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evaluación de experiencias
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PARÏTCIPACIÓN COMUNITARM EN SALUD

Bibliografia

Acchini de Martinez,  C.  (1991).  La participación popular
como politica ...
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Participacion comunitaria en salud libro MEXICO Haro Keijzer 1998

  1. 1. Participación comunitaria en salud: evaluación de experiencias y tareas para el futuro Jesús Armando Haro Benno de Keijzer (coordinadores) produssep, 0.o. ÑCMLCKX: i): SEPHCGQí 9-40 -' SIIC-ROCA VJPLVJKE A C
  2. 2. 362.109 Participación comnnílana en salud : evaluar-ión 72 de experiencias y larvas pam cl lÍlllIrU / Jesus P273 Armando llaro y Beniio de Keijzer. coordinadores y editores : colab. Gerardo iyala. Mercedes Ballesle. Maria del Camien Castro , . letal], r lkléxico : El Colegio de Sonoro : lhxlusscji A. (‘. : Organimvion Panamericana de la Salud. i998. 303 p. : 2l mi (Colex-mon memorias. Serie meridianal Incluye bibliografia ISBN 968»6755v25—X N D I C E l. tsledieína comiu (aria Mexico 2. Med social hléxieo 3. Salud niral — México 4. Medi na tradicional — México 5. Antropologia niédiczi México 6. Mujeres Salud e higene — hlexico 7. Mujeres en el desarrollo de la cuniunidatl — llléxiro _ _ Presentacion Jesus ARMANDO HARO 9 BENNO DE ¡(ELMER __________________________________________________________________ . . ¿Participación comunitaria en salud? Palabras introductoras 13 DAVID WERNER . """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" " Evaluación participativa H _ l de los procesos de participacion socia d Rector de El Colegio de Sonora en la promoción y el desarrollo de la salu Miro. Gerardo Cornejo hturrietu MARÍA TERESA CERQUEIRA 2] DANIEL MATO ------------------------------------------------- "A Representante (IPs/ OMS illéiïcti d , bnes Dr. José Luis Zeballos Zelada Saber local y tqma de emsl ____________ "65 EDU L MENÉNDEZ __________________________________________ . , Prvdussep, AC. . _ A Salud rural autogestiva. el proyecto Piaxtla ROBERTO FAJARDO 8g ER ___________________________________________________________________ . . l). R, 1171998, l-ll Colegio de Sonoro. DAVID WERN Obregón 54. Centro Medicina tradicional y Salud de los pugblus indios: Sonmu Mmm la Organización de Médicos Indigenas ' ' ‘ del Estado de Chiapas ISBN 968-6755-25—X . .. ... ... 4. l 05 ROSENDO GARCIA PEREZ . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . " Impreso y llrPhU u. Aléxirn/ Pfllilvd una mode m Jltzfltïl
  3. 3. Autogestión en salud con ers t- . — MERCEDES BALLESIÉ p pee ¡Vd de genero PILAR Mumgms ______________________________________ N 123 Una ' - - - -- expenencia de participacion en salud de n - ' u grupo comunitano no gubernamental en Hennosillo, Sonora; ‘mnslmyendo un mejor futuro Mania DEL CARMEN CASTRO MARCIA CÜNIRERAS ___________________ h Educación popular en salud: una expenencia de salud comunitaria en la sierra de Huimanguillo Tabasco MARTÍN PÉREZ CÁCERES . ... ... ... ... ... ... . . _ 169 Part‘ ' " - - . .. d lclpacion comunitaria y capacitacion e promotores en salud rin-a]; ¡a experiencia de CECIPROC desde Oaxaca ALBERTO YSUNZA OGAZON . ... ... ... ... ... ... .. 189 Salud mental y participación socia] BENNO DE KEIJZER EMMA MARIA REYES GERARDO AYALA . ... ... ... ... ... ... ... ... ... . _. 225 53km Pública. medio ambiente y participación social en un contexto frgnlm-¡zo CATAUNA A. DENMAN FRANCISCO una VALENCIA diu. uE ZAHÉN ___________________________ h _ 247 PamCÏPaCÏÓH comunitaria en salud: a modo de conclusiones JESUS ARMANDO HARO BENNo DE KELIZl-‘R . .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .279 Presentación Aunque la participación de la población ha sido reconoci- da como uno de los elementos esenciales en la implemen- tació n de planes y programas de atención a la salud a ni- vel mundial. según la opinión de numerosos expertos, es muy poco a la fecha lo que se ha logrado avanzar en la consolidación de estas experiencias. Desde inicios de la década de los cuarenta y muy especialmente desde los años sesenta. en México y en toda América Latina se do- cumentan numerosas iniciativas por hacer de la participa- ción comunitaria el elemento clave en la atención a la sa- lud. Sin embargo. esta estrategia no ha pasado más allá de un nivel discursivo. tipico de las experiencias guberna- mentales y. en el caso de las no gubernamentales. de un nivel utópico en tanto no se ha logrado un avance sustan- cial en la consolidación o en la extensión de estas expe- riencias. En la evaluación de este proceso son varios los proble- más que merecen asentarse. En primer término. que. a pesar del importante bagaje de experiencias acumuladas durante las últimas décadas. han sido muy escasos los in- tentos de evaluación que permitan reconocer cuáles serian los elementos clave para la implementación operativa de modelos participativos en el ámbito dq la salud. En el mis- mo tenor. se desconoce cuáles serian los criterios que per- mitirían realizar una evaluación de las distintas experien- cias de participación y avizorar por lo tanto los retos y las perspectivas que estas y otras futuras experiencias en-
  4. 4. Pnkncnwrav (‘UMUNHARM un; su”; PRL-SEMA CIÓN rios previamente definidos por los organizadores} con el interés de identificar los aspectos estratégicos y de contex- to que resultan cruciales en los procesos de participación que se dan en el campo de la salud. Los participantes en este foro organizado por El Colegio de Sonora y PRODUSSEP. con el auspicio de la Organización Panamericana de la Sa- lud. intentamos responder las siguientes interrogantes: ¿Cómo se conceptualiza la participación comunitaria? ¿Cómo se lleva a la práctica? ¿Qué modelos es posible distinguir a partir de las expe- riencias puestas en práctica? ¿Cuáles son los principales logros de estas experiencias y a qué se atribuyen? ¿Es posible identificar criterios de implementación erdto- sa? ¿Cuales son los obstáculos y problemas experimentados? ¿Con que estrategias se abordaron? ¿Es posible construir criterios de evaluación? ¿Que lecciones es posible extraer de las experiencias revi- sadas para proyectos futuros? ¿Qué necesidades de investigación son las más priorita- rias? Durante los tres días que duró este encuentro (del 22 al 24 de febrero de 1995) pudimos constatar. mediante el análisis de las experiencias presentadas en estas memo- rias, que existe un considerable corpus de información contenido en la variedad de los trabajos expuestos. en una amplia gama de contextos de implementación y con dife- rentes objetivos temáticos, así cómo con el concurso de muy distintos sujetos sociales Desde el inicio del foro se propuso retomar las experiencias de estos grupos para el desarrollo de conceptos y criterios y revisar las estrategias l Estos criterios incluyeron que las experien ' s fueran más o menos prototípicas. con una continuidad no menor de cinco años. más o menos sisternatizables, y que aceptarán asistir y escribir una ponen- cia para el foro bajo un guion tanáijco. Fueron seleccionadas por los (to-organizadores con la colaboración de Eduardo L. Menéndez, ase- sor en el diseño del evento. 11
  5. 5. 12 PAR HCIIHIÏIDN comivnzrmi m‘ si“ 1, Jesús Armando Haro Benno de Keijzer ¿PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD? PALABRAS INTRODUCTORIAS David Vllerner‘ Debo comenzar diciendo que me siento un poco inquieto de estar en una reunión donde se habla de la participa- cion en salud en este país. en parte por ser originario del norte (de Estados Unidos) y no manejar muy correctamen- te el español; sin embargo. he tenido muchas experiencias de trabajo en México que espero me permitan aportar al- gunas reflexiones iniciales para esta reunión. Mucho se ha hablado y se sigue hablando sobre la par- ticipación de la gente en la salud. sin considerar que este concepto es utilizado por los que tienen poder para mani- pular a los que no lo tienen. tanto para quitarlo como pa- ra imponerlo. De esta forma, nos ha tocado ser testigos de muchas palabras que inicialmente salen de las luchas del pueblo por sus derechos, transformadas por los que tie- nen poder para ser utilizadas como elementos de opre- sión. Existen muchos elementos de opresión que se ocultan bajo éste y otros conceptos que. aunque originalmente han surgido del pueblo. han sido distorsionados para im- pedir cualquier esfuerzo de emancipación. Tal es el caso. por ejemplo. del concepto de desarrollo. que suena muy bonito pero que. como alguien ha dicho. en realidad apes- ta; porque no es lo que dicen que es. Es un mecanismo para csclavizar a los pobres que aumenta la riqueza de los paises “desarrollados” a costa de los países pobres. Otros terminos. como salud. comunidad, y "muchos otros. no han corrido mejor suerte. En el concepto de salud también Miembro fundador del Proyecto Projimo y Hoyts-cio Piaxtla del Work- group lor People's ilurlih and Rights. 13
  6. 6. PARHCIRMZION rom LVL-VGA m‘ simv existen diferencias de uso, porque para 10s de . b término equivale a cobertura de servicios médicoasnïm? el . ien- uas que para ¡“S de abajo Salud es tener lo suficiente pa- ra vivir y comer bien y no únicament - - y hospitales. e “mu” con metimos Respecto del concepto de participación result rio distinguir cómo se utiliza por parte de quieíezegíts’a arriba ’ | - . _ a" expey mos buscar la maner]: ajar con la gentefmfimida debe' h d . _ e“ que ¡a gente misma tenga voz, aga ecisiones. tenga control sobre sus vidas sob salud. dentro de condiciones de equidad‘ o y 1 te su no es tanto un asunto de servicios médico: 022:)‘: c} Íalud lo suficient e en" remos realrïleïlaáïaïetïrlïler‘ Esto es l? que X0 creo que ‘me’ dos aquí sabemos u: con la pamelpaclon: equidad T0‘ cas. Puesto que laqsal 63m depende de condiciones pum‘ enfermedad S_ u no es solamente la ausencia de ' m‘) “n mmpleto estado de bienestar fisico, mental y social que no depende tanto de la medicin . no de tem” más igualdad entre todos los seres h a‘ S‘; y este no es un proceso que los poderosos permjtïnnanos. Como ‘ - ' en la _ - se reconoció oficíalment ¡a 0|. amm . . _ . e en H8 Clon Mundial de la Salud [oMs] que la partici- pacion de la poblacion es un elemento clave para la 1 d publica. Sin embargo. las ideas expresadas en esta San? rencia a la que asistieron básicamente lo . _ co e- salud de cada pais. no eran nuevas de ninsglïllmákus de sino ue ret b na Ïnanem’ ¿“dq l (‘ma a" Propuestas de gente que venia traba- j o e tema desde mucho antes‘ que ya habían compro bado ue l - - -- ' . . ' ra q m" a Panïflpflclon de la poblacion se puede 10. g r mucho en el analisis cntico de necesidades en [ra bajar en conjunto con el pueblo para conseguirymejora; en el estado de salud de la población. Muchas de estas ideas fueron forjadas dentro de ‘m ¡ tivas com ‘La ‘ -- . l ca‘ e _ pm nas. _como sucedio por ejemplo con varias xpenencias de America Latina y con los “médicos desca¡ los” de Ch’ _ D " _ ma e este modo. en Alma Ata, expresiones que tuvieron un ongen casi clandestino por el com t politico en que surgieron Acomo el ténnino “atenciónïixl: 14 Huaraz-ts I. TRUD( ¡(‘IÚRIAS salud basada en la comunidad" (community based health care) que fue acuñado en las islas Filipinas- fueron adop— tadas por los gobiernos de los paises a instancias de la Or- ganización Mundial de la Salud. Este reconocimiento de la conferencia de Alma Ata, que enfatiza la participación comunitaria como el eje del que depende realmente la salud. refleja. por un lado, el resul- tado de todo un proceso de lucha. de representación y de organización impulsado desde diversos frentes: por el otro. la apropiación y refuncionalización del concepto de participación. tal como fue retomado por los gobiemos y las agencias intemacionales. como AlD (Agencia Interna- cional para el Desarrollo) y OMS. despojandolo de sus con- tenidos emancipadores y de su potencial de cambio social. para hacerlo análogo a la participación como movilización dirigida y como una forma más de manipulación y de con- trol. Por esto es muy importante que al hablar de participa- ción consideremos que el concepto se define en dos polos opuestos. correspondientes a como utilizan el término los de arriba y los de abajo. Para los de arriba. participación equivale a mayor eficiencia en el control social. mientras que para los de abajo el término indica la forma en que las gentes buscan tener mayor control sobre sus vidas y su salud mediante la equidad. La mayoria de los programas “participativos” están estructurados piramidalmente. de tal modo que los que están arriba de esta pirámide son los encargados de tomar las decisiones, mientras que los de abajo —la comunidad- son los que tienen que pagar las consecuencias de estas decisiones. Esta es la versión de participación que se impulsa en el neoliberalismo. Una posible interpremción de lo que serían los dos polos de participación se ofrece en la figura l. Y lo mismo sucede con el concepto de democracia. No podemos confiar en ninguna de estas palabras que antes tenían una carga politica revolucionaria. porque hasta la palabra revolucionaria ha sido corlvertida en un partido institucional. Todo el tiempo cuando se habla de democra- cia y de participación a nivel oficial es para consolidar un tipo de organizacion piramidal que impone a sus repre- 15
  7. 7. PARTICIPACIÓN COML-TVHARM EN SALUD Figura l Posible interpretación de participación Débil Fuene arriba —— abajo abajo — arriba cambio social igualdad liberación autogestión [autodeterminación] control del pueblo control social desigualdad manipulación autofinanciable (neoliberalismo) costos al pueblo estructura pirámide vertical piramide horizontal sentantes para tener el control sobre la comunidad. Y lue— go hablan mucho de la autosuficiencia porque es una pa— labra que va junto con la de participacion. En realidad usan estos terminos para poner los costos de la salud so- bre la gente pobre en lugar de que el gobierno asuma su responsabilidad de favorecer la equidad quitando a los ri- cos para invertir en favor de los pobres. De este modo. la ‘participación" viene quedando en poner los costos en los pobres y no mediante el pago equitativo de impuestos. El pueblo es el que tiene que pagar por su salud y su educa- ción, de tal manera que se decide arriba y se paga abajo y a eso le llaman participación comunitaria. Para algunos de nosotros. vemos que el desafio estriba no en voltear esta pirámide al revés. sino de lado; porque no que- remos tener a nadie debajo. Poner aqui a la comunidad. primero a las mujeres y a los niños y a todos los que es- tán en desventaja. y lograr que éstos sean los que tengan mas voz y voto. En el otro extremo del esquema. situar a los médicos y al personal de los servicios de salud y que éstos dejen de decidir por el pueblo. y que verdaderamen- te estén al servicio de la comunidad y no por encima de ella [véase figura 2). PALABRÁS nvmom ‘CIORIAS Figura 2 Pro‘ Profe- l mo- sio— to« nistas Promotores Comunidad . imos este sueno 2038: gïíïlgïïïaïftlfizïloïgïïttï: muchos problee en r , . mas para lograrlo. Yo espero que en esta reunioq analizar por que los programas populares de sadu dcoámi- nitaria tardan tanto en organizarse y (11.16 “P” e m Sen cas se dan para que al interior de los mismos se EXP“? as las mismas relaciones de poder; P0701113 É“ los prPgram n también sucede que se empieza con bonitos suenos y u democrático. como el de concebir a la salud En conceptgel ueblo Pero una vez que se consolidan ciertos 2:22:05 yze establecen ciertos liderazgos. sucede lo que con las revoluciones: el poder cambia a otras manos pero sigue siendo el mismo sistema y las consignas no pasan de ser nada más que eso. Tenemos. pues. un desafio muy grande para discernir como la participacion en este TUVE‘ uede ser real y duradera. _ _ P Recuerdo cuando en 1976. Bill Bovver y yo visitarnos más de 40 programas de salud enAmerica Latina qu: corporaban como premisa 1a païïlclPacm“ de a °°m_ A dad. Algunos eran gubernamentales y otros no. comun’ tando una amplia gama de diferentes tipos de llderalglïs ) objetivos. Mientras más programas vtmos mas noslcon fundimos de tanta variedad que encontramos. Pero ueígo de reflexionar advertimos que podiamos clasificar los dlte- rentes programas entre dos polos: un extremo regreslent: do por los programas que apoyan a la comunlda y e 0 por los que oprimen. 17
  8. 8. PARTICIPACION tuui‘. ¡I, »Kl. -i I: situ. Hicimos un esquema para clasificar los diferentes as- pectos. Por ejemplo, como seleccionan a los promotores de salud: advertimos que en algunos de los programas se exigen ciertos requisitos que son impuestos a los aspiran- tes a promotores. como el tener ciertos estudios (por ejem- plo secundaiia). Además de esto se daban casi siempre in- fluencias fuertes por parte de los poderosos locales y de este modo siempre llegaban a ocupar el puesto los allega- dos del cacique del pueblo. Aunque habia intenciones de hacer que estos programas fueran participativos. el impo- ner esta dinámica de decidir los requisitos desde el prin- cipio tuvo casi siempre como resultado el fracaso del ele- mento participativo. Y yo aqui me pregunto: ¿quién deci- de las responsabilidades que pueden asumir los promoto- res de salud? . ¿como se decide quién es el mejor capaci- tado para un puesto de servicio a la comunidad? Este es el caso. por ejemplo. de los curanderos y parteras tradi- cionales, quienes con su conocimiento y práctica ya esta- ban haciendo mucho más de lo que los promotores “ofi- ciales”. sin embargo son reconocidos sólo como sujetos a los que hay que “capacitar”, Tipicamente advertimos que los programas organiza- dos a nivel gubernamental eran los que oprimian más a la comunidad. En Honduras encontramos casos en los que se utilizó a los promotores como espias al servicio del go- bierno. Pero también encontramos otros programas que han sido utilizados para despertar al pueblo mucho más allá de lo que supuestamente serían sus necesidades de salud. como lo vimos en Filipinas con los programas ba- sados en la comunidad y su labor concientizadora al ser- vicio de la comunidad. Muchos programas surgen de las necesidades de salud porque las escuelas de medicina no forman médicos para los pobres. De esta manera surgieron programas peque- ños y ante la necesidad de consolidarlos se formó entre i990 y 1991 el Comité Regional de Salud y el Consejo ln- ternacional por la Salud del Pueblo, los cuales surgieron como la intención de servir de puente para unir estos pro- gramas. En una de las primeras reuniones del Consejo se reunieron algunos lideres, pero no gente de la comunidad. lb PALUIRAS ixmnin ‘FIDEL-b . . ‘ . E Esto establecio un precedente de lO que "0 quenagmlïl c: la siguiente reunión cada lider trajo un Pïf’m°t°r e munidad. pero hablaban mucho mas los lidierleirgor espe: ¡a om; cada uno trajo dos de la comunida . l. ¿q 3d‘ hablaba? pues nosotros. los lideres. Asi que en a P“) ma hubo ‘un acuerdo de dosificar las P3TÜ°¡P3°Ï°“°5- Hu’ bo una época de silencio con la nueva dinámica hasta que . ' t - los de la comunidad comenzaron a ver que pgdi: bién aportar mucho. y comenzaron poco animé‘; ha fue dez a hablar. Entonces obáeryaron 60m0 am‘ cambiando. les fue nacien o a voz. l A ves-r de ha ido avanzar. porque gïeentsee dame las experiencias PalficiPaüVas- H0)’ 5€ abre más brecha social y un poder más Emballzad‘) y me’ nos participativo. Se tiene voto pero no voz real. ni reí)? ‘ sentactón legitima. El voto sin voz es el siinboáo ¡ge lafle: mocracia" que se practica. En la evaluacion e X133 cias participativas es necesario observar la forma En ql: las agencias financiadoras tratan de reducía la sali: ¿’Si terios tecnológicos. Este es el caso de cie os p g de 09s (Organización Panamericana de la Salud) y UNÏÏEF (un ejemplo. la campaña “Para la vida ). a los que fe: ra juzgarse como contrarrevolucionanos, en tanto e en a sis recae en la tecnologia Y e" ¡a responsabilidad aslgna’ da a las mujeres en su papel de madres. sin cznsrilïfigiïi (131: capacidad de la gente para unirse. Oïgamzars Yara el fm sus derechos. Existen. pues, IIIPChOS desaíms P turo de los procesos comunitanos. _ _ _ d Uno de ellos se refiere a la despoliüzaciün de ¡a 531“ - Por ejemplo en el famoso Reporte del Banco Mundial (In- vmiendo en salud, 1993) —que ha causado tanta polemi- o ue contiene ciertas verdades. como la “¿Cesldad de (dispmglficalizar el campo de la salud y el reconocimiento del fracaso del modelo de atención vigente—. las solucio- nes que propone. aunque suenan al o progredsisltass. mente si se les ve de cerca es una re ticion . e ta agp-uc- cas del Banco Mundial respecto al llamado flflls e d tural‘. y vemos aqui como los valores no estan en la salu ‘ en sí misma sino en sus aportes a la economia. Aunque e 19
  9. 9. RARÏTCIFACIÚN CúMlwflláRlfl EN SALUD reporte contiene aspectos progresistas como relacionar la salud con el bienestar económico y enfatizar ciertos as- pectos clave. como la educación de las mujeres. sus pro- puestas van encaminadas hacia la "autosuficiencia" de la familia. teniendo como objetivo la eficientización de los senricios de salud a traves de la privatización de éstos. Su visión es finalmente la de concebir a los seres humanos en tanto productores para la economia local e internacio- nal, con el apoyo de los Sistemas de Salud y no consides rar a la salud y el bienestar de la población como un va» lor en si mismo. poniendo un valor diferencial según el aporte de cada quién a la economia [los deshabilitados o discapacitados tienen por lo tanto la mitad del valor). La salud ya no se considera como un derecho humano, y to- do esto con la promesa de que con este esquema se con- seguirá atención y recursos para todos. N0 podemos ana- lizar adecuadamente los procesos locales sin considerar también la situación sociopolítica a nivel mundial. Nuestras estrategias presentes de salud y desarrollo están fallando miserablemente. No es sólo la sobreviven cia de millones de niños la que permanece en peligro. si- no también la del ecosistema y de la raza humana. Uno de nuestros grandes errores. creo. es que frecuentemente tratamos de imponer soluciones tecnológicas a problemas que son fundamentalmente sociales y politicos. Con lo anterior quiero decir que la participación comunitaria en salud no se otorga, sino que se gana en la lucha. 20 EVALUACION PARTlCfPATlVA DE LOS PROCESOS DE PARTICIPACIÓN SOClAL D EN [A PROMOCIÓN Y EL DESARROLLO DE LA SALU Maria Teresa Cerllueim Daniel Mato Introduccion . . . — - - l cla- Reconocer que la palïlclpacltiïlosgeclïflal 5:5: ¿leflhpaalgínveln ve en la promocion y esarro _ . die . - ' t ún. Ya practicamente na “do en u: ÏSÜQÏÏ-Ïïggïigncïzïciai es condición necesaria "R83 q“ . . . lidad de para que una poblacion mejore ‘su salud y su ca _ vida. La importancia de la participacion dsocial Zïaïïïgï}; - ' an Sancho de la Saqud ha Sldo mwngfldïd: mor los Paises en ¡a Declaracmn de “m? Am pSal d(oMs) en ' de la Organizacion Mundial de la u rlnágígblïloscïiante esta declaración los paises se comPmme’ . e ' . . - Lieron a desarrollar y fortalecer la Atencion Prurïliïlrá: :2 d a promover la participacion de la C0111“ salu ' y ' es sobre las politicas que afectan su salud y las dcectlsiïíïlïman el acceso y 1a calidad de los servicios de que e e Salbïédc entonces se han documentado numerosas exp: - . .— ' ti ‘d des e nencias de PaTÜÜPaCW“ mmmÏmna en aintnacïón y la atención Prima! “ a la Salud" Dlcha docum ‘sum dis . l - ex) - experiencia adquinda perrmten concluir que l táctica tintos enfoques tanto en el concePm °2m° e" a p . - " l Salud. . r ¡“anual de paruclpaclon Social y Educacion para a OPS/ OMS. Washinglím- D- c‘ n nas . 21 C sultor cn PartlclPaclón Social Y A5“m°5 de bs memos ¡"dige- on
  10. 10. PARTÏCIPACIÓN CORIUMTARLA EN SALUD de la participación. Es de notar que. frecuentemente, no sólo existen grandes diferencias entre como ven y practi- can la participación los distintos grupos de población, sus organizaciones, y el sector salud, incluso dentro de un mismo pais. sino que también suele haber grandes dife- rencias entre las formas en que la ven y practican los pro- pios trabajadores de los servicios de salud inclusive den- tro de la misma institución. De manera general es posible diferenciar tres grandes enfoques en las formas en que el sector salud ha encara- do la participación. El primero de ellos concibe la partici- pación de la comunidad como el aporte de trabajo volun- tario de la comunidad en programas específicos (progra- mas de atención primaria en salud materna infantil, ali- mentación. campañas de vacunación. abasto de agua. sa- neamiento básico, construcción de letrinas u otros de pre- vención y erradicación de enfermedades). Un segundo en- foque se ha orientado a convocar a la población para el uso adecuado de los servicios de salud y la extensión de cobertura de dichos servicios. incluyendo la capacitación de promotores comunitarios. Estos dos enfoques compar- ten entre otros rasgos la tendencia a extender los servicios de atención primaria y solicitar la colaboración de la co- munidad en acciones preventivas y para controlar la en- fermedad, mejorar la salud, impartir conocimientos, transferir tecnologa y reducir costos. Un tercer enfoque, puesto en práctica especialmente en la década de los noventa. ha estado asociado a la pro- moción de las acciones para fortalecer los Sistemas [oca- les de Salud. estrategia conocida con las siglas de sims, impulsada por la OMS/ OPS y los organismos de salud de los distintos países. Este enfoque coincide con los procesos cie democratización que están dándose en América Latina. En esta estrategia se concibe que la participación social es una prioridad para la gestión y la conducción del desarm- l]o de la salud. Las caracteristicas conceptuales más des- tacadas de este enfoque de la participación social, en re- lación con los anteriores, son que promueve la idea de in- volucrar a participantes de todos los sectores de la socie- dad (organizaciones de base de la comunidad. organiza- L7 EVALUACION DE ¡.4 PARTICIPACION Y PROMOCION DE ui SALUD ciones no gubernamentales (ONG) Y las gubemamenmles)’ y además hace énfasis en que la palücïPación mmm“? ria debe darse en la toma de decisiones, en la elaboracioln de propuestas para la produccion social de salud. y en a evaluación de las experiencias. ‘ Estos han sido los enfoques más usados P01’ el 599°" salud para promover la participación comurutariagLa 1n1— portancia del tercer enfoque es precisamentenque este es; ta abriendo las puertas al encuentro de las tradiciones de panicipación del sector salud con las tradiciones de participación social que han Sid! ) Íïnlïlflsadïfs P” mms sectores sociales y diversos de PÜÏ-‘laclfmv e“ ms dl’ ferentes países de la región, no solo en relacion con el de- sarrollo de la salud sino también con otras ment-is so- ciales? _ _ _ Como consecuencia de esto, en los ultimos anos se ha producido una explosión de diversidad de experiencias- Para quienes estamos vinculados a este proceso la rique- za de experiencias de participación en todos los niveles y campos es extraordinaria. como también lo son la creab- vidad y amplitud de los conocimientos que se produ- cido y circulado. Diariamente, en diversos ambitos de nuestro continente, la participación es un quehacer cons- tante de los latinoamericanos, ya sea que enfoquemos nuestra observación exclusivamente a aquellas expenen- cias en las cuales se la despliega en función del desarro- llo de la salud, o que la ampliemos a otros ambitos (edu- cación, alimentación, municipalimción). i El desarrollo de la salud consiste en la dirección que el conjunto de la sociedad ie da a las acciones sociales para promover. mantener y mejorar la salud. El desarrollo de la salud m el honzontede la producción y de las acciones sociales de salud. Por producciogsg- cial de salud se entiende el pr0C05° Y el "esmtad? del 9031"“ e acciones sociales por la salud. las acciones sociales por la salud vienen dadas por los mecanismos y estrategias preventivas. repa- rafivas y de promoción que buscan mantmer la integridad Y 5393‘ rioliar la capacidad y el potencial de las personas y grupos- 2 Desde finales de los años ochenta. ers/ cms Ba producido vanos do- cumentos que orientan las estrategias y meloi-‘¡OÍOÉBS Pa“ ¡ad-mar la participación social y que aportan un conceptual P617! realizar la reflexión. evaluaciónhy sistematización de las diferentes experiencias y procesos de participacion social en America latina. B
  11. 11. PARTICIPACION com ¡NTTAKLA EN SALUD Marco conceptual Resulta dificil establecer una definición de particíp " social ca az d . . amo“ do caso :5 neceegzrirlíttïir col‘) P“ consenso unamme- En m- Cm em d ex? ‘ma’ que por participación so- Efl emos las acciones colectivas a través de las cuales las sociedades enfrentan los diversos retos d 1 realidad con . e a sus problem; r°p; ‘:? t?5 Y esfuerzos que intentan resolver ra deliberada dll ls acer las necesidades de una mane- _ . emocrauca y concertada. La participación 506ml com‘) estrategla Promueve la interacción entre acto- res Smíales representantes de las organizaciones co ' tarias de l ‘ ‘ - - ‘num’ n l); as diversas instituciones gubernamentales y o gu ernamentaies para conjuntamente analizar los problemas y necesidades de la población y planificar lIe var a cabo y evaluar las politicas Ian ’ Ñ . es _ ra su resolución. p y programas pa La ex erie ' ' . . social mgviliza’ nCsZlÉearehEChO ewdeme que la participación Vez _ _ 5 Y Promueve la creatividad, y a 1a pone en evidencia conflictos sociales relacionados con hïsïiïgïcáó" ‘El Poder y el control sobre los recursos en a e . . . .. ‘ s impulso a los procesos de participacion 50mm‘ desde ¡a PCTSPEQtÍVa de mejorar la salud de los Pueblos con equidad. ha llevado al sector a encontrarse ïïïlngtras FÏadÍCÏWWS de PNÜCÍPHCÍÓH y a reconocer la estacion de diversos conflictos que se dan e i d sarrollo de la salud. Algunos lamentan esta manif nt: ‘e- de conflictos. sin comprender que ella no sólo esíïiáïton ble. sino u t " - . .. “a” vos acuegioes Éblen ¡{ace oslble la n°g°°‘a°‘°“ de m"? - chos esfuerzos aïiïpieneïïma demuÉSu-a que Si bie“ ‘ml’ d _ P C Patlvos en America Latina son apa- ga °5‘ marginados. distorsionados o limitados y que cu] minan en el d u l “C5835? Y 13 ÏTUSUECIOII, otros conducen a la transformacion de diversas relaciones sociales y al desa. rrollo de la salud? Se promueve la partici " _ pacion social con el fin de i gm; _ dtfiquen las relaciones sociales de modo que no seïin acggxïgiïeï; 2-4 EVALUACION DE LA PARTICIPACIÓN l’ PROMOCÏON DE lA SALUD En el proceso de manejar los conflictos también se dan oportunidades para construir consenso entre los actores. y se generan respuestas efectivamente creativas y positi- vas. Necesitamos sistematizar los saberes participativos puestos en juego en tan importante número y variedad de experiencias. Aprender de éstas. y construir propuestas basadas en esos saberes y en los avances concretos lograv dos por las poblaciones y por los trabajadores del nivel io- cal del sector salud. es una condición necesaria para me- jorar la salud y la calidad de vida de las poblaciones y en general lograr un desarrollo humano y social sostenido. Avanzar en la sistematización de experiencias, compa- ración de las mismas y elaboración de propuestas. es un interés común del sector salud y de las poblaciones. Pero la producción de este tipo de conocimiento no es suficien- te paJa asegurar el avance y sostenibilidad de los proce- sos. La experiencia indica que también es necesario avan- zar en el desarrollo de métodos y mecanismos para forta- lecer los procesos participativos de producción social de salud en los sistemas locales de salud y en los “municipios por la salud? ‘ La evaluación participativa de la participación social en programas de promoción y desarrollo de la salud abre la posibilidad de avanzar simultáneamente en la producción de esos conocimientos y el desarrollo de esos métodos, y a la vez favorecer la profundización y fortalecimiento de las posibles la marginación. la postergación y la inequidad. El logro de la equidad como propósito esencial de la participación social buse ca eliminar diferencias innecesarias. evitahies e injustas que res- tringen las oportunidades de los individuos para acceder al derev cho de bienestar. 4 Los municipios por la salud son escenarios de donde se impulsa la participación social para la promoción de la salud. en especia] se busca involucrar a las autoridades civiles en el nivel local para que conjuntamente con las autoridades del sector salud y otros. se in- volucren en el establecimiento de politica; públicas saludables y en la elaboración de planes y programas de promoción de la salud. La iniciativa de formar redes de ‘municipios por la salud‘ en cada país se está conviniendo en un importante movimiento de la promoción de la salud en la regón. 25
  12. 12. PARTICIPACIÓN coiuvwrmkm EN SALUD experiencias de participación. El propósito de estas pági- nas es precisamente presentar algunas ideas y lineamien- tos para avanzar en tal evaluación participativa, atendien- do a la vez ambos fines, el de generar conocimientos para desarrollar métodos y el de fortalecer los procesos en mar- cha. Una primera consecuencia de asumir esta posición es que hace indispensable involucrar en la evaluación de es- tos procesos a diversos grupos y sectores, es decir a per- sonas y organizaciones de la comunidad. a los trabajado- res en todos los niveles del sector salud. a representantes de instituciones gubemamentales y ONG. Al hacer esto se logrará producir valiosos conocimientos que integren los distintos puntos de vista. y se generarán nuevos escena- rios de concertación que fortalecerán las capacidades de fomrulación y negociación de propuestas relevantes para el desarrollo de la salud. Sin embargo, la experiencia in- dica que entre todos estos diferentes grupos y sectores. al- gunos estan en desventaja en términos de la distribución de riqueza. poder y de capacidad para producir conoci- mientos y formular propuestas viables. En estas páginas proponemos algunos lineamientos que estimulen y faciliten el diálogo entre los diversos gru- pos sociales y sectores participantes sobre dichas expe- riencias. La intención es lograr un diálogo constructivo. con preguntas que ayuden a reflexionar sobre la diversi- dad de experiencias que tienen lugar en los procesos par- ttcipativos y especialmente sobre aquellos aspectos que facilitan u obstaculizan dichos procesos. Estas páginas pretenden además presentar dichos lineamientos de ma- nera tal que puedan ser utilizados por todo el personal la- borando en relación directa con grupos de población par- ticulannente desfavorecidos en la distribución social de riqueza y poder. Esperamos que ellas resulten de utilidad para los promotores de salud y dirigentes sociales. Somos conscientes de que para responder a este último reto es necesario jugar un papel de puente no sólo entre diversas tradiciones de producción de conocimiento. sino también entre diferentes lenguajes. Pretender hacer tal cosa con- tando sólo con la palabra impresa como medio no es en 26 EVALUACIÓN DE Ï/ PARIÏCIPACION Y PROMOCIÓN DE L4 SAUJÏD absoluto sencillo. por eso asumimos estas páginas sólo como un primer intento de avance en tal dirección? En la aplicación de estos lineamientos debemos recor- dar que más importante que responder a todas las pre- guntas y elaborar un “buen informe“, es hacer la evalua- ción en forma conjunta con los participantes. reflexionan- do. profundizando y fortaleciendo la experiencia de todos. Es decir. lo más importante es profundizar y fortalecer la experiencia participativa, dando mayor continuidad y sos- tenibilidad a los procesos participativos en marcha. y al mismo tiempo elaborar el “mejor informe posible”. lio importante es lograr un proceso de reflexión y diá- logo. y nos parece que la mejor forma seria que el investi- gador o promotor realice la evaluación usando las pregun- tas que se plantean abajo para estimular el análisis criti- co y reflexivo con todos los participantes. Nuestra inten- ción no es lograr que el investigador o promotor realice en- trevistas a los grupos y sectores involucrados y con base en ellas elabore a solas el informe; sino que convoque a los grupos y sectores involucrados a una serie de reuniones para discutir la experiencia. planificar la evaluación con- junta, llevarla a cabo y analizar los resultados (la informa- ción] conjuntamente para originar el proceso de reflexión y diálogo. En cualquier caso deberia tenerse permanente- mente en cuenta que. lo más importante es que la elabo- ración del informe sirva para generar reflexión y diálogo entre los grupos y sectores involucrados. La evaluación participativa que aqui se propone no es- ta destinada a medir los procesos participativos. ni a ha- cer un veredicto sobre el proceso de conducción de la sa- 5 Reconociendo las dificultades para facilitar la participación de la sociedad civil en la promoción y el desarrollo de la salud. la OMS/ OPS promueve el adiestramiento en temas como negociación. concertación. manejo de conflictos. la construcción de consenso, alianzas y pactos sociales. la cooperación técnica que lleva a cabo la OMS/ OPS tiene como propósito apoyar a los ' es miembros pa- ra incorporar a la participación social en los planes y politicas de salud, promover la investigación y evaluación de las experiencias y capacitar al personal de salud (y de otros sectores] para fortalecer los procesos participativos en la promoción y el desarrollo de la sa- lud en SIIDS y Municipios Saludables.
  13. 13. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD lud. La evaluación que proponemos debera servir para fa- cilitar procesos de reflexión sobre las experiencias y por esta vía fortalecerlos y profundizarlos. Es decir que propo- nemos que el personal aplicativo, personas de la comuni- dad y actores de las organizaciones participantes, conjun- tamente con los investigadores. intercambien, compartan y analicen las experiencias concretas para descubrir en ellas tanto los factores que facilitan la participación, como aquellos que la entorpecen o dificultan. Conviene resaltar que quienes se encarguen de impul- sar este tipo de procesos deberían tener presente que los diversos contextos sociales y culturales imprimen carac- teristicas distintas y ocasionan importantes diferencias entre los procesos participativos, muy especialmente en relación con las estructuras de poder y con el sistema po- lítico. Por lo tanto. debe quedar claro que no existen ni tie- ne sentido dar recetas ni fórmulas mágicas. y que los li- neamientos presentados en las próximas páginas en el mejor de los casos podrán servir de punto de partida pa- ra la elaboración de preguntas concretas que se ajusten al contexto local y a las experiencias de cada grupo en su trabajo de facilitar la participación en la promoción de la salud y además la evaluación participativa de dichas ex- periencias. La evaluación participativa no debe eoncebirse como una actividad que se realiza sólo durante una jornada o un fin de semana, sino como una modalidad permanente de los programas de promoción y desarrollo de la salud que se asumen y presentan como participativos. La eva- luación participativa de la experiencia debería ser un ele- mento más de la práctica cotidiana dentro de dichos pro- cesos. No obstante, sabemos que esto regularmente no se da así. y por lo tanto es de esperar que los interesados en impulsar este tipo de evaluación deban constituirse a si mismos en un equipo o grupo cuya meta sea lograr que la evaluación participativa sea parte regular de la experien- cia. Este grupo promotor del proceso de evaluación parti- cipativa deberá fomentar la creación de oportunidades de participación (lugares de encuentro y actividades inter- sectoriales) e involucrar en el proceso a todos los intere- 28 EVALUACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD sados (personas y organizaciones de la comunidad, de las instituciones del sector salud y otros sectores]. Así, inde- pendientemente de que periódicamente se tengan reunio- nes, jornadas y eventos, especialmente organizados, para analizar los problemas y necesidades. elaborar y evaluar los planes y actividades de promoción de la salud, tam- bién sería conveniente que de manera regular se pro- curara: l. Actuar sobre las instituciones para que haya apertu- ra a la evaluación participativa y no frenen las posibilida- des de que ésta se logre. Se sugiere. por ejemplo: - sensibilizar a los directivos de los diferentes niveles del sector salud para que faciliten y practiquen la partici- pación y superen mecanismos que la obstaculicen. - sensibilizar al personal médico y a todo el personal de salud para que modifique actitudes contraproducentes que entorpecen los procesos participativos. » Impulsar la formación de grupos de reflexión dentro de las instituciones del sector para mejorar la calidad de los servicios de salud y las relaciones con las institucio- nes de otros sectores; activar o dinamizar los comités de salud, las comisiones mixtas especialmente entre los sectores de salud y educación, y entre otros secto- res para democratizar la toma de decisiones en todos los niveles. Facilitar el acceso a la información. en todos los nive- les, adecuando la forma y los medios de difusión para que todos los participantes cuenten con la información necesaria para participar y para tomar decisiones. Estimular el establecimiento de mecanismos para fo- mentar la transparencia institucional (en la gestión, administración y manejo de recursos); asegurar el de- recho de los pacientes y usuarios a un trato respetuo- so. a preguntar. a que se le consulte su opinión; e ins- titucionalizar formas de conocerla opinióh de los usua- rios y recoger quejas para mejorar los servicios. Mejorar el ambiente de trabajo de los trabajadores de los servicios de salud, y ofrecer mayores oportunidades de capacitación y educación continua. 29
  14. 14. Pmmwcm Mmmm“ E” “w” anuncian DE LA PARTICIPACION Y PROMOCIÓN m: u sauna talecer los escenarios que viabilicen y hagan sostenible los 2. Actuar sobre la comunidad y sus organizaciones pa- procesos de participación social. Se sugiere. por ejemplo: 6 Ïsrniejorar su capacidad de formular y negociar propues- e manera concertada y coordmada. tanto a su inte. rior como en sus relaciones con el sector salud e institu- ciones de otro sectores. Se sugiere, por ejemplo; - Reconocer y fortalecer las formas de organización pm- pia de la comunidad y trabajar con las organizaciones eidstentes. - Fortalecer sus valores y expresiones de solidaridad. construir y fortalecer ese concepto de vida en comuni. dad y de ciudadania? . Fortalecer su capacidad y creatividad para fonnular y negociar propuestas viables para la promoción y e] de. sarrollo de la salud. - Identificar los factores que limitan la participación de la comunidad y la sociedad civil y promover aquellos que la facilitan. . Reconocer, valorar y apoyar el liderazgo de las organi- zaciones representativas de la comunidad capaces de Ïorrtntálar y asumir posiciones propias. prioridades sus. 1:: a as y motivos claros para el desarrollo de la sa- ‘ AP°Y3T Y Í-Oflalecer la capacidad de lideres representa- tivos de la comunidad. de mantener una constante co- municación y buenas relaciones con sus bases socia- les. 3.Actuar tanto sobre las instituciones como sobre la comunidad y sus organizaciones con el fin de crear y for- Por construcción de ciudadanía entendemos. en este Camana ¿j P100650 P0!’ Cl Cual ¡DS individuos y organizaciones sociales acceden PÏÜGTCSÍWIDCHÍE 3 03133911134165 y oportunidades para realimr y sa. tlsfacer sus intereses frente a las instituciones del Estado Es la consolidación de la participación de la sociedad civil en losproce- 23:31: "0 ge la salud. La creación de comunidad se refiere d “d "mento. e los procesos solidarios para mejora: la mudad e a. e inar injusticias y lograr la cquidacL Establecer instancias de diálogo permanente: organizar reuniones y talleres. convocar a diversas autoridades y representantes de las instituciones y organizaciones gubemamentales. privadas. ONG y de la comunidad. así como a ciudadanos. para analizar los problemas de sa- lud. priorizar necesidades. acordar metas y elaborar propuestas y planes de acción. Acordar la periodicidad de estos foros. y compartir la responsabilidad de orga- nizarlos con las otras instituciones participantes (auto- ridad civil. municipio. educación. planificación. ONG. et- cétera]. Continuar y mantener las instancias de diálogo perma- nente: facilitar información sobre los problemas de sa- lud. los avances de las acciones. las dificultades en la puesta en práctica de los programas. Organizar reunio- nes y talleres de seguimiento. convocar a las institucio- nes y organizaciones arriba mencionadas, para evaluar los logros alcanzados con los programas y proyectos. reconocer aciertos, identificar dificultades. y acordar nuevos programas y proyectos. Abrir las convocatorias para el análisis. la reflexión, la deliberación. la concertación de propuestas. y para es- tablecer compromisos, acuerdos. convenios de trabajo. alianzas y pactos sociales.7 La motivación de satisfacer intereses que anima a los diversos ac- tores detennlna en mayor o menor grado las relaciones sociales mdstents en una sociedad. Estas relaciones se consolidan con el tiempo en pactos sociales. como fonnas establecidas de relación entre actores sociales, ya sean explícitas o implícitas. que definen poderes y roles específicos para cada actor y para ada miembro de una sociedad. Estos pactos sociales constituyen acuerdos parcia- les que no son inmutables. ellos se modifican más o menos perma- nentemente aunque durante ciertos periodos pueden exhibir cierta estabilidad. Bajo un detemiinado pacto socia. cada actor ejerce su poder de manera diferencial en relación con los demás. Al promo- ver la participación social se asume que los pactos sociales preva- lentes se encuentran marcados por la inequidad. De manera que hay quienes no participan o lo hacen de manera insuficiente. En consecuencia. hay quienes no pueden satisfacer sus intereses. 31
  15. 15. ti‘ PARTICLRACION COJIIJNFFARLA ¿‘x situ) Llevar a cabo análisis situacional para conocer la iin- plementacion de acciones de promoción de la salud, y lascaractensticas y modalidades de la participación social. Hacer talleres sobre planeación local participativa. re- flexiones sobre los procesos. eventos intersectorjalgs de integración. y análisis de avance en las metas de sa- lud. involucrar a todos los actores sociales mencionados en los rubros anteriores en el seguimiento y la eva- luacion de las acciones, evaluar conjuntamente (en for- mï} Participativa) los logros y alcances de las acciones asi como las dificultades y fracasos en su ejecución. La experiencia nos lleva a concluir que para que [a par, ticipacion social trascienda el nivel de los discursos y se convierta en una práctica permanente y efectiva resulta prioritario facilitar y apoyar el desarrollo de la capacidad de los actores de la comunidad para participar en la toma de decisiones y en general en todos los momentos de la gerencia de los programas de salud. Es decir estimular su capacidad en la identificación de problemas y necesida- des, en la formuiacion de expectativas y metas en relación con esas necesidades. en la fonnuiación y negociación dg propuestas para su solución. en el seguimiento y evalua- cion de las acciones acordadas y en el cumplimiento de los compromisos contraidosfi ‘Pfllsanms que el equipo promotor de ia evaluación par- ticipativadebena tener en cuenta que la cogestión supo- ne a accion COHJUIIÍB de personas y organizaciones de 1a frente a quienes en el proceso de satisfacción de ios suyos los mar- glnan o excluyen. E" 13 Plïácflfïa. lograr equidad requiere que individuos y grupcs que no parucipan comiencen a hacerlo. es decir se conviertan en acto- res sociales‘. Esto depende tanto de que se organicen y capacitan en la perspecuva de satisfacer sus intereses. como de que se establez- flzim escenarios y procesos quepfrezcan la oportunidad de que los versos actores negocien sus intereses y conciernen la resolución dt: problemas y el logro de propósitos colectivos. 32 EVALUACION DE L- PARTICIPACION Y PROMOCION DE LA SALUD comunidad. centros de investigación y enseñanza. institu- ciones gubemamentales de diversos sectores. ONG y orga- nizaciones de la iniciativa privada en el proceso de pro- ducción social de la salud y su conducción. Y que no es posible lograr tal cosa si no se fortalece la capacidad de fonnulación y negociación de propuestas y de resolución de conflictos entre los diversos participantes. No nos cansaremos de repetir que la evaluación parti- cipativa no consiste en formular un “juicio” acerca de si los procesos participativos ocurrieron o no y por qué. Si- no que debe tener funciones formativas y educativas; es decir. que debe contribuir a avanzar. con base en la refle- xion sobre las experiencias locales. hacia ia construcción y el fortalecimiento de la capacidad de participación de los actores sociales y el fortalecimiento de su protagonismo en la conducción de la salud. La evaluación participativa de las experiencias tiene la finalidad de fortalecer la capa- cidad de la población para formular propuestas para re- solver sus problemas y necesidades en salud. y negociar dichas propuestas con las instituciones gubemamentales. privadas y ONG. Ai evaluar la participación social en salud tampoco se pretende observarla pasivamente, sino animar procesos reflexivos con base en experiencias y conocimientos. me- diante los cuales todos los actores sociales se organizan. procuran satisfacer sus intereses. definen y negocian sus propuestas. Evaluar la participación social en la promo- ción y el desarrollo de la salud implica desarrollar activi- dades para intercambiar nuestros saberes y prácticas y difundir sistemáticamente los conocimientos producidos en las experiencias mismas y en el contexto social y cul- tural concreto. La evaluación vista así es un instrumento de avance hacia la reorientación de los servicios de salud. de tal ma- nera que logren desarrollar y poner en práctica más accio- nes para la prevención de enfermedades y para la promo- ción de la salud. La evaluación paiticipativa es parte del proceso de aprendizaje, de aprender a participar. partici- pando. En este sentido la evaluación debe ser una herra- mienta útil para los municipios y las comunidades en sus 33
  16. 16. PARTICIPACION COMUNITARIA EN SALUD actividades de planificación? La participación social exige lugares de encuentro para la deliberación, la concertación de propuestas y la asignación de compromisos: exige for- mas de relación, de coordinación. de integración‘ exige ca- pacidad para deliberar. dialogar, acordar. El proceso par. ticipativo requiere la constante resolución de conflictos y necesita la formacion e incorporación de actores sociales protagonicos, y requiere del establecimiento de relaciones de reciprocidad. entre ellos. con el fin de alcanzar metas de salud concertadas. En el cuadro ‘l presentamos cinco categorías analíticas para la evaluacion de las experiencias de participación so- cial. evaluar en forma participativa el proceso de parti- cipacion social, pretendemos que la evaluación se convier- ta en parte del proceso de aprendizaje y sea un medio pa- ra fortalecer y dar continuidad a los procesos participati- vos. Esquema de análisis para la evaluación del proceso de participación social en la promoción de 1a sama En esta sección presentamos el esquema de categorias analiticas. las tres primeras se refieren al proceso mismo de participación. La primera de estas categorias se llama extensión porque el objetivo es extender o aumentar el nú- mero de participantes. Es importante convocar cada vez a mas personas para que participen en el análisis de los problemas y la elaboración de planes y acciones para re- solverlos y responder a las necesidades sentidas de la po- blacion. En el diagnóstico y la planificación de actividades deben participar representantes de todas las instituciones 9 La participación social exige lugares de encuentro para la delibera- ción. la concertación de propuestas y la asignación de compromi- sos. exige formas de relacion. de coordinación. de integración; exi- ge capacidad para deliberar, dialogar, acordar. El proceso paryjci. pauvo requiere la constante resolución de conflictos y necesita la formación e incorporación de actores sociales protagonicos, y re- quiere del establecimiento de relaciones de reciprocidad. entre ellos. con el tin de alcanzar metas de salud concertadas. EVALUACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN 1' PROMOCIÓN DE LA SALUD gubemamentales, de todos los sectores y organizaciones comunitarias. Si no están presentes, es necesario pre- guntar por que no. y buscar la manera de convocarios. La segunda categoría se refiere a la intensidad de la participación porque se trata de examinar en que momen- tos participan las personas. en que aspectos de la planifi- cación y la programación participan los representantes de diversos sectores [instituciones gubemamentales), ONG y organizaciones comunitarias. Esto comprende todos los momentos de la programación local participativa: la iden- tificación de problemas y necesidades, la definición de prioridades, la elaboración de planes de acción, la ejecución de las actividades y tareas, el monitoreo y la evalua- ción. Se trata de que las personas participen en cada mo- mento. La tercera categoria se refiere a la modalidad y natura- leza de esta participación, es decir alude al proceso de pla- nificar y programar acciones para la promoción de la sa- lud en forma conjunta. entre personas que representan diversas instituciones y organizaciones comunitarias. “ La cuarta categoría comprende el análisis de la relación entre la extensión, intensidad y modalidad de la participa- ción y el grado de cumplimiento de las metas en salud. A esta categoria le hemos llamado impacto. La quinta categoria la hemos denominado sostenibili- dad y se refiere a la continuidad de los procesos más allá del tiempo de duración de cada proyecto especifico. “ Es- “) La participación social en la promoción de la salud se entiende co- mo la acción de actores sociales con capacidad. habilidad y opor- tunidad para identificar problemas y necesidades. definir priorida- des. y formular y negociar sus propuestas en la perspectiva del de- saiTollo de la salud. la participación comprende las acciones co- lectivas a través de las cuales la población enfrenta los retos de la realidad. identifica y analiza sus problemas, formula y negocia pro- puestas y satisface las necesidades en materia de salud. de una manera deliberada. democrática y concertada. u La sostenibilidad de participación social sérelaciona con la capaci- dad delos actores en la toma de decisiones. el manejo de los recur- sos y la continuidad de los escenarios. la participación social y la equidad se desarrollan en la medida en que se avanza en la cons- trucción de ciudadania y la creación de comunidad. 35 i l l . .
  17. 17. PARTICIPACION COMUNITARIA EN SALUD to tiene que ver con la capacidad de negociar y participar en las decisiones de las personas que participan y de la apertura y acceso que tiene a los lugares y las oportuni- dades para participar. ” Cuadro l Esquema para la evaluación de experiencias de participación social en el desarrollo de la salud Categorías analíticas Variables de análisis - Extensión * Qué actores participan, cuáles no participan y por qué - Intensidad En qué y cómo participan los actores - Modalidad Dinámica y naturaleza del proceso participativo - Impacto Eficacia social en el logro de las metas de salud y en la construcción de ciudadanía y comunidad - Sostenibilidad Fortalecimiento de las capacidades de los participantes para formular y negociar propuestas y continuidad de los procesos participativos k2 La sostenibilidad de la participación social se relaciona con la ca- pacidad de los actores en la toma de decisiones, el manejo de los recursos y la continuidad de los escenarios. La participación social y la equidad se desarrollan en la medida en que se avanza en la construccion de ciudadania y la creación de comunidad. 36 EVALUACIÓN DE L-i PARHCIPACIÓN Y PROMOCIÓV DE LA SALUD La evaluación participativa debe formar parte de las ac- tividades de todo programa. porque es una manera de aprender de las acciones. reconocer los problemas y bus« car la forma de superar las dificultades. Evaluar consiste en hacemos preguntas sobre las actividades, y nos debe ayudar a revisar los procesos y relacionar los resultados con las acciones y los eventos realizados. El seguimiento de la eficiencia y la efectividad de las actividades es una tarea que debemos llevar a cabo en forma cotidiana, como parte del plan de actividades. A continuación presentamos algunos ejemplos de pre- guntas que podrian servir de punto de partida al grupo o equipo encargado de la evaluación participativa. Esms preguntas deberán adaptarse a la realidad local teniendo en cuenta las características concretas de cada programa y de cada experiencia. Dentro de un mismo contexto local las respuestas podrian variar notablemente dependiendo a qué programa, acción o experiencia se responda (por ejemplo: actividades de promoción de salud familiar, sa- neamiento del medio ambiente, educación para la salud en el ámbito escolar. y otras). Es conveniente que las per— sonas (no importa cuál sea su nivel de educación formal) respondan a preguntas directamente relacionadas con una experiencia concreta. en lugar de preguntas de tipo general que no hagan referencia a una actividad y viven- cia especifica. finalmente. téngase en cuenta que no es necesario uti- lizar todas las preguntas que aqui se proponen y que. más allá de adaptarlas a las circunstancias locales. el grupo promotor de la evaluación bien podria decidir trabajar con sólo algunas de ellas y dejar de lado todas las demás. o crear preguntas totalmente nuevas, en las cuales no he- mos pensado al preparar esta guia. Hemos ordenado las preguntas con base en las cinco categorías antes descri- tas (véase cuadro l). así cada uno de estos grupos de pre- guntas tiene en común un cierto tópico o tema.
  18. 18. 13 PARTICIPACION GOMMWTARM EN SALUD l. ¿Quiénes participan, quiénes no y por qué? - Qué nuevos actores sociales se incorporaron al progra- ma o experiencia? ” ¿De dónde han surgdo esos nuevos actores (gupos de bajos ingresos. con poca escolaridad, jóvenes. mujeres, indigenas. otros grupos? - ¿De que’ manera se han incorporado? - ¿Qué tipos de intereses representan? - ¿En qué medida son apoyados por otros actores para lograr sus intereses? - ¿De qué manera la convocatoria institucional limita o favorece la participación de los distintos actores}, ¿lle- ga a todos los interesados? 2. ¿En qué y cómo participan los diversos actores so- ciales? - ¿Cómo participan los distintos actores sociales en ac- ciones de diagnóstico [identificación de problemas y necesidades), elaboración de propuestas, negociación, implementación. auditoria y evaluación? - ¿Qqué actores jugaron un papel principal o protagóni- co. - ¿Qué actores jugaron un papel secundario o fueron ex- cluidos? , ¿por qué? , ¿cómo? - ¿Quiénes han sido tradicionalmente protagónicos y con base en qué? - ¿De qué manera se ha construido esa capacidad de participación? - ¿Qué actores han incrementado (o reducido) su capa- cidad para problematizar, proponer, negociar y ejecu- tati’. ¿por qué, cómo. en qué momentos? Un actor social. es un individuo. grupo, organización o institución. que actua en representacion de sus intereses con el propósito de satisfacerlos. Cada actor cuenta con cierta posición y cantidad de poder. dentro de un contexto de relaciones y sistemas complejos de interacciones, para satisfacer sus intereses (formular y negociar las propuestas de salud) lo cual depende de la capacidad y oportu- nidad que cada actor posee para lograr sus intereses. en relación con la capacidad y oportunidad de otros actores. EVALUACIÓN DE L-i RARTICIPACIOA Y PROMOCION DE ul SALUD ¿En que medida se transforma el trabajo de unos acto- res sociales para facilitar u obstaculizar la participa- ción (capacidad y protagonismo) de nuevos actores? 3. ¿Cuáles han sido las modalidades de la participa- ción? 14 ¿Cuáles han sido las formas de participación de los di- ferentes actores? ¿Qué actores han participado en la detección de pro- blemas y necesidades? ¿Qué actores han participado en la elaboración de pro- puestas? ¿Qué actores han participado en el establecimiento de prioridades? ¿Qué actores han participado en la concertación de ac- ciones y recursos? ¿Qué actores han participado en la planificación? ¿Qué actores han participado en la toma de decisio- nes? ¿Qué actores han participado en el seguimiento de las actividades? 4. ¿Cuál ha sido el efecto de estas experiencias? “ ¿Ha contribuido este proceso a lograr metas de salud propuestas por la comunidad, y a la construcción de una sociedad más democrática? Se considera que la participación en la cogestión del desarrollo de la salud es a la va medio y fin; medio porque en la medida en que nuevos actores participen en el desarrollo de la salud. las metas de salud propuestas serán mas pertinentes y, en consecuencia. debe- rá aumentar la viabilidad e impacto de las acciones para alcanmr- las: fin por cuanto la participación en todas las fases de los proce- sos sociales que promueven el desarrollo de la salud genera bienes- tar. confianza y autoestima entre quienes participan. En conse- cuencia, se evalúa la participación sociahen la cogestión del desa- rrollo de la salud como medio y como fin. examinando la natura- leza de los procesos de participacion social en salud. la continui- dad y maduración de estos procesos y el efecto logrado frente a me- tas de salud. 39
  19. 19. PARHCIPACION couurvrouzm av sum: - ¿Ha contribuido este proceso al desarrollo de capacida- des de formulación de propuestas de la comunidad? ¿De que maneras han contribuido las instituciones a construir capacidad en los actores? - ¿De qué maneras han contribuido las instituciones en abnr escenarios y oportunidades para la maduración y continuidad de los procesos participativos? - ¿Se mejoran las condiciones de los grupos vulnera» bles? . ¿se establecen prioridades por riesgo? - ¿Se logran medidas de protección del ambiente, agua limpia-potable. eliminación de basuras y desechos, áreas Verdes. contaminación del aire? - ¿Se logran pactos sociales por la salud? . ¿se logran ac- ciones intersectoriales y compromisos concertados? ¿De que manera se reconocen y fortalecen los valores de solidaridad y otros valores éticos y morales? 5. ¿Parecen estas experiencias destinadas a ser dura- bles o sostenibles? - ¿Han adquirido los actores capacidades y destrezas pa- ra formular y negociar propuestas que cabría esperar que mantendran en el futuro? - ¿Han adquirido los actores capacidades y destrezas pa- ra participar y tomar decisiones sobre la planificación de actividades? - ¿Han adquirido los actores capacidades y destrezas pa» ra participar en la puesta en práctica y evaluación de los programas? ' ¿Qué tendencias en el tiempo y continuidad de los pro- cesos se observó? . ¿qué avances se han observado ha- cia la institucionalización de procesos concertados, ne- gociados y basados en relaciones de reciprocidad? “ 15 w _ En este trabajo se asume que la participacion social tiene que ver con las relaciones de poder. La intencionalidad de la participación “S31 se Wmlirende en su pmposito estratégco de transformar las re clones sociales. contribuyendo al logro de la equidad y del ble- nestar. Siendo el objeto de estudio la participación social en la ges— "0" CGHJHIIÍa de proyectos y actividades de promoción de la salud entre sector salud y representantes de las organizaciones comuni- 40 EVALLLIKJION DE L-l I{vlRTl('lI’. -(70.‘ l PROMOCION DE L-i >. <Ll‘lJ Por ejemplo: — ¿Los actores ciudadanos tienen oportunidades para in- fluir en las politicas públicas, compromisos y acciones para el bienestar colectivo? — ¿Se mantienen los escenarios y se dieron nuevas opor« tunidades? — ¿Se logra continuidad en los procesos participativos? A ¿Se avanza con la descentralización y el fortalecimien‘ to de los SIIDSrÏIG Guia de preguntas para profundizar en el análisis y la reflexión sobre la participación social en ia pmmoción de la salud En esta sección se presentan sugerencias de preguntas que podrían servir de punto de partida al grupo promotor de la evaluación participativa para promover mayor relle— xión y análisis crítico sobre la participación social en ex- periencias de promoción y desarrollo de la salud. En este caso. hemos agrupado las preguntas en relación con los diferentes momentos o tipos de actividades que suelen presentarse en estas experiencias. a saber: l) de formula- ción o detección del problema (también llamado de proble- tarias. se espera que sea una acción que fortalezca al sector y a la comunidad. le Los procesos de descentralización y dentocrauzacion. en lunto Lransñeran recursos y poder a los niveles locales para el desarrollo de la salud. constituyen una oportunidad para construirle viabili- dad a la participación social. Los sistemas locales de salud animan procesos y acciones sociales en salud en el nivel local. incluyendo. pero no resuingéndose a la prestación de servicios. Los sistemas locales de salud son escenarios de interacción de actores sociales diversos para el desarrollo de la salud quq supone ir más allá de la atención de la enfermedad y enfrentar también la variedad de si- tuaciones que la orignan. El sector tiene que buscar necesaria’ mente aliados para lograrlo. La participación social en la cogestión de la salud adquiere importancia primordial para potenciar esa in- teracción y maximizar sus efectos. 41
  20. 20. PAk-nclntaon anuuumqm EN suyo matización). 2] de formulación de propuestas de acción, 3) de negociación de dichas propuestas y planificación, 4) de ejecución o puesta en práctica de lo negociado y planifica- do, y 5) de evaluación de los logros de metas y más en ge- neral de la experiencia. A continuación presentamos una serie de preguntas guía elaboradas para caracterizar y examinar críticamen- te los momentos del proceso de participación social en la promoción de la salud. Probiematizactïín Llamamos así al momento en el cual un cierto aspecto de la realidad es percibido como no satisfactorio o problemá- tico por algún o algunos actores sociales, quienes reaccio- nan o toman iniciativas. las cuales a su vez ocasionan ac- ciones de otros actores sociales. El momento de proble- matización se refiere entonces a la identificación de un problema, la generación de reacciones y posiciones diver- sas que culmina con el planteamiento de iniciativas. En relación con este primer momento —que de uno modo u otro se presenta como origen de todas las expe- riencias y programas- interesa especialmente interrogar- se acerca de cómo. por que y quiénes perciben aspectos problemáticos en una realidad dada y reaccionan de ma- nera tal que otros actores se ven invitados u obligados a reaccionar. Respecto de este momento interesa poder re- conocer qué actores reaccionan, en representación de cuáles intereses, tomando cuáles posiciones y acciones: y también poder identificar en qué escenarios se desarrolló la problematización y cuáles “reglas del juego‘ definieron la interacción entre los distintos actores sociales en esos escenarios. 17 17 El nivel 1m. es el escenario cultural. histórico, político. geográfi- co, poblacional caracterizado por una dinámica particular de inte- racción de actores sociales internos y externos al sector salud. Es el escenario por excelencia de la participación social para el desa- rrollo de la salud. La participación social en salud. en el ámbito lo- BrhLUACIO/ N‘ DE [A PARTICIPACION Y PROMOCION DE L4 stLUD Se proponen preguntas que identifiquen la situación que da origen al problema (también llamada catalizador. o disparador], definan actores y sus posiciones y caracteri- cen los escenarios. Origen del problema ¿Qué asunto, situación. o evento es identificado como ori- gen del problema? (características. descripción, origen). Acerca de los actores - ¿Qué acontecimientos facilitan la identificación del problema? - ¿Quiénes identifican el problema? - ¿Cómo consiguen que otros actores se interesen o reac- cionen? (canales. mensajes. temas). - ¿Qué actores reaccionan? - ¿Qué posiciones manifiestan los actores que identifican el problema? ¿que posiciones manifiestan los actores que reaccionan? - ¿Qué motivaciones orientan la acción de los diferentes actores? - ¿Qué interacción se da entre los diversos actores socia- les, ya se trate de individuos. grupos, o instituciones? (alianzas, divergencias, divisiones), - ¿Qué iniciativas surgen de este proceso? - ¿Quiénes desarrollan esas iniciativas? , ¿como y por que? - ¿Quiénes continúan en el proceso, quiénes se retiran. quiénes son absorbidos? , ¿cómo y por qué? cal. en tanto tiene como propósito el desarrollo de la salud a tra- vés del logro de metas de salud y bienestar. no se agota en la par- ticipación para la prestación de servicios de salud. Los servicios de salud. en su dimensión de prestadores d atención médica-curad- va. tienden a definirse metas de atención; curación de la enfemte- dad [y extensión de cobertura). El desarrollo de la salud depende mayormente de las acciones preventivas y de promoción de la sa- lud para el logro de las metas de salud que persiguen el mejora- miento de la condiciones sociales y la calidad de vida. 43
  21. 21. PARTICIPACION QTMIJNYFARIA EN SALUD - ¿Quiénes no participan o son excluidos (grupos de ba- jos ingresos. indigenas jóvenes. mujeres)? ¿De qué ma- nera son excluidos (barreras. obstáculos. actitudes, et- cétera) y por qué? Acerca de los escenarios Por escenarios hacemos referencia no solamente a los es- pacios —o lugares de encuentro- donde se dan los dife- rentes momentos de la experiencia que se esta evaluando, sino, y muy especialmente, a las “reglas del juego“ explí- citas o implícitas que definen la interacción de los actores (lnclusión/ exclusión) en los diversos momentos de esa ex- periencia. En consecuencia, se propone una serie de pre- guntas, las cuales deberán replantearse (adaptándolas) en los diferentes momentos (problematización, formula- ción de propuestas. negociación y planificación. etcétera): - ¿Dónde se da la problematización? (en qué institucio- nes. espacios públicos, gobierno local, gobiemo cen- tral. ono, acuerdo intemacional. etcétera). - ¿Cómo es la comunicación entre quienes se ven afecta- dos? (simetria, equidad, diálogo. ..). - ¿Cómo es la comunicación entre quienes representan una posición y su base social de apoyo? - ¿Qué poder tiene cada interlocutor frente a los demás? y ¿que define el poder diferencial de cada actor? - ¿Que representatividad tienen los interlocutores frente a su base social y en qué se fundamenta? - ¿Quiénes son aceptados y quiénes excluidos de los es- cenarios de prohlematización y por que? [grado de apertura). - ¿El origen del escenario es institucional, formal, infor- mal, generado por el evento o existia y era utilizado pa- ra esta función? - ¿En que medida se hallan institucionalizados o no los escenarios de problematización? , ¿existen espacios. hay tradición de hacerlo. quiénes lo hacen? - ¿Tienen poder de decisión quienes se encuentran par- ticipando en los escenarios de deliberación? ; si no, ÜHLIJACIQV DE L- PARTICJPACIÓN Y PROMOCIÓN DE b! SALUD ¿dónde está ese poder y qué poder tienen quienes deli- beran? Fonnulaciórt de propuestas Acerca de los actores Las propuestas son iniciativas desarrolladas a través de un proceso reflexivo y deliberativo. con el propósito de ma- terializarlas. Podria decirse que, mientras una “iniciativa” es la expresión de una intención. una “propuesta” es la presentación concreta de esa intención en forma de una propuesta de acción, actividad, tarea y/ o proyecto para resolver un problema o necesidad. Una propuesta normal- mente responde a unos intereses y perspectivas particula- res. está respaldada por la información necesaria, y es presentada de manera más o menos formalizada pero en definitiva como un plan de acción que resulta viable y cu- yo resultado esperado se explicita en la propuesta en tér- minos de impacto sobre un problema definido (resultados esperados). El plan de acción de una determinada propuesta refle- ja los intereses de los actores que la producen, expresados en cuanto a recursos determinados (conocimientos, habi- lidades, información. personas, fondos, infraestructuras, etcétera) y una particular utilización de los mismos. La oportunidad de elaborar propuestas. negociarlas y materializarlas determina que se dé o no la participación de ciertos actores. Por eso se asume que si algunos acto- res no participan es porque existen obstáculos (estructu- rales o coyunturales, ya sea de carácter politico, económi- co. social, cultural) que les impiden desarrollar sus pro- pias propuestas (y también que aquellos otros que usual- mente las desarrollan se ven favorecidos por ciertas ven- tajas). La capacidad de desarrollar propuestas concede a los actores que las formulan poder sobre los bienes y re- cursos involucrados. Aquellos actores sociales que sí par- ticipan tienden a definir reglas y requisitos para la elabo- ración de propuestas que los favorecen, mientras ponen a 45
  22. 22. PARTICIPACION COMUNITARIA DV SALUD quienes no participan en desventaja. Es decir, los exclu- yen o limitan en su panicipación y afectan su posibilidad de proponer. Tanto el contenido como la forma y la expresión de las propuestas dan legitimidad a su vez a la participación de unos y excluye o limita a otros. Tiempo, capacidad técni- ca. metodología de presentación, legislación. recursos económicos. son ejemplos de esto. En última instancia, el derecho de desarrollar propuestas queda en los actores con poder legitimo para hacerlo. y quienes no participan en su elaboración autónoma asumen su incapacidad y su posición dependiente. Los que no tienen propuestas par- ticipan en la negociación de las de otros actores. La participación social se da en la medida en que nue- vos actores adquieren y asumen su capacidad para elabo- rar sus propias propuestas y consiguen los recursos ne- cesarios para llevar a cabo sus objetivos. Por esto conce- bimos que organización y capacitación son actividades clave para la promoción de procesos de participación so- cial. Por todo lo expuesto resulta sumamente importante identificar que actores participan en la elaboración de propuestas y en qué forma lo hacen (ventajas y recursos) como reflexionar sobre quiénes no lo hacen y cuáles son los obstáculos que los detienen o limitan. - ¿Quiénes elaboran o formulan propuestas? ¿institu- ciones, grupos de ciudadanos, individuos, mixtas? - ¿Quiénes de los afectados no desarrollan propuestas y por qué? - ¿Desarrollan propuestas los ciudadanos o grupos de ellos? - ¿Quiénes desarrollan las propuestas ciudadanas? - ¿Cómo son los procesos de deliberación, reflexión, e in- vestigación para la elaboración de las propuestas ciu- dadanas? - ¿Qué obstáculos y desventajas encuentran los actores ciudadanos para desarrollar propuestas frente a los actores institucionales? - ¿Qué ventajas encuentran los actores ciudadanos pa- EK-EUACION DE L-t PARHCIRÁCIÜN l’ PROMOCION DE L-l SALUD ra desarrollar sus propuestas frente a los actores insti- tucionales? - ¿Cuáles dificultades se superaron y cuáles no? . ¿por quéï’. ¿cómo? - ¿Cuál fue la relación con los demás actores del proce- so durante la elaboración de propuestas? ¿obstaculi- zación. exclusión, apoyo, manipulación, etcétera? Con- cretamente, ¿de que manera y sobre que aspectos se ejerció esta interacción? - ¿Qué actores institucionales elaboraron propuestas? - ¿Cómo fue el proceso de desarrollo de propuestas ins- titucionales? - ¿Ventajas y desventajas para actores institucionales en el desarrollo de propuestas? (legales. económicas, polí- ticas, tiempo, capacidad. información, experiencia. tra- dición, autoestima). - ¿Papel y relación de la ciudadanía en la elaboración de propuestas institucionales? (¿en qué momento y para qué fueron involucrados’). » ¿Cómo se define la viabilidad de las diferentes propues- tas? - ¿Qué papel se le da a los demás actores sociales en las diferentes propuestas? (papel de instituciones en pro- puestas ciudadanas y papel ciudadano en propuestas institucionales etcétera). - ¿Qué relación existe entre los intereses de los diversos actores sociales y las diversas propuestas que surgen? - ¿Qué relación existe entre el poder de los diferentes ac- tores sociales, el desarrollo de propuestas y la viabili- dad de las mismas? - ¿Qué diferencias y similitudes (ventajas y desventajas) existen entre los enfoques al problema de salud de las propuestas ciudadanas y las institucionales? ¿a qué se deben estas diferencias y Concordancias? Acerca de los escenarios ‘ Las preguntas para reflexionar se deben enfocar al mo- mento de la problematización y las propuestas. de modo que permitan conocer en qué medida los escenarios dc los
  23. 23. PARTICIPACION COMDWTTARH EN SALUD procesos participativos para la cogestión del desarrollo de la salud se establecen (o no). y sobre las “reglas del juego" para conocer de que éstas facilitan (u obstaculizan) el de- sarrollo de la participación social. Las áreas para exarní- nar incluyen: — Relaciones e interacción entre los actores. — Poder de decisión de personas de la comunidad fren- te a los actores institucionales. -— Representatividad de los actores y contacto con sus bases sociales. — Comunicación. — Grado de institucionalización de los procesos. — Apertura a participación. Negociación En el proceso de negociación se concilian puntos de vista divergentes (expresados en las diferentes propuestas] y se dirimen conflictos. La negociación se realiza en eventos de interacción entre actores y se orienta a lograr acuerdos, pactar o convenir: metas. compromisos y responsabilida- des de los actores en terminos de aportes y actividades necesarias para ejecutar las propuestas acordadas, con- trolar y evaluar las acciones. y lograr las metas. La negociación deberia ser un proceso que excluya la imposición de puntos de vista y tienda a igualar condicio- nes entre los actores que negocian. Esto significaría que, a pesar de las desigualdades en las relaciones sociales. los actores se equilibrarian en el proceso de negociación. Los representantes de actores sociales e instituciona- les que negocian. ademas de poder decisorio. deberían ser representativos de sus bases sociales o matrices institu- cionales. Esto significa que deberían estar sustentados y legitimados por grupos de interés o por instituciones. ENRLUACIÓN DE LA PARTICIPACION Y PROMOCION DE L4 SQLUD En este caso. las interrogantes irían dirigidas a develar la dinámica y relaciones entre actores en la convocatoria, la deliberación y la decisión sobre los proyectos. acciones. actividades. recursos y compromisos para lograr las me- tas en salud y desarrollo. - ¿Se desarrollaron o no procesos de negociación? ¿en- tre quiénes? ! ¿por que? , ¿cómo? - ¿Cuál fue el origen de estos procesos? ¿quiénes convo- caron‘? , ¿cómo‘? . ¿por que’? ¿para que? - ¿Qué factores interfirieron o facilitaron los procesos de convocatoriaí’. ¿que obstáculos fueron superados y có- mo? . ¿cuales no fueron superados y por qué? - ¿Quiénes participaron y quiénes no participaron en el proceso de negociación? ¿bajo que condiciones? ¿en representación de que intereses? - Identificar los actores en los procesos de negociación: Institucionales. ¿en representación del Estadoï’, ¿oNG? . ¿grupos económicos? ¿ciudadanos? ¿individuos? ¿organizaciones ciudadanas'? . ¿agentes externos? ¿or- ganizaciones intemacionales? Reflexionar sobre el ori- gen, intereses y las expectativas de cada participante. - ¿Cómo se desarrolla el proceso de deliberacióní’. ¿quié- nes deliberan, cuál es la relación de poder entre ellos? _ ¿cómo se manifiesta su poder (manejo de la palabra, cargo que ocupan, clase social, documentación, cono- cimientos, recursos)? . ¿qué peso especifico ejerce cada actor o negociador? ¿cómo y por que? - En el balance final. ¿qué posiciones ganan, cuáles son derrotadas? . ¿cómo y por quéï’: o ¿la decisión final re- fleja una propuesta concertada por todas las partes? , ¿cómo y por qué? - ¿El proceso de negociación es continuo o discontinuo? . ¿cambian o permanecen actores. participantes y los es- cenarios? ¿cambian o persisten las propuestas y te- mas objeto de deliberación? ¿cómo yppor que’? - ¿Cuáles son los resultados de] proceso? . ¿se toman de- También deberian mantenerse interconectados a sus gru- pos soclales o institucionales mediante procedimientos de CÏSÏOWÏSÏ ¿Se establecen 1' esPiïnsïlbiüdíïdes- COWPTO‘ consulta y comunicación durante el proceso de negocia— ¡W503- ¡‘POTWSÏÏ ¿Se PTÜPOUC“ 0 "0 TESPUCSÏÍiS 3 ¡a P70‘ ción. blemática que suscita la situación—problema? , ¿se defi- 48 49
  24. 24. PARTICIPACIÓN a)MUNH'ARb EV SALUD nen mecanismos de seguimiento, monitoreo y evalua- ción concertados y recíprocas o no? ¿por qué y cómo? - ¿Qué relación guarda el resultado del proceso de nego- ciación con el poder de los diversos actores sociales afectados e interesados en la situación problema desde la problematización y proposición? . ¿y que relación en- tre el resultado y la percepción de la necesidad desde las diversas perspectivas de los distintos actores invo- lucrados? ; es decir. ¿que perspectiva tuvo en última instancia más o menos peso. por qué y cómo? Ademas de este tipo de preguntas que tienden a reve- lar la dinámica del proceso de negociación (en sus mo- mentos de convocatoria. deliberativos y de decisión) se de- ben formular preguntas sobre la relación entre los resul- tados de la negociación con los escenarios. adaptadas se- gún se han planteado en los demás momentos para reve- lar los espacios y reglas del juego. Ejecución Una vez definidas las soluciones. compromisos. responsa- bilidades y actividades por parte de los diferentes actores [bien sea a través de los momentos especificados aniba o no). se desarrolla una serie de actividades en detemiina- dos espacios por actores (o por individuos o grupos en su representación) para materializar lo decidido. Se trata de examinar si estos procesos corresponden con voluntades cogestivas. recíprocas y solidarias. y si responden a la ne- gociación concertada. Se observa y analiza la interacción de actores sociales en el proceso mismo de ejecución de soluciones: si. por ejemplo. los actores ciudadanos han participado durante todo el proceso y la ejecución es una materialización compartida de decisiones negociadas. Se anima la reflexión para reforzar aspectos que facilitan y evitan obstáculos. Igualmente se trata de observar el balance entre poder y responsabilidad, en los diversos actores durante la eje- cución. Quiénes hacen seguimiento. que papel le corres- EVALUACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD ponde a cada uno, quiénes deciden, quién evalúa y cómo. quienes manejan los recursos y aportes y cómo han sido definidos estos papeles. Por último. se trata de reflexionar sobre la ejecución de una determinada solución frente al proceso de definir y priorizar la problematización inicial para reconocer en qué medida se responde a dicha problemática. ¿A que visió- n(es) del (los) problema(s) se da respuesta? En el queha- cer decidido, ¿se logra un balance recíproco entre pro- puestas y perspectivas ciudadanas e institucionales. o no? y por que’. Esta reflexión pen-mite evaluar en última instancia la relación entre el efecto y la viabilidad de una actividad (desarrollo de la salud) en relación con la incor- poración (cogestión) o exclusión de diversos intereses y perspectivas. También permite reflexionar sobre la contri- bución de la participación social al logro de las metas de salud. - ¿Qué planes fueron ejecutados? - ¿Qué compromisos. aportes, responsabilidades y me- tas fueron definidos? - ¿Qué acciones incluye la ejecución y quiénes las ejecu- tan? - ¿Qué actores sociales participaron en los diversos com- ponentes de la ejecución y cuáles son las diferencias entre sus responsabilidades y obligaciones? ¿por qué? - ¿Qué actores están ausentes del proceso de ejecución y por qué? , (¿qué relaciones existen entre los diversos actores afectados. durante el proceso de ejecución y a qué se deben? ) - ¿Qué aportes, compromisos, responsabilidades asume cada actor? - ¿Qué de lo propuesto o negociado se ejecuta y por qué o por que no? - ¿Quién o quiénes hacen el seguimiento y la evaluación y a que actores sociales representan? - ¿Qué acciones planeadas se realizan‘y cuáles no? ¿Por qué? ¿Qué acciones logran lo propuesto y cuáles no. ¿por que?
  25. 25. PARTICJPACIQV cosruNrrARr-i ¿v situa Las interrogantes en relación con los escenarios se pueden adoptar siguiendo las preguntas guía propuestas para los actores. Evaluación Recomendamos evaluar la dinámica de la participación social en salud en su intensidad (en qué participan y se fifjafmlaïqp Capacidades de actores sociales), en su ex. sron (quien participa, quien no participa y por que; y en que medida se da la incorporación de nuevos actores a 105 P7006505]. y en su modalidad (cómo es la dinámica y naturaleza del proceso participativo)” ¡merma especialmente analizar y reflexionar sobre el grado de sostenibilidad (es decir duración mas alla del PT°Y€CÍ° 0 P7093111?! especifico) de los procesos participa- ziisgosrïjqrlifle manera se construyó la capacidad y propi- denïí g“ 13W‘) e“ ¡'35 Pamlïlpatites. cuáles son las ten- as e“ e “¿mp0. la maduración y la continuidad de los procesos. También es indispensable analizar crítica- Sïilílate 3; reflexionar sobre la eficacia social del proceso y re ación entre dicha maduración y el ílnpacto en e] logro de las metas de salud. Cuáles son los factores deter- minantes de 105 procesos participativos y cuáles las “cla- ves” que explican su dinamica. sostenibilidad y eficacia. Se trata en este momento ¿de interrogar los procesos participativos en relación con distintos momentos de su giïestarïollo, con el fin de observar si en la experiencia con. a se trans orman las relaciones y actividades sociales 18 Li participación social es una manera de realizar la gestión con. lllnla de la salud; implica la intervención no únicamente de las ins- tl sanitaria . . ciïïdïzgïos d l S y del personal de salud Sino tambien de los A , e as organizaciones, de la administración municipal Y de los diferentes sectores, en tanto actores sociales del bienestar L! cogestión de la salud implica la intervención de todos ellos en el diagnostico de la situación. la elaboración de propuestas la asig- nación de prioridades, la concertación de responsabilidades y au di ' ' v ¿ra de 3:1 cumplimiento, desde las particularidades de cada uno . que 81m0 tenga que perder su autonomia. 52 EVALUAGÓV DE‘ LA R-¡RTICIPACIQV Y PROMOCIÓN DE L-i SALUD alrededor del desarrollo de la salud hacia la cogestión par- ticipativa. Se trata también de descubrir la relación que existe entre la maduración de procesos participativos y el impacto y viabilidad de soluciones a problemas del desa- rrollo de la salud. Las preguntas esenciales se refieren a los avances lo- grados en la construcción de ciudadania y en la creación de comunidad para la cogestión del desarrollo de la salud. También se dirigen a conocer el efecto que han tenido es- tos procesos en el desarrollo de la salud (metas de salud). Las preguntas concretas hacen un corte en el tiempo para revisar todos los momentos de una experiencia dada, desde la problematización hasta la ejecución, con el fin de reconocer los factores detenninantes en su dinámica (in- tensidad, extensión y modalidad). sostenibilidad y eficacia social y evaluar su influencia sobre la totalidad del proce- so participativo. La utilización de esms preguntas penni— tirán además hacer un análisis comparativo con otras ex- periencias. La evaluación necesariamente incluye la reflexión so- bre cual es la dinámica y movimiento de los procesos par- ticipativos. ¿Cómo cambian los escenarios. actores y pro- cesos, como se desarrollan los conflictos? ¿qué obstacu- los persisten y cuales se superan? Por ello es necesario te- ner un analisis de la situación inicial. y llevar un segui- miento para recuperar sistemáticamente el saber sobre los cambios que se dan en los procesos participativos de modo que se pueda aprender de las experiencias. Es fundamental hacer interrogantes que permitan ela- borar un referente inicial (punto de partida) frente al cual puedan compararse los progresos de la participación so- cial y sus logros frente a la salud. Este proceso debe per- mitir que la evaluación contribuya a definir referentes fi- nales concretos para cada realidad y experiencia. como metas a ser alcanzadas. ¿Cuáles eran las condiciones, relaciohes, presupuestos básicos frente a la participación social para la coges- tión del desarrollo de la salud en el momento en que se inicia el proceso que se evalúa? [pacto social inicial) un w
  26. 26. PARTÏCIPACION COMUNITARIA EN SALUD - ¿Qué condiciones, relaciones. presupuestos básicos para la cogestión del desarrollo de la salud deberian ser alcanzados por este proceso? ElHIUACIOX DE ¡.4 nmncuaacion‘ Y Hzoiiocloiv DE Li SALUD ce o retroceda? (coyunturas políticas, desgaste ciuda- dano. líderes con determinadas capacidades. habilidad de negociación, respaldo ciudadano. legislación. cono- cimientos e información pertinentes y disponibles. re- cursos económicos, etcétera). Dinámica en témiinos de intensidad 2. ¿Cuál ha sido el peso específico. en última instancia. de 1_ ¿Qué actores 509131.35 han smc protafimcos en fl p“, estos detenninantes en el desarrollo y evolución de un ceso? y ¿por qué? . (¿quiénes han sido tradicionalmen- te protagónicos y con base en qué? quiénes se incorpo- ran como actores nuevos? etcétera) . ¿Qué actores han jugado un papel secundario o han quedado excluidos? ¿por qué? . ¿como? . ¿Quiénes han incrementado (o reducido) su capacidad para problematizar, proponer. negociar y ejocutarïr’, determinado proceso? Priorización de los factores. ac- tores, hechos que más capacidad tienen en un momen- to dado para impulsar o detener un proceso (tradicio- nes. cultura. represión. poder económico. facilitadores etcétera). . ¿Cómo cambiar los determinantes (qué funciona. qué no funciona y por que) de manera que se superen obs- táculos progresivamente y se avance en el sentido de la cogestión para el desarrollo de la salud? . ¿Qué estrate- gias (viabilidad e impacto) pueden proponerse, con ba- se en la experiencia. para superar limitantes? ¿por qué, cómo. en que‘ momentos? 4. ¿En que medida se ha transformado el quehacer de unos actores sociales para facilitar (u obstaculizar) la participación (capacidad y protagonismo) de nuevos actores? Sostenibilidad Dinámica en términos de extensión _ _ _ , _ l. ¿Se avanza estableciendo [mstitucionalizandm procesos concertados, negociados? ¿cómo asi o por que no? (por ejemplo. ¿Consiguen los actores ciudadanos poder (de- recho) para influenciar en las políticas públicas. y en la defunción de metas. responsabilidades. compromisos y acciones de salud y para el bienestar colectivo? ) l. ¿Qué nuevos actores han venido incorporándose con capacidad y protagonismo a la cogestión del desarrollo | de la salud? . ¿de dónde surgen (ciudadanos, margina- dos)? . ¿de que manera? ¿qué intereses representan? ¿qué capacidades han adquirido para realizados? ¿en qué medida son apoyados por otros actores para reali- zar sus intereses? 2. En la medida en que se extiende (o restringe el núme- ro de actores sociales. ¿cómo se modifican las relacio- nes entre ellos en los diversos momentos de procesos para el desarrollo de la salud? Eficacia social l. ¿En que medida se ha logrado que quienes no partici- paban o no lo hacían suficientemente en la cogestión del desarrollo de su salud participen? ¿quiénes son'? , ¿en que participan? ¿que poder (peso) han adquirido? 2. ¿Qué relación tiene el incremento de la participación con el impacto y la viabilidad de propuestas para resol- ver problemas de salud? ‘ Dinámica en témiinos de modalidad l. En cada momento. en el corte de un proceso en el tiem- po. y en su evolución y evaluación a lo largo de un pe- riodo histórico, ¿Qué "claves" (factores determinantes) han condicionado el que un proceso participativo avan-
  27. 27. PARÏTCIPACIÓN COMUNITARM EN SALUD Bibliografia Acchini de Martinez, C. (1991). La participación popular como politica social del Estado, La Paz, Bolivia, Univer- sidad Mayor de San Andrés. Carrera de Trabajo Social, Artes Gráficas Potosí. Agudelo. C. A. (1983). “Community participation in health activities: some concepts and appraisal criteria“, Bull. Panamerican American Health Organization, vol. 17, no. 4, pp. 375-386. Barrenechea C. Bonino M. . Celiberti A. . Ciganda E. . Eche- nique E. . Echenique L. (1993). Acción y participación oomwiitaria en salud, Montevideo, Uruguay. Nordan Comunidad. Bhatanagar, B. , y A. C. Williams (1992). “Participatory De- velopment and The World Bank’. World Bank Discus- sion Papers, no. 183, Washington. D. C., The World Bank. Bolivia (1994). “Ley de Participación Popular‘, Gaceta Ofi- cial de Bolivia. La Paz, Ley no. 1551, 21 de abril. , _ . (1994). “Reglamento de la Ley de Participación Popular, Decreto Supremo no. 23813", Gaceta Oficial de Bolivia. La Paz, l de julio. , , (i994) “Reglamento de las Organizaciones Te- rritoriales de Base", Gaceta Oficial de Bolivia. 9 de sep- tiembre i994. Decreto Supremo no. 23858, año XX- XIV. no. 1848, la Paz, Bolivia, 13 de septiembre. , (1994). Participación Popular: Infomte del Grupo Consultivo, Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente, Secretaria Nacional de Participación Popu- lar. República de Bolivia, noviembre, 56 BHLLIACION DE L-l RQRHCUHCION Y PROMOCIÓN DE Li SÁLUD Brownlea. A. (1987). “Participation: myths. realities and prognosis", Soc. Sci. Med, vol. 25, no. 6. pp. 605-614. CiDES-UMSA, “Participación Popular: Certezas e Incertidum- bres“, Postgrado en Ciencias del Desarrollo, Memoria de Seminarios, no. 1. La Paz. Bolivia, 1994. CPHA (1986), Ottawa Charter for Health Promotion. The Mo- ve Towards a New Public Health, An lntemational Con- ference sponsored by The World Health Organization, Health and Welfare Canada and The Canadian Public Health Association. Colegio_de Médicos y Cirujanos (1990), Memoria del Primer Seminario Nacional sobre la Participacion Social en los Sistemas Locales de Salud. San José, Costa Rica. De- partamento de Trabajo Social, Ministerio de Salud. De Roux, G. (1993). ‘Participación y cogestión de la sa- lud". Educ. Med. Salud. vol. 27, no. l, pp. 50-60. PAHO. Feuerstein. M. T. (1986), Partners in Evaluation. Evaluating Community Programs with Partícipants, Londres, TALC- MacMillan, Freire. P. (1973), Educación como práctica de libertad. Mé- xico, Siglo XX]. . Educación y concientización México, Siglo XXI. F tieden, T. y R. Garfield. (1987), “Popular Participation in Health in Nicaragua", Health Policy and Planning, vol. 2. no. 2. pp. 162-170. Gamboa, Miryam V. (1993). “Perfil Comunitario de Salud". Procesos de Investigación-Acción Participativa. Equipo de Salud. Secretaria Nacional de Salud. Secretaria Re- gional de Salud de Tupiza, La Paz, Bolivia, OPS/ OMS. Garcia Viveros, M. y Maria Teresa Cerqueira (1993), Parti- cipacion social y educación para la salud, Memorias del 57

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