Course on Non-invasive Ventilation.

1. La ventilazione
non invasiva a
domicilio
1
Joan Escarrabill MD
Chronic Care Program– Barcelona Esquerra.
Hospital Clínic (Barcelona)
Master Plan for Respiratory Diseases (PDMAR) & Home
Respiratory Therapies Observatory (ObsTRD). FORES.
Ministry of Health (Catalonia)Milano, 20 giugno 2014

2. Agenda
2
Come si fa a
valutare i
benefici?
Come è la
pratica?
Cosa è la
ventilazione
a casa?

3. 3
Spirophore (1876)
Woillez (Paris):
Alfred E. Jones
Kentucky (1864)
Philip Drinker
1928
La prima apparecchiatura
Italia

4. 4
Epidemia di polio e le sue conseguenze
1952
Lassen. Lancet 1953;i:37-41

5. 5
2722
casi di poliomielite
866 con paralisi
316 necessità di
ventilazione
1856 sensa
paralisi
24 luglio - 28 Dicembre
1952
70 pazienti concorrenti che
richiedono la ventilazione artificiale
12%
Bag ventilation
200 studenti a turno di ventilare
manualmente i pazienti

6. 6
Mortalità 24/7 - 25/8 26/8 - 6/11
1952 Convenzionale (n=31) Bag ventilation (n=250)
87% 40%

7. 7
Circa il 10% dei casi di polio che richiedono supporto
ventilatorio acuto avevano bisogno di un supporto
ventilatorio a lungo termine.
Kinnear Br J Dis Chest 1985;79:313-51.

8. 8

9. 9

10. 10
Epidemia di polio e le sue conseguenze
1952
Lassen. Lancet 1953;i:37-41
1965

11. Ventilazione meccanica domiciliare
11
Bertoye. Lyon Médical 1965;38:389-410.
Condizione per il ritorno a casa
• Malattia stabile.
• Accordo paziente e caregiver.
• Caregiver capace.
• Condizioni di domicilio.
• Supporto tecnico.
• Sostegno finanziario.

12. Cura centrata sul paziente
12
Health Affairs 2010;8:1489–1495
Informazione
ConsensoDeliberazione
Escarrabill J. Eur Respir Mon, 2008, 41, 367–376

13. 13
Epidemia di polio e le sue conseguenze
1952
Lassen. Lancet 1953;i:37-41
1965 1980’s

14. 14
Monographie de la Société de
Réanimation de Langue Française,
1989
70%
10%
14%
6%
Tracheo
Boccagli
Nasali
Pressione negativa
n=990
Modi per accedere
a la vie aeree
1965-1988

15. tIPPV Survival (Lyon 1960-1983)
15
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 15 20 25
Polio Miopathy Kiphos Tuberc COPD Bronchi
Robert. Rev fr Mal Resp 1983;11:923-936.
years

16. “Il protagonista è il naso”
16

17. La ventilazione non invasiva a domicilio
17
NIV
L'esperienza in
assistenza
domiciliare in
ventilazione
invasive
L'esperienza in
VMD non
invasiva
Rideau Y.
Acta Neurol Belg
1983;5:118-24.
Sullivan.
Lancet 1981;i:862-5
Ventilazione nasale nei pazienti con
Malattia di Duchenne
Hôpital de la Croix-Rousse (Lyon)
Augusta Alba MD
(New York)

18. BMJ 1989;298:1409
18

19. BMJ 1989;298:1409
.. aiuta piccoli centri Reti
..eterogeneos Standardizzare
servizi sociali Comunità
19

20. Agenda
20
Come si fa a
valutare i
benefici?
Come è la
pratica?
Cosa è la
ventilazione
a casa?

21. La ventilazione non invasiva a domicilio
21
La
indicazione
•La regolazione (settings)
•La scelta del
ventilatori/interfaccia
•Educazione
La
dismissione
•Caregiver
•Transitional care
•Materiale accessorio
Follow-up
•Efficacia della ventilazione
•Sicurezza
•Assistenza tecnica

22. 22
Thorax 2012;67:546-52
La comprensione di come NIV 'lavora'
è fondamentale nella definizione del
obiettivo terapeutico di NIV e il suo
controllo, ma la questione rimane
irrisolta

23. La scelta del ventilatori/interfaccia
23

24. Oupatient vs hospital initiation of NIV
.
Luján et al.
Respir Med 2007;101:1177-82.
Domenech-Clar et al.
Respir Med 2008;102:1521-7
Fattibile in pazienti selezionati
Poco impatto sulla disponibilità di posti letto
n=16n=42
Training: 1,2 + 0,4 sessions
Chatwin et al. Respir Med 2008;102:1528-35
6 days 7 days
3.8 days
Admission days in
the control group
n=28
24

25. Monaldi Arch Chest Dis 2007; 67: 3, 142-147.
n = 792 patients
VMD> 12
h/day
Tracheo
> 30 km
far from
hospital
Handicap
20%
45%
16%
36%

26. Presa in carico globale
26
Pneumologo esperto in VM
Infermiere
Fisioterapista
Logopedista
Fisiatra
Nutrizionista
Psicologo
GP
Otorinolaringoiatria
Neurologo
Operatore Socio Sanitario
Famiglia/Care Giver
Personale amministrativo
Operatore
Team
Reti
Coordinatore

27. 27
Aiken L. NEJM 2003;348:164-6
Progressivo aumento del ruolo dei
professionisti sanitari non medici
Visione olistica
Miglioramento delle cure in
relazione al coordinamento

28. Educazione terapeutica
28
O Noeregaard & J Escarrabill
Esaminare il
grado di
competenza
tecnica
Controllare ad ogni visita
che le competenze
tecniche sono
mantenute
Programmi
educativi su
misura per il
paziente e
caregiver

29. Educazione terapeutica
29
O Noeregaard & J Escarrabill
Esaminare il
grado di
competenza
tecnica
Controllare ad ogni visita
che le competenze
tecniche sono
mantenute
Programmi
educativi su
misura per il
paziente e
caregiver
Patients Caregivers
Is training crucial before discharge? 97% 84%
Is there a continued training after discharge? 36% 34%
Source: Eurovent Survey

30. 30
103
pazienti
457
transitions
Aumento del rischio, i risultati clinici
più incerto e più costosi.
Ann Intern Med 2010;153:167-175

31. 31

32. Valutazione dei bisogni
Caregivers
Comunicazione
Finanziamenti
Gestione del rischio
Ventilatore e dispositivi
medici
Vita quotidiana
BMJ 2011;342:d1687
Package of care
appropriato per i singoli
pazienti a livello locale
32

33. 33
Ventilatore e dispositivi medici
Schönhofer B, Sortor-Leger S. Eur Respir J 2002;20:1029-38
Accessori legate alla respirazione.
• Umidifizione
• Ossigeno supplementare
• Nebulizzazione di farmaci
Alimentazione
• Batteria elettrica
• Ventilatore di emergenza
Gestione delle secrezioni bronchiali
• Tosse assistita manuale
• Meccanica

34. Specialized
Telephone
Equipment
Augmentative and alternative
communication (AAC)
34
Low-
tech
High-
tech
Non-
tech
• Parla lentamente,
se possibile,
• Utilizzare i gesti
• E prima identifica
l'argomento di
conversazione
Comunicazione dai cartoni animati
Software: word prediction....
www.muscle.ca/

35. 35
Attività di vita quotidiana
Trasferi-
mento e
lifting
Trasporti
Mobilita
 Strollers.
 Sedie a rotelle
 Sistemi di seduta.
 Sedie a rotelle motorizzate

36. 36
Adeguamento della casa
Letto &
Materasso
Il bagno
Accessibilità
&
Transferimenti
• Porta
• Ascensori
• Volontari di supporto

37. 37
Aiuto
• Un modo per chiedere
aiuto
Allarmi
• Prontamente
rispondere agli allarmi
• Gli allarmi sono
abbastanza forte
• Nessuna modifica dei
limiti di allarme
Connessioni
• Disconnessione accidentale
o il blocco.
• Utensili puliti
Alimentazione • Piano per interruzione di corrente.
• Sostituzione materiale
.

38. Agenda
38
Come si fa a
valutare i
benefici?
Come è la
pratica?
Cosa è la
ventilazione
a casa?

39. 39
Eur Respir J 2005;25:1025–1031
Criteri che indicano la VM
Dimensione delli
ospedale de riferimento

40. 40
Eur Respir J 2013; 41: 39–45
Descriptive studies
• Prevalence
• Diagnoses
• Type of center
• Experience
• Airway access
• Settings
Variability!!!!

41. Ventilazione meccanica domiciliare nella
Catalogna (1985-2014)
Nogueras. Med Clin (Barc) 1985;84:333-4.
Paziente
Umidificazion
e
Ventilatore
Mark 7
O2
Respiration 1988;53:128-131
1987
1988
1988
41

42. Paziente con VMD
42
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
541
831
996
2193 2,075
2,390
2,814
Serie 1
Anno VMD/106 abit
2001 8.5
2009 29.3
2014 37,6
Regolamento
amministrativo

43. Terapia respiratoria domiciliare (TRD)
nella Catalogna (2014)
43
16%
74%
5%
3%
2%
Ossigeno CPAP Nebulitzatore
Ventilazione Altri
7,5 milioni di persone
N = 87.440 TRD

44. Tassi standardizzati di ventilazione a casa
2012/13
p(14): 7.75
p(86): 56.22
Ciutat de Barcelona
Vent. Mecànica 2012
44

45. Ventilazione a casa:
Anni-persona per l'età (2012/13)
n:
RV:
CSV:
EB:
3738 200 1138 1049 1351
22.94 6.20 14.35 19.90 62.14
0.37 1.08 0.96 0.54 0.59
0.34 0.72 0.50 0.33 0.47
-3
-2
-1
0
1
2
3
Tots 20-39 anys 40-64 anys 65-74 anys 75+ anys
Vent. Mecànica45

46. Resp Med 2007;101:1068–1073
Diagnosi Casi
Scoliosi 11 (25%)
Sequele post-tubercolosi 14 (33%)
Neuromuscolare (*) 9 (21%)
Ipoventilazione 8 (19%)
Bronchiectasie 1 (2%)
(*) = 5 ALS
43 pazienti (età> 75 anni)
46

47. Resp Med 2007;101:1068–1073
Sopravvivenza
11
2
0
2
4
6
8
10
12
> 75 anni < 75 anni 9
4,8
0
2
4
6
8
10
12
> 75 anni < 75 anni
Abbandono del
trattamento (%)
Compliance
> 4 ore / giorno
47

48. CATVENT survey 1
48
Un'analisi trasversale
1 gennaio 2014
Pazienti adulti con VMD
Resultati
N=1962 pazienti
65,9 + 16,97 anni

49. Attività in ogni ospedale (adulti)
49
0
100
200
300
400
500
600
Hospital
Arnau de
Vilanova
Hospital
Josep
Trueta
Hospital de
Bellvitge
Hospital
Germans
Trias i Pujol
Hospital
Vall
d'Hebrón
Hospital
Clínic
Hospital de
Terrassa
Hospital de
Sant Pau
Hospital
Parc Taulí
Hospital
Sagrat Cor
Hospital
del Mar
132 142
585
119
309
153
18
210
131
88
75
Paziente VMD
n = 1962

50. Caratteristiche della VMD
50
97%
3%
L'accesso alle vie aeree
No invasiva Tracheo
94%
6%
Durata ventilazione
12 ore 24 ore
No invasiva 66,1 + 16,9 anni
Tracheo 61,07 + 16,2 anni
12 ore/giorno 66,3 + 16,9 anni
24 ore/giorno 59,9 + 16,9 anni

51. Diagnostica globale
51
n = 1962
27%
26%12%
33%
2%
Neuromoscolare Restrittivo COPD Obesità/sonno Altri

52. 52
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Hospital
Arnau de
Vilanova
Hospital
Josep
Trueta
Hospital de
Bellvitge
Hospital
Germans
Trias i Pujol
Hospital
Vall
d'Hebrón
Hospital
Clínic
Hospital de
Terrassa
Hospital de
Sant Pau
Hospital
Parc Taulí
Hospital
Sagrat Cor
Hospital del
Mar
MNM no ELA ELA Caixa MPOC Obsitat Son Altres
Diagnosi in ogni ospedale

53. Variabilità
53
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
MNM no ELA ELA Caixa MPOC Obsitat Son Altres
Catalogna Nuova Zelanda

54. Obesità/sonno in ogni ospedale
54
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
Hospital
Arnau de
Vilanova
Hospital
Josep
Trueta
Hospital de
Bellvitge
Hospital
Germans
Trias i
Pujol
Hospital
Vall
d'Hebrón
Hospital
Clínic
Hospital de
Terrassa
Hospital de
Sant Pau
Hospital
Parc Taulí
Hospital
Sagrat Cor
Hospital
del Mar
58.3
69.7
21.9
42.9
31.9 37.9
16.7
5.2
45.5 47.7
24.0
% Obesità/sonno sul totale VMD in ogni ospedale

55. 55
Rev Port Pneumol. 2014 Apr 28. pii: S0873-2159(14)00044-0.

56. Outcomes VMD
56
Impatto
funzionale
•Lo scambio di gas
• Tempo libero de
ventilazione
•Architettura del sonno
Health
Care
•Domicilio
•Sicurezza
•Ciclo di cura
Qualità
della vita
•Vita quotidiana
L'uso dei
servizi
sanitari
•Ricoveri
•Carico di lavoro per il
caregiver
Solo studiando i
risultati possiamo
comprendere la
variabilità

57. 57
Grazie per la vostra attenzione!