1) O transporte intra-hospitalar de pacientes críticos é necessário para exames, cirurgias e internação em UTIs, mas representa riscos, como instabilidade fisiológica. 2) O transporte inter-hospitalar só deve ocorrer quando os benefícios excederem os riscos e se recursos necessários não estiverem disponíveis no hospital de origem. 3) A equipe responsável pelo transporte deve monitorar cuidadosamente os pacientes e ter equipamentos para suporte avançado, a fim de minimizar riscos durante o processo.

1. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: MEDICINA INTENSIVA - 4ª PARTE
34: 143-153, abr./jun. 2001 Capítulo VII
TRANSPORTE DO PACIENTE CRÍTICO*
TRANSPORT OF CRITICALLY ILL PATIENTS
Gerson Alves Pereira Júnior1; Taciana Leonel Nunes2 & Aníbal Basile-Filho3
1
Médico Assistente. Unidade de Terapia Intensiva da Unidade de Emergência. Hospital das Clínicas. Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto. USP. 2Graduanda. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. USP. 3Docente do Departamento de Anatomia e Cirurgia. Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto. USP.
CORRESPONDÊNCIA: Dr. Gerson Alves Pereira Júnior. Rua Iguape, 747 apto 12-C. Jardim Paulista. CEP 14090-000. Ribeirão Preto – SP.:
gersonapj@netsite.com.br
PEREIRA JÚNIOR GA; NUNES TL & BASILE-FILHO A. Transporte do paciente crítico. Medicina, Ribeirão
Preto, 34, 143-153, abr./jun. 2001.
RESUMO: O transporte intra-hospitalar do paciente crítico faz-se necessário para seu enca-
minhamento da sala de admissão ao Centro Cirúrgico ou à Unidade de Terapia Intensiva e para
a realização de testes diagnósticos não portáteis, partindo da sala de admissão ou da unidade
de terapia intensiva. A duração do transporte pode ser prolongada, ficando o paciente fora do
ambiente “protegido” de um área de cuidados intensivos, sendo um período de potenciais com-
plicações.
O transporte inter-hospitalar deve ocorrer, quando os benefícios esperados para o paciente
crítico excedem os riscos inerentes ao transporte e, também, quando o paciente necessita de
cuidados que não existam no hospital onde está. A decisão e a efetuação do transporte são
responsabilidade do médico que o assiste. Tal transporte envolve a presença de um veículo
adaptado com todos os equipamentos necessários para a monitorização e suporte avançado de
vida.
Neste artigo, os autores discutem o papel do transporte intra e inter-hospitalar do paciente
crítico.
UNITERMOS: Transporte de Pacientes. Cuidados Críticos. Pacientes Críticos.
1. INTRODUÇÃO O transporte intra-hospitalar é necessário para a rea-
lização de testes diagnósticos (tomografia computa-
A decisão de transportar um paciente crítico dorizada, ressonância nuclear magnética, angiografias,
deve ser baseada na avaliação dos benefícios poten- etc), para intervenções terapêuticas (como para o
ciais, ponderados contra os riscos potenciais. A razão Centro Cirúrgico) ou para a internação em Unidades
básica para o transporte do paciente crítico é a ne- de Terapia Intensiva. O transporte inter-hospitalar é
cessidade de cuidados adicionais (tecnologia e/ou es- realizado sempre que se necessite de maiores recur-
pecialistas), não disponíveis no local onde o paciente sos humanos, diagnósticos, terapêuticos e de suporte
se encontra(1). avançado de vida, que não estão presentes no hospital
O transporte pode ser intra ou inter-hospitalar. de origem.
* Trabalho realizado na Unidade de Terapia Intensiva da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
143

2. GA Pereira Júnior; TL Nunes & A Basile-Filho
O transporte do paciente crítico sempre envol- porte. Atualmente, o grupo de pacientes com maiores
ve uma série de riscos ao paciente, sendo que o pro- chances de deterioração do quadro clínico, durante o
blema mais comum é a falha no controle das funções transporte, são os pacientes com falência respiratória
cardiorrespiratórias, resultando em instabilidade fisio- e baixa complacência pulmonar(4,7), identificados por
lógica, com prejuízo da oxigenação tecidual, o que pode necessitarem de PEEP (pressão positiva do final da
trazer sérias conseqüências(2). Podem ainda ocorrer expiração) durante a ventilação mecânica, pois, no
outras alterações, tais como hipertensão severa, arrit- transporte do paciente, na maioria das vezes, é utiliza-
mias, obstrução aérea, entre várias outras(2). da a ventilação manual (AMBU), resultando, em co-
Alguns riscos são inerentes ao transporte, in- lapso alveolar, diminuição da complacência, hipoven-
dependentes do tempo ou da distância a ser percorri- tilação e diminuição da saturação arterial de oxigênio.
da(1,2,3). As causas dessas alterações nem sempre Atualmente, existem ventiladores portáteis para trans-
são facilmente explicadas, até porque as alterações porte, que mantêm o PEEP, porém são de alto custo e,
podem não ser detectadas, caso não haja monitoriza- muitas vezes, não estão disponíveis no nosso meio(2).
ção adequada. Nem sempre as alterações fisiológicas Para outros grupos de pacientes a serem transpor-
estão relacionadas a erros técnicos e podem ser devi- tados, estudos, selecionando-os conforme o tipo de
das a alterações respiratórias e cardíacas, resultantes doença, idade, transporte para cirurgia, pressão arte-
da dor provocada pelo movimento do paciente no seu rial de oxigênio inicial ou tempo de transporte, não
deslocamento para as várias mesas, em vários locais encontraram nenhuma relação com as citadas variá-
de exames diagnósticos, alterações devido à mudança veis(2,10).
de decúbito do paciente, interrupção acidental da infu- Não há consenso quanto à gravidade da doen-
são endovenosa de aminas vasoativas, perda de pres- ça como preditor de gravidade, sendo que alguns cen-
são nos cilindros de oxigênio e outras explicações plau- tros norte-americanos adotam o APACHE II (Acute
síveis, nenhuma delas comprovada seguramente(3,4,5,6). Physiology and Chronic Health Evaluation), um
Pelo fato de o período de transporte ser um sistema que estratifica os doentes conforme a gravi-
período de instabilidade potencial, deve sempre ser dade(11), usado, principalmente, no transporte inter-
questionado se os testes diagnósticos ou as interven- hospitalar(12,13), mas sua aplicabilidade também é dis-
ções terapêuticas alterarão o tratamento e o resultado cutível e não tem aceitação ampla(1,14,15). Apesar de
do paciente(1,3,4), o que nem sempre é bem avaliado. opiniões divergentes quanto à estratificação dos pa-
Os trabalhos clínicos demonstram uma mudança na cientes por gravidade, é comum considerarmos, como
conduta terapêutica em apenas 29 a 39% dos pacien- mais graves e de maior risco no transporte, os pacien-
tes após exames diagnósticos, enquanto 68% deles tes com necessidade de PEEP > 5 cm H2O e aqueles
tiveram sérias alterações fisiológicas durante o trans- em uso de drogas vasoativas, como dobutamina,
porte(4,7,8,9,10). dopamina e noradrenalina(16).
O risco ao paciente, durante o transporte, pode Além dos riscos supracitados, que ocorrem du-
ser minimizado através de um planejamento cuidado- rante o transporte, existem também os incidentes que,
so, qualificação do pessoal responsável pelo transpor- apesar de serem inócuos, na maioria das vezes, são
te e seleção de equipamentos adequados(1,4). Não deve potencialmente fatais e, por serem facilmente previsí-
haver nenhum momento, no transporte, sem monitori- veis, sua ocorrência merece atenção. Os principais
zação ou manutenção das funções vitais do paciente. incidentes verificados em estudos clínicos foram: des-
Os equipamentos disponíveis e o nível de prática dos conecção da leitura do eletrocardiograma, falha do
recursos humanos devem ser iguais às intervenções monitor, infiltração inadvertida do tecido subcutâneo
requeridas ou antecipadas para o paciente(1). Depen- pela perda não percebida do acesso venoso e desco-
dendo das características de cada hospital, pode-se necção da infusão de drogas vasoativas e sedação,
optar pela presença de uma equipe de transporte es- que ocorreram em 34% dos transportes( 4,6,7,8). Des-
pecializada, tanto para o transporte intra, quanto inter- tes, ao contrário do previsto, a maior parte (60%) ocor-
hospitalar. reu nos transportes eletivos e a menor parte (40%)
A predição de risco para determinado grupo de ocorreu nos transportes de emergência; o que pode
pacientes não é bem determinada, ou seja, não se sabe refletir uma maior preparação e monitorização nas si-
qual o grupo de pacientes que terá maior ou menor tuações emergenciais e maior desleixo nas situações
chance de deterioração fisiológica durante o trans- mais corriqueiras.
144

3. Transporte do paciente crítico
Frente ao exposto, fica evidente a necessidade oxímetro de pulso, mantendo saturação maior que
de dispormos, para o transporte do paciente eletivo, 94%), evitar deslocamentos de tubos endotraqueais,
dos mesmos cuidados que dispensamos aos pacientes sondas vesicais e nasogástricas, drenos de tórax e
de transporte de emergência. cateteres intravenosos.
O principal fator determinante da qualidade dos Deve-se estar sempre atento aos parâmetros
cuidados durante o transporte é o treinamento e a efi- hemodinâmicos e corrigir as alterações dentro do pos-
ciência da equipe de transporte(1,2). Os equipamentos sível, sendo obrigatória a presença de médicos neste
para monitorização são, obviamente, importantes e a tipo de transporte.
sua miniaturização tem resolvido muitos dos proble-
mas associados com a falta de espaço, sendo, tam- 2.3. Transferência do CTI para o Centro Cirúr-
bém, menos susceptíveis a artefatos de movimento(2). gico, com retorno ao CTI
Além disso, o desenvolvimento de testes diagnósticos A necessidade de intervenções cirúrgicas em
portáteis, como é o caso do ultra-som, doppler trans- qualquer segmento do corpo torna necessário o trans-
craniano e eletroencefalografia, poderá diminuir a ne- porte do paciente crítico, mantendo o mesmo nível de
cessidade de transporte dos pacientes críticos(2). cuidados no trajeto e dentro do Centro Cirúrgico. Tais
procedimentos devem ter uma indicação precisa e em
2. TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR tempo, num acordo entre o cirurgião e o intensivista,
ambos responsáveis pelo paciente.
Existem quatro principais tipos de transferên- Alguns procedimentos cirúrgicos podem ser
cia intra-hospitalar e há considerações importantes realizados à beira do leito, dentro do CTI, evitando-se
acerca de cada uma delas, como veremos a seguir: o transporte. Dentre esses procedimentos cirúrgicos
estão a traqueostomia, a ventriculotomia, relaparoto-
2.1. Transferência, sem retorno do paciente, para mias programadas para peritonite grave com o abdo-
fora da área de tratamento intensivo (CTI, me aberto ou abertura da parede abdominal em pa-
Centro Cirúrgico e Sala de Recuperação cientes com síndrome compartimental, abdominal.
Anestésica)
Envolve a transferência dos pacientes com alta 2.4. Transferência do CTI para áreas não-CTI e
médica da sala de recuperação anestésica ou do CTI. retorno do paciente de volta ao CTI
Espera-se que sejam pacientes com maior estabilida- Envolve as transferências para procedimentos
de hemodinâmica, sendo esta a transferência menos diagnósticos ou terapêuticos não cirúrgicos, princi-
perigosa dentre os transportes intra-hospitalares. palmente para o setor de radiologia.
O principal cuidado é evitar a hipoxia: manter a A tecnologia e a sofisticação dos testes diag-
via aérea permeável (evitar obstrução por secreções nósticos não portáteis que auxiliam os médicos no diag-
ou queda do nível de consciência), evitar uma diminui- nóstico de problemas complexos requerem o trans-
ção da capacidade ventilatória (pela dor ou queda do porte de pacientes críticos para fora do ambiente pro-
nível de consciência) e fornecer oxigênio suplemen- tegido da UTI por períodos de tempo que podem ser
tar, se necessário. prolongados.
Normalmente, não é necessária a presença de A maior parte dos exames diagnósticos com-
médico neste tipo de transporte. preende a realização de tomografia computadorizada
do abdome para detectar pancreatite necroemorrágica
2.2. Transferência em um único sentido de um ou abscessos intra-abdominais, tomografia computa-
paciente para uma área de cuidados inten- dorizada do tórax para excluir abscesso pulmonar ou
sivos empiema, tomografia computadorizada de crânio para
Envolve o transporte de pacientes da sala de seguimento do trauma cranioencefálico, punções
emergência (clínica ou de trauma) ou enfermaria para percutâneas, guiadas por tomografia e angiografia para
o CTI ou para o Centro Cirúrgico. Deve ser realizado, detecção de complicações tromboembólicas ou con-
idealmente, após ressuscitação inicial e estabilização firmação do diagnóstico de morte encefálica.(8,9,10).
do paciente, a menos que a emergência da situação Incluem-se aí, também, os pacientes transpor-
impeça. tados da sala de emergência para os estudos diagnós-
Os cuidados são uma extensão dos cuidados ticos, pois estes pacientes também saem da área de
iniciais: evitar hipoxia (preferencialmente usar o cuidados mais intensivos.
145

4. GA Pereira Júnior; TL Nunes & A Basile-Filho
Os passos a serem seguidos no transporte intra- Alguns serviços médicos possuem uma equipe
hospitalar do paciente crítico envolve ttrês fases: de transporte intra e inter-hospitalar fixa, enquanto
• Fase preparatória outros não possuem equipes fixas, sendo formada a
• Fase de transferência partir de médicos, enfermeiras e auxilares de enfer-
• Fase de estabilização pós-transporte magem que se encontram no período de trabalho em
que vai ocorrer o transporte. Algumas instituições
a) Fase preparatória médicas possuem protocolos de transporte intra-hos-
pitalar que incluem o médico em todos os tipos de trans-
a.1. Coordenação e Comunicação pré-transporte porte.
Avaliar a gravidade e a condição atual do paci-
ente e promover a melhor estabilidade cardiorrespira- a.3. Equipamentos necessários para o transporte
tória possível. É fundamental avaliar a necessidade de trans-
Certificar-se de que o local de destino esteja portar os equipamentos especiais para cada paciente
pronto para receber o paciente e que o elevador o a ser transportado, a fim de evitar sua falta longe do
espera no andar. local de origem, onde os mesmos podem não estar
Se o paciente for transportado por uma outra disponíveis.
equipe, informar sobre suas condições gerais, trata- A seguir, comentam-se os cuidados principais a
mento instituído pré-transporte, e estimar suas neces- serem tomados em vários itens durante o transporte.
sidades pós-transporte (tipo e modo ventilação, uso • Tubo endotraqueal: assegurar que a fixa-
de drogas, etc.). ção esteja adequada. A cânula deve ser aspirada de
Documentar, no prontuário médico, as indica- maneira vigorosa, previamente ao transporte.
ções para o transporte e o estado do paciente durante Em casos de demora no transporte, pode ser
o transporte. necessária a aspiração das vias aéreas através de
aspirador portátil ou de uma rede de vácuo da rede
a.2. Equipe de transporte hospitalar do local onde ficará o paciente.
O número de pessoas que participarão do trans- • AMBU conectado ao cilindro de oxigê-
porte depende da gravidade da doença e da complexi- nio: o cilindro de oxigênio pode estar acoplado à maca
dade e do número de equipamentos exigidos. Um mí- de transporte ou em carrinho manual, que deve acom-
nimo de duas pessoas é o necessário, pessoas capa- panhar a maca no transporte.
zes de providenciar suporte de vias aéreas e que sai- Deve ser usado um AMBU de volume ade-
bam interpretar possíveis alterações cardiovasculares quado ao paciente e a freqüência de ventilação manu-
e respiratórias que, porventura, ocorram no decorrer al deve ser igual à do ventilador usado antes do trans-
do transporte. porte, o volume de ar a ser insuflado deve ser adequa-
Podem fazer parte da equipe de transporte: o do para a expansão bilateral e simétrica da parede
enfermeiro, o médico, os auxiliares e técnicos de en- torácica do paciente (8 a 10 ml/Kg), mantendo uma
fermagem e o fisioterapeuta. relação inspiração : expiração em torno de 1:2 a 1:3(17).
O médico deve acompanhar o transporte intra- A ventilação manual do paciente com AMBU
hospitalar daqueles pacientes com o estado fisiológico é segura, podendo manter adequadamente os níveis
instável e que podem precisar de intervenções agudas gasométricos através de pessoal bem treinado e que
que estão além da capacidade técnica do enfermeiro, forneça volume-minuto respiratório e FiO2 adequa-
sendo obrigatória a sua presença nas seguintes situa- dos(16,17). O principal erro, nesses casos, são hiper-
ções: ventilação e a alcalose respiratória.
• pacientes com via aérea artificial (intubação O AMBU mais comumente utilizado, sem re-
endotraqueal, Crico/traqueostomia); servatório, é capaz de fornecer uma FiO2 máxima de
• instabilidade hemodinâmica; 60%, o que não é apropriado para determinados pa-
• uso de drogas vasoativas; cientes.
• presença de monitorização invasiva, tais Existe AMBU com reservatório, capaz de for-
como o uso de cateter de artéria pulmonar (Swan- necer FiO2 de 85 a 100% e com dispositivos capazes
Ganz), pressão intracraniana (PIC), pressão arterial de ajustes de PEEP de até 15 cm H2O e de monitori-
invasiva, cateter no bulbo da veia jugular. zação da pressão intratraqueal(8,17).
146

5. Transporte do paciente crítico
Por razões práticas, em adultos, uma FiO2 de relação ventilação/perfusão, os pacientes com síndro-
100% é mais segura durante o transporte por que tal me da angústia respiratória aguda (SARA) necessi-
abordagem elimina a necessidade de um tanque de ar tam de ventiladores mecânicos que tenham a possibi-
comprimido e um misturador de oxigênio. Já no trans- lidade de promover níveis elevados de PEEP e novos
porte neonatal, a FiO2 deve ser precisamente contro- modos de ventilação mecânica, tais como pressão
lada(8). controlada, pressão controlada com inversão da rela-
No transporte intra-hospitalar, uma redução de ção inspiração/expiração e volume controlado com
20% ou mais na relação PO2 / FiO2, que mostra uma pressão regulada, para oxigenar e ventilar mais efeti-
deterioração grave da função respiratória pode ser vamente tais pacientes(18). Tais modos de ventilação
observada em até 43% dos pacientes, sendo que, em mecânica utilizam nível de pressão de platô, limitada a
20% desses, esta condição persiste por mais de 24 35 mmHg, nível de PEEP mais ideal e formas de on-
horas(2,8). A principal variável relacionada a tal dete- das diferentes, que permitam o recrutamento alveolar
rioração é a necessidade de PEEP(2,8,17,18). com maior tempo de insuflação, evitando barotrauma,
A medida e o controle acurado do PEEP, du- volutrauma e forças de distensão dos segmentos
rante o transporte, não é fácil, particularmente quan- alveolares, não envolvidos(18). Tais modos de ventila-
do há alterações na postura do paciente, sedação e ção, que permitem o recrutamento alveolar progressi-
alterações do fluxo sangüíneo pulmonar, que podem vo, produzem efeitos clinicamente evidentes após 30
contribuir para o aumento do shunt pulmonar(2). minutos a duas horas, dependendo da gravidade da
Devemos sempre checar a precisão entre o ní- SARA(18).
vel de PEEP da escala da válvula (do AMBU ou ven- Nos pacientes com SARA, a súbita descone-
tilador mecânico) com a leitura do manômetro (do xão da pressão alveolar, positiva ou interrupção da pres-
AMBU ou ventilador mecânico) para determinar o são de distensão, alveolar, efetiva, durante a descone-
nível correto de PEEP que está sendo fornecido(8). xão do ventilador mecânico, pode resultar em dimi-
O transporte intra-hospitalar para pacientes nuição da saturação da hemoglobina e hipoxemia no
ventilados mecanicamente e sem níveis elevados de curso de alguns minutos, o que também ocorre, se ten-
PEEP (menor ou igual a 5 cmH2O) são relativamente tarmos ventilar tais pacientes com AMBU ou ventila-
seguros, sendo transitórias as alterações nas trocas dores comuns de transporte(18).
gasosas. Para pacientes em ventilação mecânica, com Deve-se certificar se o cilindro de oxigênio está
níveis maiores de PEEP, os riscos do transporte de- carregado e adotar um fluxo necessário para manter
vem ser pesados cuidadosamente, podendo-se lançar a saturação de oxigênio maior que 94%, registrado no
mão de procedimentos cirúrgicos à beira do leito e oxímetro de pulso.
métodos diagnósticos alternativos. Em tais pacientes, • Drogas: uma lista de medicações apropria-
uma possibilidade de reduzir os efeitos nas trocas ga- das para uso durante o transporte dos diversos tipos
sosas durante o transporte intra-hospitalar, é o uso de de pacientes; pediátricos(19,20), neonatais(21), obstétri-
ventiladores mecânicos que permitam o mesmo pa- cos(22) e adultos, já existe.
drão de ventilação aplicado no CTI, o que, geralmen- Uma caixa de medicações de emergências deve
te, não é possível com os ventiladores mecânicos de acompanhar o transporte do paciente crítico, sendo
transporte, mas pode ser possível usando-se unidades que as principais são: adrenalina, lidocaína, atropina,
móveis de transporte com o mesmo tipo de ventilador bicarbonato de sódio, adenosina, aminofilina, cloreto
mecânico utilizado no CTI(7,8,18). de cálcio, dexametasona, digoxina, dopamina, furose-
Os ventiladores mecânicos portáteis, comumen- mida, heparina, manitol, magnésio, naloxone, nitrogli-
te utilizados, são incapazes de duplicar os padrões de cerina, nitroprussiato, fenitoína, cloreto de potássio,
fluxo de gases dos modernos ventiladores micropro- procainamida, propranolol e verapamil.
cessados e não conseguem, acuradamente, providen- Deve-se antecipar a necessidade de medica-
ciar a ventilação com relação inspiração/expiração ções prescritas para o paciente, particularmente quan-
invertida, que gera o PEEP intrínseco(2,7,8,18). do o seu uso for intermitente, como é o caso da seda-
Devido à redução acentuada da complacência ção e bloqueadores neuromusculares.
pulmonar, que predispõe ao colapso não homogêneo • Monitor de transporte: existem monitores
dos alvéolos, perda da capacidade residual funcional modulares de transporte, que permitem o acompanha-
e aumento do shunt intrapulmonar e alterações da mento contínuo de vários parâmetros vitais: eletrocar-
147

6. GA Pereira Júnior; TL Nunes & A Basile-Filho
diografia, oximetria de pulso, capnografia, pressão ar- b) Fase de transferência
terial não invasiva e módulos de pressão invasiva.
Na ausência de um monitor de múltiplos parâ- O objetivo, nesta fase, é manter a estabilidade
metros, específico para transporte, pelo menos, o fisiológica do paciente através de monitorização con-
oxímetro de pulso deve, obrigatoriamente, acompanhar tínua e prevenção para evitar iatrogenias.
o transporte de todos os pacientes críticos. Sua bate- O paciente que está sendo transportado deve
ria deve estar carregada. receber, durante o transporte, monitorização das fun-
• Bombas de infusão: devem ser levadas no ções vitais semelhante àquela usada na UTI, se for
transporte de pacientes que necessitem de controle tecnologicamente possível.
rigoroso da infusão de medicações, tais como: aminas O nível mínimo de monitorização para todo
vasoativas, sedação, bloqueadores neuromusculares, paciente em transporte deve ser: eletrocardiografia,
heparina, etc. Fixá-las adequadamente e certificar-se freqüência cardíaca e respiratória e oximetria de pul-
de que as baterias estejam carregadas. so, de modo contínuo e a medida intermitente da pres-
• Dreno de tórax: assegurar que sua fixação são arterial não invasiva. Alguns pacientes seleciona-
esteja adequada, não clampá-lo, a não ser apenas para dos podem se beneficiar da monitorização da capno-
posicionamento do paciente na maca e transportar grafia, pressão arterial invasiva, pressão da artéria
desclampado, com o frasco de drenagem num nível pulmonar e pressão intracraniana e medidas intermi-
abaixo do ponto de inserção, na parede torácica. tentes da pressão venosa central, pressão capilar pul-
• Cateteres venosos: assegurar que a fixa- monar e débito cardíaco.
ção esteja adequada, não deixá-los tracionados pelos Nos pacientes intubados, que estão conectados
equipos de soro e certificar-se de que os soros infun- a um ventilador mecânico, a pressão das vias aéreas
didos não irão acabar. deve estar sendo monitorizada. Os alarmes do venti-
É importante a antecipação das posições dos lador mecânico, que indicam desconexão ou pressão
equipos e frascos de soro para que não haja a tração e excessivamente alta nas vias aéreas, devem estar fun-
retirada dos cateteres venosos, periféricos ou centrais, cionando.
causando desconfortos, riscos e atrasos ocasionados Esta é a fase mais neglicenciada dentre as dos
por uma nova punção. Tal fato é totalmente evitável. transportes intra-hospitalares, pois os pacientes ficam
• Sondas nasogástrica e vesical: assegurar fora da área de cuidados intensivos, ficando em um
que a sua fixação esteja adequada, podendo clampá- local onde a monitorização é difícil e sem equipamen-
las apenas por curtos períodos, não esquecendo de to suficiente para controlar situações de emergência.
desclampá-las logo a seguir e podendo ser transporta- As intercorrências ocorrem principalmente por
das no mesmo nível do paciente. episódios relacionados aos equipamentos: deslocamen-
to da cânula endotraqueal, perda do suprimento de
Todos cuidados citados devem ser redobrados, oxigênio, mau funcionamento do equipamento por fal-
quando o paciente for transferido para outro leito, pois ta de energia, bateria descarregada ou danificação do
é, no momento da passagem do paciente para outras aparelho, perda de cateter endovenoso, ficando sem
macas, camas ou mesas, que ocorrem os maiores pro- receber hidratação e medicações, retirada de sonda
blemas. nasogástrica ou vesical, etc. Aqui, principalmente, é
Não é obrigatória a presença de equipamento notada a importância da fase preparatória do trans-
de ressuscitação cardiopulmonar e equipamento de porte, pois, com a seleção e manutenção prévia dos
sucção para acompanhar cada paciente que está sen- materiais e equipamentos necessários, a grande maio-
do transportado, mas tais equipamentos devem estar ria dessas intercorrências podem ser abolidas.
localizados em áreas usadas por pacientes críticos e Os cuidados devem ser redobrados, quando é
estar prontamente disponíveis dentro de, no máximo, necessário transferir o paciente do seu leito para ou-
quatro minutos, através de um planejamento prévio tro leito ou maca, com retorno ao leito original. É
para emergências que possam ocorrer no transporte. neste momento que costuma ocorrer a maior parte
Alguns serviços possuem uma unidade móvel das intercorrências, como no transporte para a reali-
de transporte permanentemente equipada, que é com- zação de tomografia computadorizada, que, em alguns
posta por um ventilador mecânico, monitor das fun- trabalhos, pode representar até 71% das intercorrên-
ções vitais e bombas de infusão(8,18). cias(7,23). Esta alta porcentagem de intercorrências
148

7. Transporte do paciente crítico
também reflete o isolamento físico do paciente duran- Para evitar problemas, o paciente consciente e
te a realização do exame e a alta proporção do trans- orientado ou o representante legal de paciente não
porte que tem que esperar no local(23). orientado devem dar o consentimento antes do trans-
porte inter-hospitalar. Tal prática deve incluir a apre-
c) Estabilização pós-transporte sentação dos riscos versus benefícios do transporte e
O paciente crítico pode apresentar-se com es- a sua documentação no prontuário médico, sendo as-
tabilidade hemodinâmica ao longo do transporte e vir sinado o consentimento. Se as circunstâncias não per-
a ter alterações hemodinâmicas apenas após o final mitem o consentimento informado, a indicação para o
de todo esse processo, ou seja, de volta ao CTI. transporte e as razões da não obtenção do consenti-
Após as alterações ocorridas ao longo do trans- mento devem constar no prontuário médico(24).
porte, a estabilização do paciente crítico é lenta. Por- A decisão de transportar o paciente necessita
tanto, deve-se considerar um período de meia a uma da análise dos vários fatores(25) relacionados a seguir.
hora após o transporte como uma fase de extensão do • Indicação do transporte;
mesmo. Não é algo difícil de ser feito, pois o paciente • Patologia de base e condições médicas asso-
estará de volta ao ambiente protegido do CTI. ciadas;
Recomenda-se uma maior atenção aos parâ- • Treinamento da equipe de transporte;
metros hemodinâmicos e respiratórios nessa fase. • Material e equipamentos disponíveis na uni-
Muitos hospitais têm documentado a evolução dade de transporte;
do transporte intra-hospitalar, a fim de obter um me- • Pesar o risco / benefício do transporte para o
lhor conhecimento de sua casuística, visando a um paciente;
melhor controle de qualidade. A elaboração de uma • Tempo de transporte;
ficha de transporte como a do modelo apresentado • Distância;
(Figura 1), a ser preenchida pela equipe responsável • Recursos do local de origem e do local de
pelo transporte, é fundamental para a documentação. destino;
• Possibilidade de complicações durante o
3. TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR transporte;
• Condições do trajeto a ser percorrido (trânsi-
O transporte inter-hospitalar faz-se necessário, to, metereologia, etc);
quando o hospital onde se encontra o paciente não • Avaliação dos possíveis fatores de estresse
tem recursos humanos, diagnósticos e terapêuticos, durante o transporte: ruídos, vibrações, forças acele-
necessários para tal paciente(24). rativas, variações da luminosidade e temperatura am-
A decisão para a transferência do paciente biente;
é responsabilidade do médico que o está aten- • Considerações éticas;
dendo (24,25). • Recursos financeiros para a viabilização do
Para o transporte inter-hospitalar, é obrigatória transporte.
a comunicação telefônica à regulação médica ou di-
retamente ao hospital que vai receber o paciente. Alguns procedimentos invasivos são impos-
A remoção do paciente é responsabilidade mé- síveis de serem realizados com segurança durante o
dica e envolve aspectos de ordem logística, técnica, deslocamento do veículo de transporte, como a obten-
operacional, financeira, legal e ética, tornando esse ção de um acesso venoso profundo, drenagem pleural
ato médico muito complexo(25,26). e intubação traqueal, devendo ser antecipada a sua
O transporte não deve comprometer o prog- necessidade e feita antes do início do transporte(25).
nóstico do paciente. A ressuscitação e a estabilização No mínimo, duas pessoas devem acompanhar
cardiovascular e pulmonar devem começar no hospi- o transporte, além do condutor do veículo. A necessi-
tal que está encaminhando o paciente, se bem que, às dade de médico é discutível, porém a equipe deve ter
vezes, a estabilização hemodinâmica só é possível atra- competência para a realização de manobras avança-
vés de cirurgia, no hospital que vai recebê-lo. Quando das para a obtenção das vias aéreas, incluindo a
houver necessidade, a equipe deverá permanecer no intubação endotraqueal e para o suporte básico e avan-
local de origem, estabilizando o paciente, para que seja çado de vida que, em nosso meio, são manobras ape-
possível a sua locomoção mais segura(25). nas de competência médica(25).
149

8. GA Pereira Júnior; TL Nunes & A Basile-Filho
Nome: __________________ Registro: ____________ Idade: ______ anos Sexo: M( ) F( )
Diagnósticos: 1- _______________________________ 2- ____________________________
3- _______________________________ 4- ___________________________
Exame Físico: Escala de Coma de Glasgow:_____ Pressão Sistólica:_____mmHg
Freq. Respiratória:___ipm Freq. Cardíaca:_______bpm
Local de Saída: Sala de Poli( ) Sala de Estabilização( ) Recuperação( ) CTI( ) Enfermaria( )
Local de Destino: CTI( ) UCO( ) Enfermaria( ) Radiologia( ) Nefrologia( )
Motivo do Transporte:
Exame radiológico S ( ) N ( ) Qual? CT( ) Crânio( ) Coluna( ) Torax( ) Abdome( )
Ultra-som( ) Torax( ) Abdome( ) Pelve( ) Membro( )
Arteriografia( ) Qual? ____________________________________
Hemodiálise: S( ) N( )
Outro: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relevância do exame para o paciente: Controle( ) Diagnóstico( ) Terapêutico( )
Resultado implicou em um conhecimento novo com alteração da conduta: S( ) N( )
Equipamento Utilizado:
AMBU( ) Máscara de O2( ) Tubo Endotraqueal( ) Ventil. Mecânico( )
Crico/Traqueostomia( ) Oxímetro de Pulso( ) Monitor de pressão não invasiva( )
Desfibrilador( ) S.N.G.( ) Sonda Vesical( ) Dreno Pleural Unilateral( )
Dreno Pleural Bilateral( ) Cateter Venoso Periférico( ) Cateter Venoso Central( )
Bombas de Infusão( ) Marcapasso transcutâneo( ) Capnografia( )
Equipe de Transporte: Médico ( ) Enfermeira ( ) Número de Auxiliares: 1( ) 2( ) 3( ) 4( )
Tempo de Transporte: _______ minutos.
Transtornos ocorridos:
• Equipamento: Quebra( ) Mau funcionamento( ) Falta de gerador( )
Sonda/Cateter/Dreno: Desconexão( ) Perda( )
Obs.: _________________________________________________________________________
• Alterações fisiológicas:
Alterações dos sinais vitais (FC, PA, FR e Temp):
( ) > 20% do nível basal ( ) alterações fora dos limites normais
( ) Cianose ou saturação arterial de oxigênio menor que 90%
( ) Aumento da pCO2 ( ) pH arterial < 7,3
OBSERVAÇÕES FINAIS: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Responsável pelo transporte:
Nome: ___________________________________________________________________________
Função: ____________________ Data:______/______/______ Hora:______:_______h
Figura 1: Modelo de ficha de transporte intra-hospitalar.
150

9. Transporte do paciente crítico
As medicações e equipamentos são os mes- zadas. A ambulância deve ter suporte para geração
mos que os utilizados para o transporte intra-hospita- de energia e sistema de back-up para carregamento
lar, variando sua disposição dentro do veículo de trans- de energia para o funcionamento dos diversos apare-
porte. O planejamento e a previsão de materiais, me- lhos, além de cilindros de oxigênio e ar comprimido(24).
dicamentos e equipamentos a serem utilizados são Em termos de planejamento, devemos ter uma ambu-
responsabilidade da enfermagem(25). lância de suporte avançado para cada 300 mil habi-
O modo de transporte pode ser terrestre (am- tantes. Quando há uma regulação médica, eficiente, 5
bulâncias) ou aéreo (helicóptero ou avião). Em alguns a 8% dos casos são transportados pela ambulância de
locais, podem ser usado barcos(24). suporte avançado.
Os fatores que influenciam a escolha do modo É fundamental que haja manutenção preventi-
de transporte incluem distância e duração, urgência va de todos os componentes mecânicos, elétricos e
da situação, complicações que o paciente pode de- hidraúlicos da ambulância, para que não haja riscos
senvolver durante o transporte aéreo ou terrestre, con- para a equipe e paciente, e para diminuição dos gas-
dições metereológicas locais, geografia e disponibili- tos(24).
dade de recursos(24,25). O motorista deve ter conhecimento de suporte
Seja qual for o modo de transporte, selecionado básico de vida para que possa participar, efetivamen-
para a realização da remoção, este deverá apresentar te, do atendimento e também um curso de direção
condições internas de acomodação satisfatória do pa- defensiva, para que seu modo de dirigir não ponha em
ciente, da equipe e dos acompanhantes. É fundamen- risco os ocupantes do veículo.
tal que os veículos sejam equipados com sistema de
radiocomunicação, o qual permita contato contínuo 3.2. Helicóptero
com o hospital de referência(24,25). Seu uso deve ser considerado para distâncias
de até 400 Km e, também, quando há dificuldades to-
3.1. Ambulâncias pográficas no local(24,25).
O uso de ambulâncias no transporte dos pa- Sua velocidade depende do modelo, podendo
cientes é o mais difundido e mais barato. Pode ser variar de 200 a 320 Km/hora(24).
utilizado, de forma segura, para distâncias inferiores a O helicóptero pode ter múltiplas funções, ser-
60 Km(25), muitas vezes, sendo indicado para distânci- vindo para a Polícia, resgate do corpo de Bombeiros,
as de até 150 quilômetros e, a partir desta quilometra- bem como para transporte médico. Outras vezes, pode
gem, torna-se inviável devido ao alto custo(24,25). ser dedicado apenas ao transporte médico(24).
Seu uso pode ser limitado pelas condições de Não pode ser utilizado em casos de chuva de
tráfego e condições metereológicas(25). granizo e denso nevoeiro(24).
Há dois tipos principais de ambulâncias: a de O custo para aquisição e manutenção do heli-
suporte básico e a de suporte avançado de vida(24). cóptero é muito elevado, devendo ser bem indicado
A ambulância de suporte básico, normalmente, para o paciente que vai se beneficiar desta cara
conta com motorista e técnico de enfermagem, tendo tecnologia e sofisticação(24).
à sua disposição, cilindros de oxigênio, material para
punção venosa, periférica, imobilização e hidratação 3.3. Aeronaves
endovenosa(24). Em termos de planejamento, devemos Para distâncias a partir de 400 Km, recomen-
ter uma ambulância de suporte básico para cada 75 a dam-se os Learjets, turboélices e bimotores, cuja op-
100 mil habitantes, se a ambulância for utilizada ape- ção será baseada no tipo de pista disponível na cidade
nas para o transporte de pacientes que, realmente, dela de origem(24,25).
necessitem devido à gravidade do seu quadro clínico. A pressão do ar, dependendo da altitude atingi-
A ambulância de suporte avançado conta com da pela aeronave, pode afetar não apenas as condi-
uma equipe de médico, enfermeiro ou técnico de en- ções do paciente, como também a calibração dos mo-
fermagem e motorista, sendo equipada com material nitores e ventiladores mecânicos, que estão sendo uti-
para ventilação mecânica, bombas de infusão, equi- lizados.
pamentos de monitorização, desfibriladores, tubos Os passos devem ser idênticos aos do trans-
endotraqueais, material de drenagem pleural, acesso porte intra-hospitalar: fase preparatória, fase de
venoso profundo, talas para imobilização, material para transferência e fase de estabilização pós-transporte;
pequenas cirurgias e medicações variadas e padroni- mantidas as devidas proporções, há mais complexida-
151

10. GA Pereira Júnior; TL Nunes & A Basile-Filho
des e particularidades que no transporte inter-hospita- luminosidade - e podem repercutir de modo significa-
lar: montagem do veículo de transporte, trajeto a ser tivo na patologia do paciente, sendo importante ade-
percorrido, custo do transporte, impossibilidade da rea- quar a terapêutica de acordo com a condições de
lização de processos invasivos durante o transporte vôo(25).
(devendo sempre serem feitos antes), maior cuidado Em qualquer das vias – terrestre ou aérea -
na manutenção dos veículos, treinamento especializa- deve haver um sistema de radiocomunicação, acomo-
do da equipe de transporte. dação satisfatória do paciente para que não se corra
É importante a anotação minuciosa de todos os nenhum risco desnecessário por falta de espaço inter-
dados do paciente (desde o hospital de origem e con- no e posicionamento dos socorristas, de maneira a
dições iniciais, incluindo todas as alterações e inter- atender aos cuidados intensivos durante a remoção.
corrências que tenham ocorrido durante o transpor-
te), para que a equipe que o receber esteja a par de 4. CONCLUSÃO
todo o quadro clínico e não haja dúvidas após a retira-
da da equipe de transporte do local. O transporte de pacientes críticos é uma ativi-
Apesar de estarmos habituados apenas ao trans- dade complexa e que está se expandindo em nosso
porte de ambulância, o preconizado em relação ao meio. Existe uma série de passos a serem seguidos
modo de transporte é: via terrestre para distância de para o planejamento e a adequada execução do trans-
até 150 Km, helicópteros para distâncias de até 400Km porte, antevendo as necessidades e riscos para o pa-
e, para distâncias maiores, devem ser utilizados ciente.
Learjeats, turboélices ou bimotores(24). É fundamental que o transporte seja realizado
Alguns fatores de estresse são específicos do de modo consistente e científico, utilizando o conheci-
transporte aéreo - disbarismo, umidade do ar, tempe- mento teórico e prático, incorporando novas tecnologias
ratura, vibrações, ruídos, forças acelerativas e gravi- e antecipando os erros, visando sempre tornar mais
tacionais, hipoxia, sobrecargas musculoesqueléticas, eficiente o transporte do paciente crítico.
PEREIRA JÚNIOR GA; NUNES TL & BASILE-FILHO A. Transport of critically ill patients. Medicina, Ribeirão
Preto, 34, 143-153, april/ june. 2001.
ABSTRACT: Intrahospital transport of critically ill patients is often necessary for optimal patient
care. The increasing sophistication of nonportable diagnostic tests that aid physicians in
diagnosing complex problems require the transport of critically ill patients outside the protective
environment of the intensive care unit for prolonged periods. However, transport of intensive care
unit patients within the hospital has been associated with a high rate of potentially detrimental
complications.
Interfacility patient transfers should occur when the benefits to the patient exceed the risks of
the transfer. When a patient needs services that exceed the available resources of a facility, the
patient should be transferred to a facility with the required resources. The decision to transfer a
patient is the responsibility of the attending physician at the referring hospital.
In this article, we discussed the role of intrahospital and interhospital transport of the critically
ill patient.
UNITERMS: Transportation of Patients. Critical Care. Critical Illness.
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