ENFERMEDAD         CEREBROVASCULARCarlos Rocha AlvaradoNeurólogo – Hosp L.Heysen I.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULARDEFINICIÓN:  Trastorno caracterizado por el déficit funcional  transitorio o definitivo de una o...
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAREpidemiología    OMS : El ECV es la tercera causa de muerte y la primera de    invalidez en los ...
CUANDO SOSPECHAR DE ECV Aparición brusca : seg – horas (llega al acmé menor a 01 día) Síntomas deficitarios (hemiparesia...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL    Sind convulsivo    Estado confusional agudo    Desordenes metabólicos electrolitos    Hipog...
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR         CLASIFICACIONINFARTOS             80%• ATEROTROMBOTICOS         60%-70%• EMBOLICOS     ...
CLASIFICACION
ECV ISQUÉMICO01. Ataques Isquémicos Transitorios (AIT)02. Infarto cerebral                             Obstrucción arterial
ICTUS ISQUEMICO:Ictus provocado por la disminución bruscade la perfusión cerebral.Nivel crítico : 10 a 22 ml/100g .minNorm...
ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS1. Es temporal, dentro del rango arbitrario de las 24 horas.2. El 50% se resuelven en 30 mi...
ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOSTRATAMIENTO MEDICOAtaques isquémicos transitorios de origen aterotrombótico a. Antiagregant...
ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOSTRATAMIENTO QUIRURGICO La ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA- en pacientes con AIT ispilateral, reci...
INFARTO CEREBRAL01. INFART ATEROTROMBOTICO DE GRANDE VASOS- En presencia de factores de riesgo vascular cerebral.-Impresci...
Sites of predilection for atherosclerotic narrowing
Internal carotid artery atherosclerotic lesions: A, plaque; B, plaque withplatelet-fibrin emboli; C, plaque with occlusive...
INFARTO CEREBRAL02. INFARTO LACUNAR O DE PEQUEÑOS VASOS- Infarto de pequeño tamaño lesional (<15 mm diámetro),- En territo...
INFARTO CEREBRAL03. INFARTO CARDIOEMBOLICO- Tamaño medio (1.5-3 cm) o grande (>3 cm),- Habitualmente cortical,- Inicio fre...
INFARTO CEREBRALINFARTO CARDIOEMBOLICOCausas de embolia cerebral    ALTO RIESGO EMBÓLICO :    Fibrilación auricular,    IM...
Potential sources of embolism(a) cardiac mural thrombus(b) vegetation on heart valve(c) emboli from carotid plaque(d) infa...
INFARTO CEREBRAL04. INFARTO DE CAUSA INHABITUAL- Infarto territorio cortical o subcortical, carotídeo o vertebro-basilar- ...
INFARTO CEREBRAL05. INFARTO DE ETIOLOGIA INDETERMINADA- Infarto cerebral de tamaño medio o grande- Habitualmente, cortical...
CLINICAISQUEMIA EN LA CIRCULACION ANTERIOR ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR. Hemiparesia contralateral (pierna > brazo, cara). Dé...
CLINICAISQUEMIA EN LA CIRCULACION POSTERIOR Vértigo, Nistagmus. Diplopia, Parálisis mirada horizontal o vertical Hemipleji...
DIAGNÓSTICOTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ENCÉFALO•Examen de elección en el Ictus agudo ICTUS ISQUEMICO•Aguda : lesión hipode...
TC Encéfalo, Infarto cerebral, territorio A. Cerebral Media Izquierda
SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUÉMICO01. Hipodensidad de la corteza insular con disminuciónde la densidad de la sustancia gris
SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUÉMICO02. Disminución de la densidad del núcleo lenticularderecha. Infarto en putamen y brazo ...
SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUÉMICO 03. Disminución de la densidad de la sustancia gris cortical
SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUÉMICO 04. Hiperdensidad del coágulo M1 de la ACM Infarto masivo de la ACM
Early CT signs of infarction.(a) Hyperdense right middle cerebral artery, suggesting intravascular occlusion bythromboembo...
Early ischemic signs.(a). The insular ribbon sign is shown(b) the lateral margin of the left putamen cannot be seen (short...
DIAGNÓSTICORESONANCIA MAGNETICA•Útil en Ictus Isquémico Agudo, menor de 6h, con mejor sensibilidadque TC•RMN secuencia de ...
PENUMBRA ISQUEMICACore and penumbra in acute stroke imaging.The infarct core, presumptively identified by an abnormality i...
PENUMBRA ISQUEMICA(a) Early DWI image shows several small closely clustered acute infarcts in the left corona radiata. An ...
INFARTO CEREBRAL                   TRATAMIENTOISQUEMIA NO CARDIOEMBOLICO•Se recomienda la antiagregación oral en la preven...
INFARTO CEREBRAL               TRATAMIENTOISQUEMIA CARDIOEMBOLICO•Si FA: tratamiento anticoagulante, INR 2–3,•Se recomiend...
INFARTO CEREBRAL                  TRATAMIENTOISQUEMIA CARDIOEMBOLICOCONTRAINDICACIÓN:•ECV hemorrág parenq menor 02 sem   ....
INFARTO CEREBRAL                 TRATAMIENTOANTICOAGULACIONa. HEPARINA SODICA•Iniciar con bolo de 80 UI/Kg EV•Continuar co...
INFARTO CEREBRAL                TRATAMIENTOANTICOAGULACIONc. WARFARINA•Verificar Función Hepática adecuada•HOSPITALIZADO:W...
INFARTO CEREBRAL              TRATAMIENTOANTICOAGULACIONc. WARFARINAEsquema:•Iniciar administración de warfarina junto con...
INFARTO CEREBRAL       TRATAMIENTO    TRATAMIENTO ESPECIFICO         TROMBOLISIS
TROMBOLISIS ENDOVENOSOCriterios de Inclusión y Exclusión
TROMBOLISIS ENDOVENOSOCriterios de Inclusión y Exclusión
TROMBOLISIS ENDOVENOSO Protocolo de Infusión de rt-PA
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL         Urokinasa
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL         Urokinasa
TROMBECTOMIA MECANICA        STENT
TROMBECTOMIA MECANICA        STENT
TROMBECTOMIA MECANICA        STENT
TROMBECTOMIA MECANICA        STENT
TROMBECTOMIA MECANICAMERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)
TROMBECTOMIA MECANICAMERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)
TROMBECTOMIA MECANICAMERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)
ECV HEMORRAGICO        Ruptura de vasos sanguíneos
ECV HEMORRAGICO01. Hemorragia cerebral01.01. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSAA. Hemisférica cerebral       a. Lobar       b. Prof...
LocalizaciónA    LobarB-C ProfundosD Tronco E.E Cerebelo
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA    Localización de Hemorragia Cerebral       Supratentorial            85         ...
01.   HEMORRAGIA CEREBRAL      Extravasación hemática secundaria a una        rotura vascular intracerebral.      Según la...
A. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA     Extravasación hemática en el interior del    parénquima encefálico. Presenta disminució...
CAUSAS DE HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL     •   Hipertension Arterial     •   Angiopatía cerebral amiloidea     •   Malforma...
DIAGNÓSTICOTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ENCÉFALO•Examen de elección en el Ictus agudo ICTUS HEMORRÁGICO•Lesión Hiperdensa q...
Hemorragia Parenquimal. Putamen
Hemorragia Parenquimal. Tálamo
Malformación Arterio-Venosas
Malformación Arterio-Venosas
Hemorragia Cerebelo
A. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA   Causas:    Hipertensión arterial    Malformación Arteriovenosa    Angiopatía Amiloidea  ...
B.     HEMORRAGIA VENTRICULAR      Colección de sangre en el interior de los       ventrículos cerebrales.     Primaria. ...
HEMORRAGIA VENTRICULAR
VOLUMEN DEL HEMATOMA . . .                 CUAL ES SU VOLUMEN ?
VOLUMEN DEL HEMATOMA . . .Diametro 01 = 4.5cmDiametro 02 = ?
VOLUMEN DEL HEMATOMA . . .Diametro 01 = 4.5cm      Nº de Cortes    = 05Diametro 02 = 4.0cm      Altura de cortes = 1cm ó (...
VOLUMEN DEL HEMATOMA . . .Nº de Cortes = 05Altura cortes = 0.8cm                                                         V...
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL   INDICACION QUIRURGICA- Hemorragia Lobar con Volumen de 30 – 60 cc- Hemorragia Cerebelosa con...
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02.    HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . HSA Extravasación de sangre al espacio subaracnoideo  encefálico. Primaria. Sangrado d...
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Rigidez de NucaSIGNOS      MENINGEOS
02.    HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . HSA   Comienzo súbito. Acmé < 02 minutos   cefalea muy intensa,   Disminución de la c...
DIAGNÓSTICO•TC ENCÉFALO :Hemorragia en Espacio Subaracnoideo.  Sensibilidad    95% 1ºdía;                  50% 7ºdía•Si TC...
02.   HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . HSA
Most common sites of intracranial   aneurysms   (1) anterior communicating artery (ACA)               30%   (2) posterior ...
Aneurisma Cerebral
,    Hemorragia subaracnoidea
Punción Lumbar Hemorrágica
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA      DIAGNOSTICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACLASIFICACION DE HUNT Y HESSGRADO I       Asintomática, cefalea mínima,              discreta rigi...
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA TC DE HAS    O CLASIFICACIÓN DE FISHER  GRADO      DISPOSICIÓN DE LA SANGRE          No HAS    I   ...
FALLA EN RECONOCIMIENTO DE HSA01. CLÍNICAFalla en evaluar el paciente con cefalea (intensa, brusca,inusual)Falla en recono...
COMPLICACIONES EN HSA INTERVALO                           COMPLICACIONESDESP DE HSA                Resangrado            D...
Complicaciones de la Hemorragia Subaracnoidea
COMPLICACIONES        VASOESPASMO
COMPLICACIONES        RESANGRADO
COMPLICACIONES      HERNIAS CEREBRALES
COMPLICACIONES        HIDROCEFALIA
COMPLICACIONES        HIDROCEFALIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA01. Nimodipino02. Corticoterapia03. Evitar hipotensión
MANEJO QUIRURGICONeurocirujano es parte del equipo multidisciplianrioIndicado en:   Hematoma en progresión, efecto de masa...
TRATAMIENTOQUIRURGICO DELANEURISMA
TRATAMIENTOENDOVASCULARDEL ANEURISMA
MANEJO DEL PACIENTE CON ICTUSEL MANEJO DEL PACIENTE CON ICTUS ESREALIZADO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO,DONDE PARTICIPA...
EXAMENES DE LABORATORIODe rutina• Recuento celular y de plaquetas• Función renal y hepática• Radiografia de tórax• Electro...
A. MEDIDAS GENERALES     Elevación de la Cabecera 30 – 45º     Hidratación     Oxigenación     Control de la Hipertens...
A. MEDIDAS GENERALES     Control de Agitación Psicomotriz     Nutrición     Prevención de TVP y Embolia Pulmonar     P...
B. CONTROL COMPLICACION NEUROLOGICAS     Hipertensión Endocraneana     Convulsiones
CAUSAS DE DETERIORO POSTERIOR A ICTUS NEUROLÓGICO • Progresión del Ictus • Recurrencia de Ictus • Trasformación Hemorrágic...
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  1. 1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARCarlos Rocha AlvaradoNeurólogo – Hosp L.Heysen I.
  2. 2. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARDEFINICIÓN: Trastorno caracterizado por el déficit funcional transitorio o definitivo de una o varias áreas del encéfalo, ocasionado por una alteración en la circulación encefálica sea isquemia y/o hemorragia. E. Díez-Tejedor, O. Del Brutto, Rev neurol 2001; 33: 455-64 Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares, NINDSOMS : ECV, enfermedad caracterizada por el desarrollo rápido de signos focales de déficit de la función cerebral, con una duración mayor de 24 horas o llevan a la muerte sin otra causa aparente que de origen vascular.
  3. 3. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAREpidemiología OMS : El ECV es la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en los adultos. (*)PREVALENCIA MUNDIAL 150 - 200 /100 000 HBTSMORTALIDAD MUNDIAL 35 – 50 /100 000 HBTSTERCERA CAUSA DE MORTALIDAD EN EL PERUPERU 53 / 100 000 HBTS(*) Sudlow CLM, Warlow CP, for the international stroke incidence collaboration. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types. Results from an international collaboration. Stroke 1997;28:491-499.(**) Análisis de la situacion de Salud del Perú – 2003
  4. 4. CUANDO SOSPECHAR DE ECV Aparición brusca : seg – horas (llega al acmé menor a 01 día) Síntomas deficitarios (hemiparesia, hemihipoestesia.), Alteración d conciencia (somnolenc, sopor, coma, agitac psicomot) Alteración del Lenguaje : Disartria, afasia Hipertensión endocraneana : Cefalea, náuseas y vómitos Hemianopsia homónima Signos cerebelosos : ataxia, incordinacción Compromiso de la orientación, atención, memoria y lenguaje, Nervios craneales: disfagia, alt pupilas,y d movimientos oculares Rigidez de nuca y otros signos de irritación meníngea,
  5. 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Sind convulsivo  Estado confusional agudo  Desordenes metabólicos electrolitos  Hipoglicemia  Migraña  Neoplasia cerebral  Hematoma subdural  Encefalitis viral  Cuadros conversivos.
  6. 6. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CLASIFICACIONINFARTOS 80%• ATEROTROMBOTICOS 60%-70%• EMBOLICOS 10%-20%HEMORRAGICO 20%• INTRACEREBRALES 15%• SUBARACNOIDEA 5%
  7. 7. CLASIFICACION
  8. 8. ECV ISQUÉMICO01. Ataques Isquémicos Transitorios (AIT)02. Infarto cerebral Obstrucción arterial
  9. 9. ICTUS ISQUEMICO:Ictus provocado por la disminución bruscade la perfusión cerebral.Nivel crítico : 10 a 22 ml/100g .minNormal : 50 – 75 ml/100g.min
  10. 10. ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS1. Es temporal, dentro del rango arbitrario de las 24 horas.2. El 50% se resuelven en 30 minutos y el 90% no exceden en duración las 4 horas3. Los AIT relacionados con la circulación anterior tienen mayor duración a los del territorio vértebro-basilar4.AIT de más de 1 hora, mayor relación con fuente embolígenaDIAGNOSTICO CLINICA + TC ENCEFALO NORMAL
  11. 11. ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOSTRATAMIENTO MEDICOAtaques isquémicos transitorios de origen aterotrombótico a. Antiagregante plaquetario: reducir riesgo de recurrencia.- Aspirina 300 mg/d,- Clopidogrel 75 mg/d En pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal preferible utilizar clopidogrel b. La anticoagulación es una opción en AIT repetidos a pesar del uso de antiagregantes plaquetarios.Ataques isquémicos transitorios de origen cardiacoa. Anticoagulación a largo plazo en fibrilación auricular. El INR debe de estar alrededor de 2.5 ( 2.0 a 3.0).b. Aspirina sólo cuando hay contraindicación a anticoagulación.
  12. 12. ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOSTRATAMIENTO QUIRURGICO La ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA- en pacientes con AIT ispilateral, reciente ( en los seis meses previos) y estenosis carotídea extracraneal- entre el 70 y 99% de estenosis- en centros acreditados con morbi-mortalidad perioperatoria inferior al 7%.
  13. 13. INFARTO CEREBRAL01. INFART ATEROTROMBOTICO DE GRANDE VASOS- En presencia de factores de riesgo vascular cerebral.-Imprescindible presencia de1- arteriosclerosis generalizada: (cardiopatía isquémica y/o enfermedad vascular periférica) o2- estenosis de arterias cerebrales (> 50%)demostrado por Doppler o angiografía- Ayudan al Diagnóstico: Aparición de clínica al despertar AIT previos Soplo cervical ipsilateral al infarto Ausencia de riesgo de embolia Clínica progresiva de minutos a horas de evolución
  14. 14. Sites of predilection for atherosclerotic narrowing
  15. 15. Internal carotid artery atherosclerotic lesions: A, plaque; B, plaque withplatelet-fibrin emboli; C, plaque with occlusive thrombus; D, recentischemic cerebral infarct due to internal carotid artery occlusion
  16. 16. INFARTO CEREBRAL02. INFARTO LACUNAR O DE PEQUEÑOS VASOS- Infarto de pequeño tamaño lesional (<15 mm diámetro),- En territorio de arteriolas perforantes cerebrales-Síndrome lacunar : hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motriz, hemiparesia atáxica y disartria-mano torpe- Presencia HTA y otros factores de riesgo vascular cerebral.- Ausencia de déficit visual, afasia, apraxia, agnosia, buen nivel de conciencia y ausencia de convulsiones y vómitos
  17. 17. INFARTO CEREBRAL03. INFARTO CARDIOEMBOLICO- Tamaño medio (1.5-3 cm) o grande (>3 cm),- Habitualmente cortical,- Inicio frecuente en vigilia,- Instauración habitualmente brusca (súbita) con un máximo déficit neurológico al inicio de la enfermedad.- Imprescindible cardiopatía embolígena demostrada y la ausencia de oclusión o estenosis arterial significativa concomitantemente.
  18. 18. INFARTO CEREBRALINFARTO CARDIOEMBOLICOCausas de embolia cerebral ALTO RIESGO EMBÓLICO : Fibrilación auricular, IMA < 2 mes. Prótesis valvulares. Cardiopatía dilatada. BAJO RIESGO EMBÓLICO : Persistencia foramen oval. IMA de 2 – 6 mes. Embolia grasa.
  19. 19. Potential sources of embolism(a) cardiac mural thrombus(b) vegetation on heart valve(c) emboli from carotid plaque(d) infarcted cortex in areasupplied by terminal anteriorcerebral art due to embolism
  20. 20. INFARTO CEREBRAL04. INFARTO DE CAUSA INHABITUAL- Infarto territorio cortical o subcortical, carotídeo o vertebro-basilar- Ausencia de Factores de riesgo vascular cerebral- Ocasionado por1 Arteriopatía distinta de la aterosclerótica (displasia fibromuscular, enfermedad de moya-moya, síndrome de Sneddon, disección arterial.),2 Enfermedad sistémica (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, metabolopatía, trastorno de la coagulación, etc.).
  21. 21. INFARTO CEREBRAL05. INFARTO DE ETIOLOGIA INDETERMINADA- Infarto cerebral de tamaño medio o grande- Habitualmente, cortical o subcortical, tanto deterritorio carotídeo como vertebrobasilar- No se logra encontrar etiologia, o hay limitacionesen los examenes diagnóstico quedando incompletoevaluación
  22. 22. CLINICAISQUEMIA EN LA CIRCULACION ANTERIOR ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR. Hemiparesia contralateral (pierna > brazo, cara). Déficit sensitivo contralateral. Bradicinesia. Mutismo acinético, abulia. ARTERIA CEREBRAL MEDIA. Hemiparesia contralateral (cara, brazo > pierna). Déficit sensitivo contralateral. Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia. Apraxia (hemisferio izquierdo).
  23. 23. CLINICAISQUEMIA EN LA CIRCULACION POSTERIOR Vértigo, Nistagmus. Diplopia, Parálisis mirada horizontal o vertical Hemiplejia alterna Parestesias. Disfagia, Disartría. Hemianopsia. Ataxia de la marcha, Dismetría
  24. 24. DIAGNÓSTICOTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ENCÉFALO•Examen de elección en el Ictus agudo ICTUS ISQUEMICO•Aguda : lesión hipodensa.•Subaguda (2º semana) Hipodensidad se intensifica La detección precoz de imágenes hipodensas (menor a 24 h) tienen pronóstico ominoso, SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUÉMICO AGUDO•1. Hipoatenuación de cinta insular•2. Oscurecimiento del núcleo lenticular•3. Hipodensidad / borramiento cortical•4. Hiperdensidad de la ACM
  25. 25. TC Encéfalo, Infarto cerebral, territorio A. Cerebral Media Izquierda
  26. 26. SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUÉMICO01. Hipodensidad de la corteza insular con disminuciónde la densidad de la sustancia gris
  27. 27. SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUÉMICO02. Disminución de la densidad del núcleo lenticularderecha. Infarto en putamen y brazo posterior de lacápsula interna
  28. 28. SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUÉMICO 03. Disminución de la densidad de la sustancia gris cortical
  29. 29. SIGNOS PRECOCES DE ICTUS ISQUÉMICO 04. Hiperdensidad del coágulo M1 de la ACM Infarto masivo de la ACM
  30. 30. Early CT signs of infarction.(a) Hyperdense right middle cerebral artery, suggesting intravascular occlusion bythromboembolism.(b) Loss of differentiation between gray and white matter. The left lentiform nucleus isvisible, as normal, as a slightly hyperdense structure (single arrow), but is absent on theright (double arrow) because of edema from infarction.(c) Large area of hypoattenuation (arrows),
  31. 31. Early ischemic signs.(a). The insular ribbon sign is shown(b) the lateral margin of the left putamen cannot be seen (short arrows).(c) hyperdense embolic material in the middle cerebral artery stem (the ‘‘hyperdense MCA sign,’’).
  32. 32. DIAGNÓSTICORESONANCIA MAGNETICA•Útil en Ictus Isquémico Agudo, menor de 6h, con mejor sensibilidadque TC•RMN secuencia de Difusión y Perfusión, para menores de 3 horas•No útil en Ictus hemorrágico agudoARTERIOGRAFÍA DE CAROTIDAS•Técnica invasiva, con uso de contraste•Detecta obstrucción de vasos sanguíneos (Ictus isquémico)
  33. 33. PENUMBRA ISQUEMICACore and penumbra in acute stroke imaging.The infarct core, presumptively identified by an abnormality in a DWI image, represents tissue thatcannot be salvaged.The ischemic penumbra represents tissue that is threatened by ischemia, but may still be saved bytimely therapy. The penumbra is presumptively identified as that tissue that is normal in early DWIimages, but abnormal in maps of CBF.
  34. 34. PENUMBRA ISQUEMICA(a) Early DWI image shows several small closely clustered acute infarcts in the left corona radiata. An MTT map(b) shows a much larger region of impaired perfusion, theoretically representing tissue at risk. However, a follow-upT2-weighted FLAIR image(c) shows that the infarct has not grown substantially. Preservation of penumbral tissue, as demonstrated by this case, … is the goal of acute stroke therapy.
  35. 35. INFARTO CEREBRAL TRATAMIENTOISQUEMIA NO CARDIOEMBOLICO•Se recomienda la antiagregación oral en la prevención secundaria dela isquemia cerebral usando AAS 100-300 mg/d, Clopidogrel 75 mg/d Ticlopidina 250 mg 01 tab VO c/12h•AAS, se recomienda 300 mg/d,si bien el margen establecido varía entre 30 y 1300 mg/d•No hay datos para recomendar la anticoagulación oral en laprevención secundaria de los pacientes con IC de origenaterotrombótico.
  36. 36. INFARTO CEREBRAL TRATAMIENTOISQUEMIA CARDIOEMBOLICO•Si FA: tratamiento anticoagulante, INR 2–3,•Se recomienda AAS 300 mg/d. en aquellos en los que estécontraindicada la anticoagulación•En pacientes con valvulopatía reumática y embolismosrecurrentes se aconseja mantener INR en el límite superior(2,5-3) ,o bien asociar AAS 100 mg/día.
  37. 37. INFARTO CEREBRAL TRATAMIENTOISQUEMIA CARDIOEMBOLICOCONTRAINDICACIÓN:•ECV hemorrág parenq menor 02 sem . Sepsis•ECV HSA previo . Insuficiencia Hepática•Incumplimiento de tratamiento . Insuficiencia Renal•Hemorragia activa <2 sem . HTA no controlad: > 200/120•Ulcera péptica activa . Demencia, deterioro cognitivo•Embarazo uso de Estrógenos . Ingesta de alcohol excesivo•Defecto de coagulación . Hist de caídas 3 o más /año•Trombocitopenia . Ingesta frecuente de AINEs
  38. 38. INFARTO CEREBRAL TRATAMIENTOANTICOAGULACIONa. HEPARINA SODICA•Iniciar con bolo de 80 UI/Kg EV•Continuar con infusión 18 UI/Kg.h EV•Infusión : 500cc Dextrosa 5% + 5cc Heparina Sód. 5 000/cc(1cc=50UI)•Controlar TPTa c/6h y modificar infusión según resultadosb. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)•Segura y eficaz como Heparina no fraccionada•Administración Subcutánea y Vida media mas larga•Dalteparina (Fragmin®) 100 UI/Kg.do c/12h SC 5000 UI/12 h SC•Enoxaparina(Clexane®) 1 mg/Kg.do c/12h SC 40, 60 mg/12 h SC
  39. 39. INFARTO CEREBRAL TRATAMIENTOANTICOAGULACIONc. WARFARINA•Verificar Función Hepática adecuada•HOSPITALIZADO:Warfarina 5mg 01 tab VO c/24h x 2 días, luego 1/2 tab VO c/24h•AMBULATORIO :Warfarina 5mg 1/2 tab VO c/24h•Monitoreo de INR (Razón Normalizada Internacional) llegar aRango Terapéut : 2,0 - 3,0.•En ancianos INR máximo 2,5.
  40. 40. INFARTO CEREBRAL TRATAMIENTOANTICOAGULACIONc. WARFARINAEsquema:•Iniciar administración de warfarina junto con la primeradosis de Heparina•Mantener por 4 a 5 días administración conjunta•Retirar Heparina cuando INR sea mayor de 2,0 por 2 díasconsecutivos.
  41. 41. INFARTO CEREBRAL TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECIFICO TROMBOLISIS
  42. 42. TROMBOLISIS ENDOVENOSOCriterios de Inclusión y Exclusión
  43. 43. TROMBOLISIS ENDOVENOSOCriterios de Inclusión y Exclusión
  44. 44. TROMBOLISIS ENDOVENOSO Protocolo de Infusión de rt-PA
  45. 45. TROMBOLISIS INTRAARTERIAL Urokinasa
  46. 46. TROMBOLISIS INTRAARTERIAL Urokinasa
  47. 47. TROMBECTOMIA MECANICA STENT
  48. 48. TROMBECTOMIA MECANICA STENT
  49. 49. TROMBECTOMIA MECANICA STENT
  50. 50. TROMBECTOMIA MECANICA STENT
  51. 51. TROMBECTOMIA MECANICAMERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)
  52. 52. TROMBECTOMIA MECANICAMERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)
  53. 53. TROMBECTOMIA MECANICAMERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)
  54. 54. ECV HEMORRAGICO Ruptura de vasos sanguíneos
  55. 55. ECV HEMORRAGICO01. Hemorragia cerebral01.01. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSAA. Hemisférica cerebral a. Lobar b. Profunda Ganglios basales CapsularB. Troncoencefálica a. Mesencefálica b. Protuberancial c. BulbarC. Cerebelosa01.02. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR02. Hemorragia subaracnoidea
  56. 56. LocalizaciónA LobarB-C ProfundosD Tronco E.E Cerebelo
  57. 57. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA Localización de Hemorragia Cerebral  Supratentorial 85  Profundas 53  Lobares 32  Infratentoriales 15  Cerebelo 11  Troncoencéfalo 4
  58. 58. 01. HEMORRAGIA CEREBRAL Extravasación hemática secundaria a una rotura vascular intracerebral. Según la localización puede ser:  parenquimatosa  ventricular
  59. 59. A. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA Extravasación hemática en el interior del parénquima encefálico. Presenta disminución de la conciencia y cefalea grave. Inicio brusco. Acmé 02 – 10 minutos Intensidad máx desde el comienzo estabilizándose en min. No presentan mejoría en las primeras 24 a 48 horas Hipertensión Endocraneana
  60. 60. CAUSAS DE HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL • Hipertension Arterial • Angiopatía cerebral amiloidea • Malformaciones vasculares • Tumores intracraneanos • Anticoagulantes • Agentes trombolíticos • Drogas simpatomiméticas • Vasculitis
  61. 61. DIAGNÓSTICOTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ENCÉFALO•Examen de elección en el Ictus agudo ICTUS HEMORRÁGICO•Lesión Hiperdensa que ocupa espacio y desplaza endiverso grado el parénquima cerebral.•En HSA puede ser poco hiperdensa, de ubicaciónextraparenquimal, e invadir ventrículos cerebrales. Las Neuroimágenes informan sobre el tipo de lesión, sutamaño, localización, distribución vascular; la presencia de complicaciones, y también sobre la necesidad de manejo quirúrgico.
  62. 62. Hemorragia Parenquimal. Putamen
  63. 63. Hemorragia Parenquimal. Tálamo
  64. 64. Malformación Arterio-Venosas
  65. 65. Malformación Arterio-Venosas
  66. 66. Hemorragia Cerebelo
  67. 67. A. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA Causas:  Hipertensión arterial  Malformación Arteriovenosa  Angiopatía Amiloidea  Infartos Hemorrágicos  Anticoagulantes  Hemorragia Tumor Primario o Metastásico
  68. 68. B. HEMORRAGIA VENTRICULAR  Colección de sangre en el interior de los ventrículos cerebrales. Primaria. Sangrado se localiza de forma exclusiva en el sistema ventricular. Secundaria . Originada en el espacio subaracnoideo o en el parénquima y que se ha extendido al sistema ventricular.
  69. 69. HEMORRAGIA VENTRICULAR
  70. 70. VOLUMEN DEL HEMATOMA . . . CUAL ES SU VOLUMEN ?
  71. 71. VOLUMEN DEL HEMATOMA . . .Diametro 01 = 4.5cmDiametro 02 = ?
  72. 72. VOLUMEN DEL HEMATOMA . . .Diametro 01 = 4.5cm Nº de Cortes = 05Diametro 02 = 4.0cm Altura de cortes = 1cm ó (0.8cm)
  73. 73. VOLUMEN DEL HEMATOMA . . .Nº de Cortes = 05Altura cortes = 0.8cm Volumen = 36cc Diam 01 x Diam 02 x NºCort VOLUM = x Alt. Corte 2
  74. 74. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL INDICACION QUIRURGICA- Hemorragia Lobar con Volumen de 30 – 60 cc- Hemorragia Cerebelosa con diametro mayor a 03 cm- Deterioro Progresivo de Glasgow- Dentro de primeras 24 Horas (Ideal primeras 12 H)- Hemisferio No Dominante- Fácilmente accesible Quirurgicamente- Contraindicados en ECG menor igual que 4 ptos
  75. 75. Recomendaciones para el Tratamiento de las Diferentes Formas de HIC*Localización de la HIC Aspectos Clínicos/TAC TratamientoPutámen Alerta, HIC pequeña (< 30 cm3) No-quirúrgico En coma, HIC grande (> 60 cm3) No-quirúrgico Somnoliento, HIC intermedia (30-60 cm3) Considerar cirugíaCaudado Alerta o somnoliento, con hemorragia Considerar drenaje intraventricular e hidrocefalia ventricularTálamo Somnoliento o letárgico, con hemorragia Considerar drenaje intraventricular e hidrocefalia ventricularSustancia Blanca Lobar Somnoliento - sopor, con HIC intermedia Considerar cirugía (20-60 cm3), y deterioro de concienciaMesencéfalo, _____ No-quirúrgicoProtuberancia, BulboCerebelo No-comatoso, con HIC > 3 cm, Drenaje quirúrgico, hidrocefalia precedido por ventricu- lostomía si hay deterior progres de conciencia *Modificado de Minematsu K, Yamaguchi T: Management of intracerebral hemorrhage, en: Stroke Therapy, Fisher M (Editor), pp. 351-372. Boston: Butterworth-Heinemann, 1995.
  76. 76. 02. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . HSA Extravasación de sangre al espacio subaracnoideo encefálico. Primaria. Sangrado directo al espacio subaracnoideo Secundaria. Sangrado inicialmente en el parénquima cerebral. Principalmente debida a la rotura de aneurismas arteriales,
  77. 77. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE HAS. SÍNTOMAS SIGNOSCefalea súbita y severa Rigidez nucalNauseas y vómitos Kerning y BrudsinkyVertigos Anomalías del campo visualFatiga Hemorragias subhialoideasDiplopia Parálisis oculomotorasFotofobia HemiparesiasDolor en el cuello y espalda Confusión, agitación y Coma
  78. 78. Rigidez de NucaSIGNOS MENINGEOS
  79. 79. 02. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . HSA  Comienzo súbito. Acmé < 02 minutos  cefalea muy intensa,  Disminución de la conciencia y los vómitos.  rigidez de nuca en la exploración. (06 horas después)  En el examen de fondo de ojo se pueden encontrar hemorragias retinianas subhialoideas.
  80. 80. DIAGNÓSTICO•TC ENCÉFALO :Hemorragia en Espacio Subaracnoideo. Sensibilidad 95% 1ºdía; 50% 7ºdía•Si TC Encéfalo es negativo: Punción Lumbar•LCR CENTRIFUGADO : Xantocromía de sobrenadante, Crenocitos, Prueba de tres vasos positivo.
  81. 81. 02. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . HSA
  82. 82. Most common sites of intracranial aneurysms (1) anterior communicating artery (ACA) 30% (2) posterior communicating artery (PCA) 25% (3) bifurcation of the middle cerebral artery (MCA) 20% (4) internal carotid artery (ICA) 07.5% (5) artery basilar artery 07% (6) posterior inferior cerebellar 03%
  83. 83. Aneurisma Cerebral
  84. 84. , Hemorragia subaracnoidea
  85. 85. Punción Lumbar Hemorrágica
  86. 86. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DIAGNOSTICO
  87. 87. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACLASIFICACION DE HUNT Y HESSGRADO I Asintomática, cefalea mínima, discreta rigidez de nucaGRADO II Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, mínimo déficit neurológico.GRADO III Somnolencia, confusión, déficit neurológico focal leveGRADO IV Estupor, hemiparesia moderada a grave, postura de descerebración precoz.GRADO V Coma, postura de decorticación o de descerebración, aspecto moribundo
  88. 88. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA TC DE HAS O CLASIFICACIÓN DE FISHER GRADO DISPOSICIÓN DE LA SANGRE No HAS I HAS en capa difusa, menor de 1 mm II (de 01 corte) HAS en capas mayores de 1 mm III (más de 01 corte) Hematoma intraparenquimatoso o IV intraventricular
  89. 89. FALLA EN RECONOCIMIENTO DE HSA01. CLÍNICAFalla en evaluar el paciente con cefalea (intensa, brusca,inusual)Falla en reconocer que puede ser espontáneaComparte datos clinicos con:Encefalitis viral, meningitis viral, Migraña, cefalea tensional, cefalea por senos paranasales, Desordenes psiquiatricos02. TOMOGRAFÍAFalla en interpretación por médicosDisminución de sensibilidad con los días (>7d)Falsos negativos ante pequeños volumenesFalsos negativos por Hto menor a 30%03. PUNCION LUMBARFalla para reconocer XantocromíaXantocromía negativa despues de la hemorragia si muy prematuro (<12horas), o muy tardío (>2sem)
  90. 90. COMPLICACIONES EN HSA INTERVALO COMPLICACIONESDESP DE HSA Resangrado Disritmias cardiacas 0-3 días Hidrocefalia aguda Disfunción Edema cerebral respiratoria Vasoespasmo Hiponatremia 4-14 días Resangramiento Hidrocefalia subaguda Hipovolemia Neumonía Hidrocefalia crónica ResangramientoMas de 15 días Neumonía Vasoespasmo Embolismo pulmonar Disbalance Hidroelect
  91. 91. Complicaciones de la Hemorragia Subaracnoidea
  92. 92. COMPLICACIONES VASOESPASMO
  93. 93. COMPLICACIONES RESANGRADO
  94. 94. COMPLICACIONES HERNIAS CEREBRALES
  95. 95. COMPLICACIONES HIDROCEFALIA
  96. 96. COMPLICACIONES HIDROCEFALIA
  97. 97. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA01. Nimodipino02. Corticoterapia03. Evitar hipotensión
  98. 98. MANEJO QUIRURGICONeurocirujano es parte del equipo multidisciplianrioIndicado en: Hematoma en progresión, efecto de masa. Hidrocefalia: drenaje ventricular Tratamiento de aneurisma o MAV
  99. 99. TRATAMIENTOQUIRURGICO DELANEURISMA
  100. 100. TRATAMIENTOENDOVASCULARDEL ANEURISMA
  101. 101. MANEJO DEL PACIENTE CON ICTUSEL MANEJO DEL PACIENTE CON ICTUS ESREALIZADO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO,DONDE PARTICIPA • MEDICO EMERGENCISTA • MEDICO NEUROLOGO • MEDICO INTERNISTA • NEUROCIRUJANO • ENFERMERA • REHABILITADOR • TECNICO DE ENFRMERIACENTROS ESPECIALIZADOS REALIZAN EL DENOMINADO : “CODIGO ICTUS”
  102. 102. EXAMENES DE LABORATORIODe rutina• Recuento celular y de plaquetas• Función renal y hepática• Radiografia de tórax• Electrocardiograma• Glucemia• INR, TTPA• Electrolitos séricos
  103. 103. A. MEDIDAS GENERALES  Elevación de la Cabecera 30 – 45º  Hidratación  Oxigenación  Control de la Hipertensión Arterial  Control Metabólico : Glicemia, electrolitos  Control de la Temperatura  Control del Dolor
  104. 104. A. MEDIDAS GENERALES  Control de Agitación Psicomotriz  Nutrición  Prevención de TVP y Embolia Pulmonar  Prevención de Ulceras de Decúbito  Cuidados de Vías Urinarias  Rehabilitación Física  Neuroprotectores
  105. 105. B. CONTROL COMPLICACION NEUROLOGICAS Hipertensión Endocraneana Convulsiones
  106. 106. CAUSAS DE DETERIORO POSTERIOR A ICTUS NEUROLÓGICO • Progresión del Ictus • Recurrencia de Ictus • Trasformación Hemorrágica después de un Infarto • Desarrollo de edema cerebral • Hidrocefalia obstructiva • Crisis Epiléptica • Diagnóstico incorrecto NO NEUROLÓGICO • Infección • Desquilibrio Hidroelectrolítico • Alteración de niveles de glicemia • Drogas • Hipoxia

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