1
PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO
INTEGRAL DE GESTIÓN EN SALUD EN EL
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
...
2
"El humanismo no es un lujo ni un refinamiento de estudiosos
que tienen tiempo para gastarlo en frivolidades disfrazadas...
3
Agradecemos la colaboración del personal administrativo, directivo y de salud, en el
diseño de esta propuesta, así como ...
4
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ÍNDICE
ÍNDICE..............................................................................................................
6
Los órganos directivos y de gobierno en el ISSSTESON......................................................157
Subdirecci...
7
Grupos de Ayuda Mutua .............................................................................................395
E...
8
Clínica de Planificación Familiar .........................................................................................
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ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico I-1. Elementos en la noción de modelo de atención a la salud.
Gráfico I-2. El sistema “real” ...
10
Gráfico III-7. Índice de Desarrollo Humano en municipios de Sonora y lugar nacional, 2005.
Gráfico III-8. Tipo de vivie...
11
Gráfico III-25. Detecciones de sobrepeso y obesidad realizadas en derechohabientes
trabajadores, Programa Es Tiempo Cuí...
12
Gráfico III-45. Distribución de padres por tipo de derechohabiencia y organismo que
proporciona la afiliación, ISSSTESO...
13
Gráfico IV-19. Recursos Asignados por áreas en el ISSSTESON, 2005-2009.
Gráfico IV-20. Relación entre compra directa de...
14
Gráfico IV-41. Consultas por cada mil derechohabientes por municipio en ISSSTESON,
Sonora, 2010.
Gráfico IV-42. Consult...
15
Gráfico V-11. Percepciones negativas de los usuarios por servicio, MIGS-2011.
Gráfico V-12. Índice de satisfacción por ...
16
Gráfico V-32. Distribución de problemas identificados en entrevistas con personal
ISSSTESON, 2011.
Gráfico V-33. Proble...
17
Gráfico VI-17. Etiquetas diagnósticas y problemas de Enfermería.
Gráfico VI-18. Algunas guías de práctica clínica de in...
18
Gráfico VI-40. Estudios radiológicos en el primer nivel de atención en el ISSSTESON.
Gráfico VI-41. Estudios de ultraso...
19
Gráfico VI-64. Guía de alimentación en Clínica de Nutrición y Obesidad.
Gráfico VI-65. Personal y horarios en la Clínic...
20
Gráfico VII-15. Actividades de problematización en capacitación permanente.
Gráfico VII-16. Sistema de Gestión Informát...
21
SIGLAS y ACRÓNIMOS
AA Alcohólicos Anónimos
ACV Accidente Cerebro-Vascular
ADA American Dental Association
ADA American ...
22
CVF Capacidad Vital Forzada
DALE Esperanza de Vida Ajustada a la Discapacidad
DALY Años de Vida Ajustados a la Discapac...
23
IESS Institutos Estatales de Seguridad Social
IFAI Instituto Federal de Acceso a la Información y Protección de Datos
I...
24
PES Planificación Estratégica Situacional
PIC Plan Integral de Calidad
PLACE Planes de cuidado de enfermería
PNS Progra...
25
TCA Trastornos de la Conducta Alimentaria
TCL Gestión de Calidad Total
TENS Estimulación Eléctrica Transcutánea
TG Trig...
26
27
LISTADO DE ANEXOS EN CD-Rom
Carpeta I. Índice de Anexos.
Carpeta II. Propuesta y convenio ISSSTESON-COLSON.
Carpeta III...
28
V.9 Seminario taller "Ciencia y arte de las encuestas en salud"
V.10 Seminario Dr. Hugo Spinelli Pensar en Salud
Carpet...
29
INTRODUCCIÓN
El presente documento constituye una propuesta dirigida a reorganizar la forma en
que el Instituto de Segu...
30
que se expresan en tipos de interacción entre personal y usuarios, y también en
otros factores, que incluyen el estilo ...
31
introduce elementos teóricos sobre la organización de la atención médica en los
actuales sistemas de salud, su devenir ...
32
Estos planteamientos fueron muy útiles para abordar el paradigma que sustenta
cada modelo de atención, así como las var...
33
CAPÍTULO I. MODELOS DE ATENCIÓN, SERVICIOS DE SALUD Y
SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL
Modelos de atención a la salud
¿Qué ...
34
que son pertinentes para el diagnóstico y la curación. Existen varios modelos de
atención a la salud y cada uno funcion...
35
Gráfico I-1
Elementos en la noción de modelo de atención a la salud
Fuente: Elaboración propia
El hecho de que existan ...
36
Aspectos paradigmáticos en los modelos de atención
Un modelo constituye un planteamiento abstracto que está fundamentad...
37
las instituciones de salud y seguridad social, pues cada una dispone de una cartera de
servicios muy diferenciada, aunq...
38
especialidades, los rasgos cruciales del modelo biomédico descansan en la
importancia que tiene el tercer nivel y la pr...
39
físico y biológico.8
A cambio, promueve procedimientos diagnósticos y terapéuticos
que no mejoran necesariamente la cal...
40
paramédica, que se pueden ejercer al margen de la supervisión médica,
configurando redes sociales informales.11 La aten...
41
la responsabilidad del individuo y la sociedad, paradigma que pueden o no
compartir los practicantes de los distintos m...
42
de autoayuda se emplea de forma diferenciada para referirse a iniciativas sociales
que operan entre iguales o en condic...
43
El modelo de autoatención incluye las prácticas domésticas de prevención,
higiene y cuidado de la salud, como en caso d...
44
Gráfico I-2
El sistema “real” de atención en las sociedades contemporáneas
Fuente: Elaboración propia.
La crisis del mo...
Propuesta  para implementar un Modelo Integral de Gestión en Salud en el ISSSTESON.
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  1. 1. 1 PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO INTEGRAL DE GESTIÓN EN SALUD EN EL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO DE SONORA [ISSSTESON] INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN Jesús Armando Haro Encinas (Director), J. Rubén Calderón Ortiz, Ricardo Freydig Encinas, Ramón Alberto Jorquera Limón, Lucero Aída Juárez Herrera, Lourdes Betina Minjarez Sosa, Juan Enrique Ramos Salas, Alejandro Sandoval Cota, Manuel Velasco Contreras. Hermosillo, Sonora, México, 2013 El Colegio de Sonora, Centro de Estudios en Salud y Sociedad.
  2. 2. 2 "El humanismo no es un lujo ni un refinamiento de estudiosos que tienen tiempo para gastarlo en frivolidades disfrazadas de satisfacciones espirituales. Humanismo quiere decir cultura, comprensión del hombre en sus aspiraciones y miserias; 'Valoración de lo que es bueno, lo que es bello y lo que es justo en la vida; fijación de las normas que rigen nuestro mundo interior; afán de superación que nos lleva como en la frase del filósofo, a "igualar la vida con el pensamiento". Esa es la finalidad del humanismo, el hacernos cultos. La ciencia es otra cosa; nos hace fuertes, pero no mejores…”. ". Dr. Ignacio Chávez
  3. 3. 3 Agradecemos la colaboración del personal administrativo, directivo y de salud, en el diseño de esta propuesta, así como a los derechohabientes del ISSSTESON que participaron como informantes. Así mismo, a quienes fungieron como colaboradores en distintos momentos de recopilación y análisis de información: Isidro Ávila, Gustavo Domínguez, Jesús Gerardo Mada, Alberto Noriega, por parte de ISSSTESON. A Bettina Anhelí Valdez Minjarez, Nydia Carolina Mariscal Valenzuela, Daniela Sánchez y Ana Melissa Valenzuela, quienes colaboraron en el equipo de investigación con actividades de campo y gabinete; Graciela García Gómez, en apoyo secretarial y Verónica Larios Félix, en apoyos múltiples. A Delia Guadalupe Lozada Reyes, Brianda Arámburo Vázquez, Dulce Carolina Ramírez Domínguez, Edith Alejandra Hernández Castro, Faviola Acosta López, Francisco Barrera Barrios, Karla Edith Robles Chavarría, Laura Elizabeth Pérez Meza, Matilde Barajas Leos y Paola Ivonne López Alonso, estudiantes de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Sonora, por su apoyo en el levantamiento de la encuesta.
  4. 4. 4
  5. 5. 5 ÍNDICE ÍNDICE..............................................................................................................5 ÍNDICE DE GRÁFICOS.......................................................................................9 SIGLAS y ACRÓNIMOS.................................................................................... 21 LISTADO DE ANEXOS EN CD-Rom..................................................................27 INTRODUCCIÓN...............................................................................................29 CAPÍTULO I. MODELOS DE ATENCIÓN, SERVICIOS DE SALUD Y SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL...........................................................................................33 Modelos de atención a la salud ........................................................................33 Aspectos paradigmáticos en los modelos de atención.................................................36 El modelo biomédico y sus variantes............................................................................37 Otros modelos de atención en situación de pluralismo médico ..................................40 La crisis del modelo de atención...................................................................................44 Aspectos institucionales................................................................................................46 Aspectos organizacionales ............................................................................................47 Atención Primaria a la Salud .........................................................................................48 Prevención y promoción a la salud ...............................................................................52 El enfoque epidemiológico y la epidemiología sociocultural........................................57 Sistemas de salud y seguridad social ............................................................................61 La seguridad social y el sistema de salud en México ....................................................66 Organizaciones sanitarias..............................................................................................73 Desafíos actuales para el modelo vigente de atención a la salud ................................76 CAPÍTULO II. INDAGAR LOS PROCESOS Y LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN: METODOLOGÍA Y ESTRATEGIAS DE ABORDAJE EN EL PROYECTO MIGS .........79 Investigación evaluativa y triangulación de métodos...................................................79 Estrategias metodológicas en el proyecto MIGS ..........................................................82 CAPÍTULO III. EL PERFIL DE SALUD EN SONORA Y EN LOS DERECHOHABIENTES DEL ISSSTESON...................................................................................................93 El contexto sonorense y los derechohabientes del ISSSTESON: retos y perspectivas..93 El perfil sociodemográfico.............................................................................................97 El perfil epidemiológico...............................................................................................111 La atención a la salud en Sonora.................................................................................127 Derechohabiencia e institución en el ISSSTESON .......................................................131 CAPÍTULO IV. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LA ATENCIÓN A LA SALUD EN EL ISSSTESON .................................................................................................... 151 El ISSSTESON: una institución estatal de seguridad social..........................................151 Estructura organizacional y de servicios .....................................................................157
  6. 6. 6 Los órganos directivos y de gobierno en el ISSSTESON......................................................157 Subdirección de Servicios Administrativos.........................................................................165 Subdirección de Prestaciones Económicas y Sociales........................................................168 Fondo de Vivienda de los Trabajadores al Servicios del Estado de Sonora .......................170 Subdirección de Finanzas ...................................................................................................171 Subdirección de Servicios Médicos ....................................................................................173 Infraestructura física, financiera y de recursos humanos..................................................180 Recursos humanos en el ISSSTESON ..................................................................................180 Infraestructura física...........................................................................................................183 Recursos financieros...........................................................................................................185 La prestación de servicios de salud en el ISSSTESON.........................................................191 Patrones de uso de los servicios de salud ..........................................................................213 CAPÍTULO V. LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN A LA SALUD EN EL ISSSTESON...227 Calidad de la atención percibida por el derechohabiente .................................................227 Opinión de los derechohabientes según estrategias cualitativas......................................243 Servicios preventivos en el ISSSTESON...............................................................................258 Calidad técnica en la atención: la evaluación del expediente clínico ................................263 Calidad Organizacional en el ISSSTESON............................................................................270 CAPÍTULO VI. LA PROPUESTA DE UN MODELO INTEGRAL DE GESTION EN SALUD EN ISSSTESON.......................................................................................307 El Modelo Integral de Gestión en Salud [MIGS].................................................................307 El modelo actual de atención y gestión institucional en el ISSSTESON..............................308 El nuevo modelo de atención.............................................................................................314 El enfoque integral en salud como eje conceptual ............................................................316 Enfoque Biopsicosocial.......................................................................................................321 El Primer nivel de atención en el nuevo modelo................................................................341 Medicina de primer contacto, atención primaria y medicina familiar ..............................341 Medicina familiar como primer nivel de atención .............................................................346 Recepción del derechohabiente.........................................................................................350 Centro de Atención Programada........................................................................................351 La sectorización y los Centros Integrales de Atención a la Salud [CIAS] ............................352 La consulta externa en el primer nivel ...............................................................................357 El Equipo de Salud Familiar ................................................................................................358 El médico en el primer nivel...............................................................................................363 Enfermería de familia .........................................................................................................365 Auxiliares de Enfermería ....................................................................................................376 Expediente Clínico Electrónico ...........................................................................................379 Guías de Práctica Clínica.....................................................................................................381 El familiograma como instrumento clínico.........................................................................386 Ecomapa .............................................................................................................................389 APGAR Familiar...................................................................................................................391 Acontecimientos Vitales Estresantes .................................................................................392 Visitas domiciliarias ............................................................................................................394
  7. 7. 7 Grupos de Ayuda Mutua .............................................................................................395 Es Tiempo Cuídate en las Etapas de la Vida.....................................................398 Programas preventivos integrados en salud...............................................................398 La Cartilla de Salud del Derechohabiente ISSSTESON.................................................406 Es Tiempo Cuídate en los bebés y los niños................................................................408 Prevención en los menores de edad...........................................................................413 Acciones preventivas en la etapa adolescente...........................................................415 Prevención en la edad adulta......................................................................................417 Salud de las mujeres....................................................................................................419 Prevención en hombres adultos .................................................................................422 La prevención en el adulto mayor...............................................................................423 Somatometría como medida de prevención ..............................................................424 Medidas preventivas en adultos.................................................................................425 Inmunizaciones en el modelo preventivo...................................................................428 Promoción de actividad física y prevención de accidentes ........................................435 Asesoría en alimentación y nutrición..........................................................................437 Otras acciones preventivas y de promoción a la salud...............................................438 Equipo comunitario de salud..........................................................................440 Coordinador médico en el CIAS .....................................................................443 Coordinación de Enfermería...........................................................................444 La Coordinación de Epidemiología.................................................................445 El Sistema de Vigilancia Epidemiológica .....................................................................447 Diagnóstico situacional de salud.................................................................................458 Salud Bucodental ...........................................................................................459 Salud Mental .................................................................................................467 Trabajo social en el nuevo modelo de atención .............................................. 471 Promoción de la salud ...................................................................................479 Inhaloterapia.................................................................................................486 Imagenología.................................................................................................487 Laboratorio ...................................................................................................495 Farmacia .......................................................................................................503 Atención Clínica Intermedia ........................................................................... 510 Clínicas de Medicina Preventiva en el ISSSTESON............................................ 514 Clínica de Corazón Sano ..............................................................................................519 La Clínica para Dejar de Fumar....................................................................................522 Clínica de Nutrición y Obesidad ..................................................................................526 Clínica de Diabetes......................................................................................................531 La Clínica de Atención Integral para La Mujer ............................................................537 Clínica de Lactancia Materna ......................................................................................538 La Clínica de Mama .....................................................................................................540 Clínica de Displasia......................................................................................................541 Clínica del Climaterio y la Menopausia.......................................................................542
  8. 8. 8 Clínica de Planificación Familiar .........................................................................................544 La Red Integral de Servicios a la Salud en el ISSSTESON......................................549 CAPÍTULO VII. EL MODELO DE GESTIÓN INSTITUCIONAL ............................. 561 Un concepto multidimensional de gestión ......................................................... 561 Gestión institucional, equidad y derecho a la salud...........................................................570 Planificación y evaluación en la gestión institucional ........................................................576 Sustentabilidad financiera..................................................................................................577 Gestión Integral del Personal .............................................................................................581 Corresponsabilidad y participación del derechohabiente .................................................588 Gestión de calidad ..............................................................................................................594 Calidad Técnica en la atención a la Salud...........................................................................606 Auditorías Médicas.............................................................................................................607 Satisfacción del Usuario......................................................................................................608 Comité de Gestión de la Calidad ........................................................................................609 Rendición de cuentas .........................................................................................................611 Enseñanza e Investigación..................................................................................................617 Sistema de comunicación institucional..............................................................................621 Gestión de Sistemas de Información..................................................................................622 Consejo de participación de los derechohabientes y enlace con Organismos afiliados....631 Gestión de quejas y sugerencias ........................................................................................632 Encuestas de opinión..........................................................................................................632 Programa de Capacitación Participativa ............................................................................633 Retos para la implementación del nuevo modelo de atención y gestión..............636 Implementar una gestión de calidad..................................................................................641 Ofrecer un modelo de atención a la salud eficaz y resolutivo ...........................................643 Impulsar una cultura corresponsable en salud basada en la prevención..........................644 Crear una cultura organizacional participativa ..................................................................648 Asegurar la sustentabilidad financiera...............................................................................651 Proveer los recursos materiales para la sustentabilidad institucional...............................653 Fortalecer el liderazgo de cuadros directivos.....................................................................655 Consolidar el bienestar y la capacidad del personal administrativo y de salud.................657 Solucionar los problemas de equidad ................................................................................661 Estrategias de cambio para el ISSSTESON ........................................................... 661 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................669
  9. 9. 9 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico I-1. Elementos en la noción de modelo de atención a la salud. Gráfico I-2. El sistema “real” de atención en las sociedades contemporáneas. Gráfico I-3. Estrategias de garantía de calidad en salud. Gráfico I-4. Hitos en la historia contemporánea del Sistema Mexicano de Salud. Gráfico 1-5. Cobertura de seguridad social en México, 2010. Gráfico I-6. Institutos Estatales de Seguridad Social para trabajadores de los gobiernos de las entidades federativas mexicanas, 2011 Gráfico II-1. Formato general de evaluación de procesos, proyecto MIGS. Gráfico II-2. Resumen Metodológico, Proyecto MIGS. Gráfico II-3. Dependencias ISSSTESON visitadas por el equipo de investigación. Gráfico II-4. Cálculo muestral por unidades ISSSTESON en encuesta a derechohabientes, 2011. Gráfico II-5. Entrevistas con personal ISSSTESON, proyecto MIGS. Gráfico II-6. Adscripción laboral de los entrevistados, proyecto MIGS. Gráfico II-7. Entrevistas grupales con derechohabientes, proyecto MIGS 2011. Gráfico II-8. Distribución de consultas de medicina general en un día típico, ISSSTESON, Hermosillo, 2011. Gráfico II-9. Quejas, sugerencias y felicitaciones recibidas por ISSSTESON, 2010-2011. Gráfico II-10. Categorías para calificar hallazgos de investigación empírica, proyecto MIGS. Gráfico III-1. Población ocupada y desocupada, Sonora y promedio nacional, 2010-2012. Gráfico III-2. Indicadores demográficos, México y Sonora, 2010. Gráfico III-3. Pirámides poblacionales, Sonora y República Mexicana, 2010. Gráfico III-4. Pirámide de población, Sonora, 2010. Gráfico III-5. Pirámide poblacional derechohabientes ISSSTESON, 2010. Gráfico III-6. Distribución poblacional por grupos de edad prioritarios, México y derechohabientes ISSSTESON, 2011.
  10. 10. 10 Gráfico III-7. Índice de Desarrollo Humano en municipios de Sonora y lugar nacional, 2005. Gráfico III-8. Tipo de vivienda y disponibilidad de servicios en el hogar en población general y derechohabientes ISSSTESON, 2010. Gráfico III-9. Disponibilidad de tecnologías de la información en vivienda, México y Sonora, 2010. Gráfico III-10. Tipos de Hogares según parentesco en residencia, México, Sonora y derechohabientes ISSSTESON, 2010. Gráfico III-11. Tipos de hogares en derechohabientes ISSSTESON, Hermosillo, 2010. Gráfico III-12. Tipo de hogar familiar en DH ISSSTESON. Hermosillo, 2010 Gráfico III-13. Características de hogares no familiares, derechohabientes ISSSTESON, Hermosillo, 2010. Gráfico III-14. Población de 25 años y más con grados aprobados en nivel superior. Comparativo entre México, Sonora y derechohabientes ISSSTESON, 2010. Gráfico III-15. Filiación religiosa nacional, estatal y derechohabiente ISSSTESON, 2010. Gráfico II-16. Tasas de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 2000-2008. Gráfico III-17. Tasa de mortalidad por 100,000 habitantes por principales causas, Sonora, 2008. Gráfico III-18. Defunciones hospitalarias registradas en ISSSTESON, IMSS Sonora y Estatal por causa de muerte, 2009. Gráfico III-19. Casos nuevos en patologías seleccionadas por institución, tasa por mil derechohabientes usuarios, Sonora. 2010. Gráfico III-20. Tasa de Incidencia de IRAs por mil DH usuarios por institución, Sonora, 2006-2010. Gráfico III-21. Tasa de incidencia de EDAs por mil DH usuarios por institución, Sonora, 2006-2010. Gráfico III-22. Tasa de incidencia de IVU por mil DH usuarios por institución, Sonora, 2006- 2010. Gráfico III-23. Tasa de incidencia de HTA por mil DH usuarios por institución, Sonora, 2006-2010. Gráfico III-24. Detecciones HTA y DM realizadas en derechohabientes trabajadores, Programa Es Tiempo Cuídate, 2011-2012.
  11. 11. 11 Gráfico III-25. Detecciones de sobrepeso y obesidad realizadas en derechohabientes trabajadores, Programa Es Tiempo Cuídate, 2011-2012. Gráfico III-26. Unidades médicas del Sector Salud, Sonora, 2010. Gráfico III-27. Condición de derechohabiencia, Sonora y nivel nacional, 2010. Gráfico III-28. Población no derechohabiente en Jurisdicciones Sanitarias, Sonora, 2010. Gráfico III-29. Derechohabientes de un IESS con otra derechohabiencia, Sonora, 2010. Gráfico III-30. Tipos de derechohabiencia en el ISSSTESON. Gráfico III-31. Composición de la población derechohabiente ISSSTESON, Sonora, 2011. Gráfico III-32. Tipos de prestaciones a derechohabientes ISSSTESON. Gráfico III-33. Régimen de pensiones en ISSSTESON. Gráfico III-34. Crecimiento poblacional DH ISSSTESON, Sonora, 2005-2010. Gráfico III-35. Crecimiento de pensionados en ISSSTESON, Sonora, 1963-2010. Gráfico III-36. Población derechohabiente y pensionados del ISSSTESON, Sonora, 1963- 2010. Gráfico III-37. Crecimiento de DH ISSSTESON y distribución de unidades médicas por municipio, Sonora, 2005-2010. Gráfico III-38. Crecimiento de derechohabientes en ISSSTESON por municipio, Sonora, 2005-2010. Gráfico III-39. Distribución de derechohabientes ISSSTESON por principales municipios, Sonora, 2010. Gráfico III-40. Localidad de residencia de derechohabientes ISSSTESON que reciben servicios en Hermosillo, 2010. Gráfico III-41. Derechohabientes ISSSTESON por Organismo afiliado, Hermosillo, 2010. Gráfico III-42. Dependencias con mayor número de derechohabientes ISSSTESON en Hermosillo, 2011. Gráfico III-43. Modalidad de registro de padres por organismo de afiliación, ISSSTESON, 2010. Gráfico III-44. Distribución de padres por tipo de derechohabiencia, ISSSTESON, Sonora, 2010.
  12. 12. 12 Gráfico III-45. Distribución de padres por tipo de derechohabiencia y organismo que proporciona la afiliación, ISSSTESON, Sonora, 2010. Gráfico III-46. Derechohabientes de ISSSTESON con seguro médico en otra institución, Hermosillo, 2011. Gráfico III-47. Institución que proporciona otro servicio médico además del ISSSTESON, Hermosillo, 2011. Gráfico IV-1. Hitos importantes en la historia legal del ISSSTESON. Gráfico IV-2. Prestaciones económicas y sociales en ISSSTESON. Gráfico VI-3. Directores Generales del ISSSTESON, 1963-2012. Gráfico IV-4. Organigrama ISSSTESON, 2012. Gráfico IV-5. Organigrama de la Dirección General y Unidades ISSSTESON, 2012. Gráfico IV-6. Organigrama de la Subdirección de Servicios Administrativos, 2012. Gráfico IV-7. Organigrama de la Subdirección de Prestaciones Económicas y Sociales, 2012. Gráfico IV-8. Organigrama de la Subdirección de Finanzas, 2012. Gráfico IV-9. Organigrama de la Subdirección de Servicios Médicos, 2012. Gráfico IV-10. Estructura organizacional y asignación de recursos humanos en ISSSTESON, 2010. Gráfico IV-11. Recursos humanos por Unidad Administrativa en ISSSTESON, 2010. Gráfico IV-12. Indicadores de servicios médicos en instituciones públicas de salud, 2009. Gráfico IV-13. Recursos humanos en atención al paciente en ISSSTESON y otras instituciones del sector público de salud en Sonora, 2010. Gráfico IV-14. Algunos indicadores de infraestructura en el ISSSTESON, 2009. Gráfico IV-15. Infraestructura, servicios y recursos humanos en unidades ISSSTESON, Hermosillo, 2011. Gráfico IV-16. Destino de cuotas obligatorias sobre el sueldo básico integrado en ISSSTESON. Gráfico IV-17. Distribución del presupuesto anual del ISSSTESON, 2004-2012. Gráfico IV-18. Presupuesto de Egresos ISSSTESON, 2012.
  13. 13. 13 Gráfico IV-19. Recursos Asignados por áreas en el ISSSTESON, 2005-2009. Gráfico IV-20. Relación entre compra directa de medicamentos y por licitación pública en el ISSSTESON, 2009-2010. Gráfico IV-21. Déficit financiero ISSSTESON, 2007. Gráfico IV-22. Presupuesto ejercido y déficit en ISSSTESON, 2002-2011. Gráfico IV-23. Coordinaciones Médicas del ISSSTESON en Sonora, 2012. Gráfico IV-24. Distribución de los derechohabientes ISSSTESON por Coordinación Médica, 2010. Gráfico IV-25. Organización de la red de servicios propios ISSSTESON, 2012. Gráfico IV-26. Organigrama general del Centro Médico “Dr. Ignacio Chávez”, 2012. Gráfico IV-27. Organigrama de servicios en el Centro Médico “Dr. Ignacio Chávez”, 2012. Gráfico IV-28. Servicios de consulta externa utilizados en ISSSTESON, 2010. Gráfico IV-29. Unidades de Atención Médica del ISSSTESON en Hermosillo. Gráfico IV-30. Especialidades médicas subrogadas en Hermosillo ISSSTESON, 2011. Gráfico IV-31. Servicios de gabinete subrogados en Hermosillo ISSSTESON, 2011. Gráfico IV-32. Servicios hospitalarios subrogados por ISSSTESON en Hermosillo, 2011. Gráfico IV-33. Farmacias subrogadas por ISSSTESON en Hermosillo, 2011. Gráfico IV-34. Monto en pesos de servicios subrogados por ISSSTESON, 2002-2009. Gráfico IV-35. Monto en pesos por servicios subrogados en ISSSTESON, 2009. Gráfico IV-36. Evolución del monto total en servicios subrogados en ISSSTESON, 2002- 2009. Gráfico IV-37. Erogaciones en servicios subrogados directos, farmacias y hospitales subrogados por ISSSTESON, 2002-2008. Gráfico IV-38. Consultas por mil derechohabientes en instituciones del sector salud Sonora, 2010. Gráfico IV-39. Promedio de consultas en medicina general por tipo de derechohabiente. Gráfico IV-40. Consultas de medicina general por mil derechohabientes en ISSSTESON, Sonora, 2006-2010.
  14. 14. 14 Gráfico IV-41. Consultas por cada mil derechohabientes por municipio en ISSSTESON, Sonora, 2010. Gráfico IV-42. Consultas por cada mil derechohabientes* en los principales municipios, Sonora, 2010. Gráfico IV-43. Distribución de acciones en salud de tipo preventivo, curativo y de rehabilitación, ISSSTESON, 2010. Gráfico IV-44. Servicios médicos otorgados por ISSSTESON en Hermosillo, 2010 Gráfico IV-45. Patrón de utilización por el usuario de servicios preventivos. MIGS-2011. Gráfico IV-46. Grupos de medicamentos en Cuadro Básico ISSSTESON, 2011. Gráfico IV-47. Grupos terapéuticos en Cuadro Básico de Medicamentos ISSSTESON 2011- 2012. Gráfico IV-48. Costo y Volumen de medicamentos adquiridos por ISSSTESON 2009-2010. Gráfico IV-49. Emisión de incapacidades en ISSSTESON, Hermosillo, 2011. Gráfico IV-50. Egresos hospitalarios en las instituciones públicas del sector salud por diagnóstico de egreso según institución, Sonora, 2009. Gráfico V-1. Categorías utilizadas para registrar respuestas positivas sobre la calidad de los servicios en el ISSSTESON. Gráfico V-2. Categorías utilizadas para registrar respuestas negativas sobre la calidad de los servicios en el ISSSTESON. Gráfico V-3. Áreas de oportunidad identificadas de acuerdo a la percepción del usuario. Gráfico V-4. Aspectos positivos percibidos por el usuario sobre calidad percibida en último episodio de atención recibida. Gráfico V-5. Aspectos negativos percibidos por el usuario sobre la calidad en último episodio de atención recibida. Gráfico V-6. Rangos de tiempo de espera para recibir atención. Gráfico V-7. Tiempo de espera promedio percibido por el usuario según servicio. Gráfico V-8. Motivo de última atención en ISSSTESON, Hermosillo, 2011. Gráfico V-9. Índice de satisfacción del usuario por servicio. MIGS-2011. Gráfico V-10. Percepciones positivas del usuario sobre los servicios, MIGS-2011.
  15. 15. 15 Gráfico V-11. Percepciones negativas de los usuarios por servicio, MIGS-2011. Gráfico V-12. Índice de satisfacción por tipo de informante. Gráfico V-13. Índice de satisfacción por sexo. Gráfico V-14. Relación entre el índice de percepción de calidad y edad del derechohabiente. Gráfico V-15. Relación entre el índice de percepción de calidad y los años como derechohabiente. Gráfico V-16. Índice de satisfacción por escolaridad. Gráfico V-17. Índice de satisfacción por tipo de derechohabiente. Gráfico V-18. Índice de satisfacción por organismo afiliado. Gráfico V-19. Aspectos positivos en el modelo actual ISSSTESON. Gráfico V-20. Índice de calificación del usuario sobre las clínicas de Medicina Preventiva. Gráfico V-21. Índice de calificación por el usuario de las CMP sobre aspectos específicos, MIGS-2011. Gráfico V-22. Aspectos positivos referidos en las Clínicas de Medicina Preventiva, MIGS- 2011. Gráfico V-23. Aspectos negativos referidos en las Clínicas de Medicina Preventiva Gráfico V-24. Índice de calificación del usuario sobre los servicios preventivos. Gráfico V-25. Distribución de consultas de medicina general por módulos en ISSSTESON Hermosillo en un día típico “14/12/2011”. Gráfico V-26. Principales motivos de consulta en un día típico, ISSSTESON Hermosillo. 14- 12-2011. Gráfico V-27. Número de expedientes y notas por entidad clínica. Gráfico V-28. Grado de cumplimiento general con la NOM del Expediente Clínico. Gráfico V-29. Grado de cumplimiento de la NOM 168 en la consulta de Medicina General. ISSSTESON Hermosillo, 2012. Gráfico V-30. Índice de cumplimiento en el registro de datos del expediente clínico. Gráfico V-31. Índice de cumplimiento en el registro del expediente clínico por entidades nosológicas seleccionadas.
  16. 16. 16 Gráfico V-32. Distribución de problemas identificados en entrevistas con personal ISSSTESON, 2011. Gráfico V-33. Problemas organizacionales identificados en insumos. Gráfico V-34. Problemas organizacionales en procesos-1. Gráfico V-35. Problemas organizacionales en procesos-2. Gráfico V-36. Problemas organizacionales interpersonales. Gráfico V-37. Resultados: características del modelo actual de atención-1. Gráfico V-38. Resultados: características del modelo actual de atención-2. Gráfico V-39. Resultados: características del modelo actual de atención-3. Gráfico V-40. Problemas identificados en entrevistas con personal ISSSTESON, 2011. Gráfico VI-1. Componentes del Modelo Integral de Gestión en Salud ISSSTESON. Gráfico VI-2. Mapa conceptual del enfoque integral en el nuevo modelo. Gráfico VI-3. Diferencias entre los modelos biomédico y biopsicosocial. Gráfico VI-4. Etapas del ciclo de vida familiar. Gráfico VI-5. Etapas del Ciclo Vital Familiar según la OMS. Gráfico VI-6. Atención centrada en el paciente en el primer nivel. Gráfico VI-7. Actividades en Medicina Familiar. Gráfico VI-8. Distribución de los derechohabientes de Hermosillo en los CIAS ISSSTESON. Gráfico VI-9. Sectorización por CIAS en Hermosillo, 2012. Gráfico VI-10. Cartera de servicios en los CIAS ISSSTESON. Gráfico VI-11. Organigrama del CIAS Sur 2012. Gráfico VI-12. Integración de los equipos de salud familiar. Gráfico VI-13. Historial del Paciente en Expediente Clínico Electrónico. Gráfico VI-14. Formato de captura de signos vitales por enfermería. Gráfico VI-15. Proceso de enfermería, Gráfico VI-16. Diagnósticos de valoración en enfermería.
  17. 17. 17 Gráfico VI-17. Etiquetas diagnósticas y problemas de Enfermería. Gráfico VI-18. Algunas guías de práctica clínica de interés para el primer nivel de atención. Gráfico VI-19. Aspectos a considerar en el Análisis de la Situación de Salud. Gráfico VI-20. Representación de un familiograma. Gráfico VI-21. Representación de un Ecomapa Familiar. Gráfico VI-22. Cuestionario del APGAR familiar. Gráfico VI-23. Escala de reajuste social para adultos. Gráfico VI-24. Actividades preventivas en Es Tiempo Cuídate en las Etapas de la Vida- ISSSTESON. Gráfico VI-25. Curva de peso/edad para niñas. Gráfico VI-26. Esquema de inmunizaciones en México, 2012. Gráfico VI-27. Acciones de Es Tiempo Cuídate en las Etapas de la Vida. Gráfico VI-28. Estructura del Equipo Comunitario de Salud. Gráfico VI-29. Funciones del Equipo Comunitario de Salud. Gráfico VI-30. Elementos sujetos a vigilancia epidemiológica. Gráfico VI-31. Datos a considerar en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica ISSSTESON. Gráfico VI-32. Formato de Historia Clínica Dental. Gráfico VI-33. Formato de dictamen dental. Gráfico VI-34. Formato de interconsulta para endodoncias. Gráfico VI-35. Hoja diaria de estomatología. Cuadro VI-36. Intervenciones psicológicas de demostrada y probable eficacia según la American Psychological Association. Gráfico VI-37. Procesos de Trabajo Social en Primer Nivel de Atención. Gráfico VI-38. Acciones en salud: un mapa conceptual. Gráfico VI-39. Estudios de imagenología en el ISSSTESON.
  18. 18. 18 Gráfico VI-40. Estudios radiológicos en el primer nivel de atención en el ISSSTESON. Gráfico VI-41. Estudios de ultrasonografía en primer nivel de atención. Gráfico VI-42. Catálogo de servicios de imagenología- ISSSTESON. Gráfico VI-43. Selección de estudios de imagenología desde el expediente clínico- ISSSTESON. Gráfico VI-44. Procedimiento para placas simples y ultrasonografías- ISSSTESON. Gráfico VI-45. Reporte de imagenología digital- ISSSTESON. Gráfico VI-46. Reportes generales de estudios de Imagenología. Gráfico VI-47. Ejemplo de reportes diarios por área de laboratorio: hematología. Gráfico VI-48. Estudios diagnósticos en primer nivel de atención-ISSSTESON. Gráfico VI-49. Propuesta de solicitud de laboratorio para uso automatizado- ISSSTESON. Gráfico VI-50. Informe diario de actividades de laboratorio. Gráfico VI-51. Formato de Informe de pacientes con exámenes de laboratorio por fecha. Gráfico VI-52. Reporte de exámenes de laboratorio solicitados por médicos. Gráfico VI-53. Reporte de resultados de laboratorio no vistos por médicos. Gráfico VI-54. Diagrama de Flujo en surtido de medicamentos. Gráfico VI-55. Mapa logístico del surtido de medicamentos. Gráfico VI-56. Indicaciones de envío inmediato a Urgencias desde primer nivel. Gráfico VI-57. Algunos casos clínicos para observación en Atención Intermedia. Gráfico VI-58. Factores de riesgo y metas terapéuticas en Clínicas de Medicina Preventiva ISSSTESON. Gráfico VI-59. Personal en la Coordinación de las Clínicas de Medicina Preventiva. Gráfico V1-60. Personal y horarios de atención en Clínica de Corazón Sano. Gráfico VI-61. Personal y horarios en la Clínica para Dejar de Fumar. Gráfico VI-62. Personal y horarios de atención, Clínica de Nutrición y Obesidad. Gráfico VI-63. Manejo de pacientes en Clínica de Nutrición y Obesidad.
  19. 19. 19 Gráfico VI-64. Guía de alimentación en Clínica de Nutrición y Obesidad. Gráfico VI-65. Personal y horarios en la Clínica de Diabetes. Gráfico VI-66. Hoja de monitoreo para pacientes, Clínica de Diabetes. Gráfico VI-67. Hoja de registro a pláticas de la Clínica de Diabetes. Gráfico VI-68. Hoja de registro de asistencia de Enfermería. Gráfico VI-69. Manejo del paciente en la Clínica de Diabetes. Gráfico VI-70. Personal y horarios de atención en la Clínica de Atención Integral de la Mujer. Gráfico VI-71. Coordinaciones Médicas y Unidades de Atención a la Salud en Sonora, ISSSTESON, 2012. Gráfico VI-72. Especialidades médicas subrogadas en Hermosillo-ISSSTESON. Gráfico VII-1. Componentes del Modelo de Gestión Institucional. Gráfico VII-2. Elementos y diferencias en el Modelo de Gestión Institucional. Gráfico VII-3. Algunas medidas de sustentabilidad financiera para implementación en el ISSSTESON. Gráfico VII-4. Actividades de Gestión del Personal. Gráfico VII-5. Actividades de prevención y promoción de la salud. Gráfico VII-6. Instrumentos de corresponsabilidad y participación del derechohabiente. Gráfico VII-7. Relación entre las dimensiones y los enfoques de Evaluación. Gráfico VII-8. Estrategias de garantía de calidad en salud. Gráfico VII-9. Indicadores de la calidad en procesos. Gráfico VII-10. Indicadores de evaluación de efectos. Gráfico VII-11. Ciclo de Mejoría Continua. Gráfico VII-12. Herramientas de Institucionalización de la calidad en el ISSSTESON. Gráfico VII-13. Formatos de rendición de cuentas y su situación en el ISSSTESON. Gráfico VII-14. Actividades básicas de capacitación permanente en salud.
  20. 20. 20 Gráfico VII-15. Actividades de problematización en capacitación permanente. Gráfico VII-16. Sistema de Gestión Informática. Gráfico VII-17. Componentes del Sistema de Gestión Informática en el ISSSTESON. Gráfico VII-18. Diplomado en Atención Integral a la Salud en el primer nivel. Gráfico VII-19. Lineamientos generales del Modelo Integral de Gestión en Salud-ISSSTESON. Gráfico VII-20. Retos para la implementación del nuevo modelo de atención y gestión. Gráfico VII-21. Ejes del nuevo modelo para crear y consolidar en la primera etapa de implementación. Gráfico VII-22. Ejes del nuevo modelo para crear y consolidar en la segunda etapa. Gráfico VII-23. Ejes para crear y consolidar en la tercera etapa.
  21. 21. 21 SIGLAS y ACRÓNIMOS AA Alcohólicos Anónimos ACV Accidente Cerebro-Vascular ADA American Dental Association ADA American Association of Diabetes AHT American Heart Association ANIESS Asociación Nacional de Instituciones Estatales de Seguridad Social APE Antígeno Prostático Específico APD Años perdidos por discapacidad APS Atención Primaria de Salud APSS Atención Primaria de Salud Selectiva ARM Angiografía por RM ASQC American Society for Quality Control AVAD Años de Vida Ajustados a la Discapacidad AVE Acontecimientos Vitales Estresantes AVP Años de Vida Perdidos AVPP Años de Vida Productiva Perdidos CA Circunferencia Abdominal CAO Calidad en la Atención Odontológica CAP Centro de Atención Programada CAT Caries Risk Assessment Tool CDC Center for Disease Control and Prevention CDSS Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud CECAS Comités Estatales de Calidad en Salud CEE Comisión Económica Europea C-HDL Colesterol (High Density Lipoprotein) C-LDL Colesterol (Low Density Lipoprotein) CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud CESS Centro de Estudios en Salud y Sociedad CIAS Centros Integrales de Atención a la Salud C.I.E. Clasificación Internacional de Enfermedades CIESS Centro Interamericano de Estudios sobre Seguridad Social CIMA Centro Internacional de Medicina CLICS Centro Latinoamericano de Impulso a la Calidad en Servicios CMDICH Centro Médico Dr. Ignacio Chávez COCASEP Comités de Calidad y Seguridad del Paciente en Hospitales y Atención Primaria COFEPRIS Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios CONADIC Consejo Nacional de Adicciones CONAMED Comisión Nacional de Arbitraje Médico CONAPO Consejo Nacional de Población CSG Consejo de Seguridad General CT Colesterol Total CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
  22. 22. 22 CVF Capacidad Vital Forzada DALE Esperanza de Vida Ajustada a la Discapacidad DALY Años de Vida Ajustados a la Discapacidad DGPLADES Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud DH Derechohabientes DHA Docosahexaenoico DIC Dato, información y conocimiento DICCA Dato, información, conocimiento, comunicación y acción DIF Desarrollo Integral de la Familia DIRFT Doing it right the first time DM Diabetes Mellitus DSS Determinantes Sociales de la Salud ECG Electrocardiograma ECIC Expediente Clínico Integrado y de Calidad ECNT Enfermedades Crónicas No Transmisibles EDAs Enfermedades Diarreicas Agudas ENEC Encuesta Nacional de Enfermedades Crónico Degenerativas ENSA Encuesta Nacional de Salud Pública ENSANUT Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENTs Enfermedades no transmisibles EPA Ácidos Eicosapentaenoico EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ER Evidencia y Recomendaciones ERS Escala de Reajuste Social EUA Estados Unidos de América. También EE. UU. FESP Funciones Esenciales de la Salud Pública FOVISSSTE Fondo de Vivienda del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado FOVISSSTESON Fondo de Vivienda del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora FUNSALUD Fundación Mexicana para la Salud GAM Grupos de Ayuda Mutua GBD Carga Global de Enfermedad GBR Gestión Basada en Resultados GPC Guías de Práctica Clínica GTA Grupo Técnico Asesor HAS Hipertensión Arterial Sistémica HIB Haemophilus influenzae tipo B HIES Hospital Infantil del Estado de Sonora HMO Health Maintenance Organization HTA Hipertensión Arterial ICC Índice Cintura Cadera ICS Institut Català de la Salut IDH Índice de Desarrollo Humano IE Investigación Evaluativa
  23. 23. 23 IESS Institutos Estatales de Seguridad Social IFAI Instituto Federal de Acceso a la Información y Protección de Datos IMC Índice de Masa Corporal o índice de Quetelet IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social INDICAS Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud INEGI Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática INER Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias INFONAVIT Instituto del Fondo Nacional para Vivienda de los Trabajadores INSP Instituto Nacional de Salud Pública IRAs Infecciones Respiratorias Agudas ISAF Instituto Superior de Auditoría y Fiscalización ISO International Organization for Standarization ISONCO Instituto Sonorense de Oncología ISSFAM Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado ISSSTESON Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado de Sonora ITS Infecciones de Transmisión Sexual IVU Infecciones de Vías Urinarias JCAHO Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations LGS Ley General de Salud MAP Modelo de Atención Participativa MBE Medicina Basada en la Evidencia MCC Mejoramiento Continuo de la Calidad MIDAS Modelo Integrado de Atención a la Salud MIGS Modelo Integral de Gestión en Salud MMH Modelo Médico Hegemónico NIP Núcleos de Intervención Participativa NOC Nursery Outcomes Classification N/S Nuevo/Subsecuente NV Nacidos Vivos ODM Objetivos del Milenio OIT Organización Internacional del Trabajo OMS Organización Mundial de la Salud ONU Organización de las Naciones Unidas OPS Organización Panamericana de la Salud PAC Programa de Ampliación de Cobertura PAD Programa de Atención Domiciliaria PALIAR Cuidados Paliativos PAN Partido Acción Nacional PDI Plan de Desarrollo Institucional PEA Población Económicamente Activa PEMEX Petróleos Mexicanos P.E.P.S Primeras entradas primeras salidas"
  24. 24. 24 PES Planificación Estratégica Situacional PIC Plan Integral de Calidad PLACE Planes de cuidado de enfermería PNS Programa Nacional de Salud PNUD Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo PRD Partido de la Revolución Democrática PREREIN Prevención y Reducción de la Infección Nosocomial PREVENIMSS Programas Integrados de Salud PRI Partido Revolucionario Institucional PROGRESA Programa de Educación, Salud y Alimentación p/s/e/a Proceso salud-enfermedad-atención PYLL Años de Vida Potencial Perdidos RAM Reacciones Adversas a Medicamentos RM Resonancia Magnética RMM Razón de Muertes Maternas RR Referencia Rápida RSM Reglamento de Servicios Médicos REDESS Redes Estatales de Servicios de Salud RHOVE Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica SCDSS Secretaría de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud SCS Servei Català de Salut SEDENA Secretaría de la Defensa Nacional SEED Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones SEMAR Secretaría de la Marina SESA Sistemas Estatales de Salud SIA Sistema Integral de Archivos SIEC Sistema Electrónico de Compras SII Sistema Inteligente ISSSTESON SILOS Sistemas Locales de Salud SINAIS Sistema Nacional de Información en Salud SISES Sistema de Información en Salud en el Estado de Sonora SISMP Sistema Integral de Servicio Médico a Padres SNTE Sindicato Nacional de Trabajadores de la Educación SOAP Subjetivo, Objetivo, Análisis y Pronóstico (interrogatorio médico) SPS Sistema de Protección en Salud o Seguro Popular SRC Sistema de Referencia y Contrarreferencia SS Secretaría de Salud SSa Secretaría de Salubridad y Asistencia SSP Secretaría de Salud Pública STAUS Sindicato de Trabajadores Académicos de la Universidad de Sonora SUEISSSTESON Sindicato Único de Empleados del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora SUIVE Sistema Único de Investigación y Vigilancia Epidemiológica SUMAR Servicios de Urgencias que Mejoran la Atención y Resolución TAC Tomografía Axial Computarizada
  25. 25. 25 TCA Trastornos de la Conducta Alimentaria TCL Gestión de Calidad Total TENS Estimulación Eléctrica Transcutánea TG Triglicéridos TIC Tecnologías de información y comunicación TLC Tratado de Libre Comercio TQM-TCL Gestión de la Calidad Total UIPES Unión Internacional de Promoción y de Educación para la Salud UNICEF Fondo Internacional de Ayuda a la Infancia UNISON Universidad de Sonora URM Uso Racional de Medicamentos US Ultrasonografía USPSTF United Service Preventive Task Force VE Vigilancia Epidemiológica VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana VPH Virus del Papiloma Humano VRIL Vigilancia del crecimiento, rehidratación oral, inmunización y lactancia materna WHO World Health Organization WONCA Asociación Mundial de Médicos de Familia
  26. 26. 26
  27. 27. 27 LISTADO DE ANEXOS EN CD-Rom Carpeta I. Índice de Anexos. Carpeta II. Propuesta y convenio ISSSTESON-COLSON. Carpeta III. Currículum vitae de los participantes en el proyecto. Carpeta IV. Informe final de investigación. Propuesta de implementación de un modelo integral de gestión en salud en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado de Sonora [ISSSTESON]. Carpeta V. Metodología. V.1 Encuesta a derechohabientes ISSSTESON V.1.1 Formato Encuesta DH V.1.2 Instructivo y formato para piloteo V.1.3 Base de piloteo categorizada V.1.4 Análisis estadístico de variables V.1.5 Logística de la encuesta V.I.6 Distribución de encuestadores V.I.7 Formato captura encuesta DH V.2 Entrevistas con personal ISSSTESON V.2.1 Guión entrevistas personal ISSSTESON V.2.1 Lista de entrevistados V.3 Entrevistas grupales V.3.1 Guía para entrevistas grupales V.3.2 Sugerencias para entrevistas en grupo V.4 V.4 Revisión de Expedientes clínicos V.4.1 Criterios evaluación expedientes clínicos V.4.2 Consultas día típico ISSSTESON Hermosillo V.5 Buzón de quejas V.5.1 Quejas generales 2010-2011 V.5.2 Quejas línea de contacto directo V.5.3 Quejas página web ISSSTESON V.5.4 Quejas oficinas de Gobierno estatal V.5.5 Concentrado de quejas y sugerencias V.6 Fuentes hemerográficas V.7 Cartas de consentimiento informado V.8 Minutas de reuniones del equipo técnico
  28. 28. 28 V.9 Seminario taller "Ciencia y arte de las encuestas en salud" V.10 Seminario Dr. Hugo Spinelli Pensar en Salud Carpeta VI. Fuentes de Datos y Hallazgos de Investigación V1.1 Resultados Encuesta a derechohabientes VI.1.1 Base de datos Encuesta a DH ISSSTESON VI.1.2 Análisis estadístico encuesta a DH VI.1.3 Análisis con cruce de variables VI.1.4 Gráficas de la encuesta DH ISSSTESON VI.2 Entrevistas individuales personal ISSSTESON VI.3. Análisis de entrevistas grupales VI.4 Base de datos revisión expedientes clinicos VI.5 Buzón de quejas y sugerencias VI.6 Reportes etnográficos VI.7 Álbum fotográfico VI.8 Presentaciones del proyecto MIGS avances y resultados VI.9 Cuadros y gráficos Carpeta VII. Bibliografía de apoyo
  29. 29. 29 INTRODUCCIÓN El presente documento constituye una propuesta dirigida a reorganizar la forma en que el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado de Sonora (en adelante ISSSTESON), ofrece servicios de salud a su población derechohabiente, así como a introducir mecanismos de gestión fundamentados en la calidad y la sustentabilidad institucional. Este reporte da cuenta de un ejercicio de colaboración e investigación aplicada, consistente en una evaluación del modelo actual que recoge la opinión del personal que labora en él y la de sus derechohabientes. Además de estos referentes empíricos, han sido insumos relevantes, la revisión bibliográfica y su cotejo en experiencias de capacitación y reflexión, así como la sistematización y análisis de información documental y estadística, tanto pública como la facilitada por el Instituto. La conjugación de estas fuentes ha sido la estrategia fundamental de esta investigación de carácter evaluativo y propositivo. El objetivo central del proyecto fue diseñar un nuevo modelo de atención a la salud en el ISSSTESON, un instituto estatal de seguridad social de referencia fundamental en el estado de Sonora, responsable también de otras prestaciones sociales y culturales que se otorgan a funcionarios del sector público estatal y municipal. Este mandato constituyó el eje central de nuestro estudio, solicitado por las autoridades del ISSSTESON a El Colegio de Sonora, para formular en conjunto una propuesta de restructuración referida especialmente al primer nivel de atención médica, con un universo de trabajo acotado a la ciudad de Hermosillo, que, sin embargo, considerara la extensión del modelo a todo el estado. Consideramos que para la introducción de cambios en un modelo de atención a la salud se requiere integrar abordajes de distinto nivel, para orientar el sentido de las modificaciones propuestas, con miras al cumplimiento de los objetivos institucionales y hacia una actualización necesaria en su forma de funcionar, tomando en cuenta las transformaciones sociales, demográficas y epidemiológicas de una población que se reorganiza bajo nuevos acuerdos, principios y valores. Así, corresponde a la evolución de conceptos como ciudadanía, bienestar social, derechohabiente, justicia, democracia, equidad, salud, seguridad social, que están en la base filosófica y ética que orienta las aplicaciones políticas y técnicas en las instituciones de salud. Igualmente corresponde poner al día los programas y políticas de salud en relación a los avances en materia de prevención y salud pública, como también es necesario pensar las bases conceptuales desde las cuales debe orientarse este sistema en consonancia con nuestra realidad local, incluyendo las aspiraciones y expectativas de quienes viven cotidianamente la institución. Con esta consideración, nuestra propuesta tiene como base los resultados de un diagnóstico situacional que enfoca el análisis de la oferta y la demanda de servicios desde una perspectiva incluyente de los distintos actores significativos. Es importante concebir el modelo de atención como un conjunto que incluye aspectos paradigmáticos, institucionales y organizacionales específicos, como pudimos advertir al integrar nuestras distintas fuentes de información. Considerar
  30. 30. 30 que se expresan en tipos de interacción entre personal y usuarios, y también en otros factores, que incluyen el estilo de gobernanza, como también las políticas de gasto y rendición de cuentas, entre otros elementos concurrentes en lo que es y representa ser un modelo de atención a la salud y al bienestar del derechohabiente. El modelo propuesto surge de conjuntar la visión de expertos con la de proveedores y receptores en los servicios de salud, que constituyen registros diferenciados sobre la forma de atención. La distinción de tres niveles, como son el teórico, el normativo y el operativo, nos permitió entender mejor el funcionamiento y organizar la información disponible para analizar los distintos temas que incluye esta noción de modelo de atención estructurada en tres niveles. Pensamos que el re-diseño de la gestión institucional es central para la operación del nuevo modelo de atención a la salud, lo que ameritó de la revisión de referencias conceptuales y operativas que justifican y explican la introducción de los componentes en los que se basa nuestra propuesta, especialmente en lo relativo a los retos actuales para la oferta de servicios de salud en las instituciones públicas de seguridad social. Abordamos estos retos desde distintas perspectivas teóricas, buscando posiciones en común, como la perspectiva de que los servicios de salud deben orientar sus acciones en un sentido preventivo e integral, asegurar la sustentabilidad institucional, ser adecuados y satisfactorios para los usuarios, y promover la equidad y la justicia social. Estos elementos forman parte de un paradigma emergente en el campo de la salud que propugna por transformar el enfoque dominante en la atención médica (basado en una atención individual y fundamentada en aspectos biológicos), que propone una perspectiva que otorga mayor importancia al contexto y a los determinantes socioculturales de la salud, y que basa sus intervenciones en medidas racionales y efectivas, con mayor impacto, resolución técnica y aceptabilidad social. ¿Por qué es relevante proponer un cambio en el modelo de atención en el ISSSTESON? La respuesta contiene varias aristas, que van desde las tendencias internacionales hasta factores que se desprenden del diagnóstico efectuado. Hay convergencia en planteamientos que retoman experiencias de otras instituciones de salud en México y en el mundo que nos indican la necesidad de cambiar profundamente el modelo, no únicamente por circunstancias locales o regionales: la crisis del modelo es un hecho que se verifica a nivel mundial en la situación actual, tanto desde un punto de vista epidemiológico, como de costos en la atención a la salud. Obliga a los sistemas públicos a transformarse para re-definir sus prioridades, sus criterios e indicadores de desempeño, así como repensar su futuro desarrollo con claridad y coherencia. En este tenor, hay algunos temas que requieren de una argumentación teórica para justificar la pertinencia de nuestra propuesta, que pretende explicar al personal de salud, al funcionario administrativo y al derechohabiente, el nuevo modelo de gestión en salud que se propone para el ISSSTESON. Lo expuesto en este reporte aspira a que el lector comprenda tanto el diagnóstico institucional como los componentes operativos y conceptuales del nuevo modelo. Su contenido se divide en siete capítulos, bibliografía y anexos. El primer capítulo, “Modelos de atención, sistemas de salud y seguridad social”,
  31. 31. 31 introduce elementos teóricos sobre la organización de la atención médica en los actuales sistemas de salud, su devenir histórico y tendencias actuales, abordando también el marco conceptual referente a lo que es “un modelo de atención”. El segundo apartado justifica la transformación del modelo actual, desde paradigmas vigentes como la atención primaria a la salud, prevención y promoción, el enfoque epidemiológico sociocultural y el de calidad, además de describir algunas tendencias sobre seguridad social en nuestro país. Finalmente, repasamos el tema de la organización interna de los servicios de salud, con abordaje de algunas cuestiones relevantes para el nuevo modelo. El segundo capítulo refiere las estrategias de investigación empleadas en el proyecto, el cual denominamos Modelo Integral de Gestión en Salud (en adelante MIGS), a manera de historia metodológica sobre este proceso de evaluación formativa realizado mediante la triangulación de métodos. El capítulo tercero introduce el contexto de la propuesta, abordando el panorama epidemiológico de Sonora con referencia al perfil demográfico y de salud de los derechohabientes. Las particularidades regionales, como especificidades de los usuarios antes del análisis institucional y organizacional se abordan en el capítulo cuarto, dedicado a la institución y su modelo de atención, la organización y el derechohabiente; referencias que se concretan en el capítulo quinto, donde se vierten hallazgos de investigación y la evaluación de la calidad de la atención, con la identificación de problemas, causas y alternativas de solución. Los capítulos finales, el sexto y séptimo, presentan el nuevo modelo y sus distintos componentes, con sugerencias para su implementación. Esta propuesta es producto de un proceso de investigación, evaluación, acompañamiento y reflexión de un año y medio, en el que participó un equipo de doce investigadores, con distintas responsabilidades y grados de competencia, además de un grupo de encuestadores. El texto resume el proceso de discusión sobre la pertinencia y formato de los componentes en el nuevo modelo, que emergieron durante el ejercicio de colaboración de los investigadores con el personal directivo y operativo del ISSSTESON. Fue importante partir de la reflexión teórica a la par de la experiencia de campo, preguntándonos qué cambios habría que proponer en el modelo de atención actual, con base a qué esquema de modelo deseable o situación ideal. Por ello, adoptamos una conceptualización amplia e incluyente que permitiera una serie de propuestas pertinentes, relacionadas con elementos teóricos y hallazgos de investigación que integramos a lo largo del proceso. Asumimos nuestro trabajo dentro de los límites epistemológicos del modelo biomédico por ser este el paradigma de la práctica institucional en los servicios de salud. La reflexión teórica sobre los modelos de atención y sus características tuvo un lugar importante en la elaboración del diseño estratégico del proyecto, especialmente en la elaboración de la propuesta del nuevo modelo de atención, debido a que era necesario realizar una crítica del enfoque convencional vigente. En nuestra revisión encontramos numerosos aportes sobre los modelos de atención referidos específicamente a la distinción entre el modelo biomédico hegemónico y otras formas de hacer medicina o realizar actividades para la salud.
  32. 32. 32 Estos planteamientos fueron muy útiles para abordar el paradigma que sustenta cada modelo de atención, así como las variantes que admite cada modelo al incorporar elementos de otros modelos o tradiciones médicas; igualmente para concluir que el paradigma de base del modelo médico oficial admite variantes que se expresan en versiones biomédicas, sanitaristas, humanistas y biopsicosociales, que también son incorporadas a los actuales modelos de atención institucionales, con vertientes organizacionales distintivas, y que ilustran las diferencias que existen, por ejemplo, entre un modelo inspirado en la atención primaria y otro fundamentado en la actuación primordial de especialistas médicos de distinto tipo. Agradecemos la colaboración de amigos solidarios y colegas interesados en nuestro trabajo, quienes nos sirvieron como interlocutores y acompañantes en varios momentos de esta travesía, tanto para analizar la problemática expuesta como para diseñar los distintos fundamentos del nuevo modelo, si bien, como siempre, la responsabilidad nos pertenece. A Hugo Spinelli, Raquel Abrantes, los colegas del CESS (Centro de Estudios de Salud y Sociedad), del COLSON, y los integrantes del SEPAM (Seminario Permanente de Antropología Médica, del CIESAS), muchas gracias por las sugerencias y consejos; a Cristina Trullà i Trillas y Ramón Martínez Coria, por su apoyo en la revisión técnica y la redacción. Al personal y compañeros de El Colegio de Sonora por su interés como derechohabientes de ISSSTESON en el desarrollo de este diagnóstico y diseño.
  33. 33. 33 CAPÍTULO I. MODELOS DE ATENCIÓN, SERVICIOS DE SALUD Y SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL Modelos de atención a la salud ¿Qué es un modelo de atención?, ¿Cuáles son los elementos que lo definen?, ¿Cuáles deben ser los criterios para su estudio y evaluación? La respuesta a estas preguntas no es materia ciertamente sencilla, pues conviene advertir que cuando hablamos de modelos de atención a la salud nos referimos a un complejo que puede ser abordado desde diversos niveles y sentidos, bajo el entendido de que siempre existe un nivel teórico, explícito o implícito, y que subyace a la organización y el funcionamiento de los servicios y sistemas de salud. Este nivel expresa el paradigma de referencia y define las competencias técnicas de quienes son practicantes u oferentes de alguna forma terapéutica, aun cuando conviene reconocer que los aspectos paradigmáticos no solamente aluden al ámbito de lo teórico y lo técnico, sino que se inscriben en los horizontes epistemológicos, relacionales y éticos de cualquier respuesta individual o colectiva a la problemática sanitaria. Es decir, en la noción de modelo asistencial existen fundamentos bajo los cuales se conceptualizan problemas que se investigan y se gestionan; asimismo, marcan el rango en el que se inscriben los derechos y obligaciones de proveedores y usuarios. Abarca el ideal de una vida óptima, además de la responsabilidad que se atribuye al individuo, su familia y al sistema social en su conjunto.1 Por eso, un modelo de atención es mucho más que la prestación de servicios de salud, atañe a un modo de concebir el mundo natural y el social. En la noción de paradigma se incluyen aspectos implícitos e inconscientes, como conceptos asociados a la salud y la enfermedad, que se amalgaman con nociones de bienestar, armonía, silencio orgánico, pureza, funcionamiento óptimo, belleza, estado de gracia, sobrevivencia, desarrollo, y que son configuradas en cada sociedad de manera distinta. Y con teorías sobre la etiología de las enfermedades y factores determinantes o condicionantes, lo cual abarca una amplia gama de modelos explicativos, regímenes terapéuticos y modelos de organización para la entrega de los servicios. Los modelos explicativos existen en cada modelo de atención para cada causa reconocida, tanto si es desorden genético, síndrome metabólico o afección psiquiátrica: sucede en la medicina alopática que presta sus servicios en sitios clínicos y en otros, en la medicina tradicional o etnomedicina, y en la popular basada en la auto-atención, que emplea escenarios domésticos o rituales 1 Paim (2003) considera que los modelos de “atención” representan una racionalidad lógica, una forma de disponer de los medios de trabajo, que consisten en saberes e instrumentos. Los define como “...combinaciones tecnológicas utilizadas para la organización de los servicios de salud en determinados espacios-poblaciones, incluyendo acciones sobre el ambiente, grupos poblacionales, equipamientos comunitarios y usuarios de diferentes unidades prestadoras de servicios de salud con distinta complejidad…”. Es evidente que nuestra cultura de salud actual se relaciona con el alivio expedito, la prisa, el individualismo, la libertad de elegir y otros valores propios de Occidente y que esto influye en la configuración de las modalidades de atención.
  34. 34. 34 que son pertinentes para el diagnóstico y la curación. Existen varios modelos de atención a la salud y cada uno funciona con un paradigma de referencia. Si bien un modelo de atención puede definirse por su paradigma de base, es pertinente distinguir que el término se utiliza también en un sentido operativo, que traslada a la práctica los aspectos teóricos y epistemológicos. Aunque existen distintas formas de aplicarlos, podemos distinguir dos niveles de concreción, que son complementarios en la definición de un modelo: uno que refiere a los aspectos institucionales y las condiciones de acceso, como son la condición de usuario- derechohabiente, la cartera de servicios, sus modalidades técnicas y las políticas de un sistema de salud; mientras que el otro nivel apunta a los aspectos organizacionales, que son las formas específicas de ofrecer y recibir estos servicios, tanto administrativas como interpersonales. El Gráfico I-1 ilustra nuestra concepción de modelo de atención. Se incluyen aspectos que definen cada eje de análisis, considerando que en cualquier modalidad de atención a la salud se parte de una referencia teórica y se configura un sistema de prácticas institucionales y organizacionales. Entendemos entonces que el modelo de atención mantiene un sentido teórico que intenta representar una realidad a modo de un mapa conceptual para pensar y categorizar, como sucede con sus aspectos paradigmáticos, aun cuando hay características que comparten sus aplicaciones concretas en aspectos institucionales y organizacionales. También hay áreas de traslape, como corresponde a la forma en que un modelo se visualiza a sí mismo a través de sus prácticas institucionales y cómo es percibido por los usuarios en la recepción de los servicios.
  35. 35. 35 Gráfico I-1 Elementos en la noción de modelo de atención a la salud Fuente: Elaboración propia El hecho de que existan distintas acepciones revela que hay múltiples factores que componen un modelo de prestación de servicios de salud, con disposiciones prácticas de índole técnica, administrativa y, en síntesis, organizacional, fundamentadas en elementos teóricos y culturales variantes que responden a usos y costumbres disciplinarias, gremiales o institucionales, además de usos históricos y regionales. Los factores socioculturales e interpersonales son sustanciales en la definición de un modelo concreto de atención, en tanto la salud es pensada y realizada según un determinado esquema definido por la relación entre el ideal y la práctica. Atañe, asimismo, a las relaciones entre los usuarios y el personal de salud como cultura organizacional y cultura de la salud, que puede o no ser compartida por prestadores y destinatarios.2 2 El planteamiento de que la atención está organizada en modelos o paradigmas surgió del estudio sobre las maneras que tienen los conjuntos sociales de gestionar sus problemas de salud, donde la atención biomédica profesional es apenas una de las estrategias que utilizan los individuos, las familias y la población en general. En este sentido, los aportes de la antropología médica son relevantes para comprender los procesos de salud y enfermedad, incluyendo su atención. Analizar un modelo de atención debe incluir su eficacia práctica y simbólica, sus aportes a la salud de la población, y no solamente a la estabilidad del sistema social-cultural (Menéndez 2003).
  36. 36. 36 Aspectos paradigmáticos en los modelos de atención Un modelo constituye un planteamiento abstracto que está fundamentado en hechos empíricos. Es un instrumento teórico que intenta explicar una realidad compleja y que basa sus proposiciones con evidencias y ordenamientos conceptuales, los cuales estructuran una determinada práctica y son susceptibles de ser analizados para interpretar la realidad.3 En el caso de la salud, es interesante señalar que para Frenk (1995) en cada sistema de salud existe un paradigma de base, que concibe como “…un modelo ideológico sobre la forma, contenido y organización de la atención a la salud; es decir, una serie de reglas que prescriban, de manera normativa, la forma en que los recursos humanos y materiales deberían combinarse para producir tipos ideales de servicios”.4 El paradigma se refiere a lo que es dado curar, prevenir, aislar, difundir, rehabilitar o indemnizar en un esquema de atención; incluye conocimientos validados socialmente, aspectos éticos y morales, por lo que constituye, más que una respuesta técnica, un conjunto de dispositivos para gestionar el sistema social en su conjunto (Parsons 1951, Kleinman 1980). Por ello, se expresa en políticas de salud, reglas y procedimientos, y otras representaciones discursivas y prácticas sanitarias. Los procesos asistenciales implican derechos y obligaciones sociales de prestar ayuda a quien la necesite para poder ser objeto de auxilio, según el imperativo social de la reciprocidad y la idea misma de vivir en sociedad, que indica que los aspectos éticos y de interés están siempre presentes en los modelos asistenciales (Gouldner 1979). Como han señalado numerosos estudios de las ciencias sociales en salud, debido a que el sufrimiento por enfermedad implica generalmente angustia vital ante un desenlace desconocido, históricamente, el uso del conocimiento médico ha ido más allá del restablecimiento de la salud individual para incidir en el control de la población y en la legitimación del poder económico y político.5 Por ello, un modelo de atención a la salud no se limita a gestionar, como declara, únicamente la realidad biofísica de la población, sino que inscribe su quehacer en aspectos socioculturales, que incluyen factores económicos, políticos, sociales y culturales (Albrecht, Fitzpatrick y Scrimshaw 2000, Kleinman 1980). La salud ha llegado a constituirse en un derecho de ciudadanía que tiene incidencia en el proceso de atención y esto es interpretado de maneras diversas en 3 Como señala Eduardo L. Menéndez (2003), la noción de modelo debe entenderse como una construcción teórica y metodológica que se maneja con alto grado de abstracción, al modo de un “instrumento heurístico para la indagación de la realidad”. 4 Comprender cómo en un paradigma se integran concepciones y prácticas, nos lleva a entenderlo como una matriz disciplinaria formada por creencias, modelos y generalizaciones simbólicas, valores y compromisos comunes, que son utilizados para la resolución de problemas. Por ello, se señala que un paradigma es “lo que comparten los miembros de una comunidad científica y, a la inversa, una comunidad científica consiste en unas personas que comparten un paradigma” (Kuhn 1971: 271). 5 La salud de la población guarda una estrecha relación con la evolución de la civilización y el Estado pues una de las funciones primordiales del poder político ha sido precisamente la organización de la atención a la salud, hecho que se registra en sociedades antiguas como la egipcia, la hindú y la china dentro de un modelo jerárquico, destinado a proteger el bienestar de las élites gobernantes (Porter 1999).
  37. 37. 37 las instituciones de salud y seguridad social, pues cada una dispone de una cartera de servicios muy diferenciada, aunque todas comparten el principio de cubrir en forma comprensiva (al menos) las necesidades mayoritarias y frecuentes de sus destinatarios. La manera de conceptualizar la realidad moldea el diseño de dispositivos, procedimientos, organigramas o prácticas sanitarias, se traduce en políticas de salud e informa de la respuesta social a las enfermedades u otros riesgos para la salud. Cada modelo incluye opciones conceptuales, diagnósticas o terapéuticas y tiende a excluir otros modelos médicos, a pesar de que ninguno de ellos ofrece soluciones para todas las necesidades. En nuestro caso existe un modelo médico que es considerado oficial y es hegemónico en sociedades occidentales, aunque coexista con medicinas tradicionales, prácticas alternativas y complementarias, grupos de autoayuda y distintas formas de autocuidado y autodiagnóstico. Todos estos son modelos distintos de atención a la salud que tienen paradigmas de referencia distintos y poseen diversos formatos institucionalizados (dentro y al margen de la legalidad y la legitimidad), por ello presentan modalidades con criterios técnicos propios, parafernalias y símbolos distintivos. La noción de modelo de atención ha sido ampliamente abordada por la antropología médica y denota la conjunción de representaciones y prácticas en la forma de saberes que coexisten en relaciones de hegemonía y subordinación. Lo relevante en este planteamiento es reconocer que los modelos de atención son formas de concebir y gestionar los problemas de salud que involucran referentes de distinta índole, cosmológica o filosófica, como desde perspectivas científicas y técnicas, sin soslayar elementos de carácter sociocultural, abstractos y concretos (Menéndez 1990, 2003; Zolla 2003). El modelo biomédico y sus variantes Podemos concebir a la biomedicina como el modelo más importante en las sociedades occidentales, debido a su desarrollo y penetración social a nivel mundial. Es la principal variante del modelo médico convencional, una práctica institucionalizada y hegemónica en la mayoría de sistemas de salud públicos y privados. En su nivel paradigmático, la medicina actual descansa en lo que se conoce como modelo biomédico, un paradigma de orientación biologicista que enfoca la individualidad, con escaso énfasis en la prevención y en los determinantes sociales e históricos de la salud y la enfermedad (Menéndez 1990, Kleinman 1995).6 Aunque la medicina es una práctica diferenciada en niveles de atención y 6 Para Menéndez (1990, 2003) el modelo médico hegemónico (MMH) se caracteriza por su biologicismo, lo cual alude a que la medicina no suele considerar lo social, lo histórico y lo cultural. También señala como características del MMH su fuerte orientación curativa, una relación médico/paciente asimétrica y subordinada, la exclusión del saber del usuario, la profesionalización formalizada de los prestadores, la identificación ideológica con la racionalidad científica, su tendencia a la mercantilización y a la medicalización de los problemas humanos, así como una escisión entre teoría y práctica.
  38. 38. 38 especialidades, los rasgos cruciales del modelo biomédico descansan en la importancia que tiene el tercer nivel y la preferencia de los profesionales del hospital como lugar privilegiado para la resolución de problemas de salud, lo cual se deriva del hecho de que el modelo de atención vigente fue fraguado para atender problemas agudos, pero resulta poco eficaz para solucionar problemas crónicos y otros de difícil solución (Comelles 1993). Este modelo fomenta la sub-especialización como forma superior de conocimiento y desacredita el holismo, patente en especialidades generalistas, como la medicina de familia, la enfermería comunitaria y la salud pública. La hegemonía del modelo biomédico en el campo sanitario, público y privado, se distingue por tener profundas repercusiones en lo que se refiere a atención, investigación, diseño de políticas y formación de profesionales. Si bien el desarrollo de medios diagnósticos de alta tecnología, medicamentos de línea e instrumentos quirúrgicos y terapéuticos incorporados a los servicios de salud, es provechoso para prolongar la supervivencia e incrementar la calidad de vida, también se ha incrementado exponencialmente los costos de atención. Por eso, es muy cuestionable la contribución del modelo a la mejora de las condiciones de salud de la mayoría de la población. Las críticas aluden a la poca sustentabilidad del modelo actual que ha contribuido a aumentar las inequidades en salud y se expresa en vertientes públicas y privadas como gastos incluso catastróficos (Arredondo 1997). Aunque la misma práctica médica alopática hegemónica en nuestras sociedades es diferenciada y varía enormemente de una especialidad a otra, en términos de habilidades, objetivos y métodos, la medicina en su conjunto está basada en un modelo teórico y epistemológico que conjuga ciertas características acuñadas en etapas muy tempranas de la profesionalización de la medicina. 7 En la primera mitad del siglo XX, los problemas de salud se consideraban del dominio exclusivo de la medicina, una disciplina de tradición biologicista, positivista, experimental, que evolucionó rápidamente hacia una medicina de especialidades, basada en el tercer nivel de atención. Su fuerte vínculo con la investigación biomédica tuvo como consecuencia que la práctica médica perdiera progresivamente su acento en la clínica y el arte de la interpretación médica, para basarse cada vez más en apoyos diagnósticos con pretensiones objetivas. Desde esta perspectiva poco importan los aspectos psicológicos, subjetivos, culturales, relacionales o contextuales, puesto que los determinantes o agentes son de tipo 7 Es relevante tomar en cuenta, como señala Greenwood (1984), que la medicina contemporánea no conforma un todo homogéneo y existen considerables diferencias entre las distintas especialidades, que este autor ubica entre un polo intervencionista y otro naturalista. Lo mismo puede decirse de la epidemiología y otras especialidades también relacionadas con la salud pública, las cuales se encuentran ciertamente diversificadas. Sin embargo, las corrientes y subdisciplinas menos medicalizadas ocupan posiciones subordinadas en el campo de la gestión, la investigación y la enseñanza. Para Gaines y Davis Floyd (2003) en la actual medicina coexisten al menos tres enfoques: el “tecnocrático”, que caracteriza a la biomedicina, el humanístico y el holístico.
  39. 39. 39 físico y biológico.8 A cambio, promueve procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no mejoran necesariamente la calidad o expectativa de vida y son actualmente parte de la práctica dominante. El modelo biomédico constituye el núcleo de los sistemas convencionales de salud, que ofrecen servicios personales y formas comunitarias en el formato de saneamiento o salud pública. Expresa el campo de trabajo al que pueden acceder los diferentes profesionales de salud preparados bajo este paradigma, que se decanta de los saberes populares así como de diversos abordajes religiosos y alternativos.9 Incluye la seguridad social, muy variable en su cobertura y prestaciones según su implementación en cada país, la salud pública y asistencia social bajo administración de los estados, la medicina privada individual y corporativa; también otras formas de atención mixta, donde los servicios privados son pagados con fondos públicos o viceversa; comprende formas de beneficencia y autoayuda (privadas, civiles y eclesiales), que otorgan desde atención médica hasta campañas de prevención o erradicación de enfermedades; asimismo, ciertos organismos internacionales con servicios personales o comunitarios organizados por profesionales médicos (Cruz Roja, Médicos Sin Fronteras, Médicos del Mundo, entre otros). En su definición intervienen las prácticas realizadas por los profesionales médicos y las ejercidas por el personal paramédico y de apoyo administrativo.10 Plantea cubrir acciones que son sanitarias y no necesariamente médicas, como dotación de medicamentos, asistencia nutricional y actividades de enfermería o 8 La biomedicina constituye un paradigma de pretensiones científicas y universales que parte de una concepción estrictamente física y material de la realidad. Comprende el conocimiento y la investigación que es común a las llamadas ciencias de la salud, lo cual no abarca solamente a la medicina y sus especialidades, sino también a la odontología, veterinaria y a las biociencias (anatomía, biología, bioquímica, botánica, embriología, farmacología, fisiología, genética, histología, ingeniería biomédica, microbiología, patología, química y zoología). Para algunos autores (Gaines y Davis Floyd 2003), el término biomedicina es análogo a la medicina clínica o profesional y especialmente a la llamada “Medicina Basada en la Evidencia”. 9 Para Arthur Kleinman (1995) lo que resulta específico de la biomedicina es el énfasis que pone en el paradigma científico (positivista) como método unitario de conocimiento de pretensiones universales y ortodoxas, intolerante con otros saberes de carácter holístico, vitalistas, plurales o dialécticos. Este paradigma parte de una concepción materialista-física, en la cual lo psicológico y lo social son epifenómenos que cubren la “verdadera” realidad. Se centra, además, en una oposición dual de carácter ontológico (normal/patológico, mente/cuerpo, masculino/femenino, fuerza/debilidad, ciencias “duras”/”blandas”), que se traduce en una visión unicausal y reduccionista de los fenómenos sanitarios. Se añade una (falsa) neutralidad ética/ideológica y el rechazo del papel epistemológico de la subjetividad y las emociones, también una mirada que tiende a atomizar, homogeneizar a los individuos y a apreciar la enfermedad de una forma ontológica y descontextualizada. 10 Los llamados “paramédicos” incluyen formalmente enfermeras, auxiliares, farmacéuticos, técnicos de laboratorio, nutricionistas, psicólogos, trabajadores sociales, promotores y técnicos diversos en tareas diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación. La denominación de paramédicos expresa tanto la labor de apoyo que realizan frente a las acciones médicas como su dependencia subordinada -no sin fricciones y resistencias- en la jerarquía organizada. Desde el lado administrativo, los perfiles incluyen a estadísticos, archivistas, personal de oficina, de cocina y mantenimiento, choferes y otros que generalmente se encuentran subordinados a otro sector involucrado que incluye a los directivos, administradores y políticos que ocupan posiciones superiores en la jerarquía desplazando a los médicos.
  40. 40. 40 paramédica, que se pueden ejercer al margen de la supervisión médica, configurando redes sociales informales.11 La atención médica convencional comprende otras formas híbridas que se relacionan con lo que consideramos el autocuidado y la autoatención, tal como sucede con los recursos que se brindan a través de los medios de comunicación, fuentes impresas (manuales, recetarios, enciclopedias) y sitios en Internet. Otros modelos de atención en situación de pluralismo médico Al menos desde mediados del siglo XX la investigación antropológica ha venido señalando que, en casi todas las sociedades coexisten varios modelos de atención a la salud, tal situación de “pluralismo médico” es usual en comunidades urbanas y rurales. Aun cuando la alopatía constituye el modelo médico hegemónico (en adelante MMH) mundial, en las ciudades y pueblos de Latinoamérica, se documenta la pervivencia de prácticas populares como el incremento de prácticas diagnósticas y terapéuticas no alopáticas de muy variada índole, desde formas médicas ancestrales traídas de Oriente o África (ayurveda, china) hasta las que incorporan tecnologías contemporáneas (biofeedback, electro-acupuntura). Hoy se reconoce la importancia y potencialidad de las tradiciones indígenas como un campo complejo y diferenciado del anterior, aunque comparta una visión holística e integrativa de los problemas de salud. Otro modelo subyace a formas de gestión de la salud basadas en redes sociales, organismos civiles, grupos de ayuda mutua y otras formas autogestivas de acción colectiva, cuya relevancia tiende a incrementarse con la urbanización y masificación actual (Haro 2000). Estos modelos en distintas combinaciones constituyen según Zolla (2003) el “sistema real de salud”, un concepto que supera al de “sistema formal de salud” que reconoce solamente la oferta biomédica. Podemos discernir tantos modelos de atención como prácticas terapéuticas estén en uso en cada comunidad, las variantes pueden ser numerosas y tales formas híbridas tienen una importancia creciente. A pesar de sus diferencias, los modelos de atención a la salud comparten elementos, como una base teórica propia que refiere conceptos explicativos sobre la salud y las enfermedades, sus causas, determinantes y condicionantes, su prevención, criterios diagnósticos y formas de tratamiento distintivas, presentes en todas las tradiciones médicas y terapéuticas (Samaja 2004); epistemológicamente, conciben la realidad de una manera determinada, por lo tanto, admiten, privilegian o proscriben ciertas maneras y no otras de proceder. Cada modelo tiene especificidades axiológicas o éticas que generan códigos entre practicantes y pacientes: principios sobre lo que constituye una vida digna deseable que delimitan 11 Hay que señalar que -al menos en el mundo latino-, los llamados “paramédicos” suelen realizar labores de diagnóstico, cuidado y prescripción terapéutica al margen de la mirada médica profesional. El prototipo de estos casos es el boticario o farmacéutico cuyas faenas no suelen ser consideradas dentro de los mecanismos formales de atención a la salud, pero que también realizan otros profesionales de la salud no médicos fuera de sus horarios y ámbitos laborales. Según nuestras propias observaciones la aplicación informal de estos conocimientos se registra de forma más evidente en los medios rural y suburbano entre sectores subalternos del tercer mundo.
  41. 41. 41 la responsabilidad del individuo y la sociedad, paradigma que pueden o no compartir los practicantes de los distintos modelos médicos. El modelo de las medicinas alternativas y tradicionales constituye un “modelo subordinado” (Menéndez 2003). En él convergen tendencias variadas que comparten el hecho de ser consideradas “alternas” al modelo hegemónico y son ejercidas casi exclusivamente a nivel privado por individuos o corporativos especializados.12 Tales medicinas “complementarias” o “paralelas” poseen un estatus ambiguo en cuanto a su aceptación por parte del Estado y la propia biomedicina, que se expresa en su deslegitimación, pero también en una creciente y tímida incorporación.13 Para algunos autores el término debe incluir a las medicinas americanas autóctonas, para otros debe distinguirse como un modelo ancestral diferente del importado o de reciente creación, que caracteriza a la medicina llamada alternativa. También hay quienes plantean que el término de “alternativo” o “complementario” debe ser suplantado por el de “medicinas integrativas”, puesto que comparten un paradigma holístico sobre el ser humano y la salud que considera la dimensión espiritual y energética.14 Un modelo de atención a la salud de importancia histórica es el de autoayuda como respuesta en torno a la salud y la enfermedad generada endógenamente por la sociedad civil organizada, desde grupos autogestivos, redes de apoyo mutuo y cajas locales de ahorro, frente a otras formas externas de apoyo social en la forma de voluntariado y beneficencia (Menéndez 1984a).15 El término 12 Las características del modelo alternativo subordinado para Menéndez son una concepción globalizadora de la enfermedad, con tendencia pragmática, ahistoricidad, asimetría médico-paciente, subordinación del consumidor, legitimación comunal, racionalidad técnica y simbólica, y tendencias a la exclusión o recientemente a la mercantilización (Menéndez, 1984b). 13 Aquí confluyen formas de muy diversa factura histórica y filiación cultural, desde saberes tradicionales indígenas, que incluyen variadas formas especializadas (“adivinadores”, “chamanes”, “curanderos”, “comadronas”, “hueseros”, “sobadores”, “yerberos”), hasta diferentes corrientes terapéuticas ancestrales (como la medicina china, la islámica, la ayurvédica y la tibetana, que para algunos autores constituyen el auténtico campo de las medicinas tradicionales al poseer una tradición escrita y provenir por tanto de “sociedades con historia”), y otras mucho mas modernas, que incluyen, por citar algunas: alphabiotismo, aromaterapia, homeopatía, iridología, kiniesología, naturismo, osteopatía, quiropraxia, sinergética, sofrología, reflexología, terapia neural y muchas más tendencias y corrientes médicas alternativas o no convencionales consideradas ahora de la “nueva era” (Eisenberg et al. 1993). 14 A pesar de su variedad, algunos autores distinguen ciertas características de las prácticas alternativas que quizá sería abusivo intentar generalizar. Incluyen su adscripción a paradigmas más bien holísticos, fundamentados en una noción de equilibrio; un enfoque particularizado sobre el usuario con énfasis en la eficacia simbólica y no solamente pragmática; el carácter no necesariamente mercantil en su práctica, puesto que suelen aceptar pagos en especie o diferidos; también su relación con las cosmologías locales, de matriz sociocultural y no solamente científica y con formas teleológicas de explicación de la enfermedad mas que las propiamente causales. También comparten un carácter mitificador, autoritario y paternalista, que supuestamente estaría menos presente como tendencia actual en la práctica biomédica al menos (Kleinman 1995). 15 El término de autogestión, como su nombre indica, tiene connotaciones de referencia interna al origen del grupo que se propone ejercer una experiencia de autoayuda. Implica un nivel que sobrepasa el concepto de ayuda en sus aspectos fácticos e ideológicos, apunta hacia las prácticas constitutivas necesarias para la organización interna de las experiencias de autoayuda, como también
  42. 42. 42 de autoayuda se emplea de forma diferenciada para referirse a iniciativas sociales que operan entre iguales o en condiciones de reciprocidad y mutualidad, que representan instancias distintas a las informales porque pueden considerarse “una trasposición de la tradicional ayuda doméstico-familiar” (Canals 1996) y se encuentran institucionalizadas prestando sus servicios fuera del ámbito doméstico y de los círculos de sociabilidad primaria.16 Finalmente, es conveniente distinguir el modelo de autoatención y autocuidado en salud que está fundamentado como el anterior en iniciativas endógenas, pero que indican estrategias personales, familiares y de redes informales. Cada vez existe mayor conciencia sobre el nivel doméstico de cuidado y autoatención, que son formas de respuesta que se generan y desarrollan a partir de su propio caudal de representaciones, conocimientos y prácticas, situados al margen de los sistemas especializados. Para algunos autores (Dean 1989) la autoayuda (self- help) es una variante del autocuidado (self-care), sin embargo el autocuidado o la autoatención constituye un modelo en sí mismo, que representa el primer nivel real de definición de la atención, ámbito natural de referencia para todo proceso asistencial (Menéndez 1993). El autocuidado se refiere a aquellas actividades que se realizan para promover la salud desde el hogar, incluyendo alimentación, higiene, limpieza, ejercicio físico y que, según este autor, se acota al individuo y la familia, mientras que la autoatención involucra redes sociales. Podemos hablar de un modelo que se expresa a nivel doméstico, basado en un sedimento cultural popular de múltiples influencias, desde saberes tradicionales a elementos de la biomedicina o prácticas alternativas (Seppilli 1983). Para Menéndez (1990) representa una apropiación sintética que reformula sus prácticas de atención a la enfermedad, a través de relaciones directas e indirectas con la práctica médica, constituye el nivel más básico de todos los modelos de atención y, por ello, tiene un carácter estructural presente en todas las sociedades. Se reconoce que el cuidado atiende las necesidades de un paciente al margen de cualquier consideración de orden institucional (Tulio y Mehry 2011).17 a las acciones necesarias para obtener reconocimiento externo de su existencia y, en suma, en el intento de control de las condiciones que generan el estado de salud. Un ejemplo de práctica de autogestión lo encontramos en las iniciativas de financiamiento de las empresas de ayuda y también en sus empeños como grupos de presión ante el sector político o la opinión pública. 16 La red social de autoayuda constituye un dispositivo potencial que actúa de forma generalmente paralela, raramente coordinada con las acciones sanitarias gubernamentales. Comprende instancias tan diversas como Alcohólicos Anónimos, Neuróticos Anónimos, La Casa de Diabético y otros grupos de ayuda mutua que han proliferado en las últimas décadas casi para cualquier enfermedad, organismos no gubernamentales que tienen acciones en el campo de la salud, colectivos de mujeres, grupos ecologistas, organizaciones gays y lesbianas, uniones de consumidores, cooperativas, proyectos universitarios, comunidades terapéuticas no psiquiátricas y muchas otras iniciativas del voluntariado, todas ellas de carácter eminentemente civil y preferentemente no profesional en sus aspectos de atención a la salud, si bien pueden incluir membresías o asesorías de profesionales sanitarios. También caben aquí las experiencias de autogestión que adoptan la forma de movimientos sociales e inciden en la reformulación de las políticas sanitarias. 17 Es interesante conocer la propuesta de estos autores en tanto abordan la producción subjetiva del cuidado en salud, que se manifiesta en la integralidad de esta dimensión, en la dimensión
  43. 43. 43 El modelo de autoatención incluye las prácticas domésticas de prevención, higiene y cuidado de la salud, como en caso de enfermedad o sufrimiento, que tienden a activar respuestas colectivas pues abarcan a la familia extensa y sus redes sociales.18 Estas redes informales son equivalentes a lo que en psicología social son los grupos primarios o microgrupos: suelen ser más espontáneos que intencionados, su vínculo es afectivo, su contacto directo, de acceso más bien cerrado y de gestión informal (Haro 2000).19 El Gráfico I-2 representa el sistema real de salud en las sociedades contemporáneas, caracterizadas por el pluralismo médico. inconsciente y lo que ellos llaman el "trabajo vivo en acto", que actúa como una plataforma sobre la cual se producen las redes del cuidado. Esto nos revela que los trabajadores construyen su proceso de trabajo de acuerdo con un modo singular de significar el mundo e intervenir en él, poniendo un límite a las directrices normativas que intentan encuadrar las prácticas del cuidado en fórmulas rígidamente protocolares. El plano del trabajo y del cuidado en salud es el lugar de manifestación de las singularidades y por ello es diverso, múltiple, como expresión de las subjetividades en acción. 18 Se habla de redes sociales (de apoyo o soporte social) para referirse a instancias de la familia extensa, nexos de amistad y compadrazgo, compañeros de trabajo o estudio, grupos vecinales o de paisanos y otras formas comunitarias que brindan asistencia en caso de enfermedad o de cualquier causa de aflicción y que aquí proponemos referir dentro del modelo de autoatención cuando no están expresamente organizadas para tal función y su activación se produce ocasionalmente, de modo característicamente espontáneo y anecdótico. 19 Para Gottlieb (1983), la diferencia entre redes sociales y sistemas profesionales consiste en que generalmente no condicionan su acceso, ofrecen sus servicios en congruencia con las normas de la cultura local, tienen sus raíces en relaciones igualitarias sin fecha de caducidad, son variables y flexibles y operan independientemente de los costes económicos y psicológicos.
  44. 44. 44 Gráfico I-2 El sistema “real” de atención en las sociedades contemporáneas Fuente: Elaboración propia. La crisis del modelo de atención Desde hace décadas el modelo biomédico se encuentra en crisis debido a una serie de evidencias e indicadores. La crisis puede constatarse desde la epidemiología: a pesar del aumento en la esperanza de vida que se documenta a nivel mundial como uno de los principales logros en salud pública, además de la erradicación de algunas enfermedades prevenibles por vacunación, también se verifica el incremento en la carga global de la enfermedad, que ya no se limita a las no transmisibles, sino que remite al rezago, al retroceso y la polarización epidemiológica, con el incremento de la pobreza y las inequidades en salud.20 20 Se traduce en el (re) surgimiento de entidades infecciosas, como las recientes epidemias de gripe aviar, influenza A/H1-N1, VIH-sida, fiebres hemorrágicas de Lassa, Ebola y Marburg, dengue, tuberculosis, cólera, legionelosis, gonorrea resistente, paludismo y fiebre amarilla, que se acompañan de un repunte masivo de enfermedades no transmisibles, entre las que destacan la diabetes y sus complicaciones, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, las alergias y enfermedades autoinmunes y reumatológicas, los accidentes, las muertes violentas, los problemas de salud mental, las patologías laboral y ambiental y las adicciones. Este panorama incluye un acceso

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