Anestesia            RegionalJesús A. Custodio MarroquínEstudiante de Medicina IX Ciclo – Universidad Católica Santo Torib...
Anatomía de la Columna Vertebral Vértebras:• 7 cervicales,• 12 torácicas,• 5 lumbares y• 5 sacras coalescentes.4 curvatura...
Anatomía de la Columna Vertebral                    Piel                    TCS           Lig. Supraespinoso            Li...
ANESTESIA REGIONAL
Anatomía de la Médula• Duramadre:  2 capas: Perióstica y  Envolvente.• Aracnoides• Piamadre:  Estrechamente  unidad a ME
Anatomía de la Médula• La médula espinal se  extiende   desde    el  Agujero Magno hasta  L1 en adultos y L3 en  niños.• E...
Mecanismo de Acción• El principal lugar de acción del bloqueo neuroaxial es la raíz nerviosa.• El anestésico local se inye...
BLOQUEO DIFERENCIAL:• Capacidad de un AL para bloquear determinadas fibras nerviosas y  respetar otras (axones de menor di...
Sensibilidad Diferencial de las Fibras                 Nerviosas•    Fibras pequeñas > Fibras grandes•    Fibras amielínic...
Cronología del bloqueo:Es dosis dependiente• fibras B: vasodilatación• fibras Ad y C: pérdida de la sensación de temperatu...
Fármacos Utilizados• Anestésicos locales• Opiodes• Epinefrina
Anestésicos Locales• Son fármacos que producen un bloqueo reversible de la  conducción del impulso nervioso en el lugar do...
Estructura QuímicaSubunidad 1: Núcleo Aromático  - Responsable de la liposolubilidad de la molécula. - Está formada por un...
Clasificación     – Esteres: cocaína, procaína, tetracaína, benzocaína.     – Amidas:        lidocaína, prilocaína, etidoc...
Mecanismo de Acción• Los AL inhiben la producción y conducción del impulso  nervioso alterando la propagación del PA de lo...
Marcas y Reparos     ANESTESIA REGIONAL
Posición del PacientePaciente decúbito lateralelección     ObstetriciaPaciente sentado           elección        Raíces sa...
Anestesia RaquídeaANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO Entre aracnoides y piamadre Continuidad con ventrículos cerebrales ...
LCR• El LCR se forma en los plexos  coroideos de los ventrículos  laterales y pasa a través de los  forámenes interventric...
Circulación LCR• Este posee un flujo alternante:  primero en dirección caudal y luego  en dirección cefálica.• Después de ...
Características LCR•   Color: Incoloro•   Aspecto: Transparente•   Volumen: Adultos (110-170 ml) Neonatos (10-60 ml).•   P...
Anestesia RaquídeaInyección del AL en el espacio subaracnoideo• Agujas: Aguja fina, punta roma, pequeña: disminuyen la ce...
Planos•   1 L. SUPRAESPINOSO•   2 L. INTERESPINOSO•   3 L. AMARILLO•   4 ESPACIO PERIDURAL•   5 DURAMADRE
Técnica de A.R Raquídea• Administración de una solución anestésica en el espacio  subaracnoídeo• Se introduce una aguja qu...
Técnica de A.R Raquídea• Desinfección de la zona• Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo)• Punción piel co...
ANESTESIA REGIONAL
• La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes  de solución anestésica y el bloqueo se caracteriza  por: Menor lat...
Factores Relacionados con la técnica• ALTURA DE INYECCION:  la anestesia se extiende a todas las métameras situadas por  d...
Factores Relacionados con el Paciente• ESTATURA: controversia en el adulto.•    EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol...
Indicaciones A. Raquídea Combinada con anestesia general. Preferentemente IQ que no requieran un nivel superior de bloqu...
Anestesia Epidural• Consiste en la administración de solución anestésica en el  espacio epidural• Lento inicio: 10 –20 min...
Anestesia Epidural• Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbares  y sacros administrando el AL en el espaci...
Espacio Epidural• Es la separación de las dos capas de la duramadre espinal.• Está limitado por arriba por la fusión de la...
Indicaciones A.R Epidural Combinada con anestesia general Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal...
TécnicaPOSICIÓN DEL PACIENTE 1- Decúbito lateral: con la columna y el cuello flexionados para abrir el espacio interlamina...
Técnica• La piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna soluciónesterilizante que contenga yodo• Se anestesia la z...
Técnica  METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL- El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desd...
Técnica de A.R Epidural• Desinfección de la zona• Infiltración piel con AL en espacio elegido• Introducción aguja TUOHY - ...
Técnica de A.R Epidural• Administración de solución anestésica en el  espacio epidural.• la aguja debe atravesar todas las...
Anestesia CombinadaEs la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utiliza...
ContraindicacionesABSOLUTAS: Trastorno de la coagulación Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS <  100...
ContraindicacionesRELATIVAS: Sepsis Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM) Niños o pac. no cooperadores ...
Complicaciones• Cefalea postpunción (CPP)• Parestesias• Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y  feca...
Complicaciones Neurológicas• DAÑO NEUROLOGICO DIRECTO• SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO• CEFALEA POST RAQUIDEA• NEUMOENCEFALO•...
COMPLICACIONESAGUDAS:• HIPOTENSION• BRADICARDIA• NAUSEAS Y VOMITOS• PARESTESIAS• DISNEA• APNEA
COMPLICACIONESPOSTOPERATORIO:• Cefalea post punción dural   0.02 al 3 %• Lumbago• Retención urinaria• Daño neurológico 0.0...
Cefalea PostPunción• Causas: descenso de P° del LCR (tracción de estructuras  nerviosas) y dilatación venosa con aumento d...
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Anestesia Regional

  1. 1. Anestesia RegionalJesús A. Custodio MarroquínEstudiante de Medicina IX Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo – Chiclayo - Perú
  2. 2. Anatomía de la Columna Vertebral Vértebras:• 7 cervicales,• 12 torácicas,• 5 lumbares y• 5 sacras coalescentes.4 curvaturas fisiológicas:Lordosis cervical y lumbarCifosis dorsal y sacraReferencias superficiales: Apófisis espinosas de: - C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato - D7 : punta del omoplato - L4 : espina iliaca ant- sup - L5 : fosita lumbar
  3. 3. Anatomía de la Columna Vertebral Piel TCS Lig. Supraespinoso Lig.Interespinoso Lig. Amarillo Espacio Epidural DURAMADRE Espacio Subdural (virtual) ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo PIAMADRE Medula espinal
  4. 4. ANESTESIA REGIONAL
  5. 5. Anatomía de la Médula• Duramadre: 2 capas: Perióstica y Envolvente.• Aracnoides• Piamadre: Estrechamente unidad a ME
  6. 6. Anatomía de la Médula• La médula espinal se extiende desde el Agujero Magno hasta L1 en adultos y L3 en niños.• En cada nivel medular las raíces nerviosas anterior y posterior se unen una a la otra y salen del agujero intervertebral formando los nervios raquídeos de C1 a S5.
  7. 7. Mecanismo de Acción• El principal lugar de acción del bloqueo neuroaxial es la raíz nerviosa.• El anestésico local se inyecta al LCR (Anestesia Intradural o Raquídea) o al espacio Epidural (Anestesia Epidural) y baña la raíz nerviosa en el espacio subaracnoideo o epidural respectivamente.• La inyección directa de un anestésico local en el LCR durante la anestesia intradural, permite que una dosis relativamente pequeña y de poco volumen de anestésico local logre importante bloqueo sensitivo y motor.• El bloqueo de la transmisión neurológica en las fibras de las raíces posteriores interrumpe: Sensibilidad somática y visceral. El bloqueo de las fibras de raíces anteriores evita el flujo eferente motor y autonómico.
  8. 8. BLOQUEO DIFERENCIAL:• Capacidad de un AL para bloquear determinadas fibras nerviosas y respetar otras (axones de menor diámetro y las fibras amielinicas son más susceptibles):1. Bloqueo simpático2. Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica3. Bloqueo sensibilidad tacto y presión4. Bloqueo motor En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la última sensación en reaparecer.
  9. 9. Sensibilidad Diferencial de las Fibras Nerviosas• Fibras pequeñas > Fibras grandes• Fibras amielínicas > Fibras mielínicas• Fibras sensoriales > Fibras motoras• DOLOR > FRIO/CALOR > TACTO > PRESION
  10. 10. Cronología del bloqueo:Es dosis dependiente• fibras B: vasodilatación• fibras Ad y C: pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor• fibras Ag: pérdida de la propiocepción• fibras Ab: pérdida de la sensación de tacto y presión• fibras Aa: pérdida de la motricidad
  11. 11. Fármacos Utilizados• Anestésicos locales• Opiodes• Epinefrina
  12. 12. Anestésicos Locales• Son fármacos que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso en el lugar donde se administran, inhibiendo de forma transitoria la función sensitiva, motora y autónoma de las fibras nerviosas.• La elección del agente y su concentración se determinan por la duración anticipada y el tipo de procedimiento quirúrgico, así como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y motor
  13. 13. Estructura QuímicaSubunidad 1: Núcleo Aromático - Responsable de la liposolubilidad de la molécula. - Está formada por un anillo benzénico sustituido.Subunidad 2: unión Éster o Amida - Es el tipo de unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada.
  14. 14. Clasificación – Esteres: cocaína, procaína, tetracaína, benzocaína. – Amidas: lidocaína, prilocaína, etidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaín a, levobupivacaína.- Determinará el tipo de degradación que sufrirá la molécula: amino-ésteres: pseudocolinesterasas plasmáticas. amino-amidas: a nivel hepáticoSubunidad 3: cadena hidrocarbonada Influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de la cadena, en la duración de acción y en la toxicidadSubunidad 4: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su unión a proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria.
  15. 15. Mecanismo de Acción• Los AL inhiben la producción y conducción del impulso nervioso alterando la propagación del PA de los axones. Bloquean los canales de Na+ voltaje-dependientes de la mb neuronal uniéndose a ellos (subunidad alfa) e inhibiendo los cambios conformacionales que llevan a su activación.
  16. 16. Marcas y Reparos ANESTESIA REGIONAL
  17. 17. Posición del PacientePaciente decúbito lateralelección ObstetriciaPaciente sentado elección Raíces sacras (silla montar) Pac. obesos Intervenciones ginecológicas y urológicas
  18. 18. Anestesia RaquídeaANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO Entre aracnoides y piamadre Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas basales CONTENIDO: LCR, estructuras nerviosas, y vasos que se dirigen a la medula Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y filum terminale, por lo que la px debajo de este espacio no conlleva riesgo traumático para la medula en el adulto (niños debajo de L3)
  19. 19. LCR• El LCR se forma en los plexos coroideos de los ventrículos laterales y pasa a través de los forámenes interventriculares de Monro al III ventrículo.• Desde allí fluye por el acueducto de Silvio al IV ventrículo, el cual abandona a través del agujero medial de Magendie y los laterales de Luschka desembocando en el espacio subaracnoideo.
  20. 20. Circulación LCR• Este posee un flujo alternante: primero en dirección caudal y luego en dirección cefálica.• Después de bañar la medula espinal y la base del encéfalo, el LCR circula sobre la convexidad de los hemisferios cerebrales donde es reabsorbido por las granulaciones de Paccioni del seno sagital. Esta reabsorción es directamente proporcional a su presión.
  21. 21. Características LCR• Color: Incoloro• Aspecto: Transparente• Volumen: Adultos (110-170 ml) Neonatos (10-60 ml).• Producción diaria: 500 ml (0.35 ml/minuto)• pH: 7.14-7.50
  22. 22. Anestesia RaquídeaInyección del AL en el espacio subaracnoideo• Agujas: Aguja fina, punta roma, pequeña: disminuyen la cefalea postpunción. Cortan fibras de la duramadre: Quincke Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz). Calibres 22-29G, el más utilizado el 27
  23. 23. Planos• 1 L. SUPRAESPINOSO• 2 L. INTERESPINOSO• 3 L. AMARILLO• 4 ESPACIO PERIDURAL• 5 DURAMADRE
  24. 24. Técnica de A.R Raquídea• Administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo• Se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo• Se inyecta el anestésico que se distribuye por el LCR y penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.
  25. 25. Técnica de A.R Raquídea• Desinfección de la zona• Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo)• Punción piel con introductor aguja espinal se avanza hasta notar “chasquido” (perforación duramadre)• Retirar fijador y comprobar salida LCR• Tras aspiración negativa, inyección del AL• Retirar agujas y colocar apósito
  26. 26. ANESTESIA REGIONAL
  27. 27. • La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de solución anestésica y el bloqueo se caracteriza por: Menor latencia (tiempo de inicio de acción) Bloqueo más predecible en altura
  28. 28. Factores Relacionados con la técnica• ALTURA DE INYECCION: la anestesia se extiende a todas las métameras situadas por debajo del punto de inyección, que suele ser lumbar.• VELOCIDAD DE INYECCION: si es rápida se acompaña de un nivel sup. de anestesia más elevado que con inyección lenta (excepto con soluciones hiperbáricas)• POSICION DEL PAC.: nivel superior de anestesia más alto en decúbito lateral Nivel más bajo con paciente sentado
  29. 29. Factores Relacionados con el Paciente• ESTATURA: controversia en el adulto.• EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de AL se consigue un nivel sup. de anestesia pero la latencia de instalación del bloqueo se prolonga.• PESO: el nivel sup. de anestesia que se consigue con AL, de forma constante y proporcional con el IMC (excepto en soluciones hiperbaras).
  30. 30. Indicaciones A. Raquídea Combinada con anestesia general. Preferentemente IQ que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min: Clásicamente:• Cx perineal (genital, proctológica)• Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)• Endoscopia de vías urinarias• Cx miembros inferiores (ortopedia y traumatología)• Procedimientos abdominales• Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.• Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre el feto)• Intervenciones urológicas.• Operaciones de urgencia.• Analgesia postoperatoria
  31. 31. Anestesia Epidural• Consiste en la administración de solución anestésica en el espacio epidural• Lento inicio: 10 –20 min• La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la región cervical hasta la región lumbar.• Ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G ó 18G. En la técnica continua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.
  32. 32. Anestesia Epidural• Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural.• Agujas: - estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo - Crawford: punta derecha, mayor incidencia de px dural
  33. 33. Espacio Epidural• Es la separación de las dos capas de la duramadre espinal.• Está limitado por arriba por la fusión de las dos capas de laduramadre a nivel del agujero occipital y por debajo por elligamento sacrococcígeo que cierra el hiato sacro.• Los 31 pares de nervios raquídeos atraviesan el espacio antes desalir por los agujeros intervertebrales.•Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo, vasossanguíneos y de vasos linfáticos.
  34. 34. Indicaciones A.R Epidural Combinada con anestesia general Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera) Intervenciones Qx prolongadas Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea) Tto crónico o postoperatorio del dolor Quirúrgico.
  35. 35. TécnicaPOSICIÓN DEL PACIENTE 1- Decúbito lateral: con la columna y el cuello flexionados para abrir el espacio interlaminar y así es más fácil la entrada al espacio epidural. POSICIÓN DEL PACIENTE 2- Paciente sentado: en pacientes obesos o en la anestesia epidural torácica. Posición curvada para abrir los espacios intervertebrales y facilitar su identificación
  36. 36. Técnica• La piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna soluciónesterilizante que contenga yodo• Se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una infiltraciónsubcutánea.
  37. 37. Técnica METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL- El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desde la C3-C4 hasta elhiato sacro S4-S5.- El bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar, cervical y sacro (anestesiacaudal)- La médula espinal acaba a la altura de L1-L2 - el punto más común de entrada epidural esa nivel lumbar- El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar por: - apófisis espinosas no son tan anguladas - el espacio epidural es más grandeEspacio intervertebral más utilizado: Entre L1-L2 y L3-L4
  38. 38. Técnica de A.R Epidural• Desinfección de la zona• Infiltración piel con AL en espacio elegido• Introducción aguja TUOHY - retirar fijador y colocar jeringa de baja resistencia con suero o aire• Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre la jeringa - pérdida de resistencia en émbolo - espacio epidural• Retirar jeringa - aspiración negativa inyección AL/colocación catéter• Retirar aguja y colocar apósito
  39. 39. Técnica de A.R Epidural• Administración de solución anestésica en el espacio epidural.• la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges.• Se inyecta el anestésico y se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal.
  40. 40. Anestesia CombinadaEs la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria.
  41. 41. ContraindicacionesABSOLUTAS: Trastorno de la coagulación Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d) Shock hipovolémico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infección sitio de inyección Alergia a AL No consentimiento del paciente
  42. 42. ContraindicacionesRELATIVAS: Sepsis Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM) Niños o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A.G) Deformidades graves de la columna Paciente no cooperadora , rechazo Infección sitio de punción
  43. 43. Complicaciones• Cefalea postpunción (CPP)• Parestesias• Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica)• Hematoma o absceso epidural• Lumbalgia (no >de 3 días)• Derivadas de AL• Colocación errónea de la aguja o del catéter
  44. 44. Complicaciones Neurológicas• DAÑO NEUROLOGICO DIRECTO• SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO• CEFALEA POST RAQUIDEA• NEUMOENCEFALO• INFECCIOSAS ABSCESO PERIDURAL MENINGITIS ARACNOIDITIS• HEMORRAGIAS HEMATOMAS1/150.000 EPI 1/220.000 ESP
  45. 45. COMPLICACIONESAGUDAS:• HIPOTENSION• BRADICARDIA• NAUSEAS Y VOMITOS• PARESTESIAS• DISNEA• APNEA
  46. 46. COMPLICACIONESPOSTOPERATORIO:• Cefalea post punción dural 0.02 al 3 %• Lumbago• Retención urinaria• Daño neurológico 0.08%• Infección Meningitis Aracnoiditis Absceso Peridural
  47. 47. Cefalea PostPunción• Causas: descenso de P° del LCR (tracción de estructuras nerviosas) y dilatación venosa con aumento del volúmen cerebral.• Tipo aguja y edad (18-30 a)• Clínica: 90% 72h. tras px. Cefalea Frontal, occipital o generalizada. Empeora con movimientosmtos, tos, defecación. Alivia en decúbito supino.• Tratamiento : 80% menos 5d. Decúbito supino, analgésicos menores. Cafeína iv y sumatriptán Parche hemático epidural (extracción de sangre autóloga de vena antecubital)
  48. 48. ANESTESIA REGIONAL

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