3. CONCEPTOS Causado por la contracción del músculo uterino y el paso del feto por el canal del parto. Es el síntoma o sensación desagradable EL DOLOR Relajación Respiración Analgésicos Medicamentos Anestesias El control o inhibición del mismo constituye es el principal objetivo el cual es tratar el dolor, siendo en este caso el anestesiólogo el que con más frecuencia se encarga de hacerlo Debido a que las funciones de este especialista se realizan en su mayoría en el área de quirófanos, sala de labor y expulsión.

4. RESPUESTAS SISTÉMICAS Causado por la contracción del músculo uterino y el paso del feto por el canal del parto. Es el síntoma o sensación desagradable EL DOLOR El control o inhibición del mismo constituye es el principal objetivo el cual es tratar el dolor, siendo en este caso el anestesiólogo el que con más frecuencia se encarga de hacerlo Debido a que las funciones de este especialista se realizan en su mayoría en el área de quirófanos, sala de labor y expulsión.

5. Punto de Vista Humano Es necesario inhibir el dolor de parto , ya que de no hacerlo se produce en una gran parte de las futuras madres, tanto vivencias que pueden transformar una situación placentera y de alegría en un hecho desagradable, con la posible repercusión negativa a futuro en la relación afectiva entre madre e hijo.

6. También se ha encontrado que, durante el trabajo de parto se elevan las concentraciones plasmáticas maternas de beta-endorfinas , de catecolaminas Disminuyen el flujo placentario , así como de renina que estimula la producción de angiotensina I y II por arriba de cifras control en pacientes no embarazadas y de ácidos grasos libres, Esto último como respuesta a la lipólisis que se produce durante el estrés que ocasiona el parto con dolor, también se ha reportado una mayor incidencia de acidosis metabólica en la madre y el feto cuando el dolor obstétrico no ha sido controlado.

7. FISIOLOGIA DEL DOLOR EN EL PARTO PRIMER ESTADIO Fibras nerviosas simpáticas aferentes del útero Segmentos medulares T10-L1 SEGUNDO ESTADIO Dolor esta mediado por los segmentos medulares S2, S3, S4 del nervio pudendo. Este nervio se origina en el plexo sacro y acompaña a los vasos pudendos a través de la espina ciática donde pueden ser bloqueados.

8. Los nervios que inervan al útero junto con otras fibras nerviosas autónomas del cuello forman el plexo hipogástrico interno Estos nervios se comunican con el nervio hipogástrico superior y alcanzan la cadena simpática directamente o a través del plexo aórtico. Las fibras de este plexo siguen el trayecto de los vasos iliacos en forma de nervios hipogástricos derecho e izquierdo. Algunas de las fibras nerviosas del ovario, ligamentos uterinos y trompas de Falopio discurren a través de los nervios ováricos. Finalmente llegan a la medula espinal a través del ganglio raquídeo posterior. Llegan a la medula espinal a través del plexo aórtico y la cadena simpática. Los nervios en la medula espinal conectan con neuronas del asta posterior y llegan al sistema nervioso central a través del haz espotalamico lateral.

9. Los mecanismos que producen el dolor obstétrico también es importante, esto nos permitirá realizar una analgesia lo más selectivo posible de acuerdo a la evolución del trabajo de parto. Los componentes del dolor obstétrico son: SOMÁTICO El dolor de tipo somático resulta de la distensión del piso de la pelvis, la vagina y el periné, cuando el producto desciende por el canal de parto, y los impulsos dolorosos son conducidos por los nervios pudendos siendo los dermatomas S2, S3, S4, los más importantes en la percepción del dolor en este estadio del trabajo de parto . El somático en el segundo estadio de la fase activa del trabajo de parto, sin embargo en la parte final del primer estadio puede empezar la paciente a quejarse de dolor de tipo somático junto con un deseo de pujar, a esto se ha llamado la fase transicional del primero a segundo estadio del parto. VISCERAL El primero de estos se produce por la dilatación del cérvix y la formación del segmento uterino cuando se contrae el útero, los nervios aferentes se encuentran localizados entre las fibras de este músculo, los impulsos nerviosos son transmitidos al cordón dorsal de la médula espinal por nervios sensitivos que se acompañan de nervios simpáticos, siendo los dermatomas T10, T11, T12 y L1, los directamente involucrados en la percepción del dolor en esta fase del trabajo del parto. El dolor visceral habitualmente se percibe durante el primer estadio.

10. DEFINICIONES BÁSICAS

12. CONSIDERACIONES DE LA ANALGESIA Y ANESTESIA

13. CONSIDERACIONES GENERALES CLAVE DEL ÉXITO Obstetra Anestesiólogo Cirujano Modificaciones Fisiológicas Alteraciones Farmacológicas Fisiología Farmacológica Patologías Asociadas

15. Brindar una asistencia anestésica eficaz para así optimizar y mantener normal la fisiología materna.

16. Lograr una óptima analgesia trans y postoperatoria.

18. Mantener un adecuado flujo sanguíneo útero placentario evitando así la asfixia e hipoxemia fetal.

19. Brindar un adecuado aporte de oxígeno materno fetal.Seguridad Fetal

20. Consideraciones: Anestesia General

22. Usar antiácidos no particulados o en su defecto usar cimetidina 300 mg una hora antes, y metoclopramida 10 mg, 30 minutos antes del inicio del proceder anestésico, por vía intravenosa.

23. Hidratar previamente a la paciente.

24. Desplazamiento uterino hacia la izquierda.

25. Oxigenar adecuadamente a la paciente.

26. Tratamiento enérgico de la hipotensión con líquidos endovenosos, desplazamiento uterino y efedrina.

28. Garantizar un adecuado riego útero placentario, manteniendo una tensión arterial media normal evitando así la hipotensión, evitar la hiperventilación materna y vigilar la presión parcial de CO2 al final de la espiración o los gases en sangre arterial favoreciendo así la normocapnia materna y un equilibrio ácido básico normal.

29. Vigilar continuamente la frecuencia cardiaca fetal.

31. Aliviar el dolor siempre que exista.

32. Vigilancia intensiva de la gestante durante la operación.

34. Sí se pierden de vista los medicamentos se pueden contaminar. Conocimiento completo del agente terapéutico. Los objetos sucios son capaces de trasmitir M. Patógenos. La vía de administración del medicamento afecta su dosis óptima. Considerar las medidas de bioseguridad y protección. PRINCIPIOS GENERALES Buena identificación del medicamento asegura administración correcta. Revisar las contraindicaciones de los fármacos. El usuario reacciona de según sus experiencias y al medio ambiente. Administrar los analgésicos a la hora exacta. La observación Sistemática del Usuario – Identificar la R.M.

35. TIPOS DE ANALGESIA Y ANESTESIA

37. Amnésicos.

38. Sedantes.

39. Bloqueos Ganglionares.

40. Gases inhalados.

41. Peridurales.

42. Subaracnoideos.

43. Paracervicales.

44. Pudendos.

46. Gases inhalados.

47. Otros.Técnicas de relajación, sugestión, concentración y motivación para reducir el dolor en el TP.

49. Riesgo de aspiración de contenido gástrico durante la inducción o despertar.

51. Infección en la zona de punción.

52. Deseo de la paciente.

53. Alteración de coagulación no corregida.

54. Cardiopatía materna, especialmente shunt dº/iº o en la obstrucción al vaciamiento del ventrículo izquierdo.

56. ANALGESIA FARMACOLÓGICA Dependerá de la condición de la parturienta y del progreso del trabajo de parto, además de los recursos humanos y físicos disponibles en el centro asistencial.

57. Regional Entregan alivio del dolor, sin comprometer niveles de conciencia maternos y fetales. Durante el trabajo de parto se han transformado en la mejor alternativa para el alivio del dolor en el trabajo de parto, parto, fórceps o cesárea. Accede al neuroeje (neuroaxis), en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo, para la administración de agentes anestésicos locales y/o analgésicos opioides. ANESTESIA Y ANALGESIA NEURAXIAL

58. Debe ser individualizada y basada en riesgo anestésico y obstétrico, preferencias de la parturienta, progreso del trabajo de parto y recursos del centro asistencial. OBJETIVOS Si es apropiadamente elegida, la analgesia o anestesia neuraxial durante el trabajo de parto o parto, ejerce poco o ningún efecto sobre el estado fisiológico del recién nacido. Objetivo primario es proveer adecuada analgesia materna con mínimo bloqueo motor.

59. Formas menos recomendadas de analgesia regional en trabajo de parto: los Bloqueos paracervicales y pudendos, se realizan en condiciones excepcionales, de emergencia durante el expulsivo BLOQUEOS REGIONALES

60. . ANESTESIA LOCAL Las alternativas locales de infiltración perineal utilizadas son el uso de Lidocaína al 2 % o diluida al 1 % en suero fisiológico Necesario que el lugar donde se administran cuente con oxígeno de uso médico y aspiración central, elementos para el manejo y control de la vía aérea, monitoreo materno y fetal. Contar con una vía venosa permeable e infusión parenteral de fluidos previos a la inducción de la analgesia. Es consenso de expertos que la iniciación precoz de analgesia neuraxial (p.ej.dilatación cervical menor de 5 cm.) mejora la calidad de analgesia sin comprometer el resultado obstétrico ni aumentar los efectos adversos maternos, fetales y neonatales.

61. Analgesia Inhalatoria Utilización de Oxido Nitroso (N2O) en mezcla al 50% con Oxígeno es una alternativa eficaz en analgesia del Trabajo de parto. El N2O es fácil de administrar, tiene una latencia y término de efecto cortos, no deprime la contractilidad uterina, no afecta al feto ó al recién nacido, ni afecta la lactancia. Sin embargo no ejerce un efecto analgésico potente en Trabajo de Parto activo. En concentraciones de hasta 50%, es segura la auto-administración materna bajo vigilancia médica, no se asocia a inconsciencia como se ha reportado con concentraciones mayores.

62. Analgesia Sistémica Intravenosa o Intramuscular Los analgésicos opioides han sido utilizados en analgesia del trabajo de parto La experiencia es limitada y sus efectos y eficiencia son discretos Agente más utilizado es la Meperidina, se obtienen mayores niveles de alivio del dolor con la vía IV, en lugar de la IM Uso solo en situaciones excepcionales: ejemplo traslado de la madre en situación de trabajo de parto inicial, u otras situaciones alejadas del momento del parto. Considerando el lento metabolismo de los opioides en el recién nacido, se han planteado posibles efectos no deseados, principalmente depresión respiratoria.

63. ANALGESIA NO FARMACOLOGICA Conjunto de métodos para alivio del dolor que suelen aplicarse en un tipo de parto que permite el contacto madre bebé inmediato y el inicio precoz de la lactancia, sin efectos negativos.

64. Analgésicos no Farmacológicos Buscan disminuir el dolor al que están sometidas las mujeres durante el parto, asegurando el bienestar tanto de la madre como del bebe

65. Apoyo Emocional El papel de la pareja no debe ser pasivo, debe ser activo proporcionando apoyo emocional y físico a la parturienta. Resulta de gran ayuda que esta(s) persona(s) haya tenido cierta preparación también; debe haber asistido a los cursos prenatales

66. Psicoprofilaxis

67. Hipnosis La idea es que la madre se auto-hipnotice y ponga en práctica diversas técnicas de relajación, para que de una manera sencilla y natural, reduzca notablemente el dolor que podría experimentar durante el ALUMBRAMIENTO . Reemplazar términos asociados con malestares, para usar otros más amables. Así, se habla de "alumbramiento" en lugar de "parto", de "bebé" en lugar de "feto", de "sensaciones" en lugar de "dolor", y de "olas uterinas" en lugar de "contracciones".

68. Acupuntura Se usan en clínicas de algunos países europeos. No se han descrito efectos sobre la lactancia

69. Audioanalgesia

70. Masoterapia Los masajes terapéuticos se recomiendan como medio de prevención y tratamiento de muchos de los males asociados con el embarazo y como alivio del dolor durante el trabajo de parto. El masaje de periné durante las últimas seis semanas del embarazo puede evitar los desgarros o bien la necesidad de realizar una episiotomía durante el parto.

71. Hidroterapia Es una técnica simple que consiste en la utilización de agua para aliviar el dolor para contribuir a la relajación durante el trabajo de parto La temperatura del agua no debe superar los 37ºC13 y no se aconseja la inmersión durante más de 2 horas,

72. Rol de la obstetriz en el manejo del dolor del parto Durante el trabajo de parto el dolor y la angustia de la madre se potencian, por este motivo adquieren importancia las actitudes de apoyo y aliento por parte del equipo obstétrico así como la aplicación de procedimientos que la ayuden a tolerar el dolor.