.9 mmol/l en niños mayores y adultos 10 – 60 mg/dl o 1.1 – 6.7 mmol/l en RN hasta el 3er día 10 – 40 mg/dl o 1.1 – 4.4 mmol/l en RN desde el 3er día al décimo Niveles elevados reflejan metabolismo anaerobio en el SNC por hipoxia tisular Meningitis viral: <35 mg/dl o 3.9 mmol/l bacteriana: >35 mg/dl La elevación persistente se asocian a peor pronóstico
  • 33. Enzimas: Lactato deshidrogenasa Máximo 40 U/l en adultos y 70 en neonatos La punción traumática no la elevan significativamente, la hemorragia si Valores elevados 72 después de la resucitación = pobre desenlace por hipoxia Creatina-cinasa Máximo 5 U/l predominantemente la fracción CK-BB Valores elevados: enfermedades desmielinizantes, convulsiones, ictus, tumores malignos, meningitis y traumatismos craneales
  • 34. Amoniaco: Niveles: un tercio el de la sangre En SNC se combina con α cetoglutarato para formar glutamina, protegiendo al tejido cerebral de la intoxicacion Los niveles de glutamina reflejan los de amoniaco Límite máximo: 20 mg/dl Glutamina > de 35 mg refleja encefalopatía hepática
  • 35. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico 6. Análisis químico 7. Examen microbiológico
  • 37. Gram stain of cerebrospinal fluid showing B. anthracis.
  • 38. Trophozoite of N. fowleri in CSF, stained with hematoxylin and eosin (H&E). T. cruzi trypomastigote in cerebrospinal fluid (CSF) stained with Giemsa
  • 39. Neisseria meningitidis group C in spinal fluid Acid-fast Mycobacterium tuberculosis