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Relación entre RMM y verificación sanitaria, México, 2007 
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En nuestra exploración a través del cuestionario dirigido al personal de salud encontramos que 41 hospitales (de 57 vi...
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Guba, Egon G. e Yvona. S. Lincoln, 1989, Fourth Generation Evaluation, Newbury Park, Sage. 
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Organización Mundial de la Salud (OMS), 2008, Mortalidad materna en 2005: estimaciones elaboradas por la OMS, el UNICE...
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Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). http://sinais.salud.gob.mx/ (varias consultas). 
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Nuestra evaluación indica que COFEPRIS presenta avances, estancamientos y retrocesos respecto a su misión de constituir una de las principales entidades rectoras del Gobierno de la República en la prevención de daños evitables a la salud.

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La protección contra riesgos sanitarios en México: una evaluación de COFEPRIS en el tema de muertes maternas

  1. 1. 1 La protección contra riesgos sanitarios en México: una evaluación de COFEPRIS en el tema de muertes maternas1 Jesús Armando Haro2 La protección contra riesgos sanitarios en el particular caso de las muertes maternas presenta en México una situación crítica y compleja. Su complejidad se debe no sólo al hecho de intentar prevenir un evento en el que intervienen numerosos factores biológicos, socioeconómicos y culturales de las mujeres embarazadas y de su entorno, sino que también atañe a la actuación de los servicios de salud, responsables de una importante fracción de las defunciones maternas consideradas “directas”. En el presente trabajo nos centraremos en uno de los eslabones más críticos: la prevención de muertes maternas en unidades hospitalarias, específicamente en la gestión del desempeño de la vigilancia y regulación sanitaria de los establecimientos que efectúa la Comisión para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) en su proyecto Muertes Maternas (MM).3 COFEPRIS es una instancia creada en el año 2001, que opera como un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud nacional “…que tiene a su cargo el ejercicio de las atribuciones en materia de regulación, control y fomento sanitarios en los términos de la Ley General de Salud y demás disposiciones aplicables” (Secretaría de Salud 2004). Su creación tuvo como objetivo transitar 1 Capítulo aparecido en Monitoreos, diagnósticos y evaluaciones en salud materna y reproductiva. Nuevas experiencias de contraloría social, (Colección Evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva. Mujeres y hombres en el siglo XXI), coordinado por Graciela Freyermuth y Paola Sesia, pp. 87-111. México: CPMSRM y CIESAS. ISBN: 978-607-48520-9-6. Agradezco la colaboración de Rubén Calderón, Manuel Santillana, Adolfo Bolaños, Alejandrina Cabrera, Betina Minjarez y Juan Enrique Ramos, en el diseño y realización de la Evaluación COFEPRIS 2008 en el tema de muertes maternas; y a José Beltrán, Vidal Esquer, Francisco Javier Félix, Oscar Paul Fuentes Serrano, Maria del Pilar Medel, Ana Lizbeth Morales, Czarina Nuñez y Emma Pereida, su valioso apoyo en la recopilación y análisis de datos. 2 Profesor-investigador del Centro de Estudios en Salud y Sociedad, El Colegio de Sonora. Correo electrónico: aharo@colson.edu.mx; pueblos.geoahoo.com. 3 Este proyecto estuvo incluido en la Evaluación COFEPRIS 2008 (Haro et al 2009), ejercicio que estuvo a cargo del Centro de Estudios en Salud y Sociedad de El Colegio de Sonora, con la participación de un equipo de coordinadores temáticos, investigadores, asesores y personal de apoyo de varias instituciones. Tuvo como principal objetivo efectuar una evaluación de las tareas que realiza la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), instancia nacional que nunca antes había sido sujeta a una evaluación externa. El financiamiento provino de la Dirección General de Evaluación del Desempeño (DGED), de la Secretaría de Salud.
  2. 2. 2 desde el enfoque anterior de “regulación y control sanitario” hacia un enfoque de prevención basado en el análisis de riesgos, la vinculación intersectorial y con la sociedad civil y la transferencia de facultades a las entidades federativas.4 En cuanto al tema de muertes maternas, las competencias de COFEPRIS incluyen básicamente la autorización de apertura y la vigilancia sanitaria de consultorios, clínicas, hospitales, laboratorios, centros de diagnóstico y bancos de sangre.5 El proyecto Muertes Maternas en COFEPRIS Es importante señalar que la prevención del riesgo asociado a las muertes maternas tiene en México una serie de actores institucionales, que comprende no solamente a COFEPRIS sino también a la Secretaría de Salud federal, la cual ejerce una función rectora (que para ciertas atribuciones delega en COFEPRIS) sobre el conjunto del Sector Salud, que comprende instituciones de seguridad social como también de asistencia social y privadas.6 En las entidades federativas se incluyen los 4 La Secretaría de Salud designa como riesgo sanitario a la “expectativa resultante de la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso conocido o potencial a la salud y su severidad asociada” (Secretaría de Salud 2004: 9). Los riesgos sanitarios se definen también como “…aquellos eventos exógenos que ponen en peligro la salud o la vida humana como resultado de la exposición, casi siempre involuntaria, a factores biológicos, químicos o físicos presentes en el medio ambiente o en los productos o servicios que se consumen, incluyendo la publicidad de los mismos” (Secretaria de Salud, 2007: 74). 5 La complejidad de la organización de COFEPRIS se deduce de las distintas materias que regula y también de los diferentes ámbitos donde ejerce sus competencias, los cuales incluyen el nivel internacional, el federal, el de las entidades federativas y también de los municipios. Su gestión abarca varios campos de acción que incluyen la emisión y vigilancia de aplicación de la normatividad (las NOM SSA-1), la estimación de riesgos potenciales para la salud, el seguimiento de las actividades de vigilancia epidemiológica, la regulación o control sanitario de bienes, productos y servicios -incluida la publicidad-, en una amplia gama de rubros económicos y establecimientos que están relacionados con la noción de riesgo sanitario. Compete también a la Comisión el establecimiento de estándares de laboratorio, entre otras actividades sustantivas relacionadas con la conducción del Sistema Federal Sanitario, en cuyo marco están organizadas las ARS de los estados. 6 En la Secretaría de Salud las atribuciones incluyen básicamente competencias de la Dirección General de Epidemiología (DGEPI), la Dirección General de Información en Salud (DGIS), el Consejo Nacional de Salubridad General (CSG) y el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEySR), donde se ubica el Programa Arranque Parejo en la Vida (APV), donde se han creado tres grupos interdisciplinarios de Atención Inmediata a Defunciones Maternas (AI-DeM). Otros actores del nivel federal incluyen al Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea (CNTS), el Consejo Nacional de Salud (CNS) y la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), además de los distintos sistemas de seguridad social federales (IMSS, ISSSTE, SEDENA, PEMEX, etcétera) y de los estados. Otras instancias relevantes para el tema son el Seguro Popular y el Programa Oportunidades, por motivo de la cobertura gratuita en atención prenatal y obstétrica que posibilitan.
  3. 3. 3 Sistemas Estatales de Salud (SESA) y las Áreas de Regulación Sanitaria (ARS) de los estados, siendo en el caso de los primeros los departamentos de epidemiología y las áreas de salud reproductiva las que poseen mayores responsabilidades en el asunto; y en las ARS, los encargados de conducir el proyecto MM que coordina COFEPRIS.7 Otros actores importantes son los Comités de Mortalidad Materna que existen en la república en niveles estatales, jurisdiccionales, en instituciones de seguridad social e incluso en los propios hospitales.8 En cuanto a COFEPRIS, los fundamentos legales que le confieren esta atribución, se encuentran en la Ley General de Salud, en el capítulo respectivo a las atribuciones de COFEPRIS para la vigilancia sanitaria de las unidades de atención médica (Secretaría de Salud, 2003). La función explícita del proyecto MM en COFEPRIS es la de coadyuvar en la disminución de la incidencia de muertes maternas, lo cual realiza a partir de funciones normativas, de control y fomento sanitario, pero también mediante la identificación de factores de riesgo. Para ello, involucra a varias instancias de COFEPRIS y de las entidades federativas y se vincula con otros actores institucionales. El proyecto MM se ubica dentro del Programa Unidades Médicas Saludables en la Comisión de Operación Sanitaria (COS) de COFEPRIS y tiene como objetivo “coadyuvar en la disminución de la incidencia de Muertes Maternas en periodo perinatal en la República Mexicana, especialmente en las regiones con mayor incidencia, mediante un programa de verificación y supervisión a aquellos establecimientos que proporcionan atención obstétrica, a través de la identificación de principales factores de riesgos, identificación de las deficiencias operacionales, y vigilando que las instituciones cuenten con la 7 El área de epidemiología de cada estado se encarga de recopilar la información de la muerte materna a través del método RAMOS. Todos los SESA tienen áreas de salud reproductiva que se encargan de llevar a cabo el programa APV en las entidades federativas. En cuanto a las ARS, las principales atribuciones de regulación sanitaria se centran en la verificación de las condiciones de infraestructura y equipamiento de las unidades médicas, especialmente en caso de que haya ocurrido recientemente una muerte materna. Además de verificar e implementar medidas de seguridad, las ARS realizan actividades de fomento sanitario. 8 Por normativa, cada unidad médica con atención obstétrica debe contar con uno. En algunos sitios son Comités de Mortalidad general, en otros son de Mortalidad Materna e Infantil. La atribución fundamental de estos Comités es el estudio de las causas médicas, de infraestructura, equipamiento, procedimientos en cada caso de MM. Para determinar las causas básicas y clasificarlas en a) atribuibles a la paciente y al primer nivel de atención (control prenatal), b) a las condiciones técnicas de la atención obstétrica hospitalaria, y c) a riesgos sanitarios atribuibles a la unidad médica.
  4. 4. 4 infraestructura adecuada y los insumos necesarios para brindar atención obstétrica, de acuerdo a la normatividad sanitaria aplicable en la materia” (COFEPRIS, 2007).9 El proyecto MM se centra en gestionar que se realicen verificaciones sanitarias en aquellos hospitales que presenten un caso de muerte materna. El personal de COFEPRIS asignado al proyecto MM se encarga de efectuar estas verificaciones en forma directa y exclusiva en el Distrito Federal, mientras que en las entidades federativas delega esta competencia a las ARS. Las verificaciones tienen como objeto vigilar el cumplimiento de la normatividad en relación con la infraestructura y los procesos de atención obstétrica. Y, en caso necesario, la formulación de recomendaciones y la aplicación de medidas de seguridad. Estas verificaciones pueden generarse no solamente en caso de defunción materna sino también por denuncias que turna CONAMED, visitas aleatorias o el aviso de de apertura de nuevos establecimientos por parte de la Comisión de Autorización Sanitaria (CAS) de COFEPRIS o su equivalente en las ARS de los estados. Entre otros aspectos, las verificaciones incluyen la inspección de licencia sanitaria y su visibilidad, la existencia de aviso de funcionamiento y responsable sanitario, el permiso sanitario de construcción, el registro diario de pacientes, los archivos de recursos humanos, los títulos profesionales de los prestadores de servicios, los expedientes clínicos (se revisan tres aleatoriamente), las constancias de nacimientos, certificados de defunción, cartas de consentimiento informado, recetario médico, gafetes en el personal, registros epidemiológicos de infecto- contagiosas, libro de psicotrópicos, programa de desechos peligrosos, programa de desinfectación/desinfección, existencia de Comités hospitalarios y sus programas y reglamentos (incluye de Mortalidad materno-Infantil), procedimientos normativos por áreas y servicios. Estos incluyen averiguar si existen procedimientos seguros de referencia y también de atención toco-quirúrgica, asimismo en lo relativo a los servicios de transfusión donde se indaga si hay convenios de concertación y reserva suficiente de hemocomponentes. En medicamentos e insumos se averigua su vigencia y registro sanitario y el estado de su dotación, pero mediante una pregunta muy general (“¿cuentan con dotación de medicamentos las 24 hrs. y durante los 365 días del año?”). Curiosamente, no incluye la verificación de medicamentos concretos ni tampoco se verifica el estado de funcionamiento de la infraestructura (ambulancia, servicios de diagnóstico), aunque sí en lo relativo al equipamiento e instrumental médico. Sin embargo, se hace de una manera genérica, sin indagar la existencia y el estado específico de los 9 Cabe señalar que el Programa Unidades Médicas Saludables comprende además otros dos proyectos (Residuos sólidos hospitalarios e infecciones nosocomiales).
  5. 5. 5 insumos (“El equipamiento e instrumental de la unidad de atención médica es el propio y acorde a las actividades que se realizan y demandan”).10 El proyecto MM tiene como indicadores el porcentaje de establecimientos verificados respecto del total de establecimientos en que se presentaron muertes maternas y el porcentaje de medidas de seguridad aplicadas a establecimientos verificados (COFEPRIS, 2007). Con estos datos organiza un sistema de información que es alimentado de forma permanente exclusivamente con estos dos indicadores, pues los datos que se recogen en el Acta de Verificación, como tampoco el seguimiento a las sanciones, recomendaciones y sus correcciones, no quedan registrados en ningún sistema de información. Las verificaciones no se limitan a los hospitales dado que los verificadores deben visitar también bancos de sangre, servicios de transfusión, consultorios médicos generales y de especialidad, además de ofrecer asesorías a directivos hospitalarios enfocadas al cumplimiento de la normatividad y también respecto a planes de construcción y remodelación de los nosocomios. Cabe señalar que para una tarea de esta magnitud, el proyecto MM solamente cuenta en COFEPRIS con el personal de la Subdirección Ejecutiva de Supervisión y Vigilancia Sanitaria de la COS, el cual comprende al coordinador del proyecto MM), dos gerentes más y 8 verificadores (todos ellos médicos), adscritos al Programa Unidades Médicas Saludables y sus tres proyectos.11 Metodología de la evaluación La evaluación de la actuación de COFEPRIS en lo relativo a muertes maternas tuvo como objetivo determinar cómo se realiza la “gestión del desempeño” que efectúa esta instancia en tanto a su misión de proteger a la población contra riesgos sanitarios, lo cual alude al ejercicio de su función rectora respecto a las ARS en el marco del Sistema Federal Sanitario (SFS).12 Desde esta perspectiva, nos interesó 10 Las visitas de verificación consisten en la aplicación de un Acta de Verificación Sanitaria para Establecimientos que otorgan Servicios de Atención Médica, de 11 páginas, dirigida a determinar el cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas NOM-168-SSA1-1998 (Del expediente clínico) y NOM-197-SSA2-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. El Acta que se aplica es la misma para cualquier verificación de servicios de atención médica, independientemente de su tipo o nivel, y no es específica para hospitales que han presentado alguna defunción materna. 11 Este personal es el encargado de realizar las verificaciones en establecimientos que otorgan atención médica en el Distrito Federal, conducir el sistema de información del proyecto y supervisar y asesorar a los responsables del proyecto MM en las entidades federativas, quienes a su vez se encargan de supervisar las unidades médicas en sus estados. 12 La Evaluación COFEPRIS 2008 se centró en cuatro temas clave (calidad bacteriológica del agua entubada, farmacovigilancia, rastros y calidad de carnes y muertes maternas), y en el rubro
  6. 6. 6 analizar las bases y logros del proyecto muertes maternas de COFEPRIS, identificar aspectos críticos en su desempeño, determinar la relación entre insumos, procesos, funciones y resultados y especialmente evaluar su implementación en las entidades federativas, donde COFEPRIS supervisa y da lineamientos para actividades regulatorias y de fomento sanitario. Ello ameritó de la aplicación de una serie de técnicas de investigación cuantitativas y cualitativas, que incluyeron el análisis documental de normas oficiales e informes del proyecto muertes maternas de COFEPRIS, además de bases de datos y otros documentos sobre el tema; la realización de 31 entrevistas semiestructuradas con informantes clave en la capital del país y en nueve más entidades federativas.13 Además, se diseñó un cuestionario dirigido al personal de salud que se aplicó en 57 hospitales (de los SESA, IMSSS, ISSSTE, privados, uno universitario y uno de beneficencia).14 Asimismo, se realizó recopilación y análisis hemerográfico sobre el tema y se hicieron algunas observaciones etnográficas en hospitales, ARS y en reuniones de Comités Estatales de Mortalidad Materna. ¿Cuál es el concepto de protección contra riesgos sanitarios que emplea COFEPRIS para el tema de las muertes maternas? Si bien la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 define la muerte materna como “la muerte de una mujer durante el embarazo, parto (cesárea) o durante los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales” (OMS, 1992), en la práctica COFEPRIS limita su marco de observación del fenómeno a las defunciones maternas de causa “directa” que ocurren en hospitales, por lo cual quedan fuera de su jurisdicción tanto las muertes de causa “indirecta”, como aquellas que no transversal de la “función rectora” (OPS-OMSS, 2007), que alude a la gestión del desempeño que esta instancia debe acometer en la regulación y fomento sanitario que se lleva a cabo en las distintas ARS que existen en todas las entidades federativas del país, cuya responsabilidad es atribución compartida y coordinada por los distintos Sistemas Estatales de Salud (SESA). En nuestro caso, nos centramos en diez estados: Sonora, Chihuahua, Nuevo León, Oaxaca, Chiapas, Aguascalientes, San Luis Potosí, Nayarit, Morelos y el Distrito Federal, con un total de 24 localidades de 9 estados (en cada estado se visitó la capital, una ciudad mediana mayor de 50,000 habitantes y una localidad con menos de 50,000 habitantes), además de 3 delegaciones en el Distrito Federal. La evaluación inició en septiembre de 2008 y se extendió durante el primer semestre de 2009, si bien el período efectivo de trabajo en campo fue de solamente tres meses. 13 Incluyó a Secretarios de Salud de las entidades federativas (4), titulares de las Áreas de Regulación Sanitaria y Jefes de Jurisdicciones sanitarias (9), Jefes de Epidemiología (6), Jefes de Salud Reproductiva (8), personal de Banco de Sangre (4) y líderes estatales del proyecto MM (4). Además, 3 entrevistas con personal de COFEPRIS del proyecto Muerte Maternas. 14 Este fue respondido por directivos (32) y administrativos (6) de hospitales, jefes de obstetricia (16), de servicio (4), quirófano (1), jefas de enfermería (17), enfermeras (3). Con ello se produjo una base de datos que incluyó 105 casos.
  7. 7. 7 ocurrieron en unidades hospitalarias. Nuestro interés, en cambio, se dirigió a obtener una visión acorde a la definición de la OMS, de explorar cómo se efectúa en México la protección contra riesgos sanitarios en el embarazo y no solamente atenernos a las atribuciones de COFEPRIS en la materia. Por ello, la evaluación tuvo como eje explorar el contexto en que ocurren las muertes maternas y no solamente evaluar la eficacia de las verificaciones sanitarias en las defunciones hospitalarias, debido a que los “eslabones críticos” que intervienen en la red causal de la mortalidad materna están obviamente relacionados. Acorde al marco teórico adoptado en la evaluación (epidemiología sociocultural) nuestro ejercicio, que consideramos apenas exploratorio debido al escaso tiempo para su realización, tuvo como estrategia metodológica la triangulación de varias técnicas de investigación y no solamente las relativas a los instrumentos diseñados, sino también su cotejo con otras fuentes de información.15 Vigilancia sanitaria de las muertes maternas Desde el inicio de la evaluación nos percatamos de que la cuestión de la prevención de las muertes maternas adolece de una coordinación adecuada entre los diferentes actores institucionales con atribuciones en la materia. Para empezar, porqué no se ha logrado establecer en México un sistema de registro completo y confiable del fenómeno de las muertes maternas y existe también un desconocimiento interinstitucional sobre las actividades que realizan las diversas instancias. Los esfuerzos hechos en la materia son importantes (aplicación del método RAMOS y monitoreo de los datos por varios actores, donde destacan los grupos AIDeM)), pero persiste la no coincidencia de información entre distintas fuentes oficiales. Para 2007, por ejemplo, hay una diferencia de 345 muertes maternas al cotejar los datos del SINAIS, INEGI y COFEPRIS (tomados de APV). Como puede apreciarse en el Cuadro 1, en 2007 COFEPRIS identificó 30 % menos de las muertes maternas que reportó INEGI y 26 % menos que las del SINAIS, con 15 El modelo de evaluación siguió lineamientos propuestos por Guba y Lincoln (1989), en el sentido de no limitarnos únicamente a indagar el grado de cumplimiento respecto a las atribuciones legales y programáticas del proyecto MM de COFEPRIS sino también explorar la idoneidad del diseño del proyecto y sus alcances en términos de una efectiva protección contra riesgos sanitarios en el tema. El enfoque de epidemiología sociocultural (Menéndez, 2008) nos permitió problematizar el concepto de riesgo a través de la ampliación de nuestro marco de observación hacia los aspectos organizacionales y socioculturales y no reducirlo a las dimensiones biológicas en las defunciones maternas y su prevención, lo cual se logró en buena medida por la combinación de métodos cuantitativos y cualitativos y el recurso de entrevistar actores locales, en nuestro caso referido al personal de las ARS, COFEPRIS y las áreas de epidemiología y salud reproductiva en los SESA, además de otros informantes clave en la capital del país y las entidades federativas.
  8. 8. 8 lo cual su evaluación de la proporción de unidades verificadas conlleva quizás un importante subregistro, pues no sabemos a ciencia cierta cuántas de las muertes no registradas ocurrieron en unidades médicas.16 Por otra parte, no se tiene clara la contribución de los factores que intervienen en las muertes maternas. Los esfuerzos por distinguir las causas evitables más allá del diagnóstico médico son aun incipientes y no alcanzan a traducirse en acciones preventivas efectivas. La coordinación entre los actores involucrados, a pesar de los discursos y los documentos, ofrece evidencias contradictorias sobre cuáles son los puntos críticos. APV, COFEPRIS, los Comités de Muerte Materna, las entidades federativas, etcétera, utilizan criterios distintos para categorizar las causas evitables. No existe una estadística en el país que relacione qué proporción de muertes maternas se origina en fallas derivadas de los bancos de sangre, la negligencia o incompetencia médica, los factores administrativos, el desabasto de medicamentos, el ausentismo laboral, etcétera. Cuadro 1 Variaciones en la notificación de muertes maternas, México, 2007 Estados INEGI SINAIS COFEPRIS* Diferencia máxima entre las 3 fuentes Aguascalientes 6 4 4 2 Baja California 25 22 22 3 Baja California Sur 8 8 6 2 Campeche 4 3 2 2 Chiapas 78 78 52 26 Chihuahua 46 46 48 2 Coahuila 16 13 11 5 Colima 3 2 2 1 Distrito Federal 128 89 38 90 Durango 13 14 8 6 Guanajuato 37 40 30 10 16 Esto se debe, en buena medida, a la ambigüedad que está patente en la clasificación de las defunciones maternas como “directas” o “indirectas”, lo cual se presta a diferencias de interpretación en distintos ámbitos generalmente médicos, debido a una conceptualización medicalizada de la salud y la enfermedad. Precisamente, uno de los problemas vigentes que limita y obstaculiza la protección de riesgos en la maternidad en México es la dificultad de estimar la incidencia de las MM debido al subregistro y a la existencia de varias fuentes de captación de posibles eventos cuya coordinación no es óptima.
  9. 9. 9 Guerrero 61 64 51 13 México 129 144 103 23 Michoacán 36 39 31 8 Morelos 18 15 14 4 Nayarit 6 5 5 1 Nuevo León 24 17 4 20 Oaxaca 67 70 57 13 Puebla 63 58 32 31 Querétaro 23 17 15 8 Quintana Roo 13 14 13 1 San Luís Potosí 30 30 21 9 Sinaloa 30 25 14 16 Sonora 22 20 18 4 Tabasco 27 23 20 7 Tamaulipas 22 25 17 8 Tlaxcala 6 7 5 2 Veracruz 102 99 85 17 Yucatán 23 20 15 8 Zacatecas 10 10 6 4 Fuente: Elaboración propia (Haro et al, 2009) con datos de INEGI (2009), SINAIS (Defunciones maternas por año de registro y entidad de residencia habitual, 2002-2007) y COFEPRIS (2007). *Los datos que maneja COFEPRIS son los proporcionados por AIDeM. Como es conocido, es preocupante la situación de la mortalidad materna en México, debido a que de acuerdo a los Objetivos del Milenio (ODM) la razón de muertes maternas (RMM) tendría que ser de 22 por 100 mil nacidos vivos (NVE) para 2015 y en 2007 apenas logró una razón de 55.8/100 mil NVE.17 Además, existen contrastes muy agudos al comparar a las entidades federativas, tal como se aprecia en el Cuadro 2, donde se muestra la RMM en las entidades que nosotros evaluamos. La evolución de la RMM en casi todas las entidades seleccionadas ha sido errática y no se aprecia un decremento sostenido en ninguno de los estados. 17 Es importante señalar que los descensos en la mortalidad materna han sido notables en México, de tasas de más de 100 por cada 100 NVE a aproximadamente 75 para 2000. Sin embargo, estas cifras son de 5 a 10 veces superiores a los países desarrollados o a otros con acceso universal a la seguridad social, como Cuba y Costa Rica (OPS-OMS, 2002). Entre 1990 y 2005 hubo un importante descenso de casi 29 %, pero en años esta disminución se ha estancado, especialmente en los estados sureños (Salud Pública de México, 2004; Freyermuth y Sesia, 2009).
  10. 10. 10 Cuadro 2 Razón de mortalidad materna por año de registro y residencia habitual en entidades seleccionadas, México, 2002-2008 Entidad de residencia habitual RMM* por año 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Aguascalientes 24.8 50.9 21.6 30.1 52.2 17.5 39.72 Chiapas 89.5 105 97.8 84.1 85.1 81.5 63.10 Chihuahua 73 50 53 89.3 68.7 74.9 61.26 Distrito Federal 55.2 71 65 61.2 59.6 68.1 44.46 Morelos 76 89.6 46.6 78.7 58.6 52 55.85 Nayarit 80.8 79.4 54.9 101.5 40 29 70.43 Nuevo León 27.4 12.8 15.5 25.6 31 22.1 27.53 Oaxaca 99 65.4 87.7 99.2 77.8 102 103.16 San Luís Potosí 76.5 72.4 63 50 38.7 61.9 33.45 Sonora 46 37.4 38.4 40.7 54.6 44.4 31.54 Fuente: Elaboración propia (Haro et al, 2009) con base en SINAIS. Base de datos 2007. Para 2008 datos de AI-DeM (2009) http://sinais.salud.gob.mx/descargas/xls/RazonMuerteMaterna2002- 2007.xls. *La RMM es por 100 mil nacidos vivos. Un elemento importante para evaluar la protección contra riesgos en muertes maternas es el análisis de la causalidad, debido a que en principio esto permite apreciar sí existe un impacto fehaciente de las acciones emprendidas. Al respecto, cabe señalar que entre 2002 y 2007 el panorama ha cambiado con respecto a ciertas causas cuya resolución es eminentemente hospitalaria, pero que se mantienen e incluso se han incrementado otras. Así sucede con los trastornos hipertensivos del embarazo, que incluyen a la preeclampsia y o toxemia, que han disminuido en número de casos en el período, aunque siguen manteniendo una presencia importante; también la sepsis y el aborto, aunque no ocupaban un lugar prominente, y las complicaciones del embarazo y parto, que componen causas específicas de muy variado sino y que también han descendido discretamente, como también el parto obstruido. En cambio, las hemorragias han manifestado un incremento, como también las “causas obstétricas indirectas” y las de “causa no especificada”, cuyo comportamiento resulta preocupante, pues la información disponible no permite explicar todas las categorías reportadas. Ver Cuadro 3.
  11. 11. 11 Cuadro 3 Defunciones maternas por causas, México, 2002-2007 Año % DIF 07-02 Total muertes 1309 % 1313 % 1239 % 1242 % 1166 % 1097 % Aborto 97 7.4% 86 6.5% 88 7.1% 93 7.5% 94 8.1% 81 7.4% 0.0% Enf. Hipertensiva del embarazo 427 32.6% 412 31.4% 365 29.5% 322 25.9% 344 29.5% 278 25.3% -7.3% Hemorragia del embarazo, parto y puerperio 238 18.2% 344 26.2% 316 25.5% 304 24.5% 257 22.0% 267 24.3% 6.2% Otras complicaciones principalmente del embarazo y parto 245 18.7% 179 13.6% 149 12.0% 181 14.6% 148 12.7% 143 13.0% -5.7% Sepsis y otras infecciones puerperales 52 4.0% 45 3.4% 43 3.5% 30 2.4% 28 2.4% 28 2.6% -1.4% Complicaciones venosas en el embarazo, parto y puerperio 7 0.5% 7 0.5% 12 1.0% 16 1.3% 10 0.9% 9 0.8% 0.3% Otras complicaciones principalmente puerperales 48 3.7% 50 3.8% 58 4.7% 61 4.9% 49 4.2% 49 4.5% 0.8% Muerte obstétrica de causa no especificada 3 0.2% 4 0.3% 5 0.4% 5 0.4% 6 0.5% 0 0.0% -0.2% Causas Obstétricas indirectas 192 14.7% 186 14.2% 203 16.4% 230 18.5% 230 19.7% 242 22.1% 7.4% Fuente: Elaboración propia en base a : INEGI/Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud. Base de Datos de defunciones 2002-2007. 1/ Incluye los códigos de clasificación O00-O99, A34, C58, D392, F53, M830 y embarazadas B20-B24, de la Clasificación Estadística . Excluye muertes maternas tardías y por secuelas (O96-O97). Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión. CIE-10. OPS-OMS DEFUNCIONES MATERNAS POR CAUSAS , 2002-2007. 1/ 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Fuente: Elaboración propia (Haro et al, 2009), con datos de SINAIS. Es importante señalar que la atención hospitalaria es actualmente un elemento muy relevante, en vista de la importancia que mantienen las muertes “directas”, responsables de alrededor del 80% y que además son evitables (López y Anaya, 2002; Secretaría de Salud, 2006), aun cuando los factores socioculturales mantengan un importante peso en aquellas muertes que aunque sean calificadas como “directas” o “indirectas”, no llegan a formar parte de las estadísticas hospitalarias debido a que ocurrieron en otro sitio, lo que a su vez se relaciona con el acceso y la oportunidad de la atención médica (Castañeda et al, 2004; Karam et al, 2007, Cárdenas 2009).18 Como puede apreciarse en el Cuadro 4, entre los años 1998 y 2006 la mayoría (76.6%) de las defunciones maternas ocurrieron en establecimientos hospitalarios, lo cual no deja de ser una paradoja, en vista de que se ha incrementado en el país la proporción de partos atendidos por personal 18 La OMS define las muertes maternas directas las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. En cambio, las defunciones maternas indirectas son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo. Debido a la dificultad para clasificar cabalmente estas causas en todos los casos, se utiliza también “defunción relacionada con el embarazo”, que da cabida a las defunciones maternas acaecidas por cualquier causa, incluso si es por causas accidentales o incidentales (OMS, 2008).
  12. 12. 12 calificado (de 70 en 2000 a 80.7 % en 2007, Naciones Unidas-México, 2007), aun cuando subsisten zonas del país, especialmente municipios indígenas de Chiapas, Guerrero y Oaxaca, donde esta proporción es todavía muy baja (Secretaría de Salud, 2001).19 Por ello, la verificación sanitaria de los establecimientos donde han ocurrido muertes maternas mantiene una relevancia estratégica, aunque poco parezca reflejarse en la evolución de las causas médicas de muertes. En nuestra evaluación obtuvimos evidencias de que la verificación sanitaria de los hospitales que gestiona COFEPRIS no cumple cabalmente con el objetivo de prevenir las muertes maternas, debido a que se lleva a cabo de una manera burocrática y con escasos recursos y capacitación técnica por parte de los responsables, según pudimos advertir en numerosas entrevistas realizadas. Ello evidencia varias limitaciones, que no son solamente de estrategia operativa sino también de enfoque conceptual y metodológico. En principio, debido a que no existe una relación entre el indicador que utiliza el proyecto muertes maternas de COFEPRIS (proporción de hospitales verificados donde hubo muerte materna) y el comportamiento de la mortalidad materna en las entidades federativas.20 19 La mayoría de las muertes ocurren en unidades públicas del Sector Salud, especialmente de la Secretaría de Salud y de los SESA de los estados, debido quizás a que la población que atienden se compone principalmente de quienes no tienen acceso a la seguridad social y son por lo tanto más pobres, o debido también a que en estos servicios ofrecidos para la “población abierta” son mayores los problemas para una correcta atención de las complicaciones obstétricas. 20 Hay en cambio mayor asociación entre la derechohabiencia a instituciones de seguridad social y una menor mortalidad materna, lo cual puede advertirse tanto en el nivel nacional (Díaz 2006) como al comparar las entidades federativas que nosotros evaluamos.
  13. 13. 13 Cuadro 4 Defunciones maternas según sitio de ocurrencia, México, 1998-2006 Categoría del Sitio de Defunción Número de Muertes Maternas % Unidad Medica Pública 7,502 64.2% Unidad Médica Privada 1,444 12.4% Vía Pública 86 0.7% Hogar 1,971 16.9% Otro Lugar 416 3.6% No especificado 82 0.7% Se Ignora 180 1.5% Total 11,681 100.0% Fuente: Elaboración propia (Haro et al 2009), con datos de SINAIS (http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.html). Ciertamente, un problema metodológico para evaluar la eficacia de las verificaciones sanitarias es la baja proporción (29.9 % en 2007 para el total de defunciones registradas) que se reporta respecto al total de verificaciones efectuadas por COFEPRIS y las ARS en los establecimientos que tuvieron muertes maternas.21 Como puede apreciarse en el Cuadro 5, las cifras son muy variables y ciertamente preocupantes, pues en teoría sí la mayoría de muertes ocurre en hospitales la verificación sanitaria debería ser una de las estrategias prioritarias. Sin embargo, los datos no solamente son inconsistentes (como los casos de Aguascalientes y Yucatán), sino que ofrecen una variación muy significativa al comparar las entidades federativas. A modo de un ejercicio exploratorio, si tomamos en cuenta únicamente los datos proporcionados por COFEPRIS durante el año 2007 no se encuentra una relación entre el porcentaje de verificación y las RMM en las entidades federativas que indique un impacto positivo de estas acciones, como se observa en la Figura 1. 21 Los datos que nos fueron proporcionados por COFEPRIS respecto al porcentaje de verificaciones efectuadas en 2007 no son consistentes con la información que actualmente aparece en la página web del proyecto, donde se señala que “Durante el año 2006 y 2007 se verificaron 447 establecimientos de atención médica donde se presentaron muertes maternas, de los cuales 313 establecimientos fueron públicos y 134 privados, logrando en 2006 verificar el 44% de los establecimientos en donde ocurrieron muertes maternas y en 2007 el 52%” (COFEPRIS, 2010). Es posible que parte de las verificaciones de 2007 se hayan realizado en 2008, según información de campo, pero también al hecho de que pudimos percatarnos de contradicciones y falta de retroalimentación oportuna en los reportes muertes maternas y verificaciones entre COFEPRIS y las ARS.
  14. 14. 14 Cuadro 5 Verificaciones sanitarias y medidas de seguridad por entidad federativa, 2007 Entidades federativas Defunciones maternas Verificaciones % Verificaciones Medidas seguridad % Medidas seguridad Aguascalientes 4 5 125.0% 0 0.0% Baja California 22 2 9.1% 0 0.0% Baja California Sur 6 1 16.7% 0 0.0% Campeche 2 0 0.0% 0 0.0% Chiapas 52 15 28.8% 0 0.0% Chihuahua 48 11 22.9% 0 0.0% Coahuila 11 3 27.3% 0 0.0% Colima 2 1 50.0% 0 0.0% Distrito Federal 38 33 86.8% 0 0.0% Durango 8 1 12.5% 0 0.0% Guanajuato 30 5 16.7% 0 0.0% Guerrero 51 6 11.8% 0 0.0% Hidalgo 22 17 77.3% 12 70.6% Jalisco 38 38 100.0% 2 5.3% México 103 15 14.6% 8 53.3% Michoacán 31 2 6.5% 0 0.0% Morelos 14 5 35.7% 1 20.0% Nayarit 5 1 20.0% 0 0.0% Nuevo León 4 0 0.0% 0 0.0% Oaxaca 57 1 1.8% 0 0.0% Puebla 32 17 53.1% 1 5.9% Querétaro 15 12 80.0% 0 0.0% Quintana Roo 13 5 38.5% 1 20.0% San Luis Potosí 21 4 19.0% 0 0.0% Sinaloa 14 10 71.4% 0 0.0% Sonora 18 1 5.6% 0 0.0% Tabasco 20 9 45.0% 0 0.0% Tamaulipas 17 13 76.5% 0 0.0% Tlaxcala 5 4 80.0% 1 25.0% Veracruz 85 18 21.2% 7 38.9% Yucatán 15 20 133.3% 3 15.0% Zacatecas 6 0 0.0% 0 0.0% Total Nacional 809 275 34% 36 13.1% Fuente: Elaboración propia en base a SINAIS y COFEPRIS (2007).
  15. 15. 15 Figura 1 Relación entre RMM y verificación sanitaria, México, 2007 Fuente: Elaboración propia (Haro et al, 2009), con datos de SINAIS (2007) y COFEPRIS (2007). ¿Qué puede explicar esta no correlación entre las RMM en las entidades federativas y las acciones de verificación? En principio, cabe señalar que los datos que tuvimos disponibles para este análisis no reflejan cabalmente la realidad, pues no significan lo mismo en todos los casos. Para Nuevo León, por ejemplo, no se traducen en que la ARS de este estado no haya realizado verificaciones sanitarias en 2007, sino que –por serias diferencias de enfoque con COFEPRIS- no hayan reportado ninguna al nivel central. En el caso de San Luis Potosí, evidencia una escasa coordinación entre la ARS y el nivel central, pues al igual que Aguascalientes nos señalaron haber realizado todas las verificaciones requeridas. Sin embargo, en otros estados como Chihuahua y Oaxaca, obtuvimos evidencias en nuestras entrevistas de las serias dificultades del personal para cubrir este objetivo en vista de la escasez de recursos humanos. Otros casos, como el Distrito Federal, ilustran una circunstancia especial: que es directamente el personal de la COS de COFEPRIS el encargado de realizar estas verificaciones, puesto que la ARS del Gobierno del Distrito Federal no tiene la atribución, como sucede en los estados de la República. 0.0 40.0 80.0 120.0 0.0 5 0 100 1 4 0 Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidal go J J alisco México Michoacán Morelos Nayari t Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas % DE VERIFICACION RMM
  16. 16. 16 En nuestra exploración a través del cuestionario dirigido al personal de salud encontramos que 41 hospitales (de 57 visitados) habían reportado muertes maternas y que en 36 de estos (87.8 %) se había llevado a cabo verificación sanitaria.22 Si bien este dato puede resultar alentador, no hay que soslayar el hecho de que encontramos varios hospitales en capitales de los estados y ciudades grandes que no contaban con el 100 % de las verificaciones efectuadas. Pero, lo más grave, es que según el personal encuestado apenas el 33 % de las verificaciones incluyeron todos los rubros pertinentes que contempla el formato de verificación. Asimismo, fue baja la proporción de acciones realizadas en los hospitales después de una verificación. En nuestra muestra, el personal de salud reconoció que apenas se efectuaron las recomendaciones en un 33 % de las últimas muertes maternas ocurridas en el último año. La menor relación entre recomendaciones y acciones específicas fue en lo relativo a capacitación (23 %), seguido de equipamiento (36.8 %) e infraestructura (39.9 %). Un aspecto importante fue percatarnos de que existe desconocimiento entre el personal de salud de la importancia de las verificaciones hospitalarias, como también el hecho de que el análisis de la mortalidad materna se pierde en una casuística anecdótica pues no existe una sistematización de los aspectos evitables que están detrás de las causas médicas.23 Un aspecto fundamental en el tema que nos ocupa es, sin duda, la existencia de un Comité Hospitalario de Muertes Maternas, pues es el órgano básico donde se inicia el análisis de los casos ocurridos. A pesar de que la normativa señala la obligación de contar con estos Comités en los hospitales donde se atienden partos, 22 El caso del Distrito Federal es especial debido a que es la única entidad federativa en la que COFEPRIS tiene las verificaciones posteriores a MM en exclusividad. En noviembre de 2008 en entrevista con personal del proyecto MM se nos comentó que apenas se habían verificado el 50 % de las unidades médicas del D.F. En uno de los hospitales del D.F. (que cuenta con la tasa más alta de muertes maternas en la capital del país) se nos comentó que recientemente habían ido a “verificar” las 12 muertes ocurridas en 2008. Pero que esta “verificación” había consistido solamente en solicitar copia de los expedientes clínicos. Hay ocasiones, nos señalaron, en que no hay ningún ginecobstetra en algún turno generalmente nocturno, y esto se debe a dispensas sindicales. Anomalías como éstas no son captadas en las verificaciones. 23 Como señaló uno de los funcionarios entrevistados “Al llegar a los hospitales se baja la guardia y entonces todo el esfuerzo realizado para enviar con oportunidad a una paciente se cae”. En general la opinión es que en la atención obstétrica se descalifica la información y la atención brindada antes de llegar al área tocoquirúrgica. Aunado a esto está la escasa supervisión en la atención de algunos trabajos de parto o partos por personal residente o médicos internos, sin la adecuada y completa supervisión por un médico de base. Sin embargo, detrás de cada caso existe una historia particular (“no había sangre de su tipo”, “el anestesiólogo estaba en otra cirugía”, “llegó en el cambio de turno”, “llegó ya en un mal estado y nadie se dio cuenta”) que nadie se ha ocupado de sistematizar.
  17. 17. 17 en nuestra muestra encontramos que un 17 % negó contar con dicho Comité.24 Cabe señalar que además de los Comités hospitalarios, cada entidad posee un Comité Estatal de Mortalidad Materna que opera con base generalmente mensual.25 Estos Comités estatales son quienes califican las causas de MM como directas o indirectas y cuales son atribuibles a la unidad médica. En algunos estados visitados, de estas instancias suelen surgir las solicitudes de verificación sanitaria que son turnadas a las ARS. Pese a su importancia, la actuación de estos Comités Estatales no siempre es efectiva ni oportuna, según nos señalaron varios de nuestros entrevistados. En la mayoría de los estados que visitamos la participación de las instituciones de seguridad social y las privadas no suele ser regular, y, en algunos casos (como Oaxaca) se trabaja con retraso de varios meses. Mucho nos sorprendió que en ninguna de nuestras indagaciones nos pudieran decir con exactitud cuántas de las MM del último año, por ejemplo, fueron debidas a carencias de insumos críticos, a sobrecarga de trabajo o insuficiencia del personal, a la falla de mecanismos de referencia, a la falta de hemocomponentes o de suficiencia técnica. 26 Otro aspecto indagado surgió de las entrevistas con el personal de las ARS, especialmente con los responsables del proyecto MM de COFEPRIS. En primer término, destaca que no exista en lo general una adecuada coordinación entre el 24 De los diez hospitales que refirieron no contar con el Comité respectivo, tres pertenecen a la Secretaría de Salud, tres al IMSS, tres al Sector Privado y uno al ISSSTE. 25 La excepción nuevamente es el Distrito Federal, donde COFEPRIS -responsable de las verificaciones hospitalarias- no acude a estas reuniones porqué su personal no es invitado a participar. Nuevamente las discrepancias políticas son un factor notable en el tema de la (des) regulación sanitaria en la capital del país. 26 Una limitación notable en la actuación de estos Comités es la reducción de las causas de muerte materna a sus aspectos clínicos y médicos, como también el no analizar ciertos aspectos críticos para no afectar intereses de los responsables, por lo que las reuniones quedan como un requisito burocrático que hay que cumplir. Por ello es común que muchas de las muertes sean calificadas como de causa indirecta porqué no son atribuibles a la atención hospitalaria. Generalmente, el análisis no va más allá de situar la causa médica pero no la condición cuya transformación permitiría la prevención de otra defunción materna. “Nadie sabe, por ejemplo, por qué las estadísticas de los últimos años muestran que las mujeres que han muerto recientemente tienen más visitas de control prenatal y mayor escolaridad que en años anteriores, o cuáles fueron las causas concretas que están detrás de la etiología de la mayoría de los decesos maternos, las cuales vienen consignadas como ´otras causas´”, nos señaló un entrevistado. Otros informantes sensibles y conocedores del tema nos señalaron que es muy reciente la tendencia de identificar causas más específicas en el análisis de la mortalidad materna, y, sobre todo, de que el análisis no se limite a cada caso en lo particular, sino que alimente un registro estadístico que permita formular intervenciones correctivas. En este sentido, los grupos AIDeM representan una experiencia pionera pero que no ha logrado llegar a los Comités Estatales, donde permea aun una lógica medicalizada.
  18. 18. 18 personal de las ARS con las respectivas áreas de epidemiología y salud reproductiva de los SESA, en el sentido de que no están al tanto de las acciones estas instancias realizan ni comparten sus sistemas de información. También resalta que en casi todas las ARS visitadas el personal es insuficiente para realizar todas las verificaciones necesarias, además de que se carece de recursos críticos (capacitación, viáticos, vehículos y sobre todo tiempo).27 Ello se debe a que los responsables del proyecto MM no solo tienen a su cargo las verificaciones de los hospitales donde han ocurrido muertes maternas, sino también la vigilancia sanitaria de los consultorios, las clínicas, los hospitales, los servicios de diagnóstico y los de asistencia social, tanto en sus vertientes públicas como privadas. Para la mayoría de nuestros entrevistados de las ARS el proyecto MM de COFEPRIS es muy limitado, pues, como nos señalaron, solamente se reduce a reportar a COFEPRIS las verificaciones y medidas de seguridad efectuadas (“Están dando palos de ciego”, nos mencionó un entrevistado, pues, aunque es adecuada la adopción del enfoque de riesgo y la priorización de factores, “…en la práctica no aterriza en acciones concretas”). Nos comentaron que el formato de verificación está muy mal diseñado y que deja fuera la recopilación de información crítica que no es considerada.28 Por otra parte, suele ser excepcional la aplicación de sanciones (se elaboran recomendaciones y se aplican multas, más que realizar clausuras parciales o temporales) y en esto obran intereses políticos y también económicos. “No siempre podemos cerrar un área toco-quirúrgica aunque tenga fallas técnicas, además que la normatividad contiene aspectos que no son viables para la realidad en que se trabaja”, nos señaló otro entrevistado. 27 Acorde a nuestro estudio en 10 entidades federativas, en el rubro de recursos humanos, solamente el 63 % de los líderes de proyecto considera que son suficientes y están capacitados. El 73 % opina que cuenta con recursos materiales suficientes y el 63 % con financiamiento adecuado. 28 Cómo nos señaló un informante clave: “La verdad es que las verificaciones hospitalarias, cómo se están haciendo, no sirven absolutamente para nada porqué el formato no está hecho para captar los problemas que están detrás de cada muerte materna”. Varios de nuestros informantes nos señalaron su frustración por no ser tomadas en cuenta sus sugerencias de mejora del instrumento, el cual no está dirigido específicamente al tema muertes maternas sino que es un formato general para verificar establecimientos médicos. A la mayoría les parece un instrumento rígido, burocrático y demasiado extenso. Por ello, buena parte de las verificaciones son dedicadas a copiar el anterior formato llenado, sabiendo que las condiciones sanitarias del establecimiento no se han modificado. Deja fuera aspectos medulares de la atención. Por ejemplo, que un hospital de referencia como el Belisario Domínguez del Distrito Federal, se encuentre en ciertas horas y en ciertos turnos sin ningún obstetra. Esto sucede por motivos sindicales y laborales que el formato no contempla. Por ello, en varias de las entidades visitadas se cuenta con un formato propio, que luego es adaptado en su versión electrónica al de COFEPRIS.
  19. 19. 19 Existen una serie de acciones y programas preventivos en el tema de muertes maternas que se han implementado en las ARS y SESA de las entidades federativas, que no son objeto de evaluación ni de seguimiento por parte de COFEPRIS.29 Se comparte además la idea de que las respuestas de COFEPRIS a necesidades expresadas por las ARS son nulas, parciales o muy tardías. Algo similar sucede con los cursos de capacitación, que generalmente solo van dirigidos a los líderes de proyecto en las capitales de los estados y no suelen llegar a los verificadores de las Jurisdicciones Sanitarias: si bien algunos de nuestros entrevistados los consideraron buenos, la mayoría nos señaló la relativa inutilidad de capacitaciones sin tener un diagnóstico situacional focalizado en las realidades locales y regionales.30 Discusión: vulnerabilidad sanitaria en muertes maternas La protección contra riesgos sanitarios en lo relativo a las muertes maternas que ocurren en México es insuficiente e ineficiente, debido principalmente a la falta de coordinación entre los actores involucrados, pero también al peso que mantienen en su incidencia diversos factores contextuales de tipo sociocultural que no son considerados ni atendidos en el actual enfoque de protección contra riesgos adoptado por COFEPRIS, que se reduce a la verificación de cumplimiento de la normatividad. Es escaso también el impacto del proyecto MM en la prevención de defunciones maternas debido no solamente a insuficiencia de recursos sino también a un planteamiento muy limitado respecto a la posible contribución que debiera tener la vigilancia y el fomento sanitario en el desempeño de las unidades médicas. Al respecto, un aspecto crítico para el tema es el funcionamiento del SFS que coordina COFEPRIS, en un marco de cooperación efectiva y participativa que elimine el verticalismo actual y permita la retroalimentación entre las ARS y 29 Destacan iniciativas como la “caja rosa” (guinda y roja en otros estados) y los albergues para embarazadas en Chihuahua y Nayarit, donde además se realiza traslado preventivo de embarazadas y se han implementado estrategias especiales, como el Equipo Estatal 4 X 4 y la Red negativa de vigilancia epidemiológica del embarazo de alto riesgo y puerperio patológico;los cursos de capacitación a personal hospitalario, especialmente internos, en Aguascalientes; la ambulancia aérea y el ABC de Obstetricia en Sonora, entre otras iniciativas. También es relevante reconocer el caso exitoso del Instituto Mexicano del Seguro Social (Velasco et al, 2004) 30 Cabe señalar que al relacionar los recursos humanos, materiales y financieros -según la percepción de los líderes de proyecto entrevistados en los 22 sitios visitados- y relacionarlos con un indicador (porcentaje de cumplimiento de verificación en la última muerte materna ocurrida en los hospitales visitados), elaboramos un índice de desempeño del proyecto MM. El promedio en nuestra muestra fue de 49 %, con un rango de un 27 % en Chiapas al valor más alto, que fue de 74 % en Aguascalientes y Nuevo León.
  20. 20. 20 COFEPRIS. De igual forma, es muy importante que exista una participación más constante y efectiva de COFEPRIS y las ARS en los Comités Estatales de Mortalidad Materna. Y que exista transparencia respecto a los resultados de sus acciones. De acuerdo a los resultados de nuestra evaluación se precisa replantear el proyecto MM para mejorar la identificación de riesgos hospitalarios mediante el diseño de un sistema de información más completo y efectivo, que incluya no solamente el contenido de las verificaciones con un nuevo formato específico para defunciones maternas, que identifique eslabones críticos y otorgue seguimiento al cumplimiento de las acciones recomendadas.31 Procedimientos como la certificación y evaluación de hospitales y del personal en atención obstétrica son elementos que COFEPRIS debería de abordar en conjunto con otros actores (CONAMED, APV, DGCES, DGED). Se requiere asimismo incrementar los recursos humanos y materiales para la verificación de unidades hospitalarias, lo cual incluye un diagnóstico de necesidades de capacitación del personal encargado de las verificaciones.32 Además, se requiere actualizar la normatividad existente para asegurar una protección efectiva, debido a que los reglamentos y NOM actualmente vigentes no contemplan una serie de aspectos críticos y resultan ser obsoletos en ciertos aspectos. Es pertinente que COFEPRIS asuma su función rectora con respecto a las unidades médicas, no solamente en el sentido de supervisar e imponer medidas de seguridad, sino también en su capacidad de gestionar recursos para corregir las anomalías encontradas en las verificaciones. El seguimiento a las correcciones debe ser una tarea explícitamente asumida por COFEPRIS y debe formar parte del sistema de información y de los indicadores del proyecto MM. Un elemento que consideramos es importante para el tema de muertes maternas es que se destinen recursos prioritarios dirigidos a grupos vulnerables, en 31 En lo particular, sería preciso que el formato incluyera un anexo específico para casos de defunciones maternas, donde se verifique el cumplimiento de la NOM 007-SSA2-1993 para el control del embarazo, parto y puerperio (en cada caso y al menos para lo relativo al hospital verificado) y de los lineamientos actualizados por el CNEGySR para el manejo y tratamiento de emergencias obstétricas. 32 Particularmente importante es que COFEPRIS realice un seguimiento de necesidades de capacitación del personal de salud de los hospitales pues este aspecto no es considerado por ninguna instancia para ser monitoreado y es conocida la contribución de la baja calidad de la atención de las emergencias obstétricas en la incidencia de defunciones maternas. Igualmente importante es que las ARS y el proyecto MM de COFEPRIS asuma como responsabilidad la selección de ciertos indicadores de calidad en la atención obstétrica, como son los relativos al abasto de hemocomponentes y de otros insumos necesarios (no solamente medicamentos). Es algo que ya se realiza en algunas de las ARS que visitamos, pero que no suele estar sistematizado.
  21. 21. 21 términos de incrementar los mecanismos de vinculación entre los distintos actores institucionales, implementar estrategias de capacitación y dotación de insumos al personal de salud y a las parteras empíricas en regiones críticas, cuya ubicación en mapas de riesgos debería ser una competencia de COFEPRIS y otras instituciones pertinentes. Las ARS y COFEPRIS tendrían una importante actuación en términos de vigilancia y fomento sanitario expresamente dirigido a regiones que ya han sido identificadas como zonas de alto riesgo. Igualmente importante es la evaluación de iniciativas exitosas en las entidades federativas llevadas a cabo por los SESA y las ARS, que no han sido consideradas por COFEPRIS para el rediseño del proyecto. En términos globales, nuestra evaluación indica que COFEPRIS presenta avances, estancamientos y retrocesos respecto a su misión de constituir una de las principales entidades rectoras del Gobierno de la República en la prevención de daños evitables a la salud. Particularmente se ha progresado en la emisión y aplicación de normatividad y se ha contribuido decisivamente a que las instituciones de salud del país experimenten un cambio de paradigma en materia de regulación sanitaria, al separar esta función de la prestación de servicios personales e impulsar, así sea incipientemente, el cambio tradicional de perspectiva en la materia para transitar del control al fomento sanitario y de allí a la adopción del enfoque de riesgo con intenciones preventivas. No obstante, los avances de COFEPRIS son desiguales y en algunos casos muy limitados, pues se considera escasamente el impacto epidemiológico en las acciones implementadas, con una incorporación muy incipiente y reduccionista del enfoque de riesgo.33 Otros elementos relevantes para el tema es que COFEPRIS se vincula muy débilmente con la sociedad civil, en particular con los sectores privado, social y académico; existe una clara insuficiencia de insumos humanos, materiales, financieros y de capacitación, se trabaja desde una perspectiva vertical en materia de proyectos y determinación de prioridades, que es resentida por el personal de 33 Si bien la adopción del enfoque de riesgo en COFEPRIS es aún muy incipiente y se limita a la confección de “mapas de riesgo” a partir de georreferenciar una serie de variables para ciertos temas que se consideran prioritarios, es importante señalar la importancia de adoptar un enfoque que vaya más allá de la detección de factores de riesgo e identifique situaciones de vulnerabilidad, las cuales no dependen exclusivamente de la cuantificación y sí en cambio del análisis comprensivo de la evitabilidad del daño. En las circunstancias actuales se tiende a reducir el marco de observación a un número limitado de “variables” donde no se aprecian los contextos ni los procesos en los que éstas se ubican, además, se presupone que se expresan homogéneamente entre los individuos considerados para el estudio. La pre-codificación de la realidad influye poderosamente en la determinación de riesgos, en tanto deja fuera de la mirada epidemiológica numerosos factores de orden económico, social, cultural y sobre todo políticos, que operan como determinantes de la salud, la enfermedad y su atención (Ayres, 2005).
  22. 22. 22 las ARS, quienes declaran no ser tomados en cuenta; se opera con una institucionalidad limitada y en duda, y se trabaja con una cultura organizacional escindida, más proclive a la burocratización de la gestión de los riesgos sanitarios y no en la dirección a una efectiva protección contra riesgos sanitarios en el país. Todo ello denota que aun existe mucho por hacer en el país en materia de prevención de daños a la salud derivados de productos, bienes y servicios y muy especialmente en el tema de muertes maternas. Bibliografía consultada Ayres, José Ricardo, 2005, Acerca del Riesgo. Para comprender la epidemiologia, Buenos Aires, Lugar. Cárdenas, Rosario, 2009, “Los servicios de salud y la mortalidad materna”, En Graciela Freyermuth y Paola Sesia (coord.), La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura, México, CIESAS, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos, pp. 69-73. Castañeda, Martha; Díaz, Daniela; Espinosa, Gisela y Freyermuth, Graciela, 2004, La mortalidad materna en México. Cuatro visiones críticas, México, Fundar-UAM Xochimilco. Comisión Federal para la Protección de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), 2007, Programa Unidades Médicas saludables: Muerte materno infantil. http:www. salud.gob.mx/COFEPRIS/programa/unidadesmedicassaludables (consultado 21 de noviembre de 2008). Comisión Federal para la Protección de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), 2007, Programa de vigilancia sanitaria de muertes maternas. http://www.cofepris.gob.mx/wb/cfp/muertes_maternas (consultado 10 de marzo de 2010). Díaz Echeverría, Daniela, 2006, Mortalidad materna Una tarea inconclusa, México, Fundar. Freyermuth, Graciela y Sesia, Paola (coord.), 2009, La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura (Colección Evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva. Mujeres y hombres en el siglo XXI), México, CIESAS, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México.
  23. 23. 23 Guba, Egon G. e Yvona. S. Lincoln, 1989, Fourth Generation Evaluation, Newbury Park, Sage. Haro Encinas, Jesús Armando (Director); Bolaños, Adolfo; Covarrubias, Alex; Nubes, Gerardina; Cabrera, Alejandrina; Calderón, Rubén; Grijalva, María Isabel; Hersch, Paul; Mada, Gerardo; Minjárez, Betina; Moreno, José L.; Noriega, Lorena; Ramos, Enrique y Santillana, Manuel 2009, La prevención de daños evitables a la salud en México: una evaluación de la gestión del desempeño de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). Tomo I. Informe final de investigación, Tomo II. Semblanzas y hallazgos en entidades federativas, Hermosillo, El Colegio de Sonora. http://portal.salud.gob.mx/codigos/columnas/evaluacion_programas/pdf/EXT08_COFEPRIS_IF.pdf (consultado, 29 de enero, 2012). Instituto Nacional de Información Estadística y Geográfica (INEGI), 2008, Estadísticas de mortalidad. http://www.inegi.org.mx/inegi/default.aspx (consultado 23 de diciembre de 2008). Karam, Miguel Ángel; Bustamante, Patricia; Campuzano, Martha y Camarena, Ángela. 2007, “Aspectos sociales de la mortalidad materna. Estudio de caso en el Estado de México” Medicina Social, vol. 2, número 4, pp. 205-211. López, Raúl y Anaya, Miguel, 2002, “Mortalidad materna en México, Distrito Federal con base en el estudio de los certificados de defunción 1998-1999”, Cirugía y Cirujanos, núm. 70, pp. 44-49. Menéndez, Eduardo L., 2008, “Epidemiología sociocultural: propuestas y posibilidades”, Región y sociedad, núm. especial 2, pp. 5-50. Naciones Unidas-México, 2007, Informe de Avance 2006. http://www.objetivosdelmilenio.org.mx/PDF/ODM por ciento202006.pdf (consultado 29 de enero 2009). Organización Mundial de la Salud (OMS), 1992, Clasificación Internacional de Enfermedades. X Revisión, Ginebra, OMS.
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