Contaminación por Metales        Pesados            Jesús A. Custodio Marroquín     Estudiante de Medicina VIII Ciclo – Un...
INTRODUCCIÓN• En nuestro país la diversidad geográficas, geológicas, políticas y etno-  culturales permite el desarrollo d...
INTRODUCCIÓN• En concordancia con las políticas del Gobierno, el Ministerio de Salud crea  el 23 de junio del 2008 con R.M...
Mapa minero del Perú
Principales Agentes Contaminantes•   Mercurio•   Aluminio•   Plomo•   Arsénico•   Magnesio•   Manganeso•   Hierro•   Cobre...
Fuentes Contaminantes• Procesos de explotación de yacimientos mineros.• Pasivos ambientales.• Depósitos de concentrados de...
Factores Principales                                                                Factores                              ...
INTOXICACIÓN POR     PLOMO
DefiniciónIngreso de plomo al organismo humano que generaalteraciones bioquímicas, sub-clínicas y clínicas. Con fines dema...
Plomo• Es un metal gris azulado, maleable y dúctil• Punto de fusión 327°C• Sus principales óxidos son Litargirio (PbO),  B...
Fuentes de Exposición•   En el medio industrial•   En el medio doméstico•   Contaminación alimentaria•   Vía Intravenosa
Fisiopatología•   Una vez absorbido cerca del 99% del plomo que fluye por la corriente    sanguínea se liga a la hemoglobi...
Fisiopatología• Se acumula principalmente en los huesos, donde puede  permanecer hasta 20 años de donde puede ser removido...
• La anemia sucede por el deterioro de la síntesis del grupo HEM. El plomo  inhibe a la enzima del glóbulo rojo delta amin...
Epidemiología• En nuestro país, las principales fuentes de exposición al plomo se  encuentran en Lima Norte, La Oroya, Cer...
Factores de riesgo• Fuentes: fijas y móviles.• Trabajar y/o habitar en zonas de exposición.• Desnutrición: Pobre ingesta d...
Cuadro Clínico• No existen signos patognomónicos de intoxicación  por plomo.• Los niveles de plomo en sangre no necesariam...
Intoxicación Aguda• Efectos neurológicos:• Pueden ir de leves a severos, con irritabilidad, somnolencia,  insomnio, temblo...
Intoxicación Crónica• Exposición de meses a años.• Sus manifestaciones son poliformas y abarcan  prácticamente todos los ó...
Intoxicación CrónicaIntoxicación Crónica o Saturnismo:• Forma más frecuente de presentación.• Fase subclínica o de        ...
Intoxicación Crónica• Sistema Neurológico:En la infancia pueden tener efectos permanentes eirreversibles en el sistema ner...
• POLINEURITIS MOTRIZ: por degeneración axonal, afecta  músculos mas activos, antes la mas común la parálisis radial  con ...
Intoxicación Crónica• Efectos hematológicosLa anemia no es una manifestación inicial. sólo se manifiestacuando los niveles...
Intoxicación Crónica• Efectos renales:• Nefropatía: La alteración de los túbulos proximales se  manifiesta como aminoacidu...
Intoxicación Crónica• Efectos sobre la reproducción• Reducción del recuento y la motilidad  espermática.• Efectos sobre el...
Intoxicación Crónica• Efectos Gastrointestinales• Puede presentarse anorexia, dolor abdominal, vómitos  intermitentes y es...
Manifestaciones Clínicas más                    frecuentes•   Molestias digestivas: dolor abdominal, náuseas, vómitos, est...
Diagnóstico1.   Antecedente epidemiológico de exposición ocupacional y/o     ambiental de fuentes contaminantes.2.   Manif...
Definiciones de Casos• Caso Probable:  Todo paciente con antecedente de exposición  ocupacional o ambiental a fuentes  con...
Exámenes AuxiliaresPlumbemia• Influida en la carga corporal en plomo y exposición  reciente.• Solo refleja la dosis media ...
Exámenes AuxiliaresDe Patología Clínica:• Hemograma y hematocrito con frotis periférico.• Urea y creatinina.• Examen de or...
Exámenes AuxiliaresDe Imágenes• Radiografía de huesos largos.• Radiografía simple de abdomen.• Fluorescencia con rayos X-•...
Exámenes AuxiliaresDosaje de Zinc-protoporfirina eritrocitaria en sangre.• Indicado para la valoración precoz del daño bio...
Exámenes Auxiliares• En orina:  Eliminación aumentada de porfirinas, hallazgo regular, precoz  y de notable valor diagnóst...
Exámenes AuxiliaresDe Patología Clínica:• Hemograma y hematocrito con frotis periférico.   En un paciente intoxicado por p...
Exámenes Auxiliares• Dosaje de plomo en sangre capilar: Es útil para el  tamizaje inicial y seguimiento de caso.• Dosaje d...
Medidas Generales y PreventivasSe basa en tres componentes:1. Eliminación y/o control de la exposición ambiental   (fuente...
Manejo Según Categorías de                   ExposiciónCategoría I: Hasta <10 µg/dl• Medidas de prevención:• Educación e i...
Manejo Según Categorías de                 ExposiciónCategoría III: De 20 a 44.9 µg/dl• Repetir el Dosaje de plomo en sang...
Manejo Según Categorías de                      ExposiciónCategoría IV: De 45 a 69.9 µg/dl•    Repetir el Dosaje de plomo ...
Manejo Según Categorías de               Exposición• Para la población expuesta laboralmente se utilizarán los  criterios ...
Tratamiento: Quelantes• Los metales pesados no pueden ser metabolizados por el cuerpo humano  y persisten en el organismo,...
Tratamiento: QuelantesLa eficacia de los quelantes en el tratamiento del envenenamiento pormetales pesados depende de vari...
Criterios para el uso de Quelantes:1. Pacientes con niveles mayores de 70 µg/dl   confirmados a las 24 horas y con sintoma...
Criterios de Alta:Considerar los siguientes criterios: epidemiológicos, clínico yde laboratorio.• Criterio Epidemiológico:...
Complicaciones de Quelantes:• Efecto rebote: siempre debemos pensar en ello, especialmente si el  paciente retorna al luga...
INTOXICACIÓN POR    ARSÉNICO
DefiniciónEs un metaloide de color gris de olor aliáceo con muy poco caráctermetaloide de densidad 5.7Los principales mine...
Usos• Fabricación y utilización insecticidas herbicidas y fungicidas como el  anhídrido arsénico, arseniato de cal, de sod...
MetabolismoPuede ingresar al organismo por:• Vía Digestiva: Consumo de alimentos.• Vía Pulmonar: Inhalación de polvos y va...
Metabolismo• El hombre es capaz de inactivar una parte del As  trivalente inorgánico (mas toxico) metilandolo para  formar...
Intoxicación AgudaPor ingestión (por anhídrido arsenioso, o arseniato de plomo)• Dolor abdominal, vomito, quemazón sequeda...
Intoxicación AgudaPor inhalación: Aguda de polvos y vapores pueden provocar• Irritación de vías respiratorias tos dolor a ...
Intoxicación Crónica• Lesiones cutáneas son multiformes y resultado de  una acción sistémica y local con eritema papular y...
Intoxicación Crónica• Estrías blancas en las uñas blandas• La despigmentación en gotas puede ser la primera manifestación ...
Intoxicación Crónica• Trastornos nerviosos: con neuritis periférica sensitivo  motriz parestesias en extremidades y dolor ...
Intoxicación Crónica• Afección Cardiovascular: Puede afectar del corazón y  circulación periférica puede ocasionar trastor...
Datos de LaboratorioValores normales: Sangre: 5 µg/dl o menores Orina de 24 horas: 24hrs: 50 µg/dlÍndice Biológico de Ex...
Prevención• Evitar exponer a sujetos propensos adenopatías, alteración  en el SN, hígado, riñón, sistema hematopoyético• L...
Prevención• Lavar la ropa de trabajo, separada de la ropa de calle.• Si se hacen actividades con madera tratada con arséni...
Tratamiento Intoxicación Aguda Lavado gástrico BAL (dimercaprol) 1.5 a 3 mg/Kg cada 4 hrs IM por 2 días  posteriormente ...
Tratamiento Intoxicación Crónica• El BAL• Penicilamina 500mg VO por 4 veces al día• Es mejor el uso de acido dimercaptosuc...
INTOXICACIÓN POR    MERCURIO
Definición• Es un metal líquido a temperatura ambiente y es el único  líquido a 0°C.• Sumamente volátil• El sulfato de mer...
Usos•   Aparatos de precisión (termómetros, manómetros, etc.)•   Industria eléctrica•   Fabricación de soda caustica y clo...
MetabolismoAbsorción• La principal vía es el pulmón por inhalación de vapores  (a temperatura ambiente). Se estima que el ...
MetabolismoDistribución• Se distribuye principalmente en el riñón, cerebro, hígado.Excreción:• El mercurio inorgánico se e...
Diagnóstico• VALORACION DEL Hg EN SANGRE: No debe de sobrepasar los 2  mg/100ml• Excreción Urinaria Normal <5 mg/l• Señal ...
Intoxicación Aguda• Puede ocurrir por inhalación de vapores de  mercurio, en caso de contaminación  accidental de espacios...
Intoxicación Aguda• Gastroenteritis,        estomatitis,         colitis  ulcerohemorragica, vómitos salivación.• Anuria c...
Intoxicación Crónica• Gingivitis, estomatitis• Salivación excesiva y dolor gingival (signos  precoces)• Encías sangrado fá...
Afectación del SNC•   Signo más característico el temblor empieza por los dedos, parpados, lengua y labios,    aumenta cua...
Afectación Renal• Puede comportarse como un Sx nefrótico clásico.• Proteinuria moderada. Excreción es >50 mg/g de creatini...
Tratamiento Intoxicación Aguda• Lavado gastrico con agua albuminosa bicarbonatada• 2,3 dimercaptopropanol BAL IM 3 a 4 mg/...
Tratamiento Intoxicación Crónica• El tratamiento que mejor respuesta a tenido es la N-acetil-  D-penicilamina administrand...
CONCLUSIONES
• Perú es un país minero por excelencia, cuya actividad es  considerada como una importante fuente de generación de  divis...
• En nuestro país, las principales fuentes de exposición al plomo se  encuentran en Lima Norte, La Oroya, Cerro de Pasco, ...
MUCHASGRACIAS   Jesús A. Custodio Marroquín
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Contaminación por Metales Pesados

  1. 1. Contaminación por Metales Pesados Jesús A. Custodio Marroquín Estudiante de Medicina VIII Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo – Chiclayo - Perú
  2. 2. INTRODUCCIÓN• En nuestro país la diversidad geográficas, geológicas, políticas y etno- culturales permite el desarrollo de una variedad de actividades económicas formales e informales (actividad minería, siderurgia, metalurgia, hidrocarburos, pesquería, agricultura, entre otras) que generan contaminación ambiental.• No obstante, el Perú es un país minero por excelencia, cuya actividad es considerada como una importante fuente de generación de divisas, y también causantes de la contaminación ambiental, como es la intoxicación por plomo y otros metales pesados.
  3. 3. INTRODUCCIÓN• En concordancia con las políticas del Gobierno, el Ministerio de Salud crea el 23 de junio del 2008 con R.M Nº 425 -2008-MINSA: la Estrategia Sanitaria Nacional de Atención a Personas Afectadas por Contaminación con Metales Pesados y otras Sustancias Químicas,• Tiene por objetivo principal lograr acciones conjuntas y articuladas en forma intrasectorial e intersectorial en post de la prevención y control de actividades contaminantes con la finalidad de mitigar la mortalidad, morbilidad y discapacidad de las personas expuestas por la contaminación con metales pesados, metaloides y otras sustancias químicas.
  4. 4. Mapa minero del Perú
  5. 5. Principales Agentes Contaminantes• Mercurio• Aluminio• Plomo• Arsénico• Magnesio• Manganeso• Hierro• Cobre• Cianuro
  6. 6. Fuentes Contaminantes• Procesos de explotación de yacimientos mineros.• Pasivos ambientales.• Depósitos de concentrados de plomo y otros metales pesados.• Vertimientos industriales y mineros informales.• Emisiones industriales, aguas residuales.• Fundiciones artesanales.• El manejo inadecuado de sustancias tóxicas peligrosas.• Incremento desordenado del parque automotor.• Procesos y desechos de la Agroindustria.• Botaderos municipales.• Arrojos de residuos sólidos al margen de los ríos.
  7. 7. Factores Principales Factores Principales Factores Factotes Naturakes Antropogénicos Fenómenos y Transporte de Manipulación Fuentes móviles accidentesExplotación minera sustancias inadecuada de (gases de ambientales – Agua peligrosas residuos sólidos combustión) de escorrentía
  8. 8. INTOXICACIÓN POR PLOMO
  9. 9. DefiniciónIngreso de plomo al organismo humano que generaalteraciones bioquímicas, sub-clínicas y clínicas. Con fines demanejo se establece como parámetros los siguientes nivelesde plomo en sangre: Mayor de 10µg/dl para niños y gestantes. Mayor de 20 µg/dl para adultos no expuestos ocupacionalmente. Mayor de 40 µg/dl para los expuestos ocupacionalmente. (según la OPS/OMS, Organización Internacional del Trabajo.
  10. 10. Plomo• Es un metal gris azulado, maleable y dúctil• Punto de fusión 327°C• Sus principales óxidos son Litargirio (PbO), Bióxido de plomo (PbO2), Minio (Pb3O4)• El mas importantes es la galena (PbS)• Se encuentra en todo el planeta en forma de galena, que es sulfuro de plomo, en la industria se usan sus óxidos, carbonatos, sulfuros y otros.
  11. 11. Fuentes de Exposición• En el medio industrial• En el medio doméstico• Contaminación alimentaria• Vía Intravenosa
  12. 12. Fisiopatología• Una vez absorbido cerca del 99% del plomo que fluye por la corriente sanguínea se liga a la hemoglobina de los eritrocitos. Sólo 1 a 3% del que circula en el suero es activo o queda disponible para ligarse a los tejidos.• El plomo inorgánico se distribuye inicialmente en los tejidos blandos, sobre todo riñón, hígado, médula ósea y cerebro. Asimismo, el metal se redistribuye y se deposita en los huesos.
  13. 13. Fisiopatología• Se acumula principalmente en los huesos, donde puede permanecer hasta 20 años de donde puede ser removido como sucede en la lactancia, originando niveles de plomo en la leche materna.• La excreción es fundamentalmente a través de la orina, aunque también se encuentran pequeñas cantidades en bilis, el cabello, saliva, sudor, heces y las uñas.• El efecto tóxico por plomo, se relaciona con la concentración en la sangre y tejidos blandos. Esto constituye normalmente solo el 5% de la carga total del plomo corporal, ya que la mayor parte del 90- 95% se almacena en los huesos.
  14. 14. • La anemia sucede por el deterioro de la síntesis del grupo HEM. El plomo inhibe a la enzima del glóbulo rojo delta aminolevulínico dehidratasa. También inhibe a la ferroquelatasa y así evita la incorporación del hierro a la protoporfirina para formas la molécula HEM.
  15. 15. Epidemiología• En nuestro país, las principales fuentes de exposición al plomo se encuentran en Lima Norte, La Oroya, Cerro de Pasco, Cajamarca, Áncash, vinculadas a la actividad minero – metalúrgica, llegando a ser el primer productor de plomo en América Latina y cuarto a nivel mundial, de metalcerámica e industrial (pinturas, baterías entre otras), formal e informal, ocasionando exposiciones en trabajadores y poblaciones aledañas.
  16. 16. Factores de riesgo• Fuentes: fijas y móviles.• Trabajar y/o habitar en zonas de exposición.• Desnutrición: Pobre ingesta de alimentos ricos en calcio, hierro, zinc y proteínas.• Gestación y lactancia.• Deficiente condición sanitaria de la viviendo y malos hábitos higiénicos dietéticos.• Factores sociales (manipulación y fundición clandestina).• Malas condiciones de higiene y seguridad ocupacional.
  17. 17. Cuadro Clínico• No existen signos patognomónicos de intoxicación por plomo.• Los niveles de plomo en sangre no necesariamente guardan relación con los síntomas de la intoxicación, o indican ni la duración ni el alcance de la exposición.
  18. 18. Intoxicación Aguda• Efectos neurológicos:• Pueden ir de leves a severos, con irritabilidad, somnolencia, insomnio, temblores, convulsiones persistentes (estado convulsivo), ataxia, parálisis de pares craneales, debilidad muscular aguda, estado confusional, alucinaciones, hasta hipertensión endocraneana con riesgo de herniación cerebral, llegando al coma y/o muerte.• Efectos hematológicos:• Las manifestaciones hematológicas en la intoxicación aguda con niveles elevadas de plomo se han asociado con la anemia hemolítica.
  19. 19. Intoxicación Crónica• Exposición de meses a años.• Sus manifestaciones son poliformas y abarcan prácticamente todos los órganos y sistemas.• En particular en el sistema nervioso central y periférica, hematopoyético y renal, también se puede afectar el sistema gastrointestinal, cardiaco y reproductivo.
  20. 20. Intoxicación CrónicaIntoxicación Crónica o Saturnismo:• Forma más frecuente de presentación.• Fase subclínica o de impregnación: Paciente asintomático, pero con alteraciones biológicas (Plombemia 35 – 60 µg/dL).• Fase clínica: Plombemia a partir de 60 – 70 µg/dL: Astenia, irritabilidad, mialgias• Afecta principalmente: Sistema nervioso, gastrointestinal, renal, hematopoyético y neuromuscular.
  21. 21. Intoxicación Crónica• Sistema Neurológico:En la infancia pueden tener efectos permanentes eirreversibles en el sistema nervioso, con retraso o deteriorodel desarrollo psicomotor (áreas cognitivas o intelectual,motora gruesa y final, lenguaje y social). Puede observarsedisminución en la agudeza auditiva, lo que contribuye a losproblemas de aprendizaje o alteraciones conductuales.Los adultos : En el SNC: cambios de conducta sutiles, fatiga yproblemas de concentración.Las lesiones del sistema nervioso periférico en su mayoría sonmotrices (caída de la muñeca).
  22. 22. • POLINEURITIS MOTRIZ: por degeneración axonal, afecta músculos mas activos, antes la mas común la parálisis radial con caída de la muñeca afectando primero los extensores largos de los dedos anular y medio. En MsIs inicia con los músculos peroneos y extensores del primer dedo.
  23. 23. Intoxicación Crónica• Efectos hematológicosLa anemia no es una manifestación inicial. sólo se manifiestacuando los niveles de plomo en sangre permanecensignificativamente altos durante periodos prolongados.• Efectos endocrinosSe ha asociado a talla corta.• Efectos óseosEl plomo afecta el crecimiento, la maduración celular y eldesarrollo de los huesos y dientes.
  24. 24. Intoxicación Crónica• Efectos renales:• Nefropatía: La alteración de los túbulos proximales se manifiesta como aminoaciduria, glicosuria e hiperfosfaturia (un síndrome parecido al de Fanconi).• También existen pruebas de una asociación entre la exposición de plomo y la HTA, un efecto que puede estar mediado por mecanismo renales.• Puede desarrollarse gota como resultado de la hiperuricemia inducida por plomo y una disminución selectiva de la excreción fraccional de ácido úrico previa a una disminución del aclaramiento de creatinina
  25. 25. Intoxicación Crónica• Efectos sobre la reproducción• Reducción del recuento y la motilidad espermática.• Efectos sobre el desarrollo fetal• El plomo atraviesa la barrera placentaria, afecta la viabilidad del feto y su desarrollo ocasionando abortos, óbitos, niños con menos peso al nacer y partos prematuros.
  26. 26. Intoxicación Crónica• Efectos Gastrointestinales• Puede presentarse anorexia, dolor abdominal, vómitos intermitentes y estreñimiento, diarrea.• El “cólico saturnino” es un cuadro de abdomen agudo no quirúrgico, típico de intoxicaciones plúmbicas severas.• COLICO SATURNINO  la manifestación + frecuente, con estreñimiento de varios días, dolor peri umbilical intenso asociado a diarrea, diaforesis palidez, abdomen blando
  27. 27. Manifestaciones Clínicas más frecuentes• Molestias digestivas: dolor abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea.• Modificaciones del estado emocional: tendencia a la depresión, irritabilidad.• Dolores musculares y articulares.• Alteraciones sicomotoras (tiempo de reacción, atención, concentración y memoria)• Alteraciones del estado general: cefalea, hiporexia, adelgazamiento, palidez, mialgias.• Polineuritis motora.• Disminución y pérdida de la capacidad intelectual, trastorno de la memoria, cefaleas, sordera, afasia transitoria, hemianopsia y amaurosis.• Disminución de la función tiroidea.• Anemia.• Hipertensión arterial.• Encefalopatía saturnina: coma, delirio, convulsiones, psicosis tóxica.• Alteraciones neuropsicológicas.• Hipospermia y azoospermia.• Ribete saturnino en encías (signo de Burton)• Perturbación de los movimientos oculo motores.• Nefritis intersticial crónica, insuficiencia renal crónica.
  28. 28. Diagnóstico1. Antecedente epidemiológico de exposición ocupacional y/o ambiental de fuentes contaminantes.2. Manifestaciones clínicas compatibles compartibles con intoxicación por plomo.3. Pruebas de laboratorio: Dosaje de plomo en sangre venosa: método de absorción atómica. Mayor de 10 µg/dl para niños y gestantes. Mayor de 20 µg/dl para adultos no expuestos ocupacionalmente. Mayores de 40 µg/dl para los expuestos ocupacionalmente (OPS/OMS, OIT)
  29. 29. Definiciones de Casos• Caso Probable: Todo paciente con antecedente de exposición ocupacional o ambiental a fuentes contaminantes con manifestaciones clínicas compatibles con intoxicación por plomo.• Caso Confirmado: Caso Probable con dosaje de plomo en sangre venosa, según las concentraciones anteriormente determinadas.
  30. 30. Exámenes AuxiliaresPlumbemia• Influida en la carga corporal en plomo y exposición reciente.• Solo refleja la dosis media de plomo absorbida durante una semana anterior a la extracción.• El considerado normal es <20 mg/100ml• La OMS considera una plumbemia de 30 mg/100ml como limite máximo permisible.Plumburia• La plumburia normal es<50mg/g de creatinina.
  31. 31. Exámenes AuxiliaresDe Patología Clínica:• Hemograma y hematocrito con frotis periférico.• Urea y creatinina.• Examen de orina: La plumburia normal es<50mg/g de creatinina.• Dosaje de Zinc-protoporfirina en sangre.• Dosaje de ácido delta aminolevulínico en orina.• Dosaje de Zinc coproporfirina en orina.
  32. 32. Exámenes AuxiliaresDe Imágenes• Radiografía de huesos largos.• Radiografía simple de abdomen.• Fluorescencia con rayos X-• Tomografía Axial Computarizada Cerebral, Resonancia Magnética cerebral.Exámenes Especializados Complementarios:• Pruebas del área psicológica tales como test de maduración y desarrollo psicomotor, nivel de inteligencia.• Potenciales evocados auditivos o audiometría.• Electromiografía y velocidad de conducción nerviosa.• Electroencefalograma.
  33. 33. Exámenes AuxiliaresDosaje de Zinc-protoporfirina eritrocitaria en sangre.• Indicado para la valoración precoz del daño biológico del plomo sobre los trabajadores expuestos.• La sensibilidad y especificidad de este test son suficientes como para proponerlo como método de vigilancia de los trabajadores expuestos al plomo.• La correlación entre ZPP y Plomo en Sangre ha sido suficientemente demostrada, pero hay que tener en cuenta el factor tiempo a la hora de relacionar estos dos parámetros.
  34. 34. Exámenes Auxiliares• En orina: Eliminación aumentada de porfirinas, hallazgo regular, precoz y de notable valor diagnóstico. Existe aumento principalmente de Coproporfirina y ALA.
  35. 35. Exámenes AuxiliaresDe Patología Clínica:• Hemograma y hematocrito con frotis periférico. En un paciente intoxicado por plomo, el hematocrito y los valores de hemoglobina pueden estar moderadamente bajos. El frotis periférico puede ser normo crómico y normocítico o hipocrómico y microcítico. Se observa punteado basófilo en el hematíe.
  36. 36. Exámenes Auxiliares• Dosaje de plomo en sangre capilar: Es útil para el tamizaje inicial y seguimiento de caso.• Dosaje de Zinc protoporfirina en los eritrocitos: Es un parámetro posterior a los niveles de plomo en sangre y constituye una medida indirecta de la exposición prolongada por plomo.• Urea, creatinina y examen de orina: Estos parámetros pueden revelar únicamente efectos tardíos y significativos del plomo sobre la función renal.
  37. 37. Medidas Generales y PreventivasSe basa en tres componentes:1. Eliminación y/o control de la exposición ambiental (fuente): es el aspecto más importante del tratamiento.2. Educación Sanitaria y comunicación de riesgos: modificaciones de los hábitos que conllevaron riesgos de contaminación en niños, higiene personal y de la vivienda.3. Recomendar mejoras del Estado Nutricional.
  38. 38. Manejo Según Categorías de ExposiciónCategoría I: Hasta <10 µg/dl• Medidas de prevención:• Educación e información a la familia y comunidad.• Higiene personal y de vivienda.Categoría II: De 10 a 19.9 µg/dl• Todo lo considerado en la categoría I.• Acciones de prevención en las fuentes de exposición.• Seguimiento por el Establecimiento de Salud de Primer Nivel de Atención:• Evaluación médica integral.• Dosaje semestral de plomo, si persisten los resultados controlar o eliminar la fuente de exposición en coordinación con las autoridades locales, regionales y sectoriales.• Evaluación psicológica anual.• Evaluación semestral.• Hemoglobina semestral.• Notificación a la Dirección General de Epidemiología.
  39. 39. Manejo Según Categorías de ExposiciónCategoría III: De 20 a 44.9 µg/dl• Repetir el Dosaje de plomo en sangre a la semana.• Evaluación médica integral por el Establecimiento de Salud de Primer Nivel de Atención, si presenta síntomas transferir al Segundo Nivel de Atención.• Identificación y control inmediato de fuentes de contaminación con plomo y retirar al afectado de la fuente de exposición.• Suplemento dietético nutricional por tres a seis meses (calcio, hierro, proteínas, zinc)• Control trimestral de plomo en sangre hasta alcanzar la categoría II.• Dosaje de Hemoglobina trimestral.• Evaluación psicológica y nutricional trimestral.• Notificación a la Dirección General de Epidemiología.
  40. 40. Manejo Según Categorías de ExposiciónCategoría IV: De 45 a 69.9 µg/dl• Repetir el Dosaje de plomo en sangre a las 48 horas.• Evaluación médica integral por el Establecimiento de Salud de Segundo Nivel de Atención.• Solicitar exámenes auxiliares de acuerdo a la sintomatología.• Si presenta síntomas de encefalopatía, transferir al Tercer Nivel de Atención, para evaluación y tratamiento especializado.• Identificación y control inmediato de fuentes de contaminación con plomo recomendándose el retiro inmediato y definitivo al afectado de la fuente de exposición con el compromiso escrito de la persona responsable o de la autoridad competente.• En caso de no presentar síntomas, dar suplemento dietético nutricional por tres a seis meses (calcio, hierro, proteínas).• Control mensual de plomo en sangre hasta alcanzar la categoría II.• Dosaje de Hemoglobina Trimestral.• Evaluación psicológica y nutricional trimestral.• Notificación a la Dirección Regional de Epidemiología.Categoría V: Mayor de 70 µg/dl• Todo lo señalado en categoría IV.• Con o sin sintomatología transferir a Tercer Nivel de Atención para hospitalización, para estudio y tratamiento quelante según protocolo del hospital de referencia.• Retiro definitivo de la fuente de exposición.• Notificación a la Dirección General de Epidemiología.
  41. 41. Manejo Según Categorías de Exposición• Para la población expuesta laboralmente se utilizarán los criterios de la Organización Mundial de la Salud, los cuales indican que los niveles de plomo en sangre de trabajadores expuestos establecidos como permisibles, no deben ser mayores de 40 µg/dl en adultos masculinos y de 30 µg/dl en mujeres en edad fértil, y en la comunidad máximo de 20 µg/dl para adultos y 10 µg/dl en niños y mujeres gestantes.
  42. 42. Tratamiento: Quelantes• Los metales pesados no pueden ser metabolizados por el cuerpo humano y persisten en el organismo, donde ejercen sus efectos tóxicos cuando se combinan con uno o más grupos reactivos (ligandos) esenciales para las funciones fisiológicas normales. Los quelantes se diseñan para competir con los metales por los grupos reactivos fisiológicos, evitando o revertiendo así sus efectos tóxicos e incrementando su excreción.• Una de las aplicaciones de los quelantes es evitar la toxicidad de los metales pesados para los seres vivos
  43. 43. Tratamiento: QuelantesLa eficacia de los quelantes en el tratamiento del envenenamiento pormetales pesados depende de varios factores, entre los que se incluyen:• La afinidad relativa del quelante por el metal pesado.• La distribución del quelante en el organismo, comparada con la distribución del metal.• La capacidad del quelante para movilizar al exterior al metal tras la quelación.Los Quelantes usados a nivel Internacional son Succimer (ácido 2,3 dimercaptosuccínico) CaNa2 EDTA (calcio disodico-ácido etilendiaminotetraacético) Dimercaprol (BAL, British Anti Lewisite)
  44. 44. Criterios para el uso de Quelantes:1. Pacientes con niveles mayores de 70 µg/dl confirmados a las 24 horas y con sintomatología.2. Pacientes hospitalizados en el III nivel de atención.3. A cargo de un equipo de salud entrenado y con previo consentimiento informado.4. Evaluación de la función hepática, renal, hematológica antes de iniciar el tratamiento de quelación.5. Si tolera la vía oral se empleará Succimer.6. Si no tolera la vía oral se empleará BAL y EDTA disódico cálcico.
  45. 45. Criterios de Alta:Considerar los siguientes criterios: epidemiológicos, clínico yde laboratorio.• Criterio Epidemiológico: Garantizar la eliminación y/o control del riesgo de exposición previa coordinación con otros sectores.• Criterio Clínico: mejoría de síntomas y signos.• Criterio de Laboratorio: Disminución de los niveles de plomo por debajo de los dos tercios del valor inicial al final de la cuarta a sexta semana.
  46. 46. Complicaciones de Quelantes:• Efecto rebote: siempre debemos pensar en ello, especialmente si el paciente retorna al lugar de exposición, si los niveles encontrados en sangre son muy altos o si la exposición fue muy prolongada. La remoción acelerada de plomo óseo y de los tejidos puede provocar post quelación o durante el tratamiento efecto más severos para el encéfalo causando severos daños y muerte. El monitoreo es lo usual u la alerta es la conducta a seguir.• Trastornos hidroelectrolíticos.• Insuficiencia renal• Falla hemodinámica.• Trastornos neurológicos.
  47. 47. INTOXICACIÓN POR ARSÉNICO
  48. 48. DefiniciónEs un metaloide de color gris de olor aliáceo con muy poco caráctermetaloide de densidad 5.7Los principales minerales son: Realgar o sulfuro rojo (As2S2) Oropimente o sulfuro amarillo (As2 S3) Arsenopirita (Fe As2) Mispiquel o el más extendido (FeAsS) Cobaltina o esmaltina CoAsS• Normalmente se obtiene en forma de As2O3 (anhídrido arsénico o arsénico blanco) como producto secundario en la industria del cobre plomo, zinc, estaño y oro ya que esta como impureza en muchos metales. Es muy toxico.
  49. 49. Usos• Fabricación y utilización insecticidas herbicidas y fungicidas como el anhídrido arsénico, arseniato de cal, de sodio y de acido de plomo• La industria de colorantes arsenicales como el verde de parís o actoarseniato de cobre y el verde de Scheele de cobre.• Aleación con otros metales para perdigones.• Producción de compuestos arsenicales para tratamiento de la psoriasis• Disecado de animales y conservador de pieles (Anhídrido arsenioso), peleterías• Derivados para la industria electrónica.
  50. 50. MetabolismoPuede ingresar al organismo por:• Vía Digestiva: Consumo de alimentos.• Vía Pulmonar: Inhalación de polvos y vapores.• Vía Cutánea: El cloruro de arsénico se absorbe fácilmente por la piel intacta.
  51. 51. Metabolismo• El hombre es capaz de inactivar una parte del As trivalente inorgánico (mas toxico) metilandolo para formar acido metilarsonico y ac. cacodilico (en hígado).• La producción de acido metilarsonico se inhibe en caso de insuficiencia hepática y la del acido dimetilarsinico se frena en presencia de un exceso de As inorgánico.
  52. 52. Intoxicación AgudaPor ingestión (por anhídrido arsenioso, o arseniato de plomo)• Dolor abdominal, vomito, quemazón sequedad de mucosas bucales, diarrea abundante deshidratación, 1 hora después de la ingestión (cólera arseniacal)• Estado carcinogénico e hipovolémico, insuficiencia renal aguda orgánica y funcional, citolisis hepática y pancitopenia• Puede haber taquicardia ventricular atípica con alargamiento del QT• Muerte 12-48hrs• En caso de sobrevivir puede venir dermatitis exfoliativa y polineuritis sensitivo motriz (Similar al Sindrome de Guillian Barré)
  53. 53. Intoxicación AgudaPor inhalación: Aguda de polvos y vapores pueden provocar• Irritación de vías respiratorias tos dolor a la inspiración disnea• Trastornos nervioso cefalea vértigo, dolor en miembros• Trastornos digestivos como nauseas, vomito, diarrea, dolores abdominales• Cianosis facial (por efecto paralizante de los capilares faciales)• Dermatitis de los parpados conjuntivitis
  54. 54. Intoxicación Crónica• Lesiones cutáneas son multiformes y resultado de una acción sistémica y local con eritema papular y vesículas lesiones ulcerativas dolorosas mas en superficies expuestas, hiperqueratosis palmoplantar, verrugas, dermatitis por contacto, pigmentación (melanodermia arsenical)
  55. 55. Intoxicación Crónica• Estrías blancas en las uñas blandas• La despigmentación en gotas puede ser la primera manifestación de intoxicación crónica.• Lesión en mucosas: queratoconjuntivitis ulceras y perforación de tabique nasal• Trastornos gastrointestinales: poco frecuente con nauseas vómitos cólicos, alternancia de diarrea y estreñimiento, y ulceras gástricas.
  56. 56. Intoxicación Crónica• Trastornos nerviosos: con neuritis periférica sensitivo motriz parestesias en extremidades y dolor en miembros, marcha difícil, debilidad muscular que afecta esencialmente a los extensores de los dedos (en garra). El riesgo de lesiones nerviosas es bajo si las concentraciones son <50 mg/m3• Afección Hepática: puede provocar lesiones degenerativas hasta cirrosis. En personas con Tx para psoriasis se han observado hipertensión portal, varices esofágicas sin cirrosis
  57. 57. Intoxicación Crónica• Afección Cardiovascular: Puede afectar del corazón y circulación periférica puede ocasionar trastornos electrocardiográficos, como alargamiento QT y aplanamiento de T, puede ocasionar acrocianosis y gangrena de dedos y pulgares.• Acción cancerígena: puede ocasionar cáncer de piel por ingestión prolongada o contacto repetido También puede favorecer la aparición de cáncer de pulmón y más raro de hígado, leucemia que origine aplasia medular, linfoma y de vejiga, próstata, riñón
  58. 58. Datos de LaboratorioValores normales: Sangre: 5 µg/dl o menores Orina de 24 horas: 24hrs: 50 µg/dlÍndice Biológico de Exposición: Arsénico inorgánico + metabolitos metilados en orina (ácido dimetilarsínico y ácido monometilarsenico), al final de la semana de trabajo: 35 µg As/L Anemia y leucopenia. Hemólisis por arsina: anemia, hiperbilirrubinemia y hemoglobinuria. Lesión renal: hematuria y proteinuria. ECG: alteraciones del ritmo y conducción.
  59. 59. Prevención• Evitar exponer a sujetos propensos adenopatías, alteración en el SN, hígado, riñón, sistema hematopoyético• Las personas que trabajan en industrias del abono, plaguicidas o vidrio, en fundiciones de cobre o plomo.• Bañarse y cambiarse la ropa antes de dejar el trabajo.• Evitar que los trabajadores en contacto con arsénico se lleven su ropa a casa.• Guardar la ropa de calle en un área separada del trabajo.
  60. 60. Prevención• Lavar la ropa de trabajo, separada de la ropa de calle.• Si se hacen actividades con madera tratada con arsénico, protegerse del aserrín, con máscaras, guantes.• Evitar que la madera tratada con arsénico sea quemado o usada en hornos o fogatas.• Trabajar en circuitos cerrados con aspiración de polvos
  61. 61. Tratamiento Intoxicación Aguda Lavado gástrico BAL (dimercaprol) 1.5 a 3 mg/Kg cada 4 hrs IM por 2 días posteriormente cada 12 hrs por 10 días Efedrina puede disminuir síntomas indeseables secundarios (sensación de quemazón en boca, ojos, dolores generalizados , nauseas, constriccion torácica, hipertensión nauseas) Para evitar la concentración de As en cerebro se puede recomendar el uso de 2,3-dimercaptopropanosulfonico en caso de intoxicación aguda Para prevenir secuelas nerviosas complejo B (B6) 250 a 750 mg/día
  62. 62. Tratamiento Intoxicación Crónica• El BAL• Penicilamina 500mg VO por 4 veces al día• Es mejor el uso de acido dimercaptosuccinico VO 30mg/kg• Complejo B• En caso de lesiones locales aceite de BAL al 10% después de levantar la costra
  63. 63. INTOXICACIÓN POR MERCURIO
  64. 64. Definición• Es un metal líquido a temperatura ambiente y es el único líquido a 0°C.• Sumamente volátil• El sulfato de mercurio o cinabrio es el más común en la naturaleza.• En contacto con un ambiente acuático, el mercurio se transforma en Metilmercurio, uno de los seis peores contaminantes del planeta.
  65. 65. Usos• Aparatos de precisión (termómetros, manómetros, etc.)• Industria eléctrica• Fabricación de soda caustica y cloro• Preparación de amalgamas• Rótulos luminosos y atenuación de tubos luminosos.• Fabricación de herramientas para graduación de cristales, matraces aforados, pipetas.
  66. 66. MetabolismoAbsorción• La principal vía es el pulmón por inhalación de vapores (a temperatura ambiente). Se estima que el 80% de los vapores inhalados se absorben por alveolo.• La vía subcutánea es una vía de penetración accidental (heridas, cutánea por cremas o jabones)• Se considera que se absorbe del 2 al 10% de un metal mercurio ingerido
  67. 67. MetabolismoDistribución• Se distribuye principalmente en el riñón, cerebro, hígado.Excreción:• El mercurio inorgánico se excreta en forma ionizada libre o fijada a proteínas por el colon y riñón, en baja cantidad por piel y saliva, las faneras son la vía de menor eliminación.
  68. 68. Diagnóstico• VALORACION DEL Hg EN SANGRE: No debe de sobrepasar los 2 mg/100ml• Excreción Urinaria Normal <5 mg/l• Señal de alarma que exige revisión de las medidas de prevención >50 mg/l• Excreción excesiva que requiere la separación del trabajador de su puesto >100 mg/l• Puede aparecer síntomas manifiestos de intoxicación >300 mg/l
  69. 69. Intoxicación Aguda• Puede ocurrir por inhalación de vapores de mercurio, en caso de contaminación accidental de espacios mal ventilado.• En su mayoría es causado por ingestión de grandes cantidades de compuestos mercuriales (accidental y provocado)
  70. 70. Intoxicación Aguda• Gastroenteritis, estomatitis, colitis ulcerohemorragica, vómitos salivación.• Anuria con uremia, consecuencia de los túbulos renales• Estado de shock• A concentraciones altas (1-3mg/m3) los vapores pueden producir neumonitis química, edema agudo pulmonar. Sin tratamiento sobreviene la muerte a las 24 hrs, por insuficiencia respiratoria o por uremia a los 8-15 días.
  71. 71. Intoxicación Crónica• Gingivitis, estomatitis• Salivación excesiva y dolor gingival (signos precoces)• Encías sangrado fácil e inflamación, algunas con ribete mercurial• Sabor metálico caída de dientes• Disminución del apetito: caquexia
  72. 72. Afectación del SNC• Signo más característico el temblor empieza por los dedos, parpados, lengua y labios, aumenta cuando se siente observado (se correlaciona con la cantidad de Hg urinario)• Alteraciones en la marcha• En EMG se demuestra actividad muscular anormal mioclonal.• Trastornos del carácter de la personalidad y rendimiento psicomotor, con timidez extrema, perdida del autocontrol (agresividad, irritabilidad) perdida de la memoria, alteración del ritmo del sueño lo que sugiere alteración en lóbulos temporales.• Alucinaciones, accesos maniacos y depresión.• Se dice que una cifra de 100 mg/l durante un año esquivale a una perturbación de la memoria equivalente a un envejecimiento de 10 años.• Perturbaciones psicomotrices prematuras velocidad de los dedos y tiempo de respuesta en los movimientos repetidos de los dedos.
  73. 73. Afectación Renal• Puede comportarse como un Sx nefrótico clásico.• Proteinuria moderada. Excreción es >50 mg/g de creatinina• El componente tubular de la afección renal es probablemente de origen toxico, el componente glomerular es un proceso inmunológico.
  74. 74. Tratamiento Intoxicación Aguda• Lavado gastrico con agua albuminosa bicarbonatada• 2,3 dimercaptopropanol BAL IM 3 a 4 mg/Kg cada 4 hrs por 2 días y luego cada 12 hrs por 10 días. En cuanto se pueda se administrara por VO a dosis de 30mg/kg de peso• Evitar estado de shock e infecciones• En caso de neumonía química se recomienda además del sintomático, tratamiento quelante N-acetil-D- penicilamina
  75. 75. Tratamiento Intoxicación Crónica• El tratamiento que mejor respuesta a tenido es la N-acetil- D-penicilamina administrando 250mg VO 4 veces al día por 10 días. Y repetir el intervalo de 2 a 3 semanas hasta que la excreción en orina tenga valores normales.• Algunos efecto secundarios se pueden tratar con antihistaminicos.• El EDTA 20mg/kg/dia IV perfusión lenta por 5 días repetir después de 2 semanas hasta que la excreción se normalice
  76. 76. CONCLUSIONES
  77. 77. • Perú es un país minero por excelencia, cuya actividad es considerada como una importante fuente de generación de divisas, y también causantes de la contaminación ambiental, como es la intoxicación por plomo y otros metales pesados.• El Ministerio de Salud crea el 23 de junio del 2008 con R.M Nº 425 -2008-MINSA, la Estrategia Sanitaria Nacional de Atención a Personas Afectadas por Contaminación con Metales Pesados y otras Sustancias Químicas• Entre los principales agentes contaminantes identificados a nivel nacional tenemos: Mercurio, Plomo, Arsénico, Magnesio, Manganeso, Hierro, etc.
  78. 78. • En nuestro país, las principales fuentes de exposición al plomo se encuentran en Lima Norte, La Oroya, Cerro de Pasco, Cajamarca, Áncash, vinculadas a la actividad minero – metalúrgica, llegando a ser el primer productor de plomo en América Latina y cuarto a nivel mundial• Dosaje de plomo en sangre. Mayor de 10 µg/dl para niños y gestantes. Mayor de 20 µg/dl para adultos no expuestos ocupacionalmente. Mayores de 40 µg/dl para los expuestos ocupacionalmente (OPS/OMS, OIT)• Una de las aplicaciones de los quelantes es evitar la toxicidad de los metales pesados para los seres vivos• La intoxicación por los diferentes metales causa síntomas multisistémicos.
  79. 79. MUCHASGRACIAS Jesús A. Custodio Marroquín

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