1. UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO
DEMOGROVEJO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
SEMINARIO DE SEPSIS
AUTORES:
Custodio Marroquín, Jesús
DezaBecerra, Fátima
Fernandez Rioja, Francisco
Fernandez Otoya, Luis
Larios León, Javier
ASESOR:
Dr. Sánchez Hoyos Ricardo
Chiclayo, 2012

2. OBJETIVOS
1. Identificar la historia y etiología de la Sepsis y definir conceptos básicos.
2. Identificar los elementos celulares y humoral presente en la fisiopatología de la sepsis.
3. Reconocer los principales mecanismos implicados en la sepsis.
4. Conocer las principales manifestaciones clínicas de la Sepsis.
5. Determinar como se realiza el diagnóstico de sepsis.
6. Determinar las principales medidas a instaurar ante un paciente con sepsis grave y
shock séptico.
7. Determinar las medidas con evidencia científica que ayuden al tratamiento del paciente
con sepsis grave y shock séptico.

3. INTRODUCCION
La sepsis es la causa más frecuente de muerte no coronaria en UCI, la enfermedad más
prevalente en UCI. En los últimos años se han conseguido avances importantes en el
conocimiento de la epidemiología y la fisiopatología de la sepsis, y se han encontrado
tratamientos efectivos.
Esta enfermedad es responsable de más muertes que el infarto agudo de miocardio o el ictus, y
que los cánceres de mama, colon, recto, páncreas y próstata, todos juntos. Es un problema de
gran envergadura de la salud pública. Se ha evidenciado un aumento de la incidencia de la
Sepsis, este aumento en la incidencia de la sepsis se ha puesto en relación con el aumento de la
edad de la población, y la generalización de procedimientos invasivos y fármacos
quimioterápicos e inmunosupresores; a pesar de las mejoras terapéuticas introducidas en los
últimos años, que han reducido la letalidad de la sepsis, su cada vez mayor incidencia hace que
el número de fallecimientos por esta enfermedad esté aumentando.
Es una enfermedad "emergente“, se trata de una enfermedad antigua, pero sus criterios de
definición actuales se han establecido en los últimos años (a partir de la conferencia de consenso
de 1991), y presenta una elevada incidencia y mortalidad, que van ambas en aumento, por lo
que supone una amenaza para la salud actual y futura de la población, que requiere la adopción
de políticas sanitarias específicas.
La incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis la convierten en un importante problema
sanitario que requiere la adopción de medidas específicas dirigidas a tomar conciencia del
problema, identificarlo precozmente, desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los
conocimientos actuales y facilitar su aplicación en la práctica asistencial. Hasta los años 80, la
falta de una definición adecuada de sepsis traía como consecuencia confusión en relación al
diagnóstico y abordaje de esta entidad.
En 1991 Se celebró una Conferencia de Consenso, patrocinada por el American College of
ChestPhysicians y la Society of CriticalCare Medicine, en la que se propusieron las definiciones
de los síndromes sépticos aceptadas en la actualidad. Sin embargo, en los últimos años se han
señalado las limitaciones del citado esquema. Las definiciones no tienen en cuenta
suficientemente la fisiopatología de la enfermedad, y no permiten su diagnóstico precoz, que se
considera fundamental para mejorar el pronóstico.
En el año 2001, se realizConferencia de consenso internacional para revisar las definiciones de
sepsis, y para intentar superar las limitaciones de las hasta entonces existentes. En dicha
conferencia participaron las siguientes sociedades científicas: EuropeanSociety of IntensiveCare
Medicine (ESICM), Society of CriticalCare Medicine (SCCM), American College of
ChestPhysicians (ACCP), American ThoracicSociety (ATS) y SurgicalInfectionSociety (SIS).
La conclusión fue que aunque la clasificación de sepsis, sepsis grave y shock séptico no permite
un estadiaje preciso de la respuesta del huésped a la infección, se sigue considerando útil y
válida; del mismo modo, se recomienda mantener el concepto de SRIS, aun reconociendo su
escasa especificidad. A este respecto, los autores de la conferencia de consenso presentan
"criterios diagnósticos de sepsis”

4. En su deseo de aportar algo novedoso, los participantes en la conferencia de consenso presentan
un esquema de clasificación para la sepsis, al que denominan "PIRO", esquema que no
desarrollan y del que reconocen que es "rudimentario", que consta de cuatro elementos.
El esquema PIRO no tiene ninguna aplicación práctica actual.
FORO INTERNACIONAL SOBRE LA SEPSIS
El "International Sepsis Forum" (ISF) es la primera iniciativa contemporánea dirigida
específicamente al problema de la sepsis. Su misión es mejorar entre los profesionales el
conocimiento sobre la sepsis grave y progresar en el manejo de los pacientes que padecen esta
enfermedad.
El ISF ha promovido y promueve múltiples actividades, tanto científicas como de divulgación
(conferencias, debates, reuniones de trabajo, desarrollo de pautas de actuación clínica, etc.): las
"Guidelinesforthemanagement of severe sepsis and septic shock", publicadas en 2001.
En el año 2002, las Sociedades Científicas lanzan una campaña con lema Surviving Sepsis
Campaign, campaña liderada por las áreas de Cuidados Intensivos de ambos lados del Atlántico
con la participación de: EuropeanSociety of IntensiveCare Medicine, International Sepsis
Forum, y La Society of CriticalCare Medicine; centradas en el manejo de la sepsis en los
centros asistenciales, fundamentalmente en el ámbito de la Unidades de Cuidados Intensivos.
CAMPAÑA “SOBREVIVIR A LA SEPSIS”
La elevada incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis la convierten en un importante
problema sanitario que requiere la adopción de medidas específicas dirigidas a tomar conciencia
del problema, desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los conocimientos más actuales y
facilitar su puesta en práctica en la rutina asistencial. Objetivo principal: conseguir una
reducción de la mortalidad de la sepsis grave en un 25%.
La CSS se ha desarrollado en tres fases:

5. Declaración de Barcelona: Se declaran los objetivos de la campaña y las fases para ponerlos
en práctica. Los autores ponen ejemplos de varias medidas y actitudes terapéuticas que han
mostrado en los últimos años su eficacia para reducir la mortalidad en la sepsis
Desarrollo de las pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico.
Implantación de las medidas terapéuticas efectivas en la práctica clínica
PAUTAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA SOBRE SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
En abril de 2004 se publicó en las revistas IntensiveCare Medicine y CriticalCare Medicine las
pautas de actuación clínica sobre sepsis y shock séptico.
La clasificación de las pautas puede resumirse de la manera siguiente.
IMPLANTACIÓN DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS EFECTIVAS
En la búsqueda de metodologías más efectivas, se ha encontrado que el desarrollo de paquetes
concretos de medidas pueden facilitar la implantación de pautas de actuación y
recomendaciones.
“Bundles” (“Rutinas” o “paquetes”): conjunto de intervenciones sobre una determinada
enfermedad, que puestas en práctica de modo sinérgico, consiguen mejores resultados que si se
realizan por separado. Se han desarrollado los siguientes conjuntos de medidas por parte del
InstituteforHealthcareImprovement, que se deben poner en práctica en las primeras 6 y 24 horas
de los pacientes con sepsis grave (sin shock) y shock séptico.
DEFINICIÓN DE CONCEPTOS:
Infección: Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de m.o. o a la invasión por estos de
tejidos del huésped que habitualmente son estériles.
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: Respuesta inflamatoria sistémica
desencadenada por gran variedad de enfermedades (pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,
quemaduras o cirugía) como consecuencia de una “disrregulación” de la respuesta inflamatoria
del huésped.
Se reconoce por 2 o más de las siguientes:
Temperatura > 38.5°c o <35°c
FC > 90 lxm

6. FR > 20 rxm. PaCo2 < 32 mmHg.
Leucocitos > 12 000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% de formas jóvenes.
Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección con cultivo positivo o
identificada en la exploración.
Sepsis grave: Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfunción multiorgánica o
hipoperfusión: Áreas de piel moteada, Tiempo de relleno capilar > o = 3”, Diuresis < 0,5
ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal, Lactato > 2mmol/l, Alteración aguda del
estado mental o EEG anormal, Plaquetas < 100 000/ml o CID, SDRA, Disfunción cardíaca
(ecocardiograma).
Shock séptico: Sepsis grave que a pesar de un adecuado aporte de aporte de fluidos (20-30
ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución cristaloide)persiste la hipotensión (
PAM < 60 mmHg –en pacientes con hipertensión < 80 mmHg-; PAS < 90 mmHg
o una reducción > 40 mmHg con respecto a la basal) y los signos de hipoperfusión
periférica requiriendo tratamiento con agentes inotrópicos o vasopresores.
Shock séptico refractario: Necesidad de dopamina > 15 ug/kg/min o noradrenalina > 0.25
ug/kg/min para mantener una PAM > 60 mmHg (80 mmHg si hay hipertensión previa)
Síndrome de disfunción multiórgano: Presencia de alteraciones de la función de algún órgano
de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.
Síndrome De Respuesta Antiinflamatoria Compensatoria (CARS): Es un fenómeno que
busca proteger el organismo del efecto del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Donde para antagonizar los efectos de los mediadores proinflamatorios, se liberan mediadores
que poseen actividades antiinflamatorias, como: citocinas, (TGF-b1), IL-10 y el INF-gamma,
IL-4 y los glucocorticoides endógenos.
Síndrome De Respuesta Antagonista Mixta (MARS): Se define como un estadio intermedio
entre SIRS y el CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibrio para regular la
homeostasis.
ETIOLOGÍA
Para el desarrollo de la sepsis no es esencial que exista una invasión del microorganismo del
torrente sanguíneo, ya que la propagación de las moléculas de señalización microbianas o de las
toxinas también puede provocar esta respuesta. Las infecciones del tórax, abdomen, sistema
genitourinario y las bacteriemias primarias causan más del 80% de las sepsis.
La incidencia de neumonía y bacteriemia ha ido en aumento progresivo con el paso del tiempo,
mientras que las infecciones abdominales se han estabilizado y las genitourinarias han
descendido.
La sepsis debida a bacterias gramnegativas ha disminuido hasta el 25-30% en 2000. Las
infecciones por bacterias grampositivas o polimicrobianas son la causa de la sepsis en el 30-
50% y el 25% de los casos, respectivamente (tabla 1).

7. Es importante resaltar que en el 25% de los casos la sepsis se debe a bacterias multirresistentes
u hongos. Virus y parásitos se identifican en el 2-4% de los casos aunque su frecuencia puede
estar infravalorada. Finalmente, en aproximadamente el 30% de los casos no se establece un
diagnóstico etiológico, especialmente en la sepsis de adquisición en la comunidad que ha
sido tratada con antibióticos previamente a su ingreso en un centro hospitalario.
FISIOPATOLOGÍA
1.-Teorías
La teoría predominanteha sido que lasepsissupone unincontroladoinflamatoriarespuesta.
Numerosos ensayosfueronllevados a cabocon agentes que bloqueanla cascada inflamatoria-
corticosteroides, anticuerpos antiendotoxina, factor de necrosis tumoral(TNF), interleucina-1-
receptor antagonistas, yotros agentes.El fracaso de losagentes antiinflamatoriosallevado a los
investigadoresa cuestionarsi la muerteen los pacientes consepsises resultado del descontrol de la
inflamación.
Teoría de Lewis Thomas (clásica o inflamatoria):La teoría de quela muertedesepsisera
atribuible a unsistema inmuneestimulado.En estos estudios, los animales murieron a causa de
"tormenta de citoquinas", y compuestos y macromoléculas que bloquean los mediadores
mejorado la supervivencia

8. Teoría de MunfordyPugin (inmunosupresión):sostienen que larespuesta del cuerpoal
estrésnormal esla activación demecanismos anti-inflamatorioy en elcuerpopredominan
respuesta antiinflamatoriasistémica.Postulanquecélulas inmunesy citocinastienentanta
patógenicidadyfunciones de proteccióny queel bloqueo de estosmediadorespuede empeorarel
resultado.
Teoria mixta:Una respuestasecuenciala la sepsis,coninflamación marcada inicial seguida
deinmunosupresión.
2.- Teoría inflamatoria
La respuesta del huésped a la infección es un proceso complejo que permite localizar y controlar
la invasión bacteriana e iniciar la reparación de los tejidos lesionados. La proliferación de los
microorganismos en el foco primario de infección se acompaña de la liberación de diferentes
componentes estructurales y toxinas extracelulares. Estos componentes poseen la capacidad de
activar a células de estirpe monocito-macrofágica, neutrófilos y células endoteliales. Éstas
sintetizarán y secretarán diversos mediadores que inducirán el reclutamiento de otras células con
actividad inflamatoria e inmune, modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones
tisulares.
Se tiende a considerar la sepsis, de forma sencilla, como la sobreexpresión de esta respuesta
inflamatoria. Normalmente los sistemas inmune y neuroendocrino controlan estrechamente el
proceso local inflamatorio para erradicar los patógenos invasores. Cuando estos mecanismos
fallan se produce la inflamación sistémica que conduce a la infección, a sepsis o shock séptico.
2.1.- Señales microbianas
La actividad del sistema inmune parte del reconocimiento y la reacción frente a señales internas
peligrosas más que de la discriminación entre moléculas propias y extrañas. Estas señales de
alerta incluyen el reconocimiento de moléculas exógenas como endotoxinas (lípido A del
lipopolisacárido), exotoxina A de Pseudomonasaeruginosao toxina A eritrogénica del estrep-
tococo P-hemolítico, lipoproteínas, constituyentes de la pared celular de las bacterias
grampositivas (peptidoglicanos o ácido lipoteicoico, entre otros), y de moléculas endógenas
liberadas en la lisis bacteriana como fragmentos de ADN. El lipopolisa-cárido (LPS) es la
molécula de señalización de las bacterias gramnegativas mejor estudiada. Una proteína
plasmática transfiere el LPS al CD14 de la superficie de monocitos, ma-crófagos y neutrófilos.
Con ello se induce la expresión de mediadores que amplifican la señal y la transmiten a otras
células o tejidos. La especificidad de la señal reside en la membrana plasmática y es conferida
por miembros de la familia de los receptores de tipo tollde proteínas transmembrana. Al estar al
inicio de la cascada inflamatoria en el período de reconocimiento del antígeno, una mutación de
los mismos conlleva diferente susceptibilidad y pronóstico ante la infección.
2.2.- Mediadores celulares
La sepsis se asocia con la migración de leucocitos activados desde el torrente sanguíneo hacia
los tejidos inflamados y con un aumento de la producción de los mismos en la médula ósea
desde donde son abocados a la sangre como células totalmente diferenciadas o inmaduras. Los
leucocitos liberan numerosas proteasas que desempeñan un papel primordial en el combate
frente a la infección. De hecho, las concentraciones de elastasa están incrementadas en plasma y
en el lavado bronco-alveolar y pueden contribuir al shock y la disfunción orgánica.

9. Los macrófagos ejercen efectos directos debidos a la fagocitosis de los microorganismos
responsables y liberación de enzimas al micromedio ambiente. Tras la unión de la señal a su
receptor de membrana elabora citocinasproinflama-torias como el factor de necrosis tumoral
(TNF) y la inter-leucina (IL) 1.
Los neutrófilos activados por una vía similar al macrófa-go expresan en su superficie las
integrinas (moléculas de adhesión al endotelio). Tras la unión, y gracias a los estímulos
quimiotácticos procedentes del foco inflamatorio, se orientan la diapedesis y la infiltración
tisular.
Los linfocitos T CD4 se activan tras la presentación del antígeno por parte del macrófago y
liberan al medio diferentes citocinas:
De carácter inflamatorio: favorecedoras de la proliferación clonal linfocitaria y de la
activación macrofágica y de células citotóxicas: TNF-a, IL-2 e interferon (IFN) y. Es la
respuesta tipo 1 (Th1).
De carácter antiinflamatorio: favorecedoras de la diferenciación de linfocitos B a
células plasmáticas: IL-4, -5, -10 y -13. Es la respuesta tipo 2 (Th2).
La barrera epitelial en el pulmón, hígado e intestino se puede alterar directamente por la acción
del LPS, con lo que se promueve la translocación bacteriana y el fallo orgánico. A ello
contribuyen el óxido nítrico (NO), el TNF y el IFN-y Las células endoteliales activadas
cooperan en el proceso inflamatorio por las siguientes vías:
Promoción de la adhesión de los leucocitos que pueden migrar a los tejidos.
Generación de mediadores humorales que potencian el proceso: TNF, IL-1, leucotrienos
y prostaglandinas.
Activación de la cascada de la coagulación tanto por la vía intrínseca como extrínseca de
forma muy precoz a través de la generación de factor tisular (expresado por los monocitos
sanguíneos) y en menor grado de la activación del factor XII. Con ello se favorece la síntesis de
trombina y la trombosis de la microvasculatura. La trombina junto a los mediadores infla-
matorios alteran el potencial fibrinolítico al estimular la liberación del inhibidor tisular del
plasminógeno (PAI-1). La propia trombina potencia los efectos de las citocinasproinflamatorias
con la consiguiente retrorregulación positiva del proceso. Un factor regulador de gran
importancia de la vía de la coagulación es la proteína C activada que depende de la unión de
trombina a trombomodulina. La síntesis endotelial de esta última está disminuida en la sepsis y
con ello la de proteína C activada. Esta deficiencia provoca falta de inactivación de factores Va
y VIIIa (mayor síntesis de trombina), fallo sobre la inhibición de PAI-1 con disminución de la
actividad fibrinolí-tica y falta de inhibición sobre la producción de TNF e IL-1.
2.3.- Mediadores humorales
La sepsis se asocia con concentraciones elevadas de histamina en plasma proviniente de
mastocitos y basófilos tras la activación del complemento dependiente de las anafilotoxinas C3a
y C5a. Ello produce un aumento de la permeabilidad vascular, debilita la contracción muscular
y atrae la presencia de leucocitos.
Citocinas
Las citocinas son un grupo extenso de glucoproteínas de bajo peso molecular que se producen
en exceso y su presencia se puede detectar en plasma; normalmente están ausentes. Tienen
diversas características comunes:
1. Sintetizadas por células ampliamente distribuidas por el organismo.

10. 2. Segregadas de forma transitoria y local.
3. Son muy potentes al unirse a receptores específicos de las membranas celulares.
4. Actúan sinérgicamente, inducen su propia liberación y la de otros mediadores.
5. Su amplia gama de efectos biológicos las convierte en responsables de los cambios
hemodinámicos, inmunológicos y metabólicos del síndrome de respuesta inflamatoria
sisté-mica (SRIS).
Las citocinasproinflamatorias (TNF, IL-1 e IFN-y) pro-vinientes de los macrófagos y las
células endoteliales inducen la síntesis de:
1. Fosfolipasa A2 que libera el ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de la
membrana.
2. Ciclooxigenasa y acetiltransferasa que convierten el ácido araquidónico en
eicosanoides: prostaglandinas y leuco tríenos. La prostaglandina E2 y la prostaciclina
producen va-sodilatación periférica, mientras que el tromboxano es vasoconstrictor y
estimula la agregación plaquetar.
3. Factor activador plaquetar que actúa como potente estimulador de la agregación
plaquetaria y la degranulación de los neutrófilos.
Las citocinas antiinflamatorias también se producen en grandes cantidades durante la sepsis.
Disminuyen la producción de las citocinasproinflamatorias para proteger de la sepsis y del
shock inducido por la endotoxina. Se trata de las IL-4, -6, -10 y -13 y del IFN-a, entre otros.
Así, la IL-6 induce la producción de reactantes de fase aguda que limitan la inflamación como la
proteína C reactiva y favorece la aparición de la fiebre, y la IL-10 inhibe la respuesta de los
monocitos inducida por el LPS.
Además, tras la exposición a las endotoxinas se liberan grandes cantidades de NO,
fundamentalmente del endotelio vascular, que contribuye al daño microvascular y a la disfun-
ción orgánica probablemente por la inducción de la apopto-sis. Si bien su misión sería la del
mantenimiento de la perfusión tisular, su liberación masiva disminuye las resistencias
periféricas, la presión arterial y la función miocárdica.
Neuromediadores
Los neuromediadores tienen un papel primordial en el control de la inflamación. La sustancia P
aumenta la producción de citocinas, la liberación de histamina vía degranulación de mastocitos
y la permeabilidad vascular. La noradrenalina aumenta la producción de TNF mientras que la
adrenalina la disminuye a la vez que aumenta la producción de IL-8 y -10 y suprime la
producción de NO. El péptido intestinal vasoactivo también inhibe la producción de citocinas.
El equilibrio entre citocinas y neurohormonas es la piedra angular de la recuperación de la
homeostasis durante el shock. La producción y liberación de vasopresina y corticotropina se
estimula con la circulación de TNF e IL-1, -2 y -6. Además la síntesis de cortisol se modula a
través de la expresión local de IL-6 y TNF. Los glucocorticoides inhiben la síntesis de citocinas
por los monocitos y aumentan la expresión de receptores adrenérgicos, con lo que las
catecolaminas pueden aumentar la presión arterial.

11. Tabla 1: Principales mediadores de la sepsis
Fuente : Medicine 2010
2.4.- Mecanismos de la disfunción orgánica
En las necropsias de estos pacientes los órganos afectados presentan menos necrosis celular de
la esperada por el grado de disfunción previo. Este hecho implica que la lesión no depende de
mecanismos isquémicos o hemorrágicos. Si bien queda un largo camino por recorrer en el
estudio de la fisiopatología de la sepsis, los nuevos avances apuntan a que los mediadores como
TNF, IL-1 y NO pueden inhibir la cadena respiratoria mitocondrial, lo que induciría a la hipoxia
celular con la consiguiente reducción en la producción de energía. También pueden alterar la
modulación de las funciones biológicas mediadas por el sistema nervioso autónomo que
conllevaría una interrupción en la comunicación entre órganos que precedería al shock y la
disfunción multiorgánica. Finalmente, la excesiva expresión de factores tisulares, el descenso en
las concentraciones y actividad de los inhibidores de la coagulación (antitrombina III, proteína
C activada) y la insuficiente actividad fibrinolítica conducen a un estado procoagulante que
interactúa con los mediadores inflamatorios en un círculo vicioso que desemboca en el fallo
orgánico.
Figura 1 : Algoritmo del proceso inflamatorio que caracteriza la sepsis/shock séptico.

12. Fuente : Medicine 2010
2.5.-.- Rol del endotelio en la sepsis
Los médicos saben que el progresivo edema subcutáneo y la cavidad del cuerpo por lo general
se desarrollan en pacientes con sepsis, sugiriendo aumentos generalizada en la permeabilidad
vascular. Tejido edematoso no es benigno: la acumulación de parénquima y el líquido
intersticial podría perjudicar la función del órgano mediante el aumento de la distancia
requerida para la difusión del oxígeno y por comprometer la perfusión microvascular debido
incrementado presión intersticial. No es casualidad que bien reconocido que la recuperación del
shock séptico es una diuresis espontánea con reducción en el edema, coherente con la
restauración de la integridad vascular.
Dado que todos los vasos sanguíneos se alinean con las células endoteliales, la fuga vascular y
el tejido del edema en la sepsis sugieren disfunción endotelial. En efecto, se es fácil imaginar
cómo un daño generalizado al endotelio microvascular podría predisponer no sólo a la fuga
vascular y el edema, sino también a shock, trombosis microvascular y falla orgánica.
Las citocinas y otros mediadores inflamatorios inducen brechas entre las células endoteliales por
el desmontaje de las uniones intercelulares, alterando la estructura del citoesqueleto celular, o
por daño directo de la monocapa celular. Esta creación de espacios puede dar lugar a fugas
microvasculares y edema tisular, que son característicos de la sepsis. Un estudio realizado por
London et al demostraron que mediante la unión del receptor Robo-4, la proteína Slit impide la
disociación de p120-catenina de VE-cadherina en respuesta a mediadores inflamatorios, con el
resultado de que la VE-cadherina permanece en la membrana plasmática. Por lo tanto, se impide
el desmontaje de las uniones intercelulares, y se mantiene la integridad de la barrera. Un
potencial enfoque terapéutico sería para estabilizar o mejorar la hendidura mediada por la

13. señalización a través del receptor Robo4. Otro enfoque sería estabilizar directamente la
asociación entre p120-catenina y VE-cadherina.
Figura 2. Descripción del edema
Fuente : NEJM.Copyright © 2012. Massachusetts Medical Society
3.-Teoría de MunfordyPugin (inmunosupresión):sostienen que larespuesta del cuerpoal
estrésnormal esla activación demecanismos anti-inflamatorioy en elcuerpopredominan
respuesta antiinflamatoriasistémica.Postulanquecélulas inmunesy citocinastienentanta
patógenicidadyfunciones de proteccióny queel bloqueo de estosmediadorespuede empeorarel
resultado
Weighardt y colaboradores examinaron que el liposacárido -estimuló la producción de
citoquinas por los monocitos en pacientes con sepsis ocurridos después cirugía visceral
importante.La sepsis postoperatoria se asoció con la aparición inmediata de defectos en la
producción de ambas citocinas inflamatoria y antiinflamatoria por los monocitos, y la
supervivencia entre los pacientes con sepsis se correlacionaron con la recuperación de la
respuesta inflamatoria, pero no antiinflamatoria del respuesta.
Estos investigadores concluyeron que la inmunosupresión era una respuesta primaria
compensatoria a la sepsis.
4.- Un concepto emergente de la naturaleza de la respuesta inmune en la sepsis
La hipótesis actual con respecto a la actividad del sistema inmune durante la sepsis se ilustra en
la figura 3, que representa las respuestas de tres hipotético pacientes. El tipo de respuesta se
determina por muchos factores, incluyendo la virulencia del organismo, el tamaño del inóculo, y
los del paciente enfermedades concomitantes, estado nutricional, la edad y polimorfismos en
genes de citoquinas u otras moléculas efectores immunes o sus receptores.

14. Nuestra evaluación de bazo eliminado después de la muerte de los pacientes con sepsis ha
demostrado que la sepsis más prolongada, la más profunda fue en la pérdida de las células B y
las células CD4 T.La mayoría de las muertes ocurridas durante el estado hypoimmune
prolongado, y la reversión o prevención de esta deficiencia inmune debe ser un foco importante
de investigación. La Estrategia Antiinflamatoria aplicada tempranamente en pacientes con una
respuesta inmune hiperinflamatoria puede salvar la vida.Además de TNF-a y-interleucina 1b,
otros mediadores inflamatorios pueden tener papeles críticos en la mediación de la lesión celular
en la sepsis. Recientemente, alta movilidad grupo 1 de proteína fue identificada como mediador
tardío de la letalidad de endotoxinas en ratones y se ha correlacionado con los resultados en
pacientes con sepsis.
La medición de las concentraciones circulantes de mediadores de la inflamación puede
demostrar ser útil en la evaluación de la etapa de la sepsis y en la adaptación de la
administración de agentes antiinflamatorios. Alternativamente, agentes antiinflamatorios
utilizados durante la fase hipoimmune puede empeorar el resultado.Cuando los pacientes están
determinados a estar en una estado hipoimmune, la estrategia inflamatorias mejoran la función
de la inmunidad innata o el sistema adaptativa puede ser encontrado para ser eficaces.
La capacidad de interferón-g, un potente activador de macrófagos, mejorar la supervivencia en
un subgrupo de pacientes con sepsis puede ser el primer ejemplo de terapia de elevar el sistema
inmune para contrarestar la sepsis.El interferón-g fue encontrado para restaurar los macrófagos
HLA-DR expresión y TNF-a en pacientes con sepsis
Figura 3. Respuesta inmunológica de tres pacientes hipotéticos con sepsis
Fuente : NEJM.Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society
Mecanismo de la Disfunción Orgánica
En las necropsias de estos pacientes los órganos afectados presentan menos necrosis celular de
la esperada por el grado de disfunción previo. Este hecho implica que la lesión no depende de
mecanismos isquémicos o hemorrágicos. Si bien queda un largo camino por recorrer en el
estudio de la fisiopatología de la sepsis, los nuevos avances apuntan a que los mediadores como

15. TNF, IL-1 y NO pueden inhibir la cadena respiratoria mitocondrial, lo que induciría a la hipoxia
celular con la consiguiente reducción en la producción de energía.
También pueden alterar la modulación de las funciones biológicas mediadas por el sistema
nervioso autónomo que conllevaría una interrupción en la comunicación entre órganos que
precedería al shock y la disfunción multiorgánica.
Finalmente, la excesiva expresión de factores tisulares, el descenso en las concentraciones y
actividad de los inhibidores de la coagulación (antitrombina III, proteína C activada) y la
insuficiente actividad fibrinolítica conducen a un estado procoagulante que interactúa con los
mediadores inflamatorios en un círculo vicioso que desemboca en el fallo orgánico.
Por último, también existe un espectro de gravedad en la disfunción/fallo de órganos,
reservándose el término “fallo” para los niveles de más. De los distintos sistemas de valoración
de la disfunción de parece haber logrado en adultos es el sistema SOFA (“Sepsis
relatedOrganFailureAssessment”, o “SequentialOrganFailureAssessment”).
Se trata de un sistemasencillo, diseñado específicamente para la sepsis y para serevaluado de
forma repetida a lo largo de la evolución delenfermo. Incluye la valoración de la función de 6
órganos,con puntuaciones para cada uno de ellos de 0 a 4,denominándose “disfunción” cuando
se asignan 1 ó 2puntos, y “fallo” del órgano cuando alcanza la puntuaciónde 3 ó 4.
De los órganos cuya función evalúa el SOFA, elcardiovascular es el que mayor importancia de
pronóstico tiene,lo que apoya la clasificación de la sepsis incluyendo el shockséptico como
estadio independiente, y no solo como un órgano disfuncionante más.
SISTEMA SOFA DE VALORACIÓN DE DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS EN LA SEPSIS
CLINICA
La sepsis no posee un cuadro clínico específico y, además, sus manifestaciones se pueden
superponer a los síntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la infección primaria del
paciente. Existen una serie de signos y síntomas que sugieren su presencia:
1. La hiperventilación es a menudo un signo precoz.
2. Cerca del 50% de los pacientes con sepsis grave o shock séptico desarrollarán un
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con aparición de infiltrados pulmonares
difusos e hipoxemia (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) debido a un aumento de la

16. permeabilidad capilar alveolar. Sin embargo, una neumonía por virus o
Pneumocystisjirovecii podría ser indistinguible del SDRA.
3. La hipotensión arterial se debe a una mala distribución del riego sanguíneo y a una
hipovolemia causada por la extravasación capilar difusa. La resistencia vascular
disminuida y el gasto cardíaco normal distinguen al shock séptico del cardiogénico o
hipovolémico. Otros procesos como el beriberi, la anafilaxia o la sobredosis de
narcóticos también pueden producir este patrón hemodinámica.
4. La desorientación y la confusión también aparecen de manera temprana, especialmente
en ancianos. Los signos focales neurológicos son raros, pero los déficit previos pueden
agravarse.
5. La hipotensión y la coagulación intravascular diseminada (CID) predisponen al
desarrollo de acrocianosis y necrosis isquémica, sobre todo de los dedos. La
diseminación por vía hematógena de los microorganismos puede provocar celulitis,
ampollas o lesiones hemorrágicas cutáneas o de tejidos blandos. Como ejemplo una
sepsis acompañada de petequias apuntará a una infección por Neisseriameningitidis.
Una eritrodermia generalizada debe hacer sospechar un síndrome del shock séptico
secundario a Staphylococcusaureus o Streptococcuspyogenes.
6. Es frecuente la oliguria y la hiperazoemia. La insuficiencia renal se debe en gran parte a
la necrosis tubular aguda provocada por la hipotensión.
7. Finalmente, la característica más destacada es la progresiva aparición de inestabilidad
hemodinámica, con una velocidad de evolución variable y durante la cual se asiste al
progresivo fallo de órganos y sistemas
COMPLICACIONES
El cuadro clínico de la sepsis, como ya se menciono anteriormente, genera diversos signos y
síntomas inespecíficos, o manifestaciones dependientes del lugar de origen o enfermedad
subyacenente. Su característica principal radica en la inestabilidad hemodinámica progresiva,
con una velocidad de evolución variable y durante la cual se asiste al progresivo fallo de
órganos y sistemas.
En la sepsis grave y en el shock séptico, la función de cualquier órgano vital puede verse
reducida, independientemente del sitio de origen de la infección. De esta forma, analizaremos
las diversas manifestaciones de las complicaciones en función del órgano afectado.
Alteraciones Cardiovasculares
En las fases iniciales existe una vasodilatación periférica, seguida por una situación de
incremento de resistencias como consecuencia de la hipovolemia efectiva.
En fases finales se detectan datos de disfunción miocárdica.
Alteraciones del Equilibrio Ácido-Base
Inicialmente los pacientes con sepsis pueden presentar una alcalosis respiratoria, consecuencia
de la taquipnea, pero a medida que el cuadro progresa se desarrolla una acidosis metabólica
como respuesta a la disminución del aclaramiento de lactato por el hígado, riñón y músculo
esquelético. En el caso de que se instaure el fallo circulatorio e hipoxia tisular, la producción de
lactato aumentará debido al metabolismo anaerobio, empeorando la acidemia.

17. Alteraciones del SNC
Se inician por agitación, progresan a confusión o delirium y pueden acabar en obnubilación o
coma.
Alteraciones Cutáneas
La hipoperfusión tisular induce una vasoconstricción periférica, con la consecuente aparición de
la clásica piel fría y húmeda. Excepciones a esta situación incluyen la hiperemia cutánea de la
fase temprana, distributiva del shock, y la vasodilatación periférica de la fase terminal asociada
al fallo de los mecanismos encargados de mantener la resistencia periférica.
Como consecuencia de alteraciones de la coagulación y desarrollo del síndrome de coagulación
intravascular diseminada, pueden detectarse petequias, equimosis, necrosis de partes acras, etc.
Alteraciones Renales
La oliguria aparece como expresión de la vasoconstricción renal y redistribución de flujo
sanguíneo hacia otros órganos. La hipoperfusión renal puede evolucionar hacia la necrosis
tubular.
Alteraciones Pulmonares
Las modificaciones del endotelio capilar (aumento de la permeabilidad) o del flujo sanguíneo
pulmonar desembocan en un edema alveolar e intersticial, cuya consecuencia es el síndrome de
distrés respiratorio agudo (SDRA). Clínicamente se caracteriza por hipoxemia, infiltrados
pulmonares difusos y signos de shunt derecha-izquierda. La presión de enclavamiento pulmonar
es normal.
Alteraciones Digestivas
Son frecuentes la anorexia, náuseas, vómitos. Como consecuencia de las alteraciones
electrolíticas, puede desarrollarse íleo. Son frecuentes las úlceras de estrés, reactivación de
úlceras pépticas previas o, relacionadas con las alteraciones de la coagulación/ vasomoción,
isquemia de diferentes órganos gastrointestinales.
En una gran mayoría de enfermos se detecta ictericia, atribuible a isquemia hepática, y
elevaciones moderadas de las cifras de transaminasas.
Alteraciones Metabólicas
En la respuesta a la infección son frecuentes la hipertrigliceridemia y, en cuadros de mayor
tiempo de evolución, hipoalbuminemia.
Alteraciones Hematológicas
La expresión hematológica típica consiste en la leucocitosis (la leucopenia suele indicar un mal
pronóstico), con desviación izquierda y presencia de granulación tóxica y cuerpos de Döhle. La
trombocitosis suele acompañar la fase aguda. En cuadros mantenidos se detecta anemia de
trastornos crónicos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico precoz de la sepsis es fundamental, ya que cada hora en shock séptico aumenta
la mortalidad, y la rapidez del tratamiento es lo único que ha logrado disminuir de forma
significativa su morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, no existe ninguna prueba diagnóstica
complementaria específica, por lo que la sospecha fundamental debe estar fundamentada en la
clínica. El diagnóstico es fácil en la fase de shock séptico descompensado pero muy complicado
en las fases iniciales.
En un paciente con sospecha de sepsis pueden realizarse diversas exploraciones
complementarias con los siguientes objetivos:
• Apoyar el diagnóstico clínico de sepsis.
• Valorar la repercusión de la misma, su gravedad, su evolución y su pronóstico.

18. • Establecer el foco origen de la infección.
• Averiguar el agente etiológico (diagnóstico microbiológico).
No todas las pruebas complementarias están indicadas en todos los casos.
Algunas se realizan en el abordaje inicial y otras en función de la etiología sospechada o del
foco infeccioso detectado clínicamente.
1.1. Hemograma
La leucocitosis, la neutrofilia y el aumento de neutrófilos inmaduros (bandas) se asocian
típicamente con la presencia de infección bacteriana. La sensibilidad y especificidad de estos
datos tomados aisladamente son insuficientes para que tengan por sí solos relevancia clínica. En
lactantes pequeños y menores de un mes es frecuente la presencia de leucopenia.
La leucopenia y la neutropenia son signos de mal pronóstico en el paciente séptico.
La serie roja inicialmente suele ser normal, aunque frecuentemente muestra anemia, más
marcada con la evolución del proceso séptico. Las plaquetas pueden ser normales o estar
disminuidas por consumo y secuestro vascular. Esto último es más frecuente en la sepsis grave.
Leucocitosis: más de 10.000 - 11000 leucocitos o más de 500 cayados por mm3. Es un signo
muy poco sensible y específico ya que muchos procesos infecciosos en la infancia causan
leucocitosis y las sepsis más fulminantes presentan leucopenia, que es signo de mal pronóstico.
La presencia de granulaciones tóxicas en los leucocitos orienta a infección bacteriana.
1.2. Estudio de coagulación
Toda sepsis tiene repercusión en el sistema de la coagulación. Los hallazgos pueden variar
desde mínimas alteraciones en los parámetros básicos de laboratorio hasta una coagulación
intravascular diseminada (CID), que es un signo de mal pronóstico.
Los hallazgos de laboratorio propios de la CID son los siguientes:
1. Por consumo de plaquetas y factores de la coagulación:
Trombocitopenia

19. Prolongación del tiempo de protrombina (TP), en un 50-75 % de los casos.
Prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), en un 50-60 % de
los casos.
Descenso de factor VIII.
2. Por formación de fibrina
Descenso en el fibrinógeno, no siempre presente ya que el fibrinógeno es un reactante
de fase aguda que puede aumentar por la inflamación y la sepsis subyacente. Se
considera que tiene una sensibilidad de sólo el 28 %, por lo que un fibrinógeno normal
no descarta la presencia de CID.
Prolongación del tiempo de trombina, cuando el fibrinógeno está disminuido.
Anemia hemolítica microangiopática.
3. Por fibrinólisis
Aumento de PDF, en el 85 % de los casos de CID. No es un dato específico, ya que
pueden estar elevados en otras situaciones.
D-dímero, elevado en el 90 % de los pacientes con CID y mucho más específico que
los PDFs.
Ninguno de estos hallazgos de laboratorio es por sí mismo diagnóstico de CID. Deben valorarse
en conjunto y mediante determinaciones seriadas, ya que se comportan de forma dinámica.
Resulta más útil estudiar su evolución que interpretar el valor de un momento concreto.
Para aumentar la precisión del diagnostico de CID, se han propuesto varios scores que puntúan
con diferente peso específico las alteraciones de parámetros analíticos. No existe evidencia de la
utilidad en niños de ninguno de ellos.
1.3. Gasometría
En shock séptico se produce una acidosis, inicialmente metabólica, con aumento del lactato
secundaria a mala perfusión tisular y posteriormente mixta ya que se añade hipoventilación. La
acidosis y el exceso de bases son indicadores de mal pronóstico.
1.4. Marcadores de infección bacteriana y sepsis
Se han estudiado diversas sustancias como marcadores séricos de infección bacteriana y sepsis,
pero no todas se han hecho un lugar en la práctica asistencial. Para que esto pueda suceder, un
parámetro tiene que demostrar utilidad y además tener disponibilidad para su análisis
estandarizado y sin un coste desmesurado en los laboratorios clínicos.
1.5. Proteína C reactiva
Es un parámetro habitualmente utilizado y que ha demostrado utilidad en el diagnóstico de
infección bacteriana, pero que también tiene algunas debilidades que hacen que su
interpretación tenga limitaciones. Existen trabajos que han demostrado que aumenta
significativamente en infecciones bacterianas (neumonía, pielonefritis, enteritis), apendicitis y
sepsis, aunque su valor predictivo varía según los diferentes estudios. Como desventajas, tiene
más sensibilidad que especificidad, su elevación es bastante más retardada que la de otros
marcadores como la procalcitonina y se eleva también en situaciones diferentes a la infección
bacteriana (postoperatorio, enfermedades autoinmunes, procesos reumatológicos o tumores
malignos). Su determinación seriada permite monitorizar la respuesta al tratamiento.
1.6. Procalcitonina
Es un marcador de investigación más reciente y que tiene algunas características que lo hacen
superior en utilidad a la proteína C reactiva. Tiene mayor sensibilidad y especificidad que ésta
en el diagnóstico de infección bacteriana y además sus niveles pueden ayudar a distinguir con
un buen valor predictivo la sepsis de la infección bacteriana localizada o de otras causas de
SRIS. Se correlaciona con el pronóstico de la sepsis y permite monitorizar la respuesta al

20. tratamiento. Otra ventaja es que se eleva de forma más precoz que la proteína C reactiva, por lo
que es de mayor utilidad en pacientes con una evolución corta de la fiebre.
1.7. Otros marcadores de sepsis
Pueden enumerarse diversas citoquinas cuya elevación se ha estudiado en infecciones
bacterianas y sepsis: IL-6, IL-8, Il-1 β, TNF, amiloide, sTREM-1, G-CSF. Ninguna de ellas se
ha generalizado para la práctica clínica diaria, por lo que su análisis en detalle escapa a los
objetivos de esta pauta.
1.8. Equilibrio ácido - base
Aunque en algunos casos y en fases muy iniciales puede haber alcalosis respiratoria por
hiperventilación o acidosis respiratoria si existe compromiso de la función pulmonar, el patrón
habitual del equilibrio ácido-base en el niño séptico es la acidosis metabólica.
1.9. Lactato
La elevación del lactato forma parte de la definición de disfunción orgánica y, por tanto, de
sepsis grave. A pesar de que siempre se ha considerado que la causa de su aumento es la hipoxia
tisular, actualmente se sabe que hay otros factores implicados.
Su nivel se correlaciona con la evolución de la sepsis, tanto en adultos como en niños, y sirve
para valorar la respuesta al tratamiento. El mantenimiento de niveles de lactato elevados se
asocia con una alta mortalidad, mientras que su descenso en las primeras horas de terapia es un
signo de buen pronóstico. Es importante tener en cuenta que su determinación en sangre venosa
periférica debe interpretarse con precaución, ya que la correlación con el lactato arterial no es
del todo buena.
Pruebas de localización de la infección
Además del diagnóstico del propio estado séptico, es importante determinar el foco originario
de la infección, así como posibles focos secundarios a la bacteriemia. Este modo de actuación
posibilita la toma de medidas específicas, tanto farmacológicas como intervencionistas, para el
control de dichos focos infecciosos. Pueden estar indicadas diversos tipos de pruebas
complementarias, unas se realizarán sistemáticamente y otras en función de la sospecha clínica.
Analítica de orina
Debe realizarse en todos los pacientes un examen básico de orina que incluya parámetros de
infección: células, nitritos y tinción de Gram para la identificación de gérmenes, además de
urocultivo. La recogida de la muestra debe realizarse mediante técnica estéril.
Pruebas de imagen
Radiografía simple: Útil para el diagnóstico de neumonías y derrames pleurales como focos
infecciosos intratorácicos. Permite también valorar la existencia de edema pulmonar.
Ecografía: Puede ser diagnóstica en derrames pleurales, empiemas, abscesos, artritis y otras
colecciones.
TAC: Permite la detección de colecciones a diferentes niveles (intracraneal, senos
paranasales, abscesos cervicales, empiema, abdominal, retroperitoneal, pélvico,

21. genitourinario). Generalmente es de segunda elección cuando la ecografía no es
concluyente, ya que implica irradiación y además obliga al traslado del paciente, lo que
supone un riesgo.
Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR): La punción lumbar tiene como objetivo el
diagnóstico de meningitis asociada a la sepsis. Está indicada en pacientes con signos
meníngeos positivos o con manifestaciones neurológicas. También debe realizarse
sistemáticamente en el lactante séptico, aunque no haya signos clínicos de sospecha de
meningitis, salvo que exista contraindicación. Debe retrasarse si hay insuficiencia
respiratoria o inestabilidad hemodinámica. Está contraindicada si existen signos de
hipertensión intracraneal grave o focalidad neurológica. La coagulopatía significativa
también es una contraindicación para su realización, por lo que se recomienda que se
demore mientras la cifra de plaquetas sea inferior a 40000 – 50000/mm3 o el tiempo de
protrombina inferior al 50 % del control. El estudio del LCR debe incluir: la determinación
de proteínas, glucosa, hematíes, leucocitos y fórmula, así como tinción de Gram y cultivo.
Si no existe contraindicación, debe realizase lo más precozmente posible, ya que se ha
observado que el cultivo de LCR puede negativizarse en las primeras 2 horas tras la dosis
de antibiótico. El uso de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en LCR
aumenta la sensibilidad y la precocidad en el diagnóstico microbiológico, sobre todo en
pacientes que han recibido antibióticos en el momento de realizar la punción lumbar.
Actualmente se recomienda la realización de estudios de PCR en el LCR de pacientes con
sepsis.
Diagnóstico Microbiológico
Hemocultivo
El hemocultivo es el estudio microbiológico básico que debe incluirse siempre en la evaluación
inicial de todo paciente con sospecha clínica de sepsis o shock séptico, por lo que es importante
minimizar los factores que pueden condicionar un resultado falso negativo.
Diversos estudios han demostrado que uno de los factores que más influyen en la sensibilidad
del hemocultivo es el volumen de sangre extraída para su realización. Aunque no existe
suficiente evidencia para determinar el volumen exacto, resultan razonables ciertas cantidades
mínimas:
Lactantes: 1 - 2 ml.
Niños: 4 ml
Adolescentes y adultos: 10 ml.
Si se ha administrado alguna dosis de antibiótico, es recomendable recoger un hemocultivo
inmediatamente antes de la siguiente dosis.
Si el paciente séptico es portador de catéter central debe tomarse siempre una muestra a través
del mismo y otra por punción percutánea.
Urocultivo
En toda sospecha de sepsis debe obtenerse una muestra de orina para cultivo mediante técnica
estéril.
Otros cultivos
En función del foco infeccioso sospechado deben obtenerse las correspondientes muestras para
cultivo, de forma que se aumenten al máximo las posibilidades de identificación del germen
causal. De todos modos, la recogida de muestras para cultivo nunca debe retrasar el inicio del
tratamiento antibiótico y para algunas técnicas invasivas debe elegirse el momento óptimo en
función del estado respiratorio y hemodinámico del paciente.

22. Pruebas rápidas: PCR
En los últimos años se han desarrollado técnicas de biología molecular, como la PCR, que
pueden contribuir a un diagnóstico microbiológico más precoz y a una mayor sensibilidad en la
detección del germen. Su utilidad puede ser superior al hemocultivo en muestras obtenidas con
posterioridad al inicio del tratamiento antibiótico.
Pruebas de función de órganos vitales
Es necesario monitorizar periódicamente la función de otros órganos vitales que frecuentemente
se alteran de forma secundaria. Por ello, es necesario realizar determinaciones periódicas, al
menos diariamente, de:
Bioquímica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total e iónico, fósforo, magnesio),
proteínas totales, albúmina, glucosa.
Función renal: creatinina, urea, ácido úrico, aclaramiento de creatinina, sedimento e
iones en orina.
Función hepática: AST, ALT, bilirrubina total y fraccionada.
MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN y SOPORTE HEMODINÁMICO
Ante la sospecha clínica iniciar tratamiento inmediatamente sin demora en espera de
exploraciones complementarias o de su traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos o a otro
centro. La precocidad en la instauración del tratamiento y en el logro de los objetivos va a ser
determinante para el pronóstico.
Establecer el ABC de la reanimación: si es necesario iniciar RCP, o apoyo respiratorio con
apertura de la vía aérea, ventilación o intubación, si es preciso.
Administración de oxígeno.
Monitorización de FC, FR, ECG continuo, pulsioximetría y PA no invasiva
Canalización de 2 vías periféricas o en su defecto vía intraósea (valorar sedoanalgesia).
Fluidoterapia: cristaloides o coloides 20 cc/Kg en 5-10 minutos, de forma repetida
hasta logro de objetivos o aparición de signos de sobrecarga de volumen.
Extracción de muestra para analítica: hemocultivo, hemograma, gasometria, iones,
calcio ionico, urea, creatinina, transaminasas, lactato, coagulación.
Corregir hipocalcemia/hipoglucemia.
Valorar periódicamente la necesidad de intubación según estado de conciencia,
situación cardio-respiratoria y respuesta al tratamiento.
Otras exploraciones complementarias o cultivos para localizar el foco se realizarán
precozmente tras estabilización inicial.
Iniciar antibioterapia tan pronto como sea posible previa extracción de cultivos y
siempre en la primera hora de la sospecha clínica.
En la reanimación inicial (15 primeros minutos) los parámetros para monitorizar una adecuada
consecución del objetivo de mantener el gasto cardiaco son clínicos
Frecuencia cardiaca
Relleno capilar
Nivel de conciencia
Tensión arterial
El mantenimiento de la PA no es por si mismo un dato fiable de resucitación, pues el
incremento de la resistencia periférica y de la frecuencia cardiaca pueden mantener la misma
a expensas de un gasto cardiaco inadecuado.
Si se mantiene la situación de hipotensión, relleno capilar anormal, taquicardia o frialdad de
extremidades a pesar del aporte de volumen, nos encontramos ante un shock refractario a
fluidoterapia y la monitorización ha de ser mas invasiva estableciendo un acceso venoso central

23. para registro de PVC, catéter para registro continuo de presión arterial y sonda vesical. En esta
fase se mantienen objetivos clínicos:
Normalizar la FC
Disminuir el relleno capilar por debajo de 2 segundos
PA normal con pulsos periféricos normales sin diferencia con los centrales
Estado mental normal
Además se considera que debieran alcanzarse estos otros objetivos:
Mejorar el déficit de bases.
Diuresis > 1 cc/Kg/hora.
Lactato sérico < de 4 mmol/l.
PVC: 8-12 mmHg.
Presión de perfusión (PAM – PVC) de 65 mm/Hg (60 mmHg en menores de 1 año)
SvcsO ≥ 70 %
Si no logramos revertir el cuadro clinico con la perfusión de líquidos nos encontramos en
situación de shock resistente a fluidoterapia: En esta fase, además de seguir optimizando el
aporte volumétrico es necesario comenzar el tratamiento inovasopresor. En principio la
dopamina es el fármaco de elección. En caso de PA normal con clínica de resistencia sistémica
elevada (extremidades frías, relleno enlentecido, oliguria) o sospecha de disfunción miocardica
(3º tono, crepitantes, hepatomegalia) se sugiere el empleo de dobutamina. Estos dos fármacos
pueden ser administrados por vía periferica de forma diluida si no se tiene vía central. Si el
paciente presenta shock caliente con resistencias vasculares bajas (presión diastólica inferior a la
mitad de la sistolica) se sugiere el empleo de noradrenalina. Si a pesar del tratamiento con
dobutamina o dopamina no se consiguen los objetivos terapéuticos pasamos a una situación de
shock resistente a dopamina dobutamina y se empleará adrenalina o noradrenalina según las
siguientes situaciones fisiopatológicas:
Shock frío: relleno capilar > de 2 segundos, frialdad acra, presión diferencial estrecha,
pulsos débiles: adrenalina
Shock caliente: pulso saltón, presión diferencial amplia, relleno capilar en flash:
noradrenalina.
Si no hay respuesta se trata de shock resistente a catecolaminas: se valorará hidrocortisona en
función del riesgo de insuficiencia adrenal a dosis de stress: 50 – 100 mgr/m.
El manejo posterior depende del patrón hemodinámico que puede ser cambiante durante la
evolución de la enfermedad en cada paciente. Además ha de mantenerse siempre la
optimización del llenado cardiaco y mantener Hb> 10 gr/dl si SvcsO<70%.
Durante todo el tratamiento se replanteará continuar con administración de líquidos hasta
conseguir objetivos (PVC: 8-12 mmHg) y mientras no aparezcan signos de sobrecarga de
volumen.
Tratamiento de la Sepsis grave y Shock séptico.
Actualmente el tratamiento de la sepsis grave y del Shock séptico se basan en los paquetes de
medidas recomendados por la Survival sepsis Campaing. Al usar el termino paquetes, se refiere
aun conjunto de intervenciones sobre una determinada enfermedad que, puestas en practica de
modo sinérgico, consiguen mejores resultados que si se realizan por separado, y tienen la
característica de estar avaladas por un fundamento científico serio que las hace muy confiables y
que al aplicarlas se logren los resultados esperados.
La puesta en práctica de los paquetes se divide en:

24. Medidas a instaurar en las primeras 6 horas.
Medidas a instaurar en las primeras 24 horas.
Medidas a implementar en las primeras 6 horas:
Las siguientes medidas se deben iniciar lo antes posible, independientemente de dónde se
encuentre el paciente (Urgencias, planta hospitalaria o UCI), y deben realizarse en las seis
primeras horas desde la identificación de la sepsis grave. El objetivo es cumplir todas las
medidas en el 100% de los pacientes con sepsis grave o shock séptico:
1. Medición del lactato sérico.
2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico (en la primera hora).
4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l se debe iniciar la resucitación con un
mínimo 20 ml/kg de cristaloides. Asimismo, se utilizarán vasopresores para tratar la hipotensión
durante y después de la resucitación con líquidos. La sobrecarga de fluidos puede repetirse en
base a la respuesta y a la estimación de la volemia.
5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l se debe medir la presión venosa central
(PVC) y mantenerla ≥ 8 mmHg. Igualmente es deseable mantener una saturación venosa de
oxígeno (SvcO2) ≥ 70% o una saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) > 65%. Si tras el uso
de fluidoterapia y vasopresores no se consigue, debe realizarse una transfusión de hematíes (si
el hematocrito es < 30%) y/o administrar dobutamina (si el hematocrito es > 30%).
Medidas a implementar en las primeras 24 horas.
Las siguientes medidas deben ser realizadas en las primeras 24 horas en caso de precisarse (no
todas son siempre necesarias). Habitualmente el paciente suele encontrarse ingresado en una
UCI:
1. Corticoides en el shock séptico refractario. En pacientes con shock séptico refractario (no
se utilizan en pacientes con sepsis grave) se puede administrar corticoides a dosis bajas (50
mg/6 horas durante 5 días) que se suspenderán si el paciente deja de precisar vasopresores para
su estabilización hemodinámica
2. Proteína C activada. En pacientes con sepsis grave o shock séptico y alto riesgo de muerte
se debe administrar proteína C activada, en ausencia de contraindicaciones. La dosis
recomendada es de 24 μg/kg/hora, administrado de forma endovenosa y continua durante 96
horas. La indicación de este medicamento precisa de disfunción aguda de al menos 2 órganos y
un score APACHE II > 24 puntos.

25. 3. Control estricto de la glucemia plasmática. Mantener la glucemia por encima del límite
inferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl. El control estricto de la glucemia parece
asociarse a un descenso en la mortalidad en los pacientes graves.
4. Ventilación mecánica invasiva protectora. En los pacientes que reciben ventilación
mecánica, se debe realizar una ventilación protectora con un volumen tidal de 6 ml/kg.
Tratamiento antibiótico empírico.
Se ha demostrado que con la terapia inicial empírica y temprana se disminuye la mortalidad en
pacientes con sepsis grave/Shock séptico. En general se recomienda tener en cuenta:
Recomendación 1: Los pacientes con sospecha de sepsis grave o Shock séptico deben recibir
antibióticos de amplio espectro por vía venosa, a las máximas dosis, y dentro de la primera hora
después del diagnostico. La selección del antibiótico debe estar guiada por la sospecha del tipo y
sitio de infección, la susceptibilidad de los microrganismos en la comunidad y en el hospital, y
la relación costo/beneficio.
Recomendación 2: La terapia inicial debe ser reevaluada después de 48-72 horas de acuerdo con
la evolución clínica y los resultados microbiológicos, con el fin de precisar la mejor elección en
términos de eficacia, seguridad y costos.
Tratamiento antibiótico según el foco infeccioso.
Foco Respiratorio: Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + quinolona respiratoria.
Foco Abdominal:Carbapenem (imipenem, meropenem) o piperacilina-tazobactam, o
cefalosporina de 3ª-4ª generación + metronidazol, o aztreonam + metronidazol, o
quinolona + metronidazol
Foco Urológico: Cefalosporina de 3ª-4ª generación, o quinolona, o penicilina
antipseudomónica, o carbapenem ± aminoglucósido.
Foco piel y partes blandas:
o Impétigo y celulitis: cefalosporina 1ª generación (cefazolina) o amoxicilina-clavulánico o
clindamicina.
o Infección herida quirúrgica: abdominal o genitourinaria (carbapenem, piperacilina-
tazobactam o quinolona + clindamicina). No abdominal [cefalosporina 1ª generación
(cefazolina), cloxacilina]
o Infección documentada por SAMR (Staphylococcusaureusmeticilin-resistente):
Glucopéptido, oxazolidinona (linezolid), cotrimoxazol.
o Fascitis necrotizante: sin aislamiento o flora mixta (piperacilina-tazobactam o
carbapenem + clindamicina ± ciprofloxacino), S. pyogenes (penicilina +clindamicina,
como alternativa oxazolidinona o glucopéptido.

26. Foco desconocido:Carbapenem (imipenem o meropenem) asociado a vancomicina o
linezolid. Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previamente considerar la
adición de amikacina.
Estabilización hemodinámica.
La estabilización hemodinámica es el objetivo fundamental en la fase de resucitación del
paciente con sepsis grave o Shock séptico.
Recomendación 1: Los pacientes que están siendo evaluados por sospecha de sepsis deben tener
al menos una medición inicial de lactato sérico. Su medición es útil para evaluar la efectividad y
la corrección de la hipoxia tisular global.
Recomendación 2: Los pacientes con sospecha de sepsis deben recibir un bolo inicial de
cristaloides de 1500 a 2000 ml (20 a 30 ml por kg de peso). En pacientes con signos de
hipoperfusión (hipotensión o hiperlactatemia) es necesario, adicionalmente, obtener como
mínimo las siguientes metas terapéuticas en las primeras 6 horas del tratamiento:
1. Una tensión arterial media (TAM) > 65 mm Hg.
2. Una presión venosa central entre 8-12 mm Hg.
3. Una diuresis de al menos 0,5 ml/kg/hora.
4. Una saturación venosa central > 70% o una saturación venosa mixta > 65%.
Para ello se debe iniciar la reposición de líquidos con solución salina al 0,9% o lactato de Ringer
en bolos de 500 ml cada 30 minutos. En esas primeras 6 horas puede ser necesario el uso de
cualquier medicamento vasopresor como dopamina o norepinefrina. Si tras el uso de
fluidoterapia y vasopresores no se consigue la estabilización hemodinámica debe realizarse una
transfusión de hematíes (si el hematocrito es < 30%) y/o administrar dobutamina (si el
hematocrito es > 30%).
Tratamiento cuestionado:
Tratamiento con esteroides:
El papel fundamental de los esteroides en la sepsis se considero originalmente con base en su
perfil farmacodinámico como inmunosupresores y antiinflamatorios. La dosificación y la
duración de la terapia han sido motivos de muchos estudios.
Algunos estudios respaldan el uso de hidrocortisona a bajas dosis en etapas tempranas de shock
séptico.

27. Recomendación: No existe ninguna evidencia que permita considerar a los esteroides como un
medicamento de elección en el tratamiento inicial del paciente con sospecha de sepsis en el
servicio de urgencias.
Proteína C activada humana recombinante.
La proteína C activada es un regulador crucial de la coagulación que ejerce un efecto
anticoagulante al inhibir los factores Va y VIIIa, de modo tal que controla la coagulación
proporcionando una retroalimentación negativa. Asimismo, esta proteína es un importante
modulador de la respuesta sistémica a la inflamación y tiene propiedades antitrombóticas y
profibrinoliticas.
Recomendación: No existe evidencia que permita considerar a la proteína C activada humana
recombinante como un medicamento de elección en pacientes con un bajo riesgo de muerte.
Otras medidas de tratamiento.
Estudios han evaluado la utilidad de diversas medidas de acuerdo con el conocimiento actual de
la fisiopatología, con la premisa de impactar en distintos puntos de la enfermedad de un paciente
con sepsis. Sin embargo, la mayoría de las intervenciones han sido infructuosas. Entre éstas se
encuentran: antilipopolisacáridos, anti-TNF-alfa, antagonistas del receptor de IL-1, antagonistas
de la bradicinina, hidrolasa del factor activador de plaquetas, inhibidores de la elastasa,
eritropoyetina, inhibidor selectivo de la fosfolipasa A2, inhibidores de la sintasa de óxido
nítrico, antitrombina III, inhibidor de la vía del factor tisular, interferón gama, anticaspasas, IL-
12, anticuerpos contra el producto de C5a que activa el complemento, factor inhibidor de
macrófagos y estimulación eléctrica del nervio vago.
La hiperglicemia es peligrosa en el paciente crítico dado que actúa como procoagulante, induce
la apoptosis, disminuye la función de los neutrófilos, incrementa el riesgo de infección y está
asociada con un mayor riesgo de muerte. De forma opuesta, la insulina puede controlar la
hiperglicemia y mejorar los lípidos séricos, tiene efectos antiinflamatorios, anticoagulantes y
acciones antiapoptóticas. En un estudio prospectivo de 1.548 pacientes se evaluó la terapia
intensiva con insulina en pacientes críticos, con la meta de obtener valores de glicemia de 80 -
110 mg/dL. Se encontró una reducción del 3,6% en la mortalidad intrahospitalaria. Sin
embargo, estos resultados son aplicables solo a pacientes quirúrgicos de intervenciones
cardiovasculares que están siendo tratados en una UCI.

28. CONCLUSIONES
1. La sepsis es la enfermedad más prevalente en UCI, con el objetivo de identificar
precozmente el problema y dar un adecuado tratamiento, se llegó a un consenso de las
definiciones en el año 1991 que se actualizó e el 2001, además se creó la Campaña
sobrevivir a la sepsis, con el fin de reducir la mortalidad de sepsis.
2. Cualquier microorganismo puede producir una bacteriemia o una sepsis. las bacterias
grampositivas y los bacilos gramnegativos son la causa del 47 y el 32% de los casos de
bacteriemia, respectivamente.
3. En la sepsis los mediadores celulares está conformada por los neutrófilos, macrófago,
linfocito T y endotelio; los mediadores humorales están conformada por las
citocinasproinflamatorias (TNF, IL-1 e IFN-y) , las citocinas antiinflamatorias(IL-4, -6,
-10 y -13 y del IFN) y Neuromediadores(La sustancia P ,la adrenalina, la noradrenalina
y el péptido intestinal vasoactivo ).
4. Básicamente en la sepsis se produce por la sobrexpresión inflamatoria sistémica, que
conlleva principalmente a daño endotelial y a producir un estado procoagulante.
5. La sepsis no tiene manifestaciones clínica específicas. Se asocia a la disfunción
multiorgánica, afectando principalmente Aparato Cardiovascular, Respiratorio, SNC,
Renal, Digestivo, Cutáneo, Hematológico, etc.
6. El diagnóstico de sepsis debe darse clínicamente asociado a pruebas complementarias,
es de gran importancia un diagnóstico temprano para un adecuado tratamiento y poder
establecer el foco de infección.
7. Se logro determinar que las medidas para el tratamiento del paciente con sepsis grave y
shock séptico, se basan en los paquetes de Survival Sepsis Campaing, el cual propone
implantar medidas en las primeras 6 horas y en las primeras 24 horas.
8. Se determinar que las medidas con fundamento científico para la mejora del paciente
con sepsis grave y shock séptico son el tratamiento antibiótico empírico y la
estabilización hemodinámica precoz.

29. REFERENCIAS
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med.2003;348(2) : 138-48.
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6. Palencia E. definiciones y epidemiologia de la Sepsis. Madrid. Revista electrónica de
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7. Fariñas M, Ballesteros M, Miñambres E. Sepsis y Shock séptico. Medicine. 2010;
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