Este documento presenta los datos de 5 pacientes y el doctor a cargo. Incluye la historia clínica de una paciente que refiere ictericia, coluria y acolia, con dolor abdominal. Los exámenes muestran elevados niveles de bilirrubina y fosfatasa alcalina.

1. INTEGRANTES
 Jennifer Castillo
 Mariela Castillo
 Sergio Cerro
 Danilo Chuquihuanca
 Diana Eras
DOCENTE:
DR. WASHINGTON
ORELLANA

2. N ° 293563
Historia clínica

7. Paciente refiere que dos semanas antes de su
ingreso presento ictericia, coluria y acolia.
Actualmente refiere presentar ,
sin causa
aparente, dolor abdominal tipo cólico localizado en
hipocondrio derecho de gran intensidad (9/10 ) que
se irradia
a región lumbar y
escapular
derecha,
concomitantemente
presento
anorexia, motivo por el cual acude a sala de
Emergencias del HRIA donde se decide su ingreso.

8. Sistema digestivo : lo referido en
la enfermedad actual, resto de
aparatos y sistemas
aparentemente normales.

9.  HTA diagnosticada hace 2 años
con( Enalapril 10 mg )
Colecistitis aguda
años
, tratada
diagnosticada hace 2

10. 












FPM: 12 años
Ciclos menstruales: Regulares (3dias/mes)
Menopausia: 55 años
FUM: 55 años
Gestaciones: 4
Abortos: 0
Cesareas:0
Partos prematuros: 0
Partos normales: 4
Hijos nacidos vivos: 4
Hijos fallecidos: 0
Papanicolaou: se realizó hace 1 año con resultados normales
Mamografía: se realizó hace 1 año con resultados normales

11. • Colecistectomía realizada
hace 2 días .

12. Padre: No refiere
Madre: No refiere

13.  Alimentación: 3 v/d , la misma que es
variada (cereales, carnes
, enlatados, vegetales y abundantes frutas).
 Sueño: 6 horas de fácil conciliación.
 Micción: 1 v en el día y 3 v en la noche
 Deposición: 2 v/d




Alcohol: no
Tabaco: no
Drogas: no
Automedicación: no

14. Paciente femenina refiere que vive en la ciudad de Loja, Barrio San
Cayetano, su vivienda es propia y cuenta con: cocina, comedor, 6
dormitorios, sala y baño; el piso de la vivienda es de cemento, las
paredes son de ladrillo y revestidas, techo de zinc. Cuenta con todos los
servicios básicos como: agua potable, energía eléctrica, alumbrado
público, servicio de recolección de basura y teléfono.
En el hogar, convive con su esposo e hijos con quien manifiesta
mantiene una relación armoniosa. Los ingresos económicos son de
aproximadamente 150 dólares/mes aportados por ella y su esposo. No
posee animales intra ni extra domiciliarios

15.  PERSONALIDAD
Colaboradora y Extrovertida
 FUENTE DE INFORMACIÓN
Directa

17. Mensuración
 Peso: 62 kg
 Talla: 1,50 m
 IMC: 27,55 Kg/m2 (sobrepeso )
Kg/m2

19. o
o
o
o
Estado de Conciencia: Paciente lúcida, orientada en TEP.
Edad Aparente: Concuerda con la real
Actitud: De cúbito dorsal pasivo
Biotipo constitucional: Pícnico
Sistema tegumentario:
 Piel: pálida. Sensibilidad conservada, elasticidad y
turgencia normal de acuerdo con la edad
 Faneras: Llenado capilar: <2”
 Marcha: eubásica.
 Facies:
 Somato-expresivo: álgica
 Psico-expresivo: intranquila

21. CABEZA
Cráneo: Normocéfalico, no doloroso
a la palpación. Cuero cabelludo: sin
cicatrices. Cabello
entrecano, lisótrico, bien
implantado y de distribución de
acuerdo a la edad y género.

22. CARA:
 Cara: Forma redondeada, simétrica con movimientos
adecuados, piel pálida, elasticidad conservada.
 Ojos: Párpados simétricos, parpadeo sincrónico;
Cejas y pestañas completas, pupilas isocóricas y
fotorreactivas; Conjuntivas palpebrales rosadas;
escleras blanquecinas.
 Nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales
permeables. Transiluminación normal de los senos
paranasales.
 Pabellón auricular: simétricos, conductos auditivos
externos permeables.
 Boca: Simétrica; Labios simétricos, color rosado
pálido; MOH; piezas dentarias del maxilar superior e
inferior incompletas; Lengua húmeda color rosado
con buena movilidad; Amígdalas de color rosado, sin
exudados purulentos, orofaringe no congestiva.

23. CUELLO
Corto, simétrico, no doloroso a la
palpación, con movimientos activos y pasivos
conservados. Sin presencia de adenopatías.
Tiroides tipo OA
COLUMNA VERTEBRAL: No valorada.

24. A la inspección: Tórax simétrico, color de piel
concuerda con el resto del cuerpo; Respiración
costo- abdominal, FR : 18 resp/min. Mamas:
tamaño normal, forma cónica, sin sensibilidad
dolorosa, sin masas, no retracciones de la piel. No
secreciones.
A la palpación: Expansibilidad y elasticidad
conservada , frémito vocal normal
A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
Área cardiaca dentro de sus límites normales.
A la auscultación: R1 y R2 rítmicos, frecuencia e
intensidad normal, en foco mitral y en sincronía con
el pulso.

25.  A la inspección: simétrico, color
concuerda con el resto del
cuerpo.
A la palpación: Expansibilidad y
elasticidad conservada , frémito
vocal normal.
A la
percusión:
Sonoridad
pulmonar conservada.
A la auscultación: murmullo
alveolar conservado.

26.  A la inspección:
En delantal, color de piel
concuerda con el resto del cuerpo, presencia
de cicatriz medial de 10cm de longitud, en
cuadrante superior derecho, diagonal (inferior
a superior y de lateral a medial), presencia
de funda de colostomía y sonda de Kehr en
hipocondrio derecho.
 A la auscultación: Ruidos hidroaereos
presentes 10xmin.
 A la palpación: De consistencia blanda, suave
y depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda. A la percusión:
hipertimpanismo en el espacio de Traube y el
resto de abdomen timpánico

27. REGION ANO-GENITAL
 No valorada.

28. • SUPERIORES: Color concuerda con el resto de
la piel; simétricas no dolorosas a la palpación
tono y fuerza muscular conservada; sensibilidad
y pulso radial conservado. Presencia de
equimosis de variado diámetro en antebrazo de
ambos miembros, presencia de vía permeable.
Movimientos pasivos y activos conservados..
• INFERIORES: Piel concuerda con la del resto
del
cuerpo
extremidades
simétricas.
Movimientos pasivos y activos conservados.

29. • ESTADO DE CONCIENCIA: paciente
lúcida y orientada en
tiempo, espacio y persona.
• ESCALA DE GLASGOW: 15/15
• Repuesta ocular: 4
• Respuesta verbal: 5
• Respuesta motora: 6

30. Examen neurológico
REFLEJOS
Pupilares
 Fotomotor: presente
 Consensual: presente
 Acomodación: presente
OSTEOTENDINOSOS
• Superciliar: presente
• Maseterino: presente
• Bicipital: presente
• Tricipital: presente
• Rotuliano: presente
• Aquiliano: presente

31. AGRUPACIÓN SINDROMICA
PROBLEMA
Dolor abdominal
AR
ACV
AGU
ALM
SN
AD
X
SE
H
X
X
Coluria
Acolia
X
X
X
Anorexia
Ictericia
X
X
X
X
X

32.  Colecistitis
 Colelitiasis
 Coledocolitiasis
 Colangitis aguda
 Pancreatitis
 Cáncer de cabeza de páncreas
 Colangiocarcinoma
 Hepatocarcinoma

34. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 20/09/2013
QUÍMICA SANGUINEA
Fosfatasa
alcalina
Lipasa
Amilasa
Bilirrubina total
Bilirrubina
directa
Bilirrubina
indirecta
1052
u/l
0-270
36
55
4.20
3.79
U/L
UI/L
mg/dl
mg/dl
13.0 – 60
28 – 100
0.00-1.10
-
0.41
mg/dl
0.21-0.80

35. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 20/09/2013
EMO (UROANALISIS DE RUTINA)
COLOR
AMARILLO
ASPECTO
TURBIO
DENSIDAD
1010
PH
7
GLUCOSA
NEGATIVO
MG/DL
LEUCOCITOS
+
/UL
NITRITOS
NEGATIVO
CUERPOS
NEGATIVO
CETONICOS
BILIRRUBINAS
+++
UROBILINOGENO +++
MG/DL
SANGRE
PROTEINAS
LEUCOCITOS
HEMATIES
CELULAS
ESPITELIALES
BACTERIAS
FILAMENTOS
MUCOSOS
NEGATIVO
TRAZAS
12-15
1-2
NUMEROSAS
++/COCOIDE
++
/UL
MG/DL
/CAMPO
/CAMPO
/CAMPO
-
-

36. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 20/09/2013
QUÍMICA SANGUINEA
GLUCOSA
109
mg/dl
70.0-110.0
BASAL
BUN
14
UREA
31
mg/dl
10.0-50.0
CREATININA
0.70
mg/dl
0.50-1.10

37. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 20/09/2013
HEMATOLOGIA Y COAGULACION
Tiempo parcial de tromboplastina 42
seg
20.0-42.0
BIOMETRIA HEMATICA
Globulos blancos
6.8
k/ul
4.80-10.80
Linfocitos
1.48
k/ul
1.10-3.20
Linfocitos %
21.8
%
30.5-45.5
Monocitos
1.00
k/ul
0.30-0.80
Monocitos %
14.7
%
5.5-11.7
Neutrófilos
4.20
k/ul
2.20-4.80
Neutrófilos %
61.8
%
40.0-65.0
Eosinofilos
0.11
k/ul
0.00-0.00
Eosinofilos %
1.6
%
0.5-2.9
Basófilos
0.01
k/ul
0.00-0.00
Basófilos %
0.1
%
0.2-1.0
Glóbulos rojos
4.73
m/ul
4.20-5.40
Hemoglobina
13.0
g/dl
12.0-16.0
Hematocrito
40.4
%
37.0-47.0
MCV
85.42
Fl
81.00-99.00
MCH
27.5
pg
MCHC
32.2
g/dl
32.0-36.0
Plaquetas
210000
k/ul
130.00-400.00
Volumen medio plaquetarios
9.6
fl
7.4-10.4
Tiempo de protrombina simple (TP)
Tiempo de protrombina (TP)
13
seg
10.8-14.5

38. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 21/09/2013
QUÍMICA SANGUINEA
AST
94
U/L
0-80
ALT
78
U/L
0-80
Fosfatasa
933
u/l
0-270
alcalina
Bilirrubina total 1.12
mg/dl
0.00-1.10
Bilirrubina
1.8
mg/dl
directa
Bilirrubina
0.32
mg/dl
0.21-0.80
indirecta

39. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 21/09/2013
BIOMETRIA HEMATICA
Globulos blancos
4.85
k/ul
4.80-10.80
Linfocitos
1.49
k/ul
1.10-3.20
Linfocitos %
30.7
%
30.5-45.5
Monocitos
0.89
k/ul
0.30-0.80
Monocitos %
18.4
%
5.5-11.7
Neutrófilos
2.21
k/ul
2.20-4.80
Neutrófilos %
45.5
%
40.0-65.0
Eosinofilos
0.25
k/ul
0.00-0.00
Eosinofilos %
5.2
%
0.5-2.9
Basófilos
0.01
k/ul
0.00-0.00
Basófilos %
0.2
%
0.2-1.0
Glóbulos rojos
4.44
m/ul
4.20-5.40
Hemoglobina
12.0
g/dl
12.0-16.0
Hematocrito
38.4
%
37.0-47.0
MCV
86.50
Fl
81.00-99.00
MCH
27.3
pg
MCHC
31.5
g/dl
32.0-36.0
Plaquetas
195000
k/ul
130.00-400.00
Volumen medio plaquetarios 10
fl
7.4-10.4

40. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 21/09/2013
QUÍMICA SANGUINEA
GAMA GT
1945
U/L
8 -61
HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 23/09/2013
QUÍMICA SANGUINEA
BUN
16
UREA
34
mg/dl
10.0-50.0
CREATININA
0.76
mg/dl
0.50-1.10
AST
44
U/L
0-80
ALT
55
U/L
0-80
GAMA GT
1768
U/L
8 -61
Fosfatasa alcalina 845
u/l
0-270
Bilirrubina total 1.P
mg/dl
0.00-1.10
Bilirrubina directa 0.90
mg/dl
Bilirrubina
0.10
mg/dl
0.21-0.80
indirecta

41. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 23/09/2013
BIOMETRIA HEMÁTICA
Globulos blancos
4.63
k/ul
4.80-10.80
Linfocitos
1.84
k/ul
1.10-3.20
Linfocitos %
39.7
%
30.5-45.5
Monocitos
0.63
k/ul
0.30-0.80
Monocitos %
13.6
%
5.5-11.7
Neutrófilos
2.05
k/ul
2.20-4.80
Neutrófilos %
44.3
%
40.0-65.0
Eosinofilos
0.10
k/ul
0.00-0.00
Eosinofilos %
2.2
%
0.5-2.9
Basófilos
0.01
k/ul
0.00-0.00
Basófilos %
0.2
%
0.2-1.0
Glóbulos rojos
4.44
m/ul
4.20-5.40
Hemoglobina
12.0
g/dl
12.0-16.0
Hematocrito
39.1
%
37.0-47.0
MCV
88.10
Fl
81.00-99.00
MCH
27.0
pg
MCHC
30.7
g/dl
32.0-36.0
Plaquetas
208000
k/ul
130.00-400.00
Volumen medio plaquetarios
10.3
fl
7.4-10.4

42. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 24/09/2013
BIOMETRIA HEMÁTICA
Lipasa
23
U/L
13.0 - 60
Amilasa
44
UI/L
28 - 100

43. HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 24/09/2013
BIOMETRIA HEMÁTICA
Globulos blancos
12.10
k/ul
4.80-10.80
Linfocitos
0.38
k/ul
1.10-3.20
Linfocitos %
3.1
%
30.5-45.5
Monocitos
0.76
k/ul
0.30-0.80
Monocitos %
6.3
%
5.5-11.7
Neutrófilos
10.94
k/ul
2.20-4.80
Neutrófilos %
90.4
%
40.0-65.0
Eosinofilos
0.01
k/ul
0.00-0.00
Eosinofilos %
0.1
%
0.5-2.9
Basófilos
0.01
k/ul
0.00-0.00
Basófilos %
0.1
%
0.2-1.0
Glóbulos rojos
4.51
m/ul
4.20-5.40
Hemoglobina
12.5
g/dl
12.0-16.0
Hematocrito
38.8
%
37.0-47.0
MCV
86
Fl
81.00-99.00
MCH
27.7
pg
-
MCHC
32.2
g/dl
32.0-36.0
RDW -8D
46.1
Fl
11.5-15.5
RDW – CV
15.0
%
11.5-15.5
Plaquetas
190000
k/ul
130.00-400.00
Volumen medio
plaquetarios
9.6
fl
7.4-10.4
Cayados

44. DG:
Colecistolitiasis
Coledocolitiasis a descartar

45. Eco abdominal
21 sep 2013

46. RM ABDOMINAL CORTE CORONAL
24 sep 2013 7.46am

47. RM ABDOMINAL CORTE SAGITAL
24 de sep 2013 07.48

48. RM ABDOMINAL
24 de sep 2013 07.53

49. COLANGIORESONANCIA
sep 2013 07.54

50. DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
•
•
•
•
COLECISTITIS
COLELITIASIS
COLEDOCOLITIASIS
COLANGITIS

51. Marco
teórico

52. Frecuente
Formación de cálculos en la
vesícula biliar. Los cálculos biliares
pueden ser pigmentarios o de
colesterol, que son los más
frecuentes.
“Barro”
biliar
→acúmulo
de
pequeños cálculos de menos de 2
mm de diámetro. 1
1.
Médicos especialistas en Medicina de Familia y en Medicina Preventiva y Salud Pública.
cálculos en la vesícula biliar. En FISTERRA. (en línea) 2010. Disponible en
http://www.fisterra.com/salud/1infoConse/colelitiasis.asp

53. EPIDEMIOLOGIA
• Un estudio italiano concluye que los factores de riesgo son la edad, el índice
de masa corporal y la presencia de enfermedades concomitantes. 2La tasa
de incidencia fue de 0,67% anual, algo más elevada en mujeres (0,87%) que
en varones (0,66%), y aumentó con la edad.
• El dolor en el hipocondrio derecho y/o el epigastrio es el único síntoma
significativamente asociado a la colelitiasis, mientras que los llamados
"síntomas no específicos biliares" –caso de los síntomas dispépticos- afectan
en igual medida a pacientes con cálculos biliares que a sujetos sin el
trastorno.
• Los investigadores italianos señalan que, en la población estudiada, los
factores de riesgo de la colelitiasis son la edad, el índice de masa corporal
(IMC) y la presencia de enfermedades concomitantes, como la diabetes,
cirrosis
hepática,
úlcera
péptica
o
enfermedad
coronaria.
Subrayan que la edad, el dolor en el hipocondrio derecho/epigastrio y la
presencia de enfermedades concomitantes son predictores de colelitiasis,
siendo el citado tipo de dolor el único síntoma que se asocia con la
enfermedad.2
2. World Journal of Gastroenterology. Colelitiasis, un trastorno frecuente. En INTRAMED (en
línea)
2008.
Disponible
en
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=55888

54. 





Sexo femenino
Embarazo
Esteroides sexuales
Obesidad
Dieta rica en grasas y colesterol
Drogas.- clofibrato,
 Perfil hepatico
 Amilasa,
lipasa,
Gama
GT, bilirrubina total, directa e
indirecta
 Ecografía de la vesícula biliar
 Radiografía abdominal simple





Cólico biliar
Fiebre
Ictericia
Náuseas
Vomito
 Colecistectomía
 Colecistectomía laparoscopia
 Acido ursodesoxicolico 10 a
15mg/kg/día
3. Norton J. Gustav P. Harrison principios de medicina interna. enfermedades de la vesícula biliar
y las vías biliares. Mc Gram Hill.18 18ª edición. 2013. cap311 pag2619-2621

55. Es una Inflamación aguda de la pared
vesicular manifestada por dolor en
hipocondrio derecho, de más de 24
horas de duración y que se asocia
con defensa abdominal y fiebre de
más de 37,5°C.
Equipo editorial de Fisterra(Médicos especialistas en Medicina de Familia y en
Medicina Preventiva y Salud Pública)disponible
en:http://www.meducar.com/cases/files/colecistitis.pdf

56. COLESISTIS AGUDA
MECANICA
SÉPTICA
ISQUÉMICA
Vólvulos de vesícula con
compresión de la arteria
cística
Litiasis vesicular
Lesiones cicatrízales del
cístico
Neoplasia primitiva
vesicular
Anaerobios gram
negativo,
Neoplasia primitiva
hepatocoledoco
Proteus,e. Coli., Klebsiella,
Enterobacter Y
Bacteroides Fragilis
Trombosis o embolia
capaces de originar
infarto de la pared
vesicular.
Vólvulo de la vesícula.
Compresiones extrínsecas
de los vasos nutricios por
adenopatía o cálculos
enclavados
Parasitarias
En el cístico
Adenopatía metastásica
QUUIMICA
Penetración del jugo
pancreático

57. 1.Edad mas frecuente a partir de
los 40 años , cerca del 20 % de
los adultos , y el 30 % a partir de
los 70 años .
2.Sexo femenino
3.Otros fármacos como los
fibratos y la cetriaxona
4.Antecedentes familiares de
litiasis biliar
5.Obesidad
6.Perdida rápida de peso
7.Nutrición parenteral
8.Diabetes mellitus
9.Cirrosis hepática
10.Enfermedades hepáticas y
metabólicas.

58. Colecistitis no
complicada
Colecistitis
aguda
complicada
Signo de Murphy positivo
Masa en cuadrante
superior derecho
Dolor en el cuadrante
superior derecho
Nausea
Vomito
Vesicula palpable
Fiebre mayor de 39 °c
Inestabilidad
hemodinámica

59. Medico inicial
 Hemograma, gasometría, ionograma, bilirrubina, amilasa,
transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, hemocultivos,
radiografía de
 Tórax y abdomen, ultrasonografía abdominal, gammagrafía
biliar, electrocardiograma y sistemático de orina
 Indicar dieta absoluta
 Colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la
contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación
gástrica.
 Controlar el dolor con meperidina parenteral, 75 a 100 mg
cada 3 horas
 Administrar sueros salinos guiados por el grado de
deshidratación
 Y el ionograma. Esta medida es especialmente importante
en pacientes con tratamiento de las enfermedades hepáticas y
biliares

60. Tratamiento
farmacológico
1. Acido ursodexocicolico
Tratamiento quirurgico
• Colecistectomía puede ser
realizada por laparoscopia o
laporotomia

61. COLEDOCOLITIASIS

Definición
Es la presencia de cálculos biliares en el conducto
Colédoco y/o en conducto hepático común.

Cuadro clínico

Dolor abdominal de tipo cólico

Nausea y vómitos

Hipocolia o acolia

Coluria que precede a la ictericia

Prurito

Anorexia y pérdida de peso

62. 
Exámenes diagnósticos
 Hemograma
 Sedimento
de orina
 Glicemia
 Pruebas
de función hepática
 Pruebas
de función pancreática

63. 
principales métodos de diagnóstico por imagen

Ecografía

Colangioresonancia

Tomografía computarizada

Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

Colangiografía intraoperatoria

Ecografía por Laparoscopía

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es extraer los cálculos y la forma como esto se
realice dependerá de las condiciones del paciente por un lado, como de
los recursos técnicos disponibles en cada centro asistencial.

64. Colangitis
Aguda

65. Definición
 La
Colangitis Aguda (CA) se define como
una infección bacteriana que complica
la obstrucción de la vía biliar.

66. Etiologia
 La
coledocolitiasis es la causa principal
constituyendo hasta el 77 a 92% de los
casos
 Las neoplasias malignas periampulares
constituirían la segunda causa
 Aunque tambien se pueden producir tras
efectuar un procedimiento de
instrumentalización de vía biliar

67. Manifestaciones



Triada de Charcot: fiebre intermitente con
calofríos, dolor en cuadrante superior
derecho o hipocondrio derecho del
abdomen, e ictericia
No obstante, se describe que un 90% de los
enfermos presentan fiebre
En 1959, Reynolds y Dragan describieron la
forma más severa de CA, que se manifiesta
con los síntomas típicos de la Triada de
Charcot más compromiso de conciencia y
alteración hemodinámica, lo que se
denominó la Pentada de Reynolds.

68. Tratamiento
 Los
son:



objetivos del enfrentamiento inicial
Estabilizar el paciente
Iniciar tratamiento antibiótico
Definir el momento de la intervención para
el drenaje de la vía biliar

70. FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
PRESCRIPCIÓN
EDAD:75a
Dg: Neo vía biliar.
1.
NPO
2.
DH: 2 días
21/09/2013
CSV.
3.
Dx 5% en solución salina
Paciente tranquila, refiere dolor de moderada intensida
S
1000 cc IV en 125 cc/h.
d a nivel de hipogastrio y fosa iliaca derecha, además 4.
Ranitidna 50 mg IV c/12h.
5.
Tramadol 50 mg IV lento.
6.
Eco abdomen superior.
7.
GGT.
cefalea de tipo pulsátil de leve intensidad.
FC: 60X' FR: 20X' TA: 98/61 mmHg.
Paciente lucida orientada, mucosas orales húmedas,
cuello móvil. Tórax: R1-R2 rítmicos de tono e
O
intensidad normal, murmullo vesicular conservado.
Abdomen: Doloroso a la palpación a nivel de todo el
abdomen, el dolor aumenta en fosa iliaca derecha.
Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.
Paciente estable, se necesita realizar más exámenes
A
para llegar al diagnóstico.
P
Evaluar el plan medido luego de exámenes de control.

71. FECHA
22-09-2013
NOTAS DE EVOLUCION
PRESCRIPCIÓN
EDAD:75a
Dg: hidrocolecisto
1.
NPO.
2.
DH: 3 días
CSV.
3.
Dextrosa
S Paciente al momento refiere presentar dolor de
al
5%
en
solución salina + 10 cc de
moderada intensidad en el abdomen.
sol. de K. IV a 100cc/h.
4.
Omeprazol 40mg IV QD
5.
Tramadol 50mg IV c/8h.
Paciente lúcido, orientado en tiempo espacio y
6.
keterolaco 30mg IV stat.
persona. Cabeza: normocefalica. Cuello: móvil sin
7.
7. Metoclopramida 10mg
O FC: 80X' FR: 19X' TA: 110/80 mmHg.
adenopatías. Tórax: cardio-pulmonar normal.
PRN.
Abdomen: suave, depresible doloroso a la palpación 8.
8. Pendiente CRM
profunda. Extremidades: tono y fuerza muscular
conservada.
A Paciente estable.
P Expectativa quirúrgica.

72. FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
23-09-2013
DH: 4 días
EDAD:75a
PRESCRIPCIÓN
Pancreatitis.
NPO
2.
Dg: Hidrocolecisto
1.
CSV
3.
Control de ingesta y excreta.
4.
Dextrosa al 5% + 20cc de sol. Na
Coledocolitiais.
S
O
FC: 64X' FR: 19X' TA: 131/72 mmHg. sat O2: 89
+ 10cc de sol. K pasar 3000cc en
Paciente refiere dolor de leve intensidad en abdomen.
24h.
5.
Paciente lucido orientada en tiempo espacio y persona. Cabeza
normocefálica, pupilas isocóricas, fotorreactivas. MOH. Cuello:
Tramadol 100mg IV c/8h.
6.
Metoclopramida 10mg IV c/8h.
7.
Omeprazol 40mg IV QD.
8.
Laboratorio:
Móvil, sin adenopatías. Cardiopulmonar: normal, R1 y R2
creatinina,
rítmico, murmullo vesicular conservado. Abdomen: doloroso a
la palpación profunda en hipocondrio y flanco derecho.
Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.
A
Paciente hemodinámicamente estable refiere disminución de
dolor abdominal.
P
Pendiente Colangioresonancia.
BH,
FA,
Urea,
GGT,
Bilirrubinas, Transaminasas.
9.
Colangioresonancia.

73. FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
PRESCRIPCIÓN
1.
24/09/2013
DH: 4 días
EDAD:75a
Dg: Hidrocoleasto
Pancreatitis
NPO
2.
CSV.
3.
Control de ingesta y excreta
4.
Dx 5% en agua + 20cc de
solución Na + 10cc de sol K y
Coledocolitiasis
pasar a 100cc/h
Paciente refiere dolor de leve a moderada intensidad continua
FC: 66X' FR: 18X' TA: 130/80 mmHg.
Paciente lucida orientada, cabeza normocefálico, conjuntivas
rosada. MOH.Cuello móvil. Tórax Cardio pulmonar normal.
Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpación profunda
O
a nivel de flanco e hipocondrio derecho +++/4, RHA
disminuidos, extremidades tono y fuerza conservadas.
A
Paciente estable
P
Evaluar el plan médico
Metroclopramida 10 mg IV c/8h.
Tramadol 100 mg IV c/8h
7.
a nivel de hipocondrio y flanco derecho.
5.
6.
S
Omeprazol 40 mg IV QD

74. FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
PRESCRIPCIÓN
Dg: Pancreatitis
Coledocolitiasis
CSV.
Curva térmica c/4h
4.
EDAD:75a
NPO
3.
DH: 5 días
1.
2.
25/09/2013
Ambulatoria
Paciente refiere cefalea de leve intensidad en región frontal ma 5.
S
Dx 5% en sol. Salina al 9% +
s dolor en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derecha
10cc de sol K y pasar a 125cc/h
6.
FC: 80X' TA: 90/60 mmHg.
7.
Paciente lucida orientada en TEP. Cabeza normocefalica, 8.
pupilas
isocoricas,
fotorreactivas.
MOH.
Cardiopulmonar 9.
Ranitidina 50 mg IV c/12h.
Ketorolaco 30 mg IV c/8h.
Ampicilina + IBL 1, 5gr i.v c/6h
Enalapril 10mg P.O.QD
normal, R1 Y R2 ritmicos. Abdomen suave, depresible, dolor 10. Pendiente
O
intenso en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derecha y de
resultado
colangioresonancia.
moderada intensidad en el resto de cuadrantes. Extremidades 11. Eco de abdomen superior
tono y fuerza muscular disminuidas
A
Paciente estable
Evaluar el plan médico
P
de

75. FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
DH: 7 días
EDAD:75a
26-09-2013
Dg: coledocolitiasis + colecistitis.
Hidrocolecisto.
S
Paciente, tranquila refiere dolor de leve intensidad difuso,
además distención abdominal.
O
FC: 81X' FR: 20X' TA: 128/68 mmHg.
Paciente lucido orientada en tiempo espacio y persona. Cabeza
normocefalica,
conjuntivas
rosadas,
pupilas
isocoricas,
fotoreactivas, cuello móvil. MOH, lengua saburra. Tórax R1 y R2
rítmicos,
murmullo
alveolar
conservado.
Abdomen;
suave
depresible doloroso a la palpación profunda a nivel de
hipocondrio derecho hacia fosa iliaca derecha de moderada
intensidad, además dolor en mesogastrio, RH (+), Extremidades
tono y fuerza muscular conservada.
A
Paciente algica, que hizo alzas térmicas en la misma tarde 38,
2ºc, diuresis horaria 0.50cc/kg/h.
P
Control SV-FC-FR-TA.
Diuresis horaria.
Continuar con analgesia.

76. FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
27/09/2013
DH: 7 días
EDAD:75a
Dg: Coledocolitiasis/Colecistitis
Hidrocolecisto + Colangitis
Dg Pos - Qx: colecistectomía + exploración de vías biliares
S
DQx. 1dia
Paciente al refiere dolor de leve intensidad en herida
FC: 76X' FR: 21X' TA: 128/80 mmHg.
Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza normocefalica, conjuntivas rosadas,
pupilas isocoricas, fotorreactivas, cuello móvil, MOH. Tórax R1 y R2 rítmicos,
murmullo vesicular conservado. Abdomen suave depresible, doloroso a la
O
palpación en hipocondrio y flanco derecho y mesogastrio de moderada
intensidad ++/4. RHA+. Extremidades tono y fuerza muscular conservados.
Apósitos limpios
A
Paciente con dolor de moderada intensidad a nivel de herida quirúrgica mas Dre
n
Control de signos vitales, continuar analgesia,diuresis horario, control y cuantific
P
aion de dren y Kehr

77. FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
PRESCRIPCIÓN
DH: 8d
1.
2.
Dg: Coledocolitiasis/Colecistitis
Hidrocolecisto + Colangitis
CSV
3.
EDAD:75a
NPO
Reposo relativo
4.
28/09/2013
Control y cuantificación de dren
Dg Post - Qx: colecistectomía + exploración de vías biliares
S
Pte al momento intranquila, refiere dolor de moderada
y kehr
5.
6.
FC:82xmin
FR:18
Pte lúcida orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza
normocefálica, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas,
fotorreactivas, cuello móvil. MOH. Tórax corazón R1 y R2 de
O
tono e intensidad normal, rítmicos. Pulmones, murmullo
alveolar conservado. Abdomen, suave, depresible, doloroso a la
palpación en hipocondrio, flanco derecho y mesogastrio de
moderada intensidad ++/4, RHA+. Presencia de sonda de
colostomía en hipocondrio derecho. Herida quirúrgica limpia.
Pte al momento con dolor, con una ingesta de 24h de 2950 y
A
con una excreta de 1625, de lo cual el dren produce 155cc y el
kehr 220cc con una diruresis horarioa de 1.01cc/h
P
Realizar curación
respiratorios
con
insentivometro c/h
intensidad a nivel de herida quirúrgica
TA:120/70
Ejercicios
Dextrosa en s.s + 10cc de sol. K
a 100cc/h
7.
Ranitidina 50 mg i.v c/8h
8.
Ketorolaco 50mg i.v c/8h
9.
Metroclopramida 10mg i.v prn
10. Ampicilina + IBL 3gr i.v c/6h (4)
11. Reparar perdidas de drenaje de
Kehr cc x cc con lactato de
ringer c/6h
12. Enalapril 10mg P.O.QD

79. 1. NPO
2. CSV
3. Control de ingesta y excreta.
4. Lactacto de ringer 1000 cc IV pasar a 100cc/h
5. Omeprazol 40mg IV QD.
6. Ampicilina+ IBL 3g IV c/6h
7. Keterolaco 30mg IV c/8h.
8. Pasar parte operatorio.
9. Valoración cardiológica
10. Visita preneastesica.
11. Expectativa quirúrgica.
12. Firmar autorización
13. Comunicar a cirujano de emergencia

80. 1. NPO
2. CSV c/8h
3. Reposo relativo
4. Control y cuantificación de dren y kehr
5. Ejercicios respiratorios con insentivometro 10minc/h
6. Lactato de Ringer 100cc/h iv
7. Ranitidina 50 mg i.v c/8h
8. Ketorolaco 50mg i.v c/8h
9. Metroclopramida 10mg i.v prn
10.Ampicilina + IBL 3gr i.v c/6h (3)
11.Reparar perdidas de drenaje de Kehr cc x cc con lactato de ringer c/6h
12.Curacion

81. ANEXOS