Diabetes Mellitus Tipo 2     Jesús A. Custodio Marroquín     Estudiante de Medicina VIII Ciclo – Universidad Católica Sant...
Definición• La diabetes mellitus (DM) es definida por la Asociacion  Americana de Diabetes (ADA) como un• Grupo de enferme...
Epidemiología• En el Perú, la diabetes es una enfermedad que  afecta a casi 2 millones de personas.• Según la oficina de E...
Epidemiología• En EsSalud, sólo para el período 2009, se han registrado un  total de 26,090 casos de Diabetes Mellitus.• S...
Epidemiología• Según la distribución por sexo:Mayor frecuencia en el sexo femenino: 54%  del total de casos.En el sexo m...
Epidemiología• La prevalencia de diabetes Mellitus varía entre  2 y 5% de la población mundial.• En el Perú la prevalencia...
Criterios Diagnósticos Clásicos
Criterios actuales para el diagnóstico           de DM- ADA 2010• En enero de 2010 la American Diabetes Society ADA,  publ...
Criterios actuales para el diagnóstico           de la diabetes ADA 2010•   • A1C ≥ 6,5%: El análisis deberá realizarse en...
Alteración de la Glucosa en Ayunas e    Intolerancia Oral a la Glucosa• ADA considera la intolerancia a la glucosa y la  g...
Alteración de la Glucosa en Ayunas e    Intolerancia Oral a la Glucosa• El test de screening para la población general  de...
Alteración de la Glucosa en Ayunas e    Intolerancia Oral a la Glucosa
Diabetes Mellitus tipo 2• Es una enfermedad cuya prevalencia se ha  incrementado espectacularmente durante los  últimos ve...
Diabetes Mellitus tipo 2• Se caracteriza por hiperglucemia, resistencia a la  acción de la insulina a nivel tisular (hígad...
ETIOPATOGENIA• Multifactorial• Tres alteraciones más o menos constantes:  Resistencia a la insulina (RI) a nivel periféri...
Características Químicas de la Insulina•   Polipéptido de 51 aminoácidos (5.8 kD)•   Sintetizado por las células β del Pán...
Síntesis de Insulina• Inicialmente se sintetiza como un polipéptido precursor con  una única cadena de 86 aminoácidos: la ...
Síntesis de Insulina• La molécula de insulina madura y el Péptido C se almacenan  juntos y se segregan simultáneamente des...
Secreción de Insulina• La glucosa es el regulador esencial de la secreción de  insulina por la cel β pancreática.• También...
Secreción de Insulina• La glucosa comienza a estimular la secreción de insulina cuando aquélla es  introducida en la cel β...
Secreción de Insulina• La secreción de insulina tiene un modelo pulsátil de descarga,  con ráfagas secretoras pequeñas apr...
Mecanismo de Secreción de Insulina estimulada               por glucosa.
Acción de la Insulina• La mayor parte de la insulina liberada hacia la sangre  circula de forma NO LIGADA.• Semivida Plasm...
Acción de la Insulina• Para iniciar sus efectos debe unirse y activar a los  receptores.• El receptor activado, y no la in...
• 2 α fuera de la membrana• 2β atraviesan la membrana y sobresalen en el interior del  citoplasma• La insulina se une a la...
Acción de la Insulina• La autofosforilación de las subunidades β activa a una tirosina cinasa local.• Ésta a su vez fosfor...
• La activación de la vía de la cinasa de fosfatidilinositol 3’ (PI-3) estimula la  transposición de los transportadores d...
Acción de la Insulina• Hígado, músculo, grasa  Estimula síntesis y almacenamiento de glucógeno  Inhibe la liberación hep...
Resistencia a la insulina• Es la disminución de la capacidad de la  insulina endógena y exógena para ejercer sus  acciones...
Resistencia a la insulina• Los niveles elevados de insulina facilitan una  serie de situaciones que incrementan el riesgo ...
Resistencia a la insulina• La RI, en una primera fase, estaría compensada  por hiperinsulinemia compensadora, que  estimul...
Progresión de la Resistencia a la            InsulinaTiempo                                                               ...
Resistencia a la insulina• Función de las células B se deteriora por  mecanismos desconocidos, se piensa que puede  interv...
Resistencia a la insulina• En las fases precoces de la enfermedad, debe  tenerse en cuenta una alteración cualitativa en l...
Resistencia a la insulina• La hiperglucemia por sí misma y la elevación  de los AGL, que a menudo acompañan a la RI  (la a...
Resistencia a la insulina• Dado que la hiperglucemia es un requisito  previo para que ocurra la lipotoxicidad,  debiera   ...
Glucotoxicidad• Se han propuesto cinco mecanismos que podrían explicar la acción  tóxica de la glucosa sobre la secreción ...
Lipotoxicidad• Productos de la degradación de los triglicéridos del tejido adiposo debido a  la falta de insulina o de su ...
• Los estados de prediabetes ejercen una acción  deletérea durante este tiempo sobre  diferentes órganos por acción de la ...
Factores genéticos• Gran evidencia a favor de una fuerte predisposición  genética, en gemelos monocigotos (80-90%), el aum...
Factores genéticos• Es probable que un nuevo miembro de la  familia de las citoquinas TNF-, denominado  TRAIL, puede desem...
Factores genéticos• Varias evidencias sugieren, además, que el  estrés del retículo endoplásmico (RE) puede  intervenir so...
Factores ambientales• Obesidad (80 – 90%)  – factores como los AGL, la leptina (regula la ingesta    alimentaria y la RI a...
Factores ambientales• Dieta   – Alimentos con elevado índice glucémico• Actividad física   – Puede mejorar la RI a través ...
Incretinas–GLP-1 es segregado desde las células L del intestino delgado.–GLP-1 reduce la carga de trabajo de las células β...
Incretinas– Reduciendo la secreción posprandial de glucagón desde las  células alfa pancreáticas, lo que ayuda a mantener ...
MuertePeriodo Prepatogénico                                   Periodo Patogénico                                          ...
Niveles de PrevenciónPeriodo Pre-patogénico                                                Periodo Patogénico Promoción de...
Complicaciones• AGUDAS  Cetoacidosis diabética  Coma hiperosmolar• CRÓNICAS  MICROVASCULARES  MACROVASCULARES
DM2: Progresión y defectos subyacentes  Insulina:    Insulina:                                               EnfermedadSen...
Objetivos Terapéuticos Generales en  el Tratamiento de Diabetes MellitusPrevenir los síntomas de la diabetes no controlada...
Metas del Tratamiento                      PARAMETROS                                   VALORES OBJETIVOS       A1C (%)   ...
Anti Diabéticos Orales• Se clasifican en:     Sensibilizadores de la insulina: constituidos por las biguanidas y las glit...
SULFONILUREAS        SEGRETAGOGOS        BIGUANIDAS          INHIBIDORES        TIAZOLIDINEDIONAS                     NO S...
Indicaciónes de Insulinoterapia en diabetes                    tipo 2• Hiperglucemia sintomática• Emergencia o estrés agud...
Insulinas disponibles• Ultra-rápidas: Lispro y Aspártica• Corriente• NPH• Mixta: Aspártica bifásica• Mixta: Lispro + Prota...
MUCHASGRACIAS   Jesús A. Custodio Marroquín
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Diabetes Mellitus tipo 2

  1. 1. Diabetes Mellitus Tipo 2 Jesús A. Custodio Marroquín Estudiante de Medicina VIII Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo – Chiclayo - Perú
  2. 2. Definición• La diabetes mellitus (DM) es definida por la Asociacion Americana de Diabetes (ADA) como un• Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia y provocada por defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos mecanismos.• La hiperglucemia crónica se asocia con disfunción y lesiones a largo plazo, especialmente de los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos que ocasionan una insuficiencia multiorganica.
  3. 3. Epidemiología• En el Perú, la diabetes es una enfermedad que afecta a casi 2 millones de personas.• Según la oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud (2003)• Constituye la décimo quinta causa de mortalidad en el Perú. Esta cifra va en aumento, y se calcula que la mitad de los afectados ignora su condición.
  4. 4. Epidemiología• En EsSalud, sólo para el período 2009, se han registrado un total de 26,090 casos de Diabetes Mellitus.• Significando una Tasa de Incidencia Acumulada de 250.8 x 100,000 asegurados.• Mientras que en el año 2004 la TIA fue de 161.6x100,000 asegurados.
  5. 5. Epidemiología• Según la distribución por sexo:Mayor frecuencia en el sexo femenino: 54% del total de casos.En el sexo masculino representa un 46%.
  6. 6. Epidemiología• La prevalencia de diabetes Mellitus varía entre 2 y 5% de la población mundial.• En el Perú la prevalencia de diabetes es de 1 a 8% de la población general (Piura y Lima más afectados).• En la actualidad la Diabetes Mellitus afecta a casi dos millones de peruanos y menos de la mitad han sido diagnosticados
  7. 7. Criterios Diagnósticos Clásicos
  8. 8. Criterios actuales para el diagnóstico de DM- ADA 2010• En enero de 2010 la American Diabetes Society ADA, publicó los nuevas recomendaciones de la práctica clínica en diabetes-Clinical Practice Recommendations.• Una de las novedades más interesantes, es el nuevo criterio de diagnóstico de diabetes mediante la Hemoglobina glicosilada.• Es posible si está realizado en un laboratorio con el método certificado y estandarizado. Se suma así a países como Japón donde también se usa este método para diagnosticar la diabetes. Fuente: Sociedad Española de Diabetes
  9. 9. Criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes ADA 2010• • A1C ≥ 6,5%: El análisis deberá realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por el Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina (NGSP) de los Estados Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT). • Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/l): el ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h. • Glucemia en plasma venoso a las 2 horas ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deberá realizarse tal y como lo describe la Organización Mundial de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. • Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica: glucemia al azar en plasma venoso ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
  10. 10. Alteración de la Glucosa en Ayunas e Intolerancia Oral a la Glucosa• ADA considera la intolerancia a la glucosa y la glucosa alterada en ayunas como “prediabetes” y constituyen un factor de riesgo para el posterior desarrollo de diabetes y enfermedad cardiovascular.
  11. 11. Alteración de la Glucosa en Ayunas e Intolerancia Oral a la Glucosa• El test de screening para la población general debe ser la glucosa plasmática en ayunas.• Se debe realizar cribado de diabetes mellitus tipo2 cada 3 años en personas asintomáticas de más de 45 años
  12. 12. Alteración de la Glucosa en Ayunas e Intolerancia Oral a la Glucosa
  13. 13. Diabetes Mellitus tipo 2• Es una enfermedad cuya prevalencia se ha incrementado espectacularmente durante los últimos veinte años.• La incidencia anual se calcula en 1,2-4,1 casos/1000 personas.
  14. 14. Diabetes Mellitus tipo 2• Se caracteriza por hiperglucemia, resistencia a la acción de la insulina a nivel tisular (hígado, músculo y tejido graso) y defecto o insuficiente capacidad secretora de insulina por la célula pancreática, predominando uno u otro según los casos.• Base genética y que una serie de situaciones ambientales como el consumo excesivo de calorías y el sedentarismo, que llevan a la obesidad, precipitan el inicio de la enfermedad.
  15. 15. ETIOPATOGENIA• Multifactorial• Tres alteraciones más o menos constantes: Resistencia a la insulina (RI) a nivel periférico Secreción alterada de insulina en respuesta al estímulo de la glucosa Producción aumentada de glucosa endógena por el hígado.
  16. 16. Características Químicas de la Insulina• Polipéptido de 51 aminoácidos (5.8 kD)• Sintetizado por las células β del Páncreas.• Consta de dos cadenas: A con 21 aminoácidos B con 30 aminoácidos.• Unidad entre sí por dos puentes disulfuro.
  17. 17. Síntesis de Insulina• Inicialmente se sintetiza como un polipéptido precursor con una única cadena de 86 aminoácidos: la PREPROINSULINA.• El procesamiento proteolítico posterior elimina el péptido señalizador amino terminal, generando la PROINSULINA.• La escisión de un fragmento interno de la Proninsulina de 31 residuos genera el péptido C y las cadenas A (21) y B(30) de insulina, unidos entre sí por puentes disulfuro.
  18. 18. Síntesis de Insulina• La molécula de insulina madura y el Péptido C se almacenan juntos y se segregan simultáneamente desde los gránulos secretores de la célula β.• Como el péptido C es menos sensible a la degradación hepática que la insulina, constituye un marcador útil de la secreción de insulina y permite diferenciar la insulina de origen endógeno y exógeno en el estudio de la hipoglucemia.
  19. 19. Secreción de Insulina• La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina por la cel β pancreática.• También ejercen su influencia: aminoácidos, cetonas, diversos nutrimentos, péptidos GI y NT.• Las concentración de glucosa que pasan de 3.9 mmol/L (70mg/100ml) estimulan la síntesis de insulina
  20. 20. Secreción de Insulina• La glucosa comienza a estimular la secreción de insulina cuando aquélla es introducida en la cel β por el transportador GLUT2.• La fosforilación de la glucosa por glucocinasa es el paso limitante de la velocidad que controla la secreción de insulina regulada por glucosa.• El metabolismo ulterior de la glucosa-6-fosfato por la vía de la glucólisis genera ATP, que inhibe la actividad de una canal de K+ sensible a ATP.• La inhibición de este canal de K+ induce la despolarización de la membrana de la cel β, lo que abre canales del calcio dependientes del voltaje y estimulación de la secreción de insulina.
  21. 21. Secreción de Insulina• La secreción de insulina tiene un modelo pulsátil de descarga, con ráfagas secretoras pequeñas aprox. Cada 10min superpuestas a oscilaciones de mayor amplitud de 80 a 150 min.• La cel. Neuroendocrinas de las vias GI después de la ingestión de alimentos liberan Incretinas (GLP-1) y amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa y suprimen la de glucagon.
  22. 22. Mecanismo de Secreción de Insulina estimulada por glucosa.
  23. 23. Acción de la Insulina• La mayor parte de la insulina liberada hacia la sangre circula de forma NO LIGADA.• Semivida Plasmática: 6min• Desaparece de la circulación en unos 10 a 15 min.• La insulina no unida a receptores es degrada por la enzima INSULINASA (hígado, músculo, riñón)
  24. 24. Acción de la Insulina• Para iniciar sus efectos debe unirse y activar a los receptores.• El receptor activado, y no la insulina, es el que desencadena los efectos posteriores.• El receptor de insulina es una combinación de 4 subunidades, enlazadas a través de puentes disulfuro.
  25. 25. • 2 α fuera de la membrana• 2β atraviesan la membrana y sobresalen en el interior del citoplasma• La insulina se une a las subunidades α
  26. 26. Acción de la Insulina• La autofosforilación de las subunidades β activa a una tirosina cinasa local.• Ésta a su vez fosforila a los sustratos del receptor de insulina.• El efecto neto es la Activación de algunas enzimas y la inactivación de otras.
  27. 27. • La activación de la vía de la cinasa de fosfatidilinositol 3’ (PI-3) estimula la transposición de los transportadores de glucosa GLUT-4 a la superficie, un suceso crucial para la captación por el músculo y el tejido adiposo.• La activación de otras vías de señalización del receptor de insulina induce la sintesis de glucógeno, síntesis de proteínas, lipogénesis , y regulación de diversos genes en células que reaccionaran a la insulina.
  28. 28. Acción de la Insulina• Hígado, músculo, grasa Estimula síntesis y almacenamiento de glucógeno Inhibe la liberación hepática de glucosa al inhibir la gluconeogénesis y la glucogenolisis Promueve la formación de precursores para la síntesis de ácidos grasos Estimula la lipogénesis Inhibe la oxidación de ácidos grasos y producción de cuerpos cetónicos Catecolaminas y somatostatina inhiben secreción de insulina
  29. 29. Resistencia a la insulina• Es la disminución de la capacidad de la insulina endógena y exógena para ejercer sus acciones biológicas en los tejidos diana, a concentraciones que son eficaces en los sujetos no diabéticos.
  30. 30. Resistencia a la insulina• Los niveles elevados de insulina facilitan una serie de situaciones que incrementan el riesgo vascular.• La RI podría deberse a una alteración situada a cualquier nivel del receptor de insulina, siendo a nivel post-receptor la más frecuente
  31. 31. Resistencia a la insulina• La RI, en una primera fase, estaría compensada por hiperinsulinemia compensadora, que estimulando la utilización periférica de glucosa y disminuyendo la producción de glucosa hepática mantendría la euglucemia• A lo largo del tiempo mecanismo fracasa pasando previamente por los estados de AGA y ATG, es el resultado del deterioro gradual de la función de la célula
  32. 32. Progresión de la Resistencia a la InsulinaTiempo Insulinoresistencia Producción Insulina Glucemia No- Pre- DM2 diabetes diabetes Rickheim et al. Type 2 Diabetes BASICS, International Diabetes Center, 2000.
  33. 33. Resistencia a la insulina• Función de las células B se deteriora por mecanismos desconocidos, se piensa que puede intervenir el depósito de material amiloide, secretado por la célula , los AGL y la propia acción de las alteraciones metabólicas• Las causas de la reducción de la masa de células B no son bien conocidas. Desequilibrio entre apoptosis y regeneración de la célula pueden intervenir factores genéticos y ambientales
  34. 34. Resistencia a la insulina• En las fases precoces de la enfermedad, debe tenerse en cuenta una alteración cualitativa en la secreción de insulina, como es la pérdida de la primera fase de la secreción de insulina, un exceso en los niveles de proinsulina y una alteración de la respuesta a la insulina ante diferentes estímulos.• El momento del diagnóstico de la DM tipo 2 se ha perdido hasta un 50% de la función de dichas células
  35. 35. Resistencia a la insulina• La hiperglucemia por sí misma y la elevación de los AGL, que a menudo acompañan a la RI (la acumulación de AGL inhibe la secreción de insulina, así como el paso de proinsulina a insulina), contribuyen al deterioro de la función de las células tras la aparición de la enfermedad, incluso en sus primeras etapas.
  36. 36. Resistencia a la insulina• Dado que la hiperglucemia es un requisito previo para que ocurra la lipotoxicidad, debiera utilizarse el término “glucolipotoxicidad” para describir los efectos nocivos de los lípidos en la función de las células .• Esto justificaría, en parte, la historia natural de la DM tipo 2
  37. 37. Glucotoxicidad• Se han propuesto cinco mecanismos que podrían explicar la acción tóxica de la glucosa sobre la secreción insulínica: – La hiperglicemia, por regulación negativa produciría una disminución del transportador de glucosa GLUT 2, en la célula beta. – Menor actividad de la fosfolipasa C, enzima necesaria para la formación de inositidos fosfatos, que participan en la secreción insulínica al aumentar el nivel de calcio intracelular – La hiperinsulinemia y principalmente la hiperproinsulinemia tendrían un efecto negativo (down regulation), frenando la síntesis de la hormona – Aumento de radicales libres, la glucosa actúa como un radical libre produciendo citotoxicidad. – Glicosilación de insulina, que disminuiría la acción de la hormona
  38. 38. Lipotoxicidad• Productos de la degradación de los triglicéridos del tejido adiposo debido a la falta de insulina o de su acción, producirían resistencia a la insulina• El aumento de AGL, eleva su captación y oxidación, usándose éstos como fuente de energía en los distintos tejidos en competencia con la glucosa.• Además, los AGL reducen la afinidad insulina-receptor, disminuyendo la acción de la insulina en los tejidos insulinosensibles; favoreciendo así la RI.• Se ha encontrado que a nivel de músculo se inhibe la captación y oxidación de glucosa con la consiguiente disminución de la síntesis de glicógeno.• En el hígado se produce neoglucogénesis con mayor producción de glucosa. Como consecuencia de todo esto, habría elevación de los niveles de glicemia y aparecería la intolerancia a la glucosa
  39. 39. • Los estados de prediabetes ejercen una acción deletérea durante este tiempo sobre diferentes órganos por acción de la glucotoxicidad, lo que justifica la presencia de lesiones vasculares en un porcentaje elevado de pacientes de reciente diagnóstico
  40. 40. Factores genéticos• Gran evidencia a favor de una fuerte predisposición genética, en gemelos monocigotos (80-90%), el aumento del riesgo en grupos familiares (2-4 veces más en familiares de primer grado), así como las diferencias entre grupos étnicos.• Ambos progenitores diabéticos 40%• Existe polimorfismo genético, muchos genes pueden estar involucrados:glucoquinasa36, GLUT-1, GLUT-4, hexoquinasa II, fosfofrutoquinasa, glucógeno-sintetasa, calpaína 1037 del receptor• de insulina38.
  41. 41. Factores genéticos• Es probable que un nuevo miembro de la familia de las citoquinas TNF-, denominado TRAIL, puede desempeñar un papel patogénico importante en la RI, en la lesión vascular que ocurre a lo largo de la historia natural de la enfermedad, por actuar no solo en la apoptosis y regulación inmune, sino también en la biología vascular. Restaurar la expresión/respuesta TRAIL Mejorar la función vascular en diabetes avanzada
  42. 42. Factores genéticos• Varias evidencias sugieren, además, que el estrés del retículo endoplásmico (RE) puede intervenir sobre la muerte de la célula y sobre la RI. En las células grasas el RE mide la cantidad de nutrientes (proteínas y lípidos) que entran a la célula. Si una célula grasa recibe demasiado alimento, el RE se sobrecarga y acciona un proceso llamado “respuesta revelada de la proteína” (UPR).
  43. 43. Factores ambientales• Obesidad (80 – 90%) – factores como los AGL, la leptina (regula la ingesta alimentaria y la RI a nivel muscular), la adiponectina (reduce la RI a través de la oxidación de los AGL), la resistina (se opone a la acción de la insulina)• Edad – Está en relación con la disminución progresiva de la sensibilidad a la insulina.
  44. 44. Factores ambientales• Dieta – Alimentos con elevado índice glucémico• Actividad física – Puede mejorar la RI a través de la regulación del transporte de la glucosa en el músculo por incrementar las concentraciones de GLUT-4. Reduce el riesgo para desarrollar DM tipo 2, mejora el metabolismo lipídico y ayuda a perder y mantener el peso. Además, la inactividad física favorece el desarrollo de obesidad íntimamente ligada a la DM tipo 2
  45. 45. Incretinas–GLP-1 es segregado desde las células L del intestino delgado.–GLP-1 reduce la carga de trabajo de las células β y, por lo tanto, la demanda de secreción de insulina: – Regulando la velocidad del vaciado gástrico de modo tal que los nutrientes de una comida son enviados al intestino delgado y, a su vez, absorbidos en la circulación de manera más pareja, reduciendo la absorción pico de nutrientes y la demanda de insulina (carga de trabajo de las células β)
  46. 46. Incretinas– Reduciendo la secreción posprandial de glucagón desde las células alfa pancreáticas, lo que ayuda a mantener el equilibrio contrarregulador entre la insulina y el glucagón– Al reducir la secreción posprandial de glucagón, GLP-1 ejerce un beneficio indirecto sobre la carga de trabajo de las células β, ya que la secreción reducida de glucagón da lugar a una menor producción hepática de glucosa posprandial–Ejerciendo efectos en el sistema nervioso central, lo que da lugar a una mayor saciedad (sensación de satisfacción con la ingesta de alimentos) y a una reducción de la ingesta de alimentos
  47. 47. MuertePeriodo Prepatogénico Periodo Patogénico Invalidez por insuficiencias Huésped: Complicaciones Visual • Intrínsecos Agudas •Ceguera Genéticos Herencia Renal •Estado hiperosmolar Edad Signos y Síntomas Vascular Sexo •Cetoacidosis •Hiperglucemia •Amputación Diabetes Gestacional •Hipoglucemia Ulceras •Poliuria Personalidad •D.H.E. •Polidipsia Neurológica Hormonales •Polifagia •Gastroperasia Patología pancreática Crónicas •Vejiga Intolerancia a la glucosa •Macro y microangiopatía Neurogénica Obesidad •Nefropatía Cardíaca Ambientales: •Prurito •Ateroesclerosis •Irritación ocular Otras: •Extrínsecos •Retinopatía •Depresión •Piel seca Estilos de vida: •Cataratas • Alimentación •Astenia •Neuropatía Horizonte clínico •Hábitos nocivos: •Adinamia •Necrobiosis •Alcoholismo •Pérdida de peso •Hipertensión •Sedentarismo •Deterioro de la •Visión borrosa •Otros: •Cardiopatía isquémica célula pancreática •Luxodoncia Fármacos •Calambres Agente: •Infecciosas •alteración en curva musculares de tolerancia •Resistencia y deficiencia relativa de insulina Estímulo desencadenante •lipodistrofias Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria
  48. 48. Niveles de PrevenciónPeriodo Pre-patogénico Periodo Patogénico Promoción de Protección Diagnóstico temprano y Limitación de la incapacidad Rehabilitación la salud específica tratamiento oportuno •Tratamiento de la •Integración de la familia al•Educación •Control de Control de Peso, dieta, ejercicio e Retinopatía tratamientosanitaria Factores de hipoglucemiantes •Grupos de ayuda mutua•Hábitos riesgo: •Vigilancia sistemática de niveles •Control de la Nefropatía •Manejo de discapacidaddietéticos de: -Dietético•Fomento a la Obesidad Glicemia Terapia sustitutivaactividad física Tabaquismo Hg glucosilada Tratamiento de la•Control de Sedentarismo Glucosuria Insuficiencia Venosapeso Alcoholismo Colesterol Total -Retrasar las amputaciones•Revisión Fármacos HDL Colesterolperiódica Uso de Triglicéridos Control de la TA•Identificación hormonales IMC Control del Peso, Ejercicio yde Factores de EGO TabaquismoRiesgo Grupos de Tensión Arterial ayuda mutua Exploración Física integral -Pies -Fondo de Ojo -Edo. cardiovascular Grupos de ayuda mutua Prevención Prevención Prevención Primaria Secundaria Terciaria
  49. 49. Complicaciones• AGUDAS Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar• CRÓNICAS MICROVASCULARES MACROVASCULARES
  50. 50. DM2: Progresión y defectos subyacentes Insulina: Insulina: EnfermedadSensibilidad Secreción Macrovascular Diabetes tipo 30% 50% 50% 2 50% 70%-100% IOG 40% 70% 150% Alteración en 10% Metabolismo de la Glucosa 100% 100% Metabolismo Normal de la Glucosa Adapted from Groop.Diabetes Obesity Metab 1999;1(Suppl.1):S1-S7.
  51. 51. Objetivos Terapéuticos Generales en el Tratamiento de Diabetes MellitusPrevenir los síntomas de la diabetes no controladaMantener crecimiento y desarrollo Optimizar el ControlPrevenir complicaciones agudas (hipoglicemia, etc.) MetabólicoPrevenir complicaciones a largo plazoMantener la calidad de vida
  52. 52. Metas del Tratamiento PARAMETROS VALORES OBJETIVOS A1C (%) ≤ 6.5 Glucemia basal / preprandial (mg/dl) <110 <140 2-h postprandial (mg/dl) <130/80 Presión arterial (mmHg) Colesterol LDL <100 Colesterol HDL >40 (Hombres) >50 (Mujeres) Triglicéridos <150 Microalbuminuria <30 µ/mg creatinina (spot) <30 mg/24 hChacra, A. R., Davidson, J. A., y col Diabetes, Obesity and Metabolism 7 (2), 148-160. /2005
  53. 53. Anti Diabéticos Orales• Se clasifican en:  Sensibilizadores de la insulina: constituidos por las biguanidas y las glitazonas.  Secretagogos: con 2 clases de fármacos: las sulfonilureas (SU) y las metiglinidas (MG).  Inhibidores de las -glucosidasas intestinales: acarbosa y miglitol.  Análogos del glucagón (GLP-1): exenatide y liraglutide.  Inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa tipo IV (DPP-IV): sitagliptina y vidagliptina.  Antagonistas de la interleucina 1: ankinra (aún no comercializada en nuestro país).  Incretinas
  54. 54. SULFONILUREAS SEGRETAGOGOS BIGUANIDAS INHIBIDORES TIAZOLIDINEDIONAS NO S.U : ALFA- MEGLITINIDAS GLUCOSIDASA•MEC . ACCION •INCREMENTA •DISMINUYE •DISMINUYE •INCREMENTO•INCREMENTA SEC. PANCREATICA PRODUCCION ABSORCION •SENSIBILIDAD PERIFERICASEC. PANCREATICA DE INSULINA HEPATICA INTESTINAL A LADE INSULINA DE CARBOHIDRATOS •INSULINA GLUCOSA•VENTAJAS •GLICEMIA •BIEN ESTABLECIDA •GLICEMIA •NO HIPOGLICEMIA•ESTABLECIDAS POST-PRANDIAL •PERDIDA DE PESO POST-PRANDIAL •MEJORA RESISTENCIA•REGULA •MENOR •NO HIPOGLICEMIA •NO HIPOGLICEMIA •A LA INSULINACOMPLICACIONES HIPOGLICEMIA •DISM.ENF. •NO SISTEMICO •POSIBLEMICROVASCULAR Y GANANCIA MICROVASC. PRESERVACION DE•DOSIF.DIARIA DE PESO. •DISM.ENF. CEL.BETA DEL MACROVASC. PANCREAS •EFECTOS EXTRA PANCREATICOS•DESVENTAJAS •T.I.D •R.A.M / T.G. I •MAS COMPLEJO •MONITOREO•HIPOGLICEMIA •HIPOGLICEMIA •ACIDOSIS • R.A.M / T.G.I FUNCION HEPATICA•AUMENTO PESO •AUMENTO PESO LACTICA •AUMENTO PESO•HIPERINSULINEMIA •HIPERINSULINEMIA •EDEMA •LENTO INICIO DE ACCION•RECOMENDACIONESF.D.A•MONOTERAPIA •MONOTERAPIA •MONOTERAPIA •MONOTERAPIA •MONOTERAPIA•COMBINACION : •COMBINACION : •COMBINACION : •COMBINACION : •COMBINACION :METFORMINA METFORMINA INSULINA SULFONILUREAS INSULINATIAZOLIDINEDIONAS SULFONILUREA SULFONILUREASINHIBIDORES ALFA- NO.S.U METFORMINAGLUCOSIDASA TIAZOLIDINEDIONA NO S. U
  55. 55. Indicaciónes de Insulinoterapia en diabetes tipo 2• Hiperglucemia sintomática• Emergencia o estrés agudo que agrava la diabetes• Diabéticos desnutridos• IAM• Respuesta insuficiente a dosis adecuadas de hipoglucemiantes orales Rev. Soc. Arg. Diabetes Vol 38 Nº 4 2004
  56. 56. Insulinas disponibles• Ultra-rápidas: Lispro y Aspártica• Corriente• NPH• Mixta: Aspártica bifásica• Mixta: Lispro + Protamina• Mixta: Lispro + Protamina• Glargina• Detemir
  57. 57. MUCHASGRACIAS Jesús A. Custodio Marroquín

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