Modelos de gestión en sanidad

¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los diferentes modelos de gestión?

¿Es el momento de cambiar de sistema o de mejorar la gestión de nuestro sistema?

Javier Padilla Bernáldez

e-mail: javithink@gmail.com

twitter: @javierpadillab

Blog: http://medicocritico.blogspot.com

Introduciéndonos en el tema. ¿Por qué la iniciativa privada insiste en querer entrar en la
sanidad pública?

“Mi salud no es un negocio”, dice un conocido eslogan de la lucha por la defensa de la sanidad
pública… pero la respuesta podría ser “de acuerdo, pero la sanidad sí que lo es”…

a. La necesidad de ir al valor de uso y mirar más allá del valor de cambio.

El valor de uso se define como la capacidad que posee un objeto para satisfacer una necesidad.
Por otro lado, el valor de cambio sería el aplicable a aquellos objetos que, además de poseer
un valor de uso, tienen valor por su capacidad para ser intercambiadas (definición que
asimilaría el valor de cambio a las mercancías).

La sanidad y la educación las concebimos como bienes cuyo valor de uso debe prevalecer
frente a una visión que pondera por encima de todo el valor de cambio. Sin embargo, el
capitalismo (ya sea neoliberal o socialdemócrata) sitúa el valor de cambio por encima del valor
de uso. Un ejemplo de esto es lo ocurrido con la burbuja inmobiliaria, en la cual la vivienda
dejó de tener valor por su capacidad para colmar las necesidades de habitabilidad de la
población y pasó a tener valor por su capacidad para generar dividendos mediante el
intercambio.

En palabras de David Harvey, una de las respuestas que se deben dar desde la izquierda “es
que la vivienda vuelva a tener su valor de uso. O sea, atacar todo tipo de especulación. Que el
valor de uso se imponga al valor de cambio”1.

b. La acumulación por desposesión como forma de explicar los procesos de apertura de la
sanidad al mercado.

¿Por qué la iniciativa privada tiene sus ojos puestos en la sanidad de una manera tan directa?
¿Qué es lo que lleva a nuestros gobernantes a permitir y promover la entrada de la iniciativa
privada –y por ello, el ánimo de lucro- en la sanidad?

¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 1

El sistema capitalista trata de adaptar la conformación de la sociedad a las necesidades del
mercado; en estas circunstancias, llega el momento en el que trata de abrir al mercado
aquellos campos que hasta entonces permanecían apartados de él. El caso de la sanidad o la
educación podrían ayudarnos a ejemplificar lo que en palabras de Harvey llamaríamos
acumulación por desposesión2, consistente en –entre otros mecanismos- sacar del
dominio/beneficio público ciertos ámbitos que se encontraban cerrados al mercado para su
mercantilización.

Unos datos sobre la estructura de financiación de nuestra sanidad para que centremos el
tema.

Fuente: Health at a glance. OCDE 2012

En los años que precedieron a la crisis y en los primeros años de ésta España fue acercándose a
la media del gasto sanitario de la unión Europea de los 15 (UE-15), superando ligeramente la
media de la UE-273.

Desde inicios de la década del año
2000, el gasto sanitario público ha
ido variando por encima de las
variaciones del Producto Interior
Bruto (PIB), fenómeno que se
incrementó en el año 2007/2008
con una desaceleración en el
crecimiento del PIB que supuso un
aumento de la relevancia del
gasto sanitario público como
porcentaje del PIB4.

Esta evolución del gasto sanitario
como porcentaje del PIB hace que
los datos referentes a 2010
(últimos datos oficiales
Fuente: Repullo JR. Garantizar la calidad del Sistema Nacional de
disponibles a nivel Europeo
Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos. 2012.
actualmente) sitúen el gasto


sanitario público español en torno al 6.5% del PIB. Sin embargo, el plan de Estabilidad 2012-
2015 confeccionado pro el Gobierno de España pretende que esa cifra descienda hasta
suponer un 5.1% del PIB, lo cual supondría un adelgazamiento importante del Sistema Público
de Salud y, posiblemente, la supresión de multitud de prestaciones y coberturas, llevándolo a
una situación de insostenibilidad presupuestaria5.

Igual que afirmamos que una reducción tan drástica del gasto sanitario público (pasar en 3
años del 6.5 al 5.1% del PIB) supondría una insuficiencia presupuestaria para el Sistema
Nacional de Salud que seguramente lo haría insostenible, cabe preguntarse ¿si se destinara
más dinero del que ahora se dedica a sanidad conseguiríamos mejores resultados en salud?
Para responder a esta pregunta es
pertinente hacer referencia a lo que
Fuchs denominó la “flat of the
courve medicine”6 para hacer notar
que a partir de un cierto grado de
gasto sanitario los resultados en
salud son muy pequeños o incluso
nulos. Como crítica a esta gráfica,
podría señalarse que tal vez la
esperanza de vida no sea un buen
medidor de resultados atribuibles al
sistema sanitario y que, una vez
alcanzados ciertos niveles de
esperanza de vida los aumentos de
presupuesto podrían dedicarse a

Fuente: Health at a glance. OCDE 2010. mejorar la calidad de vida, así como
a intentar aumentar los años libres
de enfermedad y libres de discapacidad (tarea pendiente de España dentro del contexto
europeo). Aún así, como señala Repullo7, los resultados en salud que se han ido obteniendo
con los sucesivos incrementos presupuestarios han sido cada vez menores, lo cual se ha
amplificado gracias a una deficiente gestión de los recursos con una ausencia completa de la
planificación de las infraestructuras necesarias.

¿Qué quiere decir que la sanidad se privatice? ¿La “privatización” es una e inmutable o hay
formas?

La privatización de un servicio público es la transferencia de todo o parte de este servicio a
manos privadas. Los cuatro aspectos principales que se podrían destacar para diferenciar su
titularidad pública o privada serían8:

1. Financiación: ¿de dónde provienen los fondos económicos? ¿gasto público o privado?
2. Propiedad: ¿quién es el dueño de las infraestructuras sanitarias, el
Estado/Comunidades Autónomas o las empresas privadas?
3. Control: ¿Ejerce el Sistema Público de Salud algún tipo de control sobre las actividades
desempeñadas por el ente que provee los servicios o no?
4. Gestión: ¿quién se encarga de gestionar la provisión de servicios? ¿el sistema Público
de Salud o una empresa privada?


Desde hace unos años, y gracias a la Ley 15/97 sobre habilitación de nuevas formas de gestión
del Sistema Nacional de Salud9 (con los votos a favor de PP, PSOE, CiU y CC y los votos en
contra de IU y BNG) se han podido instaurar las que se han venido a llamar nuevas formas de
gestión; un protagonismo especial han tenido la participación público-privada (PPP) y la
financiación privada de iniciativas públicas (FPI). Estos mecanismos de gestión privada
descansan sobre la base de que permiten al Estado ofrecer a los ciudadanos nuevas
infraestructuras sin que la inversión para ello compute como déficit según los criterios
impuestos en los acuerdos de Maastricht; si bien esto podría verse como algo positivo en
términos absolutos, también favorece la aparición de nuevas infraestructuras sanitarias10 sin
que se pase por la evaluación de su pertinencia y necesidad, contribuyendo a que los poderes
públicos hagan cierta dejación de sus funciones de planificación y evaluación de las
infraestructuras sanitarias necesarias (un claro ejemplo de esto sería la proliferación de
hospitales en la Comunidad de Madrid).


En España, durante la década de los 90 el gasto sanitario privado se situó por encima de la
media de la UE15, incrementándose de forma acusada hasta inicios de la década de los 2000,
en que comenzó a moderarse, suponiendo en la actualidad en torno al 26% del gasto sanitario
total, dando cobertura duplicada a un 19.7% de la población.



Si nos vamos a poner a comparar formas de gestión… ¿qué queremos medir?

Un problema que toda persona afrontará a la hora de intentar responder a preguntas sobre
resultados en salud y costes de los diferentes modelos de gestión será la ausencia de
información independiente al respecto. La mayoría de la bibliografía que aportan las empresas
implicadas en la gestión privada de instituciones sanitarias se limita a informes de fundaciones
privadas o documentos autoproducidos11,12. En el caso de España, la opacidad de datos
presente en las administraciones públicas parece multiplicarse cuando se trata de estas
empresas concesionarias, que no cuentan con publicaciones contrastadas que avalen los
resultados obtenidos (ni resultados en salud ni resultados económicos).

a. Resultados en salud: ¿con qué tipo de gestión sanitaria se obtienen mejores resultados
en la salud de la población?

La medida de los resultados en salud debería ser la primera variable que se abordara a la hora
de plantear las bondades o carencias de un modelo de gestión. Desafortunadamente, hasta
hace poco no existía ningún artículo que evaluara desde un punto de vista poblacional ninguna
variable de resultados en salud según el proveedor de servicios fuera el Estado o una empresa
privada.

En septiembre de 2012, Quercioli et al publicaron “The effect of healthcare delivery
privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy: 1993-
2003”13; en este trabajo observaron que incrementos en la financiación de la provisión pública
redundaba de forma positiva en una reducción de la mortalidad evitable, mientras que


incrementos similares en la financiación de la provisión privada no lograban esas reducciones;
estos resultados arrojan dos conclusiones posibles:

 La provisión privada no se asoció con un incremento de la mortalidad evitable, pero sí
se asoció con una incapacidad para disminuir dicha tasa. Sin embargo, la provisión
sanitaria pública sí mostró una reducción de la mortalidad evitable con un incremento
de los fondos.
 Esta diferencia en la obtención de resultados como respuesta al aumento de la
inversión es lo que podría llamarse una diferencia en la eficiencia del uso de los
recursos. Los resultados mostrados en este trabajo (el primero publicado que estudia
este tipo de variables a nivel poblacional entre provisión sanitaria pública y privada)
pondrían en duda –una vez más- la teórica mayor eficiencia de la gestión privada
frente a la pública, suponiendo el dinero destinado a la provisión sanitaria privada un
coste de oportunidad al poder obtenerse mejores resultados si se destinara a financiar
la provisión pública que demuestra obtener reducciones en la mortalidad evitable.

Sería deseable contar con estudios similares que utilizaran datos de nuestro país, pero la
opacidad sigue siendo el principio rector tanto de la gestión pública como de la privada.

b. Costes: ¿qué tipo de gestión ha demostrado suponer un menor coste para la sociedad
en su conjunto?

Es complicado (si no imposible) encontrar datos independientes publicados bajo revisión de
pares que demuestren que los modelos de gestión mixta supongan un ahorro económico para
la sociedad en su conjunto o para las administraciones públicas.

En teoría, los beneficios económicos que la gestión privada aporta al Sistema Público de Salud
es que asume el riesgo de la construcción de infraestructuras y facilita que se lleven a cabo sin
que éstas computen como déficit; por otro lado, las empresas concesionarias consiguen
disminuir el carácter cíclico de algunos de los sectores a los que se dedican (construcción,
especialmente) y permiten una planificación más estable en el medio-largo plazo.

Pero eso es la teoría; tanto la experiencia británica como la española arrojan dudas sobre estos
beneficios teóricos; la Comunidad Valenciana no pudo computar las concesiones al Modelo
Alzira como fuera del déficit dado que Eurostat consideró que la empresa concesionaria no
corría con riesgos (todo el riesgo quedaba sustentado por el Gobierno Autonómico) y además
existía una notable opacidad en lo relativo a los acuerdos alcanzados14. Por otro lado, tanto en
el Reino Unido como en nuestro país se ha informado de forma repetida de la necesidad de
inyecciones suplementarias de fondos (lo que algunos llamarían “rescate”) en las empresas
concesionarias.15,16 Las experiencias de evaluación del Modelo Alzira (modelo de gestión
privada considerado como modelo a expandir por el resto de España)17,18 resaltan que las
condiciones de contratación son excesivamente laxas y que su desarrollo actual no habría sido
viable de no ser por la renegociación de los contratos que costó una gran cantidad de dinero a
las arcas de la Comunidad de Valencia19.

Posiblemente, la experiencia de colaboración público-privada más estudiada a nivel de costes
sea la del Reino Unido20,21, compartiendo con España varios aspectos. En varios artículos
publicados en el British Medical Journal22,23 se resalta que los hospitales bajo el modelo FPI
creados en el Reino Unido han incurrido en un incremento de los gastos debido a las
condiciones de financiación (costes totales entre un 18 y un 60% superiores a los costes de
construcción, cobro de intereses al Estado 6 puntos superiores a los que las empresas privadas


obtienen al pedir dinero a éste, …) sin que ello haya redundado en una asunción de los riesgos
por parte de la empresa privada.

Esta ausencia de transferencia de riesgos que se comenta de forma reiterada en publicaciones
institucionales (Eurostat) e independientes pueden guardar relación con las recientes
acusaciones de corrupción que se han realizado al gobierno británico en relación con la firma
de contratos sanitarios con empresas privadas24.

c. El binomio eficiencia-equidad ¿cómo interaccionan en los modelos de gestión privada?

Una de las tareas fundamentales que deben desempeñar el Estado o las Comunidades
Autónomas a la hora de gestionar y supervisar los diversos modelos de provisión sanitaria es
asegurar que los servicios se presten de una manera lo más equitativa posible, siendo una
característica de los servicios públicos (que no de los privados) su capacidad de ejercer una
labor de redistribución y disminución de la equidad.

Mientras que desde la literatura económica se ha dicho tradicionalmente que la equidad está
reñida con la eficiencia de los mercados (una formulación de esta teoría, asimilando eficiencia
a libertad individual sería la encarnada por la frase de Hayek “Debemos afrontar el hecho de
que la preservación de la libertad individual está reñida con una satisfacción completa de
nuestras ansias de justicia distributiva”25), el enfrentamiento entre estos dos conceptos puede
no ser aplicable al contexto sanitario.

La eficiencia podría definirse como la relación entre los productos o resultados esperados de
un sistema y el nivel de las entradas (inputs) en dicho sistema. Al suponer que existe una
dicotomía entre eficiencia y equidad estamos dando por sentado que la disminución de las
inequidades redunda en una disminución de los productos/resultados esperados que vamos a
obtener; en realidad, en términos sanitarios y desde una perspectiva social, podríamos
considerar que la equidad es un resultado en si mismo, no existiendo ningún conflicto entre la
eficiencia y la equidad, sino siendo la equidad un factor más promotor de la eficiencia de los
sistemas sanitarios26.

Con respecto a cómo afecta la financiación y la gestión privada de los servicios sanitarios a la
equidad los datos, una vez más, son escasos. Un artículo recientemente publicado en PLoS27 en
el que se compararon sistemas sanitarios según fueran públicos o privados se observó que el
sector privado tenía mayores incentivos para centrarse en segmentos socioeconómicos más
altos y con menor carga de morbimortalidad (ejemplificando la ley de cuidados inversos28).

A la vista de los datos disponibles, tal vez un aspecto que debería ser considerado es el de las
condiciones de partida de la financiación del sistema sanitario. En países con un sistema
sanitario público, la irrupción de capital privado parece generar mayores inequidades
produciendo fallos en la cobertura de la población (siendo los más dañados generalmente
aquellos ciudadanos pertenecientes a clases más bajas) y en la calidad de los servicios29,30. Sin
embargo, cuando se trata de llegar a población que no gozaba de asistencia sanitaria con
anterioridad, hay datos que indican que la cooperación público-privada podría lograr disminuir
costes para la prestación de dicha asistencia31

d. ¿Cómo quedan la Atención Primaria y la Salud Pública en cada modelo de gestión?


La atención Primaria y la
Salud Pública siempre se
han considerado la base
del sistema a la hora de
dar discursos políticos y
el cuarto de basuras a la
hora de asignar
presupuestos.

En el caso de la
Atención Primaria su
relevancia a nivel
presupuestario
(representada por la
Fuente: Simó J. Salud, dinero y... atención primaria
línea roja de la gráfica)
supone menos de un
20% del gasto total, comparado con el casi 60% destinado a atención hospitalaria (línea azul).
La Atención Primaria es el nivel asistencial más eficiente del sistema, pero su utilización no
puede limitarse a ponderar su bajo coste, sino que se debería impulsar su alta resolutividad y
efectividad. Por su carácter de asistencia cercana al paciente y con inter-relaciones con otros
agentes sociales, la perspectiva social de la atención primaria puede quedar en un segundo
plano si se contextualiza en un sistema que no se caracterice por una gestión con perspectiva
social. Dentro de la perspectiva de maximización de beneficios económicos, la Atención
Primaria podría verse incentivada para llevar a cabo un rol de portero de discoteca que
mantuviera a los pacientes alejados del hospital (que es donde se incrementaría el gasto de su
asistencia) más allá de la pertinencia clínica de su asistencia en uno u otro nivel.

En lo relativo a la salud pública y la medicina preventiva, los incentivos podrían ir en sentido
contrario. Raramente “prevenir es mejor que curar” (lo que se ha venido a llamar la falacia de
Beveridge); la prevención no tiene su mayor virtud en el ahorro de costes (que, como digo, en
raras situaciones se produce), sino que deben ser otros parámetros los que animen a la
realización de actividades preventivas (incremento de años de vida ajustados por calidad,
aumento de los años de vida libres de discapacidad,…); el hecho de que prevenir pueda ser
más caro que curar, a nivel poblacional, puede suponer un incentivo negativo para que
aquellas gestiones basadas en la perspectiva del proveedor lleven a cabo estas medidas (son
múltiples las actividades preventivas que al realizar un análisis económico desde la perspectiva
del financiador no resultan costo-efectiva y, sin embargo, sí que obtienen un dictamen
favorable desde la perspectiva social).

El ánimo de lucro frente a la perspectiva social: ¿excluyentes?

A la hora de analizar el comportamiento de cada uno de los modelos de gestión es importante
pensar cuál va a ser la perspectiva que se va a adoptar en cada uno de ellos. La perspectiva es
la que va a definir qué tipo de prestaciones se priorizarán y qué líneas de trabajo recibirán
mayores incentivos.


En el caso de la gestión pública, la perspectiva que se debe tomar es la denominada
perspectiva social, que se caracteriza por medir tanto los costes como los resultados dentro del
contexto de la sociedad, de modo que en ocasiones es posible que se implementen medidas y
programas que aunque no sean rentables para el servicio que las esté poniendo en marcha
reporten unos resultados positivos a la sociedad de tal impacto que, desde una perspectiva
social, hagan que merezca la pena (que sea eficiente) dedicar esos recursos a esa
prestación/programa/actividad en concreto.

En el caso de la gestión privada –donde existe ánimo de lucro, al menos en la mayoría de las
experiencias puestas en práctica en España-, la perspectiva que se utiliza es la del proveedor.
Los criterios que se utilizarán para el fomento de unas u otras prestaciones dependerán de si
es rentable desde un punto de vista empresarial, pudiendo no fomentarse aquellas prácticas
que a pesar de reportar beneficios desde un punto de vista social haga incurrir en unos gastos
que no compensen a la empresa en cuestión.

En 2009, el European Journal of Health Economics publicó un artículo32 en el cual se
enunciaban una serie de puntos para justificar por qué la perspectiva social debía ser la elegida
a la hora de evaluar tecnologías sanitarias. A continuación hacemos una adaptación que sería
válida para la elección de la perspectiva social en la gestión de servicios sanitarios:

1. La perspectiva social da una imagen más global a la hora de tomar decisiones.
2. La perspectiva social es el enfoque clásico para determinar el beneficio social de las
inversiones, siendo utilizada en economía de la salud y en otras disciplinas de la
economía.
3. Si los beneficios en salud se valoran desde una perspectiva social, igualmente debería
hacerse con los costes. La gestión de los servicios sanitarios incrementará su impacto
en la salud de la población si tiene en cuenta costes y beneficios tanto positivos como
negativos.
4. Una perspectiva restrictiva en el lado del proveedor o del pagador llevará a la toma de
decisiones subóptimas acerca de la distribución de los recursos, afectando a la
eficiencia dinámica y estática.
5. Estudios empíricos confirman el riesgo de la toma de decisiones subóptimas basadas
en una visión parcial de los beneficios.
6. Una perspectiva restrictiva sería inconsistente con la toma de decisiones basadas en la
voluntad de pagar por AVACs (Años de Vida Ajustados por Calidad).
7. Una perspectiva social promueve una discusión pública informada y la toma de
decisiones democráticas, así como facilita la colaboración internacional.

El ánimo de lucro,
además, ha sido
estudiado como
variable diferencial
que podría influir en
la mortalidad
asociada a algunos
procesos. El caso
más estudiado es el
de la realización de
diálisis en hospitales
privados con ánimo
Fuente: Devereaux et al. JAMA 2002 de lucro frente a los


hospitales privados sin ánimo de lucro en los Estados Unidos. En un meta-análisis publicado en
JAMA33 se observó que un incremento del riesgo relativo de mortalidad en los hospitales con
ánimo de lucro, siendo de 1.08 (IC95 1.04-1.13) respecto a los hospitales sin ánimo de lucro.
Los autores de este meta-análisis plantean las siguientes explicaciones para justificar este
aumento dela mortalidad en los hospitales con ánimo de lucro, de acuerdo con los datos
presentados en los trabajos que forman parte del meta-análisis:

 Los hospitales con ánimo de lucro tienen menos empleados para encargarse de la
diálisis y, además, los trabajadores con los que cuentan tienen un menor nivel de
formación.
 En los centros de diálisis con ánimo de lucro se observó un tiempo de diálisis inferior al
observado en los centros sin ánimo de lucro, cosa que se ha relacionado en múltiples
estudios con aumentos de la mortalidad.

El ánimo de lucro parece condicionar un estrechamiento en la perspectiva tomada a la hora de
gestionar los recursos dados. Este recorte de la perspectiva es lo que puede redundar en un
empeoramiento de los resultados en salud.

Comentarios finales.

El sistema sanitario, a pesar de tener unos indicadores macro bastante buenos (obtenemos
buenos resultados dedicando relativamente poco dinero) tiene múltiples reformas que realizar
y focos de ineficiencia que atajar. Esto no quiere decir que no haya otro camino que no sea el
lanzarse a los brazos de la entrada de la empresa privada en la gestión de la sanidad pública34.

Los modelos mixtos de gestión llevan más de 20 años en funcionamiento (y más de 10 años en
España) sin que se haya llevado a cabo ningún tipo de evaluación ni se hayan liberado los datos
necesarios para que grupos independientes las llevaran a cabo. Basándonos en la evidencia
científica disponible sí que podríamos afirmar lo siguiente:

 La provisión sanitaria pública ha demostrado disminuir la mortalidad evitable, cosa
que no ha demostrado la provisión sanitaria privada.
 Se ha relacionado el ánimo de lucro con un aumento de mortalidad con respecto a los
hospitales sin ánimo de lucro en el caso de la realización de diálisis en los EEUU.
 Múltiples trabajos señalan que no hay motivos que indiquen que la financiación o la
gestión privadas sean superiores a la pública e incluso pueden resultar perjudiciales
para ella35.
 Las experiencias llevadas a cabo en materia de gestión mixta de la gestión no han
supuesto un traspaso del riesgo al ente privado y, además, se han incurrido en unos
gastos de financiación elevados que sólo se justificaban por esa teórica transferencia
de riesgo. Se puede afirmar que el Estado sigue haciendo de red de seguridad de los
intereses privados en este ámbito.
 La coexistencia de un sistema sanitario público de forma paralela al sistema privado (la
situación española actual –y creciente-) no sólo no disminuye el gasto sanitario público
descargando a éste de cierta cantidad de provisión sanitaria, sino que se ha


relacionado con incrementos del gasto y aumentos de la lista de espera mediante la
generación de incentivos perversos35.

En resumen, dentro de la escasa disponibilidad de datos de los que disponemos no
encontramos datos que avalen la supuesta superioridad de la gestión privada frente a la
gestión pública, ni en cuestión de reducción de costes ni en obtención de resultados en salud.
Así mismo, esta opacidad omnipresente a la hora de presentar datos de las experiencias de
gestión privada llevadas a cabo en nuestro país hace que se deba desaconsejar su extensión
dado que, como se remarca en varios de los artículos presentes en la bibliografía de este texto,
los sistemas de gestión privada deben tener la transparencia de las relaciones entre entes
públicos y privados como bien fundamental sobre el cual plantear cualquier tipo de
colaboración.

Las medidas que se están intentando llevar a cabo en algunas Comunidades Autónomas en
nuestro país en la actualidad no son sino otorgar a empresas privadas la explotación
monopolística de un bien público (la sanidad) sin pruebas científicas que avalen estos modelos.

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