Dr. Jose Luis Gonzalez Rodriguez Radiooncólogo CÁNCER DE PRÓSTATA
ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA <ul><li>Órgano masculino, único, glandular y fibromuscular,situado en la pelvis, en la línea media...
ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA <ul><li>Lóbulos: anterior, posterior, medio, lateral derecho y lateral izquierdo </li></ul><ul><li...
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EMBRIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA <ul><li>Endodermo----- Seno urogenital---- Epitelio uretral---- Evaginaciones en 5 grupos = 5 l...
FISIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA <ul><li>Glándula que produce una secreción, la almacena y la vierte en la uretra junto con el se...
CÁNCER DE PRÓSTATA EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>MORBILIDAD </li></ul>Año 2002 Total de cáncer Cáncer  hombres Cáncer próstata Méx...
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CÁNCER DE PRÓSTATA EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>LETALIDAD </li></ul><ul><li>México--------------------  66.4% anual </li></ul><ul...
CÁNCER DE PRÓSTATA EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Raza: más frecuente en negros, 1.6 veces más que en blancos </li></ul><ul><li>- j...
CÁNCER DE PRÓSTATA FACTORES DE RIESGO <ul><li>Edad: es el factor más importante. Aumenta progresivamente con la misma </li...
CÁNCER DE PRÓSTATA FACTORES DE RIESGO <ul><li>Dieta:  alto consumo de grasas de origen animal (?) </li></ul><ul><li>Tabaqu...
CÁNCER DE PRÓSTATA CUADRO CLÍNICO <ul><li>Asintomático </li></ul><ul><li>Síntomas de obstrucción urinaria (HPB, cáncer) </...
CÁNCER DE PRÓSTATA CUADRO CLÍNICO <ul><li>Edema de una o ambas extremidades inferiores </li></ul><ul><li>Dolor óseo (lumba...
CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNÓSTICO <ul><li>Sospecha clínica </li></ul><ul><li>Historia clínica y exploración física </li></ul>...
CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNÓSTICO <ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>- antígeno prostático específico </li></ul><ul><li>-...
CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNÓSTICO <ul><li>Histopatológico: </li></ul><ul><li>- biopsia:  * guiada por USG transrrectal </li><...
CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNÓSTICO <ul><li>Elementos más importantes: </li></ul><ul><li>- Antígeno prostático específico </li>...
CÁNCER DE PRÓSTATA DETECCIÓN, TAMIZAJE O ESCRUTINIO <ul><li>Se comienza a los 50 años en hombres sin factores de riesgo ap...
CÁNCER DE PRÓSTATA DETECCIÓN, TAMIZAJE O ESCRUTINIO <ul><li>Consiste fundamentalmente en realizar: </li></ul><ul><li>- Ant...
CÁNCER DE PRÓSTATA ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO <ul><li>Es el marcador tumoral más importante en el cáncer de próstata <...
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CÁNCER DE PRÓSTATA ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO <ul><li>Diagnóstico diferencial (valor elevado): </li></ul><ul><li>- HBP...
CÁNCER DE PRÓSTATA ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO <ul><li>Diagnóstico diferencial (valor normal): </li></ul><ul><li>- no d...
CÁNCER DE PRÓSTATA TACTO RECTAL (EDR) <ul><li>En decúbito lateral, rodillas al pecho </li></ul><ul><li>En flexión de tronc...
CÁNCER DE PRÓSTATA  ULTRASONOGRAFÍA (USG) TRANSRECTAL <ul><li>Depende mucho de la experiencia del ultrasonografista </li><...
CÁNCER DE PRÓSTATA FOSFATASA ÁCIDA PROSTÁTICA <ul><li>Producida por las células epiteliales acinares </li></ul><ul><li>No ...
CÁNCER DE PRÓSTATA PATOLOGÍA <ul><li>Adenocarcinoma acinar: 95% de los casos </li></ul><ul><li>5% restante: adenocarcinoma...
CÁNCER DE PRÓSTATA PATOLOGÍA <ul><li>Gradificación: </li></ul><ul><li>- escala de Gleason, la más usada </li></ul><ul><li>...
CÁNCER DE PRÓSTATA PATOLOGÍA <ul><li>Gradificación: </li></ul><ul><li>- se establece la suma, cuyo resultado puede ser de ...
 
CÁNCER DE PRÓSTATA HISTORIA NATURAL <ul><li>La zona periférica es la principal localización del cáncer: 70% </li></ul><ul>...
CÁNCER DE PRÓSTATA HISTORIA NATURAL <ul><li>Enfermedad metastásica: </li></ul><ul><li>- 50% mueren antes de los 3 años </l...
CÁNCER DE PRÓSTATA ETAPIFICACIÓN <ul><li>Whitmore-Jewett: ya muy poco usada </li></ul><ul><li>A y B: enfermedad localizada...
FACTORES PRONÓSTICO <ul><li>Etapa TNM </li></ul><ul><li>Suma de Gleason </li></ul><ul><li>APE </li></ul><ul><li>Edad </li>...
CÁNCER DE PRÓSTATA PREVENCIÓN <ul><li>No existen en la actualidad medidas preventivas comprobadas </li></ul><ul><li>Uso de...
CÁNCER DE PRÓSTATA TRATAMIENTO <ul><li>MODALIDADES </li></ul><ul><li>Local/regional: </li></ul><ul><li>- cirugía resectiva...
CÁNCER DE PRÓSTATA TRATAMIENTO <ul><li>MODALIDADES </li></ul><ul><li>Sistémicas: </li></ul><ul><li>- Hormonales: * orquiec...
CÁNCER DE PRÓSTATA TRATAMIENTO <ul><li>MODALIDADES </li></ul><ul><li>Sistémicas: </li></ul><ul><li>- Quimioterapia: mitoxa...
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CÁNCER DE PRÓSTATA TRATAMIENTO <ul><li>Curativos: cirugía radical y/o radioterapia </li></ul><ul><li>Paliativos: terapia h...
 
 
CÁNCER DE PRÓSTATA SEGUIMIENTO <ul><li>Principalmente con el APE cada 3 meses aproximadamente </li></ul><ul><li>Gammagrafí...
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Cáncer de próstata 2

  1. 1. Dr. Jose Luis Gonzalez Rodriguez Radiooncólogo CÁNCER DE PRÓSTATA
  2. 2. ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA <ul><li>Órgano masculino, único, glandular y fibromuscular,situado en la pelvis, en la línea media corporal, debajo de la vejiga, arriba del diafragma urogenital, atrás del pubis y adelante del recto </li></ul><ul><li>Mide en promedio 4 cm. de largo y 4 de ancho. Pesa alrededor de 20-25 gr. </li></ul><ul><li>Contiene la uretra posterior (prostática), de aprox. 2.5 cm. de largo </li></ul><ul><li>Contiene los conductos eyaculadores en su pared posterior, que desembocan en la uretra (verumontanum) </li></ul>
  3. 3. ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA <ul><li>Lóbulos: anterior, posterior, medio, lateral derecho y lateral izquierdo </li></ul><ul><li>Zonas: - Glandular periférica (70%), central (25%) y transicional (5%) </li></ul><ul><li>- Fibromuscular (segmento anterior) </li></ul><ul><li>Nervios cavernosos: junto a la proción posterolateral de la próstata </li></ul>
  4. 4. ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA
  5. 5. ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA
  6. 6. ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA
  7. 7. ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA
  8. 8. ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA
  9. 15. HISTOLOGÍA DE LA PRÓSTATA <ul><li>Cápsula fibrosa y elástica externa,rica en músculo liso </li></ul><ul><li>30-50 unidades acinares glandulares con células epiteliales cuboides o columnares seudoestratificadas, con un compartimento estromal de tejido fibroso, elástico y de músculo liso </li></ul><ul><li>Estroma fibromuscular en la parte anterior </li></ul>
  10. 16. EMBRIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA <ul><li>Endodermo----- Seno urogenital---- Epitelio uretral---- Evaginaciones en 5 grupos = 5 lóbulos (estructura acinar) </li></ul><ul><li>Mesénquima----- Estroma fibromuscular </li></ul><ul><li>----- Cápsula prostática </li></ul>
  11. 17. FISIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA <ul><li>Glándula que produce una secreción, la almacena y la vierte en la uretra junto con el semen, durante la eyaculación </li></ul><ul><li>La secreción es producida por las células epiteliales. Es rica en antígeno prostático específico (APE) </li></ul><ul><li>Induce licuefacción del semen y liberación de los espermatozoides móviles </li></ul><ul><li>La estructura y función de la glándula son reguladas por la testosterona </li></ul>
  12. 18. CÁNCER DE PRÓSTATA EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>MORBILIDAD </li></ul>Año 2002 Total de cáncer Cáncer hombres Cáncer próstata México 108,064 37,732 6,365 S.L.P. 1,890 653 129 EUA 2005 232,090
  13. 19. CÁNCER DE PRÓSTATA EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>MORBILIDAD </li></ul><ul><li>En México ocupa el 2o. lugar en frecuencia en hombres, después del cáncer de pulmon </li></ul><ul><li>Mayores de 60 años es el grupo más afectado </li></ul><ul><li>Aunque se puede presentar desde los 40 años o menos </li></ul><ul><li>En EUA es el tumor sólido más común </li></ul>
  14. 20. CÁNCER DE PRÓSTATA EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>MORTALIDAD </li></ul>Año 2002 Total de casos Cáncer hombres Cáncer próstata México 58,612 28,720 4,231 S.L.P. 1,309 637 80 EUA 2005 30,350
  15. 21. CÁNCER DE PRÓSTATA EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>MORTALIDAD </li></ul><ul><li>Ocupa el 2o. lugar en hombres, después del cáncer pulmonar en México </li></ul><ul><li>El grupo de 65 años en adelante es el más afectado </li></ul><ul><li>San Luis Potosí tiene la misma tendencia que la nacional, tanto en morbilidad como en mortalidad </li></ul>
  16. 22. CÁNCER DE PRÓSTATA EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>LETALIDAD </li></ul><ul><li>México-------------------- 66.4% anual </li></ul><ul><li>S.L.P.---------------------- 62.0% anual </li></ul><ul><li>E.U.A.--------------------- 13.0% anual </li></ul>
  17. 23. CÁNCER DE PRÓSTATA EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Raza: más frecuente en negros, 1.6 veces más que en blancos </li></ul><ul><li>- japoneses y chinos lo padecen menos </li></ul><ul><li>Geografía: más frecuente en escandinavos (22/100000) que en asiáticos (5/100000) </li></ul><ul><li>Nivel socioeconómico: no se ha demostrado diferencia </li></ul>
  18. 24. CÁNCER DE PRÓSTATA FACTORES DE RIESGO <ul><li>Edad: es el factor más importante. Aumenta progresivamente con la misma </li></ul><ul><li>- década 70-80 años: >70% de autopsias </li></ul><ul><li>- comienza el incremento desde los 40-50 años de edad </li></ul><ul><li>Historia familiar: 1a. línea (padre, hermanos) </li></ul>
  19. 25. CÁNCER DE PRÓSTATA FACTORES DE RIESGO <ul><li>Dieta: alto consumo de grasas de origen animal (?) </li></ul><ul><li>Tabaquismo (?) </li></ul><ul><li>Vasectomía (?) </li></ul><ul><li>Bajo consumo de vitamina E (?) </li></ul><ul><li>Baja exposición a la luz solar UV (?) </li></ul><ul><li>Factores protectores: selenio, vitamina E, vitamina A, tomate (licopeno) (?) </li></ul>
  20. 26. CÁNCER DE PRÓSTATA CUADRO CLÍNICO <ul><li>Asintomático </li></ul><ul><li>Síntomas de obstrucción urinaria (HPB, cáncer) </li></ul><ul><li>Síntomas irritativos </li></ul><ul><li>Hematuria </li></ul><ul><li>Infecciones urinarias repetitivas </li></ul>
  21. 27. CÁNCER DE PRÓSTATA CUADRO CLÍNICO <ul><li>Edema de una o ambas extremidades inferiores </li></ul><ul><li>Dolor óseo (lumbar, pélvico) </li></ul><ul><li>Alteraciones neurológicas (paraparesia, paraplejía, compresión radicular) </li></ul><ul><li>Síntomas instestinales bajos </li></ul><ul><li>Otros </li></ul>
  22. 28. CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNÓSTICO <ul><li>Sospecha clínica </li></ul><ul><li>Historia clínica y exploración física </li></ul><ul><li>Tacto rectal </li></ul><ul><li>Palpación y percusión ósea </li></ul><ul><li>Imagenología: </li></ul><ul><li>- USG transrrectal o pélvica </li></ul><ul><li>- radiografías simples (serie ósea </li></ul><ul><li>metastásica, radiografías orientadas), </li></ul><ul><li>urografía excretora </li></ul><ul><li>- TAC, RMN, gammagrafía ósea </li></ul>
  23. 29. CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNÓSTICO <ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>- antígeno prostático específico </li></ul><ul><li>- fosfatasa ácida (fracción prostática) </li></ul><ul><li>- fosfatasa alcalina </li></ul><ul><li>- biometría hemática </li></ul><ul><li>- química sanguínea </li></ul><ul><li>- examen general de orina </li></ul><ul><li>- pruebas de función hepática </li></ul>
  24. 30. CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNÓSTICO <ul><li>Histopatológico: </li></ul><ul><li>- biopsia: * guiada por USG transrrectal </li></ul><ul><li>* en especimen de prostatectomía (RTU, SP, TP) </li></ul><ul><li>* USG: sextantes </li></ul>
  25. 31. CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNÓSTICO <ul><li>Elementos más importantes: </li></ul><ul><li>- Antígeno prostático específico </li></ul><ul><li>- Exploración rectal digital de la próstata </li></ul><ul><li>- Ultrasonografía transrrectal </li></ul><ul><li>- Informe histopatológico de biopsia </li></ul>
  26. 32. CÁNCER DE PRÓSTATA DETECCIÓN, TAMIZAJE O ESCRUTINIO <ul><li>Se comienza a los 50 años en hombres sin factores de riesgo aparentes </li></ul><ul><li>Se comienza a los 40-45 años en hombres con factores de riesgo (raza negra, antecedente del cáncer en padre o hermanos) </li></ul><ul><li>Se realiza regularmente cada año </li></ul>
  27. 33. CÁNCER DE PRÓSTATA DETECCIÓN, TAMIZAJE O ESCRUTINIO <ul><li>Consiste fundamentalmente en realizar: </li></ul><ul><li>- Antígeno prostático específico (APE) en sangre </li></ul><ul><li>- Examen digital rectal (EDR) </li></ul><ul><li>- USG transrrectal con biopsia cuando el APE y el EDG orienten la necesidad </li></ul>
  28. 34. CÁNCER DE PRÓSTATA ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO <ul><li>Es el marcador tumoral más importante en el cáncer de próstata </li></ul><ul><li>Es una proteína de 28 kD, de la familia de las kalicreínas, con actividad de serina proteasa </li></ul><ul><li>Es producida normalmente por las células epiteliales acinares y también por las cancerosas </li></ul>
  29. 35. CÁNCER DE PRÓSTATA ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO <ul><li>Induce licuefacción del semen y liberación de espermatozoides móviles </li></ul><ul><li>Se encuentra en el semen hasta 3 mg/ml (un millón de veces > en la sangre) </li></ul><ul><li>Valor normal en suero: 0-4 ng/ml </li></ul>
  30. 36. CÁNCER DE PRÓSTATA ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO <ul><li>Diagnóstico diferencial (valor elevado): </li></ul><ul><li>- HBP (hiperplasia prostática benigna) </li></ul><ul><li>- prostatitis, retención urinaria aguda, manipulación uretral (colocación de sonda, endoscopía) </li></ul><ul><li>- RTU (resección transuretral prostática) </li></ul><ul><li>- toma de biopsias transrrectales, ¿tacto rectal?, ¿masaje prostático? </li></ul><ul><li>- errores de laboratorio </li></ul>
  31. 37. CÁNCER DE PRÓSTATA ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO <ul><li>Diagnóstico diferencial (valor normal): </li></ul><ul><li>- no descarta cáncer </li></ul><ul><li>- tipos histológicos no epiteliales o muy indiferenciados </li></ul><ul><li>- errores de laboratorio </li></ul><ul><li>- edad 40-49 años ----------- 0-2.5 ng/ml </li></ul><ul><li>- edad 50-59 años ----------- 0-3.5 ng/ml </li></ul><ul><li>- edad 60-69 años ----------- 0-4.5 ng/ml </li></ul><ul><li>- edad 70-79 años ----------- 0-6.5 ng/ml </li></ul>
  32. 38. CÁNCER DE PRÓSTATA TACTO RECTAL (EDR) <ul><li>En decúbito lateral, rodillas al pecho </li></ul><ul><li>En flexión de tronco sobre mesa de exploraxión </li></ul><ul><li>Próstata: tamaño, consistencia, movilidad, irregularidades, solución de continuidad, dolor </li></ul><ul><li>Induraciones prostáticas: cáncer, fibrosis posinfecciosa, prostatitis granulomatosa, tuberculomas, cálculos prostáticos, flebolitos de la pared rectal, abscesos, tumores metastásicos, otros </li></ul><ul><li>Depende mucho de la experiencia </li></ul>
  33. 39. CÁNCER DE PRÓSTATA ULTRASONOGRAFÍA (USG) TRANSRECTAL <ul><li>Depende mucho de la experiencia del ultrasonografista </li></ul><ul><li>Depende de la capacidad del equipo </li></ul><ul><li>Funciones: </li></ul><ul><li>- detección y diagnóstico diferencial </li></ul><ul><li>- toma de biopsias y etapificación </li></ul><ul><li>- apoyo de tratamiento (criocirugía, braquiterapia) </li></ul>
  34. 40. CÁNCER DE PRÓSTATA FOSFATASA ÁCIDA PROSTÁTICA <ul><li>Producida por las células epiteliales acinares </li></ul><ul><li>No es útil para detección </li></ul><ul><li>Puede “reconocer” metástasis óseas 6 meses antes que la gammagrafía ósea </li></ul>
  35. 41. CÁNCER DE PRÓSTATA PATOLOGÍA <ul><li>Adenocarcinoma acinar: 95% de los casos </li></ul><ul><li>5% restante: adenocarcinoma ductal, células transicionales, mucinoso, escamoso, neuroendócrino, carcinosarcoma, sarcomas, linfoma; metástasis, invasión directa </li></ul>
  36. 42. CÁNCER DE PRÓSTATA PATOLOGÍA <ul><li>Gradificación: </li></ul><ul><li>- escala de Gleason, la más usada </li></ul><ul><li>- se basa en la arquitectura tumoral vista con microscopio a bajo aumento </li></ul><ul><li>- define 5 patrones, numerados del 1 al 5 </li></ul><ul><li>- en la muestra de biopsia se determinan dos patrones: uno predominante y otro secundario </li></ul><ul><li>- se asigna un número a cada patrón </li></ul>
  37. 43. CÁNCER DE PRÓSTATA PATOLOGÍA <ul><li>Gradificación: </li></ul><ul><li>- se establece la suma, cuyo resultado puede ser de 2 a 10 </li></ul><ul><li>- 2-4: bien diferenciado </li></ul><ul><li>- 5-7: moderadamente diferenciado </li></ul><ul><li>- 8-10: pobremente diferenciado </li></ul><ul><li>Gradificación de Mostofi, poco utilizada en nuestro medio </li></ul>
  38. 45. CÁNCER DE PRÓSTATA HISTORIA NATURAL <ul><li>La zona periférica es la principal localización del cáncer: 70% </li></ul><ul><li>La zona de transición es el lugar donde se origina la mayoría de las hiperplasias </li></ul><ul><li>Enfermedad localizada: 75% se extienden localmente en 10 años y 65% de éstos muere por cáncer </li></ul>
  39. 46. CÁNCER DE PRÓSTATA HISTORIA NATURAL <ul><li>Enfermedad metastásica: </li></ul><ul><li>- 50% mueren antes de los 3 años </li></ul><ul><li>Rutas de diseminación: </li></ul><ul><li>- local </li></ul><ul><li>- linfática </li></ul><ul><li>- hemática al sistema óseo </li></ul><ul><li>- hemática a vísceras (rara) </li></ul>
  40. 47. CÁNCER DE PRÓSTATA ETAPIFICACIÓN <ul><li>Whitmore-Jewett: ya muy poco usada </li></ul><ul><li>A y B: enfermedad localizada en próstata </li></ul><ul><li>C: extensión extraprostática </li></ul><ul><li>D: metástasis y resistencia a tratamiento hormonal </li></ul><ul><li>TNM: la más usada en la actualidad </li></ul>
  41. 48. FACTORES PRONÓSTICO <ul><li>Etapa TNM </li></ul><ul><li>Suma de Gleason </li></ul><ul><li>APE </li></ul><ul><li>Edad </li></ul>
  42. 49. CÁNCER DE PRÓSTATA PREVENCIÓN <ul><li>No existen en la actualidad medidas preventivas comprobadas </li></ul><ul><li>Uso de finasteride (?) </li></ul>
  43. 50. CÁNCER DE PRÓSTATA TRATAMIENTO <ul><li>MODALIDADES </li></ul><ul><li>Local/regional: </li></ul><ul><li>- cirugía resectiva (próstata/ganglios) </li></ul><ul><li>- criocirugía (?) </li></ul><ul><li>- radioterapia (tele y braquiterapia) </li></ul>
  44. 51. CÁNCER DE PRÓSTATA TRATAMIENTO <ul><li>MODALIDADES </li></ul><ul><li>Sistémicas: </li></ul><ul><li>- Hormonales: * orquiectomía </li></ul><ul><li>* antiandrógenos </li></ul><ul><li>* agonistas LHRH </li></ul><ul><li>* antagonistas LHRH </li></ul><ul><li>* estrógenos </li></ul><ul><li>* progestágenos </li></ul><ul><li>* otros: estramustina, ketoconazol, </li></ul><ul><li>aminoglutetimida </li></ul>
  45. 52. CÁNCER DE PRÓSTATA TRATAMIENTO <ul><li>MODALIDADES </li></ul><ul><li>Sistémicas: </li></ul><ul><li>- Quimioterapia: mitoxantrona, taxanos,otros </li></ul><ul><li>- Bifosfonatos </li></ul><ul><li>- Radionúclidos: Sr-89, Sm-153 </li></ul>
  46. 53. CÁNCER DE PRÓSTATA TRATAMIENTO <ul><li>INTENCIÓN </li></ul><ul><li>Curativa: etapas tempranas </li></ul><ul><li>Paliativa: etapas avanzadas o metastásicas </li></ul><ul><li>Observar y esperar </li></ul>
  47. 55. CÁNCER DE PRÓSTATA TRATAMIENTO <ul><li>Curativos: cirugía radical y/o radioterapia </li></ul><ul><li>Paliativos: terapia hormonal (su efecto dura entre 1-2 y medio años, luego se convierte en enfermedad hormonoindependiente y finalmente en refractaria a hormonas). La quimioterapia, bifosfonatos y radionúclidos </li></ul>
  48. 58. CÁNCER DE PRÓSTATA SEGUIMIENTO <ul><li>Principalmente con el APE cada 3 meses aproximadamente </li></ul><ul><li>Gammagrafía (o centelleografía ) ósea </li></ul><ul><li>Fosfatasa ácida prostática </li></ul><ul><li>Los estudios que se requieran según el caso </li></ul>

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